MODELO DE DECLARACION JUARDA SIMPLE

D./D*……………………………………………………………………………………..,
con DNI/NIE/Pasaporte n*………………………….., Con residencia en………………,
C/Avda./Plaza…………………………………………,del municipio…………………...
DECLARO BAJO JURAMIENTO

QUE………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Y que para así conste a los efectos oportunos, firmo la presente declaración
en………………………………,a………de………….,de…………

……………………………..(Nombre Y Apellidos)

…………………………….(Firma)

Madelyn Rosario Mejia LR-18-30802.