Código FT-ADM-RRHH-003

FORMATO Versión 01
Fecha de vigencia
FICHA DE DATOS PERSONALES
Aprobado por Coordinador de Selección

El postulante deberá completar toda la información requerida en el presente documento con letra de imprenta. El
presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, para todo efecto.

DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
ZAPATA ABAD MANUEL ALEJANDRO FOTO

NACIONALIDAD PAÍS DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FECHA DE NAC. N° DE HIJOS

PERUANA PERU LIMA BARRANCA SUPE PUERTO 17/08/2000 0

GÉNERO EDAD DNI ESTADO CIVIL

Masculino X Soltero(a) X Viudo(a) Conviviente Otro:
22 72651875
Femenino Casado(a) Divorciado(a) Separado(a)

AV, JR, CALLE, PSJE, KM, MALECON, CARRET., OVALO MZ., LT. DPTO, INT URB., AA.HH., U.V., P.JOVEN, CONJ.HABIT., COOP, RESID
CALLE LAS DALIAS 185 MZ 3, LOTE 13 URB. LA CRUZ , NUEVA VICTORIA
DOMICILIO ACTUAL
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
(Indicar)
SUPE PUERTO BARRANCA LIMA

REFERENCIA DOMICILIARIA CAPILLA CRUZ DE MOTUPE

CELULAR FIJO
9 8 9 2 6 3 7 9 4

CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL

MZAPATAABAD17@GMAIL.COM

INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE

EMERGENCIA
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO TELÉFONOS DE CONTACTO
ZAPATA VELASQUEZ FELIX ALEJANDRO PAPA 990391430
ABAD FIGUEROA VIRGINIA DE JESUS MAMA

DISPONIBILIDAD DE TRABAJO PUESTO AL QUE POSTULA TIEMPO DE EXPERIENCIA LABORAL GENERAL

Tiempo completo (48 hrs.) X MECANICO DE MANTENIMIENTO (Años de experiencia)
Part-time PRETENSIONES SALARIALES
3 AÑOS
1500 a 2000

DATOS FAMILIARES
FECHA DE
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD OCUPACIÓN ESTADO CIVIL ¿VIVE CONTIGO?
NACIMIENTO
CÓNYUGE ( ) /
SI NO
CONVIVIENTE ( )

HIJO N°1 SI NO
HIJO N°2 SI NO
HIJO N°3 SI NO
HIJO N°4 SI NO
HIJO N°5 SI NO

SOLICITA QUE SEAN ACTIVADOS EN EL ESSALUD COMO DEPENDIENTES SUYOS (*): SÍ NO

*Si cuentan actualmente con cobertura en EsSalud por aportes de su cónyugue, obviar el punto anterior.

DATOS DE ESTUDIOS
EDUCACIÓN COMPLETA Y/O INCOMPLETA CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
PRIMARIA COMPLETA VIRGEN DEL CARMEN N°20524 2006 2011

SECUNDARIA COMPLETA JOSE OLAYA BALANDRA 2012 2016

EDUCACIÓN SUPERIOR ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA GRADO ACADÉMICO OBTENIDO
INST. SUPERIOR MECANICA DE SENATI 2017 2019 PROFESIONAL TECNICO
MANTENIMIENTO
UNIVERSITARIO ING. INDUSTRIAL USIL 2023 AHORA INGENIERO INDUSTRIAL

MAESTRÍA
DOCTORADO

CONOCIMIENTO DE IDIOMAS

LEE HABLA ESCRIBE

IDIOMA
B = Básico B I A B I A B I A
IGNLES (ESTUDIANDO) X X X
I = Intermedio
A = Avanzado

CURSO CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA

 EXPERIENCIA LABORAL
EMPRESA PUESTO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA ÚLTIMO SALARIO
PESQUERA PELAYO SAC AYUDANTE MECANICO 2022 2023 REDUCCION DE PERSONAL 1800
PESQUERA PELAYO SAC LUBRICADOR 2021 2022 NO HUBO PRODUCCION DE 1800
MATERIA PRIMA
INGINERIA MECANCIA JUMAZA SAC

