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Revisión clínica

La degeneración macular relacionada con la edad

Amresh Chopdar, Usha Chakravarthy, Dinesh Verma

La degeneración macular relacionada con la edad es un problema creciente en todo el mundo. Las opciones de tratamiento
actuales pueden retrasar la progresión, y continúan las investigaciones sobre formas de revertir el daño retiniano.

Una epidemia de "envejecimiento" es inminente en el mundo Este de Surrey

Hospital, Red Hill,
occidental. Según las últimas predicciones publicadas por las
Resumen de puntos Surrey RH1 5RH
Naciones Unidas, el número de personas mayores de 60 años se Amresh chopdar
triplicará de 606 millones en todo el mundo en 2000 a casi 2 mil consultor
La ONU estima que el número de personas con degeneración oftalmólogo
millones en 2050. Se espera que el aumento de la población
macular relacionada con la edad es de 20 a 25 millones en todo
mayor de 80 años sea más de cinco veces, de 69 millones en universidad de la reina
el mundo; La estimación de la OMS es de 8 millones de y victoria real
2000 a 379 millones en 2050. Las personas mayores de 60 años
personas con discapacidad visual grave Hospital, Belfast
constituyen alrededor del 20% de la población en las regiones Usha Chakravarthy
más desarrolladas del mundo; para 2050 probablemente profesor,
El síntoma principal de la degeneración macular relacionada
representarán el 33%.1Se prevé que el Reino Unido tenga oftalmología y
con la edad no exudativa es un aumento gradual de la ciencia de la visión
alrededor de 16 millones de personas mayores de 60 años para
dificultad de las tareas de discriminación fina; los principales Doheny Retina
2040.2Una implicación importante de este cambio demográfico
síntomas de la forma exudativa son el desenfoque central y la Instituto, Keck
es la aparición de condiciones que están directamente Escuela de Medicina,
distorsión de inicio súbito
relacionadas con el envejecimiento. La degeneración macular Universidad de
Del Sur
relacionada con la edad ya es la principal causa de ceguera en el California, Los
mundo occidental. Entre 20 y 25 millones de personas están La angiografía retiniana es la clave para Ángeles, CA, EE. UU.

afectadas en todo el mundo, cifra que se triplicará con el Dinesh Verma

identificar la neovascularización coroidea y
profesor asociado de
aumento del envejecimiento de la población en los próximos planificar el tratamiento adecuado clínico
30-40 años.2Según la Organización Mundial de la Salud, 8 oftalmología
millones de personas tienen ceguera severa debido a la La modificación de la dieta y la suplementación nutricional Correspondencia a:
degeneración macular relacionada con la edad, excluyendo los pueden formar estrategias importantes para prevenir la un chopdar
visión@puntocercano .
países donde los datos son escasos.3En una revisión sistemática progresión de la enfermedad
fsnet.es
reciente, Fletcher et al estiman que entre 182 000 y 300 000
personas en el Reino Unido son ciegas o deficientes visuales La manipulación del entorno molecular en las BMJ2003;326:485–8
como resultado de la degeneración macular relacionada con la inmediaciones de la retina puede prevenir la angiogénesis
edad.4 y es probable que constituya la base para el tratamiento
futuro de la neovascularización coroidea.

Fuentes y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en Medline de degeneración
macular (clasificación, complicaciones, fisiopatología,
diagnóstico, prevención y control, dietoterapia,
farmacoterapia, radioterapia, epidemiología, etiología,
terapia, genética, metabolismo). También nos remitimos a
libros de texto sobre el tema.
Anatomía y fisiopatología
La mácula es un área de hasta 5,5 mm de diámetro con la
fóvea en su centro. La fóvea se encuentra a 4 mm
temporalmente del centro del disco óptico y
aproximadamente 0,8 mm por debajo de la línea horizontal
(fig. 1). El centro de la fóvea es la parte más delgada de la
retina (figura A en bmj.com). Esta área está libre de vasos
sanguíneos y se denomina zona libre de capilares (figura B
en bmj.com). La mácula tiene una preponderancia de células
cónicas y es responsable de la visión central detallada.
Para las personas con pérdida severa de visión, los avances en
el campo de la visión artificial ofrecen una posibilidad
terapéutica lejana pero prometedora
Aunque histológicamente la retina es una estructura
compleja de múltiples capas, un enfoque más simple es
considerarla funcionalmente como dos partes. Una entidad
funcional es la capa fotosensible de bastones y conos y sus
conexiones neuronales que recogen la luz y la convierten en
impulsos nerviosos eléctricos, transmitidos a través del
nervio óptico. La otra parte es el epitelio pigmentario de la
retina subyacente y su lámina basal denominada membrana
de Bruch, que juntas mantienen la integridad de la barrera
entre la coroides y la retina. La coroides, que es
principalmente una túnica vascular, está intercalada entre la
retina y la esclerótica y constituye la principal fuente de
suministro de sangre a la mitad externa de la retina. Cifras adicionales
están en bmj.com

