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D./ Dª ….............................................................................................................................................,
con DNI/ NIE / Pasaporte nº ….................................................., con residencia en …........................,
C/ Avda. / Plaza …......................................................................., del municipio
…................................
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que …....................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................
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Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente declaración en
…................................................., a ......... de ….................... de …...................
…................................ (Firma)