REFERENCIAS LABORALES
EMPRESA NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO PUESTO TELÉFONOS
PESQUERA PELAYO SAC ROLANDRO RODRIGUEZ JEFE DE MANTENIMIENTO 949620252
IGNIENERIA MECANICA JUMAZA SAC MANUEL ANTONIO ZAPATA LEON SUB GENRENTE 987439966

REALIZAS ACTIVIDADES EN TUS TIEMPOS LIBRES SÍ X NO

¿QUÉ ACTIVIDAD REALIZAS?: MUSICA , ME CAPACITO , Y APRENDO A COCINAR

OTROS:

A SUFRIDO DE:

ACCIDENTES SI ESPECIFÍQUE NO X

ENFERMEDADES SI X
ESPECIFÍQUE NO
X
OPERACIONES SI ESPECIFÍQUE NO
X
ES ALÉRGICO SI ESPECIFÍQUE PENISILINA NO
SUFRE DE LA COLUMNA SI ESPECIFÍQUE NO X

¿ESTÁ USTED EMBARAZADA? SI NO

¿TIENE ALGÚN FAMILIAR O CONOCIDO EN LA SI NO NOMBRE

EMPRESA? PARENTESCO

MARQUE A CUÁL ESTÁ AFILIADO AFP X ONP

SI MARCÓ AFP, INDIQUE CUÁL INTEGRA

¿HA ESTADO AFECTO A RENTA DE QUINTA SI X NO

CATEGORÍA?

INFORMACIÓN BANCARIA
TIPO DE CUENTA ENTIDAD BANCARIA NÚMERO DE CUENTA
SUELDO BCP 19195187115099

CTS BCP 19151137015004

BCP

De conformidad con la ley 29733 y su Reglamento DS 003-2013-JUS, el titular de datos, en adelante EL TRABAJADOR declara en forma expresa que otorga el consentimiento libre,
previo, expreso e inequívoco para el tratamiento de sus datos personales mediante la realización del llenado de los formularios brindados por CORPORACIÓN DE ALIMENTOS
CONGELADOS DEL PERÚ SAC, así mismo el trabajador se compromete a informar a la empresa toda vez que modifique alguna declaración realizada en el presente documento. Al
momento de la firma del contrato de trabajo, autoriza a CORPORACIÓN DE ALIMENTOS CONGELADOS DEL PERÚ SAC el respectivo tratamiento de sus datos personales para los fines
vinculados con la relación laboral entre el TRABAJADOR y CORPORACIÓN DE ALIMENTOS CONGELADOS DEL PERÚ SAC; así mismo, EL TRABAJADOR autoriza a CORPORACIÓN DE
ALIMENTOS CONGELADOS DEL
PERÚ SAC para que este recaude información relacionada con sus antecedentes policiales, penales y/o judiciales en cualquier momento, siempre y cuando la relación laboral entre
ambas partes se encuentre vigente.

La información registrada en éste formulario es considerada Declaración Jurada cierta y confidencial, caso contrario acepto dar por terminado el vínculo con la representada, sin
derecho a reclamo alguno.

Lima, 07 de JULIO de 2023

Firma del postulante

DNI: 77

Huella Digital

CAMPO LLENADO POR EL ÁREA DE RECLUTAMIENTO Y SELECCIÓN

NÚMERO DE REQUERIMIENTO HORARIO DE TRABAJO
CARGO SUELDO
TIPO DE CONTRATO FECHA DE INGRESO
TIEMPO DE CONTRATO OBSERVACIONES
 Código FT-ADM-RRHH-001
FORMATO Versión 01
DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS EN Fecha de vigencia
CASO DE FALLECIMIENTO Aprobado por
Coordinador de
Selección

Declaración Jurada de Beneficiarios en caso de Fallecimiento

Seguro de Vida Ley – Decreto Legislativo N° 688

Formulo la presente Declaración de Beneficiarios de acuerdo a lo establecido en el Decreto Legislativo 688, para lo cual legalizo mi
firma ante Notario Público. Este documento tiene calidad de Declaración Jurada.