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su nutrición adecuada y acumula material de desecho, lo

que da lugar a depósitos amorfos denominados drusas. Las
células de la membrana pigmentaria de la retina se
degeneran lentamente y se atrofian, y se pierde la visión
central. Esta forma de enfermedad se llama el tipo seco de
degeneración macular relacionada con la edad o atrofia
geográfica. La atrofia geográfica progresa lentamente
durante muchos años; el tiempo hasta la ceguera legal
(agudeza visual <3/60) varía entre cinco y 10 años (fig. 2).8
Alternativamente, si se rompe la integridad de la membrana
de Bruch, los complejos neovasculares de la coroides crecen en
los espacios epiteliales subpigmentarios y subretinianos en un
proceso llamado neovascularización coroidea. Los nuevos vasos
sanguíneos tienen fugas, lo que provoca edema (extravasación
de sangre y materiales lipídicos), lo que interrumpe
progresivamente la función visual. El resultado final es una

Figura 1Fotografía en color de un fondo de ojo normal que muestra las

cicatriz fibrovascular densa que puede afectar toda el área
diferentes zonas del área macular macular. Esta forma de enfermedad se llama exudativa o el tipo
húmedo de degeneración macular relacionada con la edad. La
degeneración macular exudativa relacionada con la edad es más
peligrosa para la vista que el tipo seco y es responsable del 90%
de los casos de pérdida visual severa en personas mayores (fig.
3).

Características clínicas

Los síntomas más comunes de la degeneración macular

relacionada con la edad son visión central borrosa,
metamorfopsia y visión reducida. En última instancia, esto puede
conducir a un escotoma central y una pérdida severa de la visión.
Si al paciente se le muestra papel cuadriculado, los cuadrados
pueden verse distorsionados y las líneas onduladas. El examen
oftalmoscópico del fondo de ojo muestra atrofia coriorretiniana
parcheada en el tipo seco y edema macular en la variedad
húmeda, a menudo asociado con hemorragias retinianas y
Figura 2Fotografía en color que muestra un caso típico del patrón geográfico de
exudado de lípidos alrededor de la mácula.
atrofia del epitelio pigmentario de la retina en una degeneración macular
relacionada con la edad

