SECRETARIA GENERAL IBEROAMERICANA

Ayuda por cuenta del Programa Ibermúsicas – SEGIB

DECLARACIÓN JURADA

DATOS BENEFICIARIO

NOMBRE Y APELLIDO: ALFREDO FEDERICO VILLAR LURQUIN

DOMICILIO: JR. KOTOSH 1518 – SAN JUAN DE LURIGANCHO

ESTADO: LIMA PAÍS: PERÚ CÓD.POSTAL: LIMA 36

TELÉFONO LABORAL y CELULAR (MOVIL): +51 995952639

E-MAIL: drakeperu@yahoo.com

TIPO Y Nº DE DOCUMENTO: DNI 09658115 FECHA DE NACIMIENTO: 27/09/1971

PROFESIÓN: ESCRITOR Nº IDENTIFICACIÓN FISCAL: 10096581152 (RUC PERÚ)

DONDE SE REALIZARÁ LA ACTIVIDAD (CIUDAD, PAÍS, ENTIDAD/FESTIVAL):

CUENTA BANCARIA DONDE SE REALIZARÁN SUS DEPÓSITOS / TRANSFERENCIAS:

TITULAR: ALFREDO FEDERICO VILLAR LURQUIN Nº IDENTIFICACIÓN FISCAL: 10096581152 (RUC

PERÙ)

DOMICILIO: JR. KOTOSH 1518 – SAN JUAN DE LURIGANCHO

BANCO: INTERBANK (BANCO INTERNACIONAL DEL PERÙ) DIRECCIÓN Y SUCURSAL: AV. CARLOS VILLARÁN,
140. LA VICTORIA. LIMA - PERÙ

TIPO DE CUENTA: CUENTA SIMPLE DÓLARES NÚMERO: 139-3075433268

Verificar con el banco si la cuenta puede acreditar una transferencia en dólares americanos: SI / NO

ABBA (en caso de aplicar): SWIFT: BINPPEPL

CLABE (en caso de aplicar):

CON LA PRESENTE AUTORIZO A LA SECRETARIA GENERAL IBEROAMERICANA, SEGIB – OFICINA CONO SUR -
A REALIZAR EL PAGO DE LA AYUDA ECONÓMICA POR CUENTA DEL PROGRAMA IBERMÚSICAS POR VIA
BANCARIA, Y ME COMPROMETO A ENVIAR EL RECIBO FIRMADO UNA VEZ RECIBIDO EL DINERO.

FIRMA BENEFICIARIO: FIRMA TITULAR CUENTA BANCARIA:

NOMBRE BENEFICIARIO: ALFREDO FEDERICO VILLAR LURQUIN NOMBRE TITULAR CUENTA BANCARIA:
ALFREDO FEDERICO VILLAR LURQUIN

TIPO Y Nº DE DOCUMENTO: DNI 09658115 TIPO Y Nº DE DOCUMENTO: DNI 09658115

LUGAR Y FECHA: LIMA PERÚ 13/09/2022 LUGAR Y FECHA: LIMA PERÚ 13/09/2022

FAVOR DE LLENAR EL FORMATO EN COMPUTADORA Y ENVIAR ESCANEADO CON FIRMA A LA UNIDAD

TÉCNICA.