Nombre y Apellidos del Asegurado: Manuel Alejandro Zapata Abad DNI:72651875

Razón Social de la Empresa Contratante: N° de Póliza:

COALCO SAC
Parte 1. Primer Beneficiario
Esposo(a) e Hijos
A falta de esposo(a) se puede nombrar a la persona con la cual convive un período mínimo de 2 años, ninguno de los convivientes debe tener vinculo
matrimonial.
Nombres y Apellidos Parentesco DNI Fecha de Domicilio
Nacimiento
FELIX ALEJANDRO ZAPATA Padre 41184619 10/02/1980 CALLE LAS DALIAS 185/ SUPE PUERTO
VELASQUEZ
VIRGINIA DE JESUS ABAD FIGUEROA Madre 15853111 20/11/1973 CALLE LAS DALIAS 185/ SUPE PUERTO

Parte 2. A falta del primer beneficiario

Padres y Hermanos menores de edad
Solamente se puede designar como beneficiarios a los Padres y Hermanos menores de edad, en el caso que no existan beneficiarios designados en la Parte1.

Nombres y Apellidos Parentesco DNI Fecha de Domicilio

Nacimiento

Al firmar el presente documento declaro conocer lo siguiente:

- Que de acuerdo a lo establecido en el Artículo 1 del D.L. 688 únicamente se puede nombrar como beneficiarios a las personas que se indica
en la parte 1 y a falta de estos a los indicados en la parte 2.
- Se considera nula la designación como beneficiario de cualquier persona que no cumpla con lo indicado en la Parte 1 y/o en la Parte 2 del
presente documento.
- Si al ocurrir el fallecimiento y antes que la Compañía hubiera efectuado el pago de la suma asegurada a los beneficiarios designados en esta
solicitud, se presentará una persona que demuestra su calidad de beneficiario según lo establecido en el Artículo 1 del D.L. 688, entonces esta
persona tendrá derecho a percibir un beneficio por este seguro. Si dicha persona se presentara después del pago del beneficio, podrá requerir
el pago a los beneficiarios que cobraron la póliza, quienes son responsables solidariamente por el pago de la alícuota correspondiente,
conforme al artículo 15 del D.L. 688.
- Si al ocurrir el fallecimiento, alguna o algunas de las personas designadas como beneficiarios en esta Declaración Jurada han perdido su
condición de tales, no tendrá(n) derecho a recibir beneficio alguno.
- El importe total del beneficio a pagar, se reparte en partes iguales entre todas las personas que a la fecha de fallecimiento cumplan con los
requisitos para ser considerados beneficiarios de acuerdo al Articulo 1 del D.L. 688; figuren o no en la presente Declaración Jurada.
- Si al fallecimiento del asegurado se da la situaron que no existen personas que cumplan con los requisitos para ser reconocidos como
beneficiarios y/o ninguno de los beneficiarios se presentara a ejercer su derecho dentro del primer año de ocurrido el fallecimiento, el
beneficio se pagará a la empresa contratante de la presente póliza.
- Se pierde la condición de beneficiario: Por fallecimiento del beneficiario, por separación (en caso de convivientes) por divorcio en caso de
Esposos, por alcanzar la mayoría de edad en caso de hermanos menores de edad.

Firma del Asegurado Lima, 07 de Julio del 2023

Legalizada Notarialmente
 Código FT-ADM-RRHH-004
FORMATO Versión 01
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO Fecha de vigencia
Coordinador de
Aprobado por
Selección

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

LEY Nº 28882

Yo, MANUEL ALEJANDRO ZAPATA ABAD de nacionalidad PERUANA con documento de identidad Nº72651875, en
el pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882 de
simplificación de la Certificación Domiciliaria, en su Artículo 1º. DECLARO BAJO JURAMENTO que mi domicilio
actual se encuentra ubicado en:
CALLE LAS DALIAS 185/ NUEVA VICTORIA , URB LA CRUZ – REFERENCIA LOCAL CRUZ DE MOTUPE

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio
actual y verdadero donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobárseme falsedad declaro
haber incurrido en el delito Contra La Fe Pública, falsificación de Documentos, sometiéndome a las sanciones
contempladas en el Art. 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7 “Principio de
Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento
para fines legales correspondientes.

Lima,07de JULIO de 2023

Atentamente,

Firma:

DNI: 72651875
Huella Digital
 Código FT-ADM-RRHH-004
FORMATO Versión 01
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO Fecha de vigencia
Coordinador de
Aprobado por
Selección

REALIZA EL CROQUIS DE CÓMO LLEGAR A TU DOMICILIO

(Indica calles, avenidas, o algún centro comercial, mercado, que nos pueda servir como referencia)
 Código FT-ADM-RRHH-006
FORMATO Versión 01
ENTREGA DE BOLETA DE PAGO DIGITAL Fecha de vigencia
Coordinador de
Aprobado por
Selección

DECLARACION JURADA
ENTREGA DE BOLETA DE PAGO - DIGITAL
LEY Nº 1310

Yo ,ZAPATA ABAD MANUEL ALEJANDRO ,de nacionalidad PERUANA con documento de identidad
Nº72651875, en virtud de lo dispuesto en el Artículo 1° del Decreto Supremo 009-2011–TR y Artículo 3° del
Decreto Legislativo 1310, en el que se ha considerado Opcional la firma escrita en la de Boleta de Pago, autorizo
que la empresa pueda enviar o entregar mis boletas de pago o cualquier otra información en versión digital al
correo indicado en la siguiente declaración Jurada:
MZAPATAABAD17@GMAIL.COM

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento
para fines legales correspondientes.

Lima,07de JULIO de 2023

Atentamente,

Firma:

DNI: 72651875
Huella Digital
 Código FT-ADM-RRHH-007
Versión 01
FORMATO Fecha de
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN DE RISST vigencia
Coordinador de
Aprobado por
Selección

CONSTANCIA DE RECEPCIÓN DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE

CORPORACIÓN DE ALIMENTOS CONGELADOS DELPERÚ S.A.C.

He recibido de CORPORACIÓN DE ALIMENTOS CONGELADOS DEL PERÚ S.A.C. el Reglamento Interno de Seguridad y
Salud en el Trabajo, comprometiéndome a leerlo y dar cumplimiento a las obligaciones, prohibiciones, normativas y
procedimientos de seguridad que en él están descritas, así como también a las disposiciones y procedimientos que en
forma posterior se emitan, se modifiquen y que formen parte integral de este documento.

Lima, 07 de JULIO del 2023

Nombre completo: MANUEL ALEJANDRO ZAPATA ABAD

N° de DNI: 72651875

Índice Derecho
Cargo: MECANICO DE MANTENIMIENTO

Firma: ..................................................................................

Esta constancia de recepción debe ser firmada y entregada al equipo SSOMA dando por aceptado su contenido y
cumplimiento del mismo. Caso contrario incurriría en una falta dentro del trabajo.

Prohibida la Reproducción Total o Parcial de este documento sin la autorización del área de SSOMA.
La impresión de este documento es considerada una Copia No Controlada.
 RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO

El trabajador está obligado a:

1. Comunicar de forma inmediata la ocurrencia de cualquier incidente, accidente o enfermedad ocupacional al
superior más cercano, al área de asistencia social y al área de seguridad y salud en el trabajo.
2. No realizar ninguna actividad y/o labor sin antes haber sido capacitado en temas específicos de su puesto de
trabajo.
3. No realizar ninguna actividad sin antes haber sido capacitado en la identificación de peligros, evaluación de
riesgos y las medidas de control que se deben adoptar en el puesto de trabajo al cual ha sido designado, por
el supervisor o jefe de su área.
4. Cumplir con las disposiciones del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo, del cual recibirá
una copia.
5. Asistir a los cursos de capacitación y formación en temas de seguridad y salud en el trabajo realizadas por la
organización.
6. Seguir las indicaciones descritas en el