Causas de la degeneración macular
relacionada con la edad
La degeneración macular asociada a la edad es una enfermedad
multifactorial, aunque se desconoce su etiología exacta. Se
reconocen varios factores de riesgo, de los cuales la edad es el
más fuerte. Los factores de riesgo ocular incluyen la presencia de
drusas blandas, cambio pigmentario macular y
neovascularización coroidea en el otro ojo.5 6Los factores de
riesgo sistémicos incluyen hipertensión, tabaquismo y
antecedentes familiares positivos.7
Con el avance de la edad, las células del epitelio pigmentario
de la retina se vuelven menos eficientes en el desempeño de sus
tareas por muchas razones; la retina ya no puede recibir
neurorretina
coroidal nuevo
buques
Fotorreceptores
pigmento retinal
membrana de Bruch epitelio
coroides
Esclerótico
Fig. 3El concepto de degeneración macular exudativa relacionada con la edad. Obsérvense los nuevos vasos
coroideos que crecen a través de las roturas de la membrana de Bruch. (Modificado a partir de una idea de
Bressler SB, et al.Soy J Ophthalmol1982;93:157-63)
Técnicas de diagnóstico
Además de la evaluación de la agudeza visual y un examen oftalmológico
completo, la degeneración macular exudativa relacionada con la edad
generalmente se investiga mediante angiografía retiniana y coroidea con
colorantes de fluoresceína y verde de indocianina. Las imágenes
angiográficas se realizan mediante el uso de cámaras de fondo de ojo
especialmente diseñadas y equipadas con combinaciones de filtros
apropiadas, y la arquitectura detallada del árbol vascular de la retina se
puede visualizar y registrar para su análisis. En los últimos años, las técnicas
de angiografía digital y tomografía han permitido una mejor delimitación de
la neovascularización coroidea para el tratamiento y seguimiento de la
progresión de la enfermedad. La neovascularización coroidea se reconoce
como áreas de fuga de fluoresceína y puede describirse como clásica u
oculta. Se dice que la fuga clásica ocurre cuando la hiperfluorescencia tiene
bordes definidos y ocurre temprano en la fase de tránsito del angiograma,
con el oscurecimiento subsiguiente de los límites hacia las fases tardías. Los
principales vasos que alimentan la neovascularización coroidea a veces
pueden localizarse con angiografía con verde de indocianina (fig. 4). Se dice
que la variedad oculta está presente cuando la fuga de la neovascularización
coroidea está mal definida; aparece tarde en la fase de tránsito del tinte
(figura C en bmj.com). Se dice que la variedad oculta está presente cuando la
fuga de la neovascularización coroidea está mal definida; aparece tarde en la
fase de tránsito del tinte (figura C en bmj.com). Se dice que la variedad oculta
está presente cuando la fuga de la neovascularización coroidea está mal
definida; aparece tarde en la fase de tránsito del tinte (figura C en bmj.com).9
Los ojos con neovascularización coroidea pueden presentar diferentes
proporciones de fuga clásica y oculta.

486 BMJVOLUMEN 326 1 DE MARZO DE 2003 bmj.com

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Avances clínicos
La fotocoagulación láser con láser térmico fue el primer
tratamiento eficaz contra la degeneración macular
exudativa asociada a la edad.10 11Una década después de su
uso generalizado en la práctica clínica, se descubrió que la
fotocoagulación con láser térmico era aplicable solo a una
pequeña proporción de ojos con neovascularización
coroidea clásica ubicada fuera de la zona avascular foveal.12
Dado que la mayor parte de la neovascularización coroidea
se extiende por debajo de la fóvea, recientemente se ha
demostrado que un método alternativo que utiliza un láser
no térmico y un fármaco fotosensibilizante mejora el
resultado en ojos con neovascularización coroidea. Esta
técnica se llama terapia fotodinámica y utiliza verteporfina
como fotosensibilizador. Una vez infundida en la circulación,
la verteporfina se une selectivamente a los sitios receptores
de la proteína lipoproteína de baja densidad en la
neovascularización coroidea recién formada. Cuando un
láser rojo que transmite a una longitud de onda de 689 nm
se dirige al sitio de la neovascularización coroidea, activa el
higo 4Un caso de neovascularización coroidea clásica. La fotografía en color muestra hemorragia
fármaco y libera radicales libres en las células endoteliales,
intrarretiniana y edema retiniano del área macular. Los dos fotogramas siguientes muestran las fases temprana
lo que provoca daño y cierre selectivo de los vasos y tardía del angiograma con fluoresceína con pérdida de colorante. El cuadro final es una fotografía de una
anormales. El tratamiento de la degeneración macular angiografía con verde de indocianina, que muestra la arquitectura detallada de la vasculatura coroidea.
relacionada con la edad mediante el estudio de terapia
fotodinámica mostró que una proporción significativamente
menor de ojos tratados perdió tres o más líneas de agudeza
visual a distancia que en el grupo de control tanto al año ¿Cuándo se debe derivar a los pacientes para recibir
como a los dos años de seguimiento. Esta diferencia fue más tratamiento?
marcada en ojos con neovascularización coroidea clásica o Los médicos de atención primaria deben derivar de inmediato a
predominantemente clásica.13 14 cualquier persona con visión central borrosa o distorsión de la
visión de inicio repentino al centro más cercano con experiencia
Tratamiento de radiación especializada en retina. El tratamiento oportuno con láser
Los primeros ensayos clínicos indicaron que la radiación de haz térmico o terapia fotodinámica con verteporfina ofrece la mejor
externo era ineficaz para mantener la visión en la oportunidad de restringir la pérdida visual. Es probable que
neovascularización coroidea.15Sin embargo, un ensayo ninguno de los tratamientos restablezca la visión que ya se ha
aleatorizado multicéntrico de 12 Gy de radioterapia fraccionada, perdido. La mayoría de los oftalmólogos son reacios a prescribir
aunque no identificó diferencias significativas en la agudeza a suplementos profilácticos con altas dosis de vitaminas
distancia, encontró un beneficio significativo en términos de antioxidantes y zinc por varias razones. En primer lugar, la
agudeza cercana mantenida y sensibilidad al contraste en los evidencia proviene de un único ensayo clínico. En segundo lugar,
ojos tratados.dieciséis el valor del beneficio no está claro ya que no hubo diferencias en
la función visual entre los grupos de intervención y placebo. En
Prevención de la degeneración macular relacionada con la tercer lugar, cualquier tratamiento tendría que continuarse
edad El estudio de enfermedades oculares relacionadas con la mientras el paciente viva. En cuarto lugar, los efectos adversos

edad mostró una reducción significativa en el riesgo relativo de
desarrollar degeneración macular relacionada con la edad
neovascular en participantes que recibieron suplementos a largo
plazo con dosis altas de zinc y vitaminas antioxidantes (A, C y E).17
Una revisión Cochrane reciente ha pedido precaución al
generalizar estos hallazgos a otras poblaciones con un estado
nutricional diferente, lo que sugiere que la suplementación con
micronutrientes a largo plazo puede causar algún daño,
particularmente en fumadores.18Otro ensayo de suplementación
con vitamina E no mostró diferencias en la tasa de progresión a
la degeneración macular relacionada con la edad en los grupos
de tratamiento y control.19Con mucho, los micronutrientes con
mayor probabilidad biológica de tener un papel protector
potencial en la degeneración macular relacionada con la edad
son los carotenoides luteína y zeaxantina, que son potentes
antioxidantes que se encuentran en altas concentraciones en la
retina macular. Ahora es convincente el caso de más ensayos
destinados a probar el papel de la luteína y la zeaxantina en la
prevención de la degeneración macular relacionada con la edad.
son un problema potencial. Dado que el estudio de
enfermedades oculares relacionadas con la edad mostró el
máximo beneficio en pacientes con degeneración macular
relacionada con la edad avanzada unilateral, sugerimos que la
profilaxis con zinc y otras vitaminas antioxidantes se limite a
dichos pacientes. Se debe recomendar dejar de fumar y una
dieta rica en frutas y verduras frescas en pacientes que se
encuentran en pruebas de rutina para tener cambios maculares
relacionados con la edad bilaterales con visión central normal.
Futuros desarrollos
Quizás el más prometedor y emocionante de todos los
enfoques terapéuticos es la manipulación del entorno
molecular de la neovascularización coroidea para inducir su
regresión. La supresión de la secreción del factor de
crecimiento endotelial vascular o el bloqueo de su
interacción con su receptor ofrece un enfoque terapéutico
antiangiogénico muy interesante. Otra molécula de interés
es el crecimiento derivado del epitelio pigmentario.

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Revisión clínica
Recursos educativos adicionales
Fine SL, Berger J, Maguire MG, eds.La degeneración macular
relacionada con la edad. San Luis, Misuri: Mosby, 1998
Gass JDM.Atlas estereoscópico de enfermedades maculares. San Luis,
Misuri: 1999
Información para pacientes
Sociedad de Enfermedades Maculares, PO Box 16, Denbigh
LL10 5ZA—www.maculardisease.org
Salomón Y, Salomón JD.Superar la degeneración macular:
una guía para ver más allá de las nubes. Libros Avon, 2000
factor, que no solo previene la angiogénesis sino que también
mejora la salud del epitelio pigmentario de la retina a través de
su función trófica y, por lo tanto, puede ser valioso para
restaurar la integridad de la barrera hematorretiniana.20
Otros tratamientos que se están probando incluyen una
variedad de agentes antiangiogénicos (acetato de anecortave,
acetónido de triamcinolona), que se administran por vía
intravítrea o periocular, junto con la fotocoagulación de los vasos
sanguíneos y la termoterapia transpupilar con un tipo de láser
más nuevo. Los resultados de la mayoría de estos ensayos
deberían estar disponibles en los próximos años.
Actualmente, no hay tratamiento disponible para
pacientes con enfermedad avanzada y pérdida severa de la
visión central. Sin embargo, un gran avance en la tecnología
de chips semiconductores ha hecho posible la fabricación de
conjuntos de microfotodiodos. Los estudios piloto de
factibilidad indican que estos diminutos chips se pueden
implantar en la retina para interactuar directamente con las
vías visuales con alguna posibilidad de neurotransmisión al
cerebro. El Instituto de Retina Doheny de la Universidad del
Sur de California está tratando de desarrollar un tipo de
prótesis retiniana que daría una esperanza real de
proporcionar un estímulo visual a pacientes ciegos con
degeneración retiniana severa.21 22
Conclusión
Aunque ningún tratamiento actual restaurará la visión que ya se
ha perdido, la remisión inmediata y el seguimiento rápido de
personas con síntomas de degeneración macular exudativa
relacionada con la edad a centros especializados en retina
ofrecerán a los pacientes acceso individual a una variedad de
tratamientos que pueden ayudar a minimizar el daño a la mácula
Con la epidemia inminente del "envejecimiento", la degeneración
macular relacionada con la edad se convertirá en un importante
problema de salud pública, especialmente en el mundo
desarrollado. La investigación continua en este campo es una
gran promesa para el futuro.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
1 Naciones Unidas Perspectivas de la población mundial: la revisión de 2000.
www.un.org/esa/population/publications/wpp2000/highlights.pdf (consultado
en diciembre de 2002).
2 Estadísticas Nacionales Oficina. Nacional población proyecciones.
www.statistics.gov.uk/CCI/nugget.asp (consultado el 9 de febrero de 2003).
3 Organización Mundial de la Salud. Ficha informativa nº 144. Ceguera y discapacidad
visual. Parte III de VII: otras causas principales a nivel mundial. www.who.int/inf-fs/en/
fact144html (consultado en diciembre de 2002).
4 Fletcher A, Donoghue M, Owen C.Servicios de baja visión para personas con degeneración macular
relacionada con la edad en el Reino Unido: una revisión de los servicios necesarios y su provisión.
Denbigh: Sociedad de Enfermedades Maculares, 2001.
5 Grupo de Estudio de Fotocoagulación Macular. Factores de riesgo de
neovascularización coroidea en el segundo ojo de pacientes con
neovascularización coroidea yuxtafoveal o subfoveal secundaria a degeneración
macular asociada a la edad.arco oftalmol1997; 115:741-7.
488
6 Pieramici DJ, Bressler SB. Degeneración macular relacionada con la edad y
factores de riesgo para el desarrollo de neovascularización coroidea en el otro
ojo.Curr Opin Oftalmol1998;9:38-46.
7 Evans JR. Factores de riesgo de la degeneración macular relacionada con la edad.Prog
Retin Eye Res2001;20:227-53.
8 Arnold JJ, Sark SH. La degeneración macular relacionada con la edad.BMJ
2000;321:741-4.
9 Chopdar A.Angiografía de fondo de ojo con fluoresceína. Oxford: Butterworth-
Heinemann, 1996: 4-5.
10 Grupo de Estudio de Fotocoagulación Macular. Fotocoagulación con láser de argón
para maculopatía después de cinco años: resultados de ensayos clínicos aleatorizados.
arco oftalmol1991; 109: 1109-14.
11 Grupo de Estudio de Fotocoagulación Macular. persistente y recurrente
neovascularización después de la fotocoagulación con láser para la neovascularización
coroidea subfoveal de la degeneración macular relacionada con la edad.arco oftalmol
1994; 112: 489-99.
12 Moisseieve J, Alhalel A, Masuri R, Treister G. The impact of macular pho-
resultados del estudio de tocoagulación en el tratamiento de la degeneración macular
asociada a la edad exudativa.arco oftalmol1995; 113: 185-9.
13 Bressler NM, Gills JP. Degeneración macular relacionada con la edad: nueva esperanza para un
problema común proviene de la terapia fotodinámica.BMJ
2000;321:1425-7.
14 Bressler NM, Tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad con Pho-
Grupo de Estudio de Terapia Todinámica (TAP). Terapia fotodinámica de la
neovascularización coroidea subfoveal en la degeneración macular relacionada con la
edad con verteporfina. Resultado de dos años de 2 ensayos clínicos aleatorizados: toque
el informe 2.arco oftalmol2001; 119: 198-207.
15 Marcus DM, Sheils C, Johnson MH, McIntosh S, Leibach D, Maguire A, et
Alabama. Irradiación de haz externo de la neovascularización coroidea subfoveal que
complica la degeneración macular relacionada con la edad. Resultado de un año de un
ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y con doble enmascaramiento.arco oftalmol
2001; 119: 171-80.
16 Hart PM, Chakravarthy U, Mackenzie G, Chisholm IH, Bird AC, Steven-
hijo MR, et al. Resultados visuales en el estudio de radioterapia subfoveal: un
ensayo controlado aleatorio de teleterapia para la degeneración macular
relacionada con la edad.arco oftalmol2002; 120: 1029-38.
17 Grupo de Investigación del Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad. Un placebo aleatorizado
ensayo clínico controlado de suplementos de dosis altas con vitaminas C y E,
betacaroteno y zinc para la degeneración macular relacionada con la edad y la
pérdida de visión: informe AREDS no. 8.arco oftalmol2001; 119: 1417-36. 18
Evans JR, Henshaw K. Suplementos de vitaminas y minerales antioxidantes para
prevención de la degeneración macular relacionada con la edad.Revisión del sistema de la base de datos Cochrane
2000;(1):CD000253.
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suplementación y degeneración macular: ensayo controlado aleatorio.
BMJ2002;325:11-4.
20 Rasmussen H, Chu KW, Campochiaro P, Gehlbach PL, Haller JA, Handa
JT, et al. Protocolo clínico: estudio abierto, fase I, administración única, aumento
de dosis de ADGVPEDF.11D (ADPEDF) en la degeneración macular neovascular
relacionada con la edad (AMD).Hum Gene Ther2001;12:2029-32. 21 Humayun
MS. Prótesis de retina intraocular.Trans Am Ophthalmol Soc.
2001;99:271-300.
22 FlinnED. Los implantes de fotocélulas de cerámica podrían restaurar la vista.Aerosp Am
2002;4:18-9.
Correcciones y aclaraciones
Posición socioeconómica en la infancia y la edad adulta y
resistencia a la insulina: encuesta transversal utilizando datos del
estudio de salud y corazón de mujeres británicas
Las tablas 2 y 3 en la versión completa (ver bmj.com) de este
documento de Debbie A Lawlor y colegas contienen los
coeficientes de regresión incorrectos en las dos columnas
finales (BMJ2002;325:805-7). Las magnitudes de los
coeficientes de regresión son aproximadamente una décima
parte del valor que deberían tener, pero los valores
corregidos no alteran las conclusiones del artículo. Las
tablas corregidas se pueden consultar en www. bmj.com/
cgi/content/full/325/7368/805/DC1.
Uso de los médicos de los sistemas de registros médicos electrónicos en
los hospitales: encuesta transversal
Durante un ejercicio reciente para actualizar su
material, los autores (Hallvard Lærum y colegas) de
este artículo Información en la práctica que se publicó
hace más de un año, descubrieron que parte de la
información que habían utilizado era incorrecta (BMJ
2001;323:1344-8). El único departamento de DocuLive
en la investigación que había informado que tenía la
función "obtener resultados de análisis de laboratorio
bioquímicos clínicos" no la tenía después de todo.
Debido a esto, la figura 2 debe excluir la entrada de la
tarea clínica No. 10. Los autores dicen que el error no
afecta los hallazgos principales ni la conclusión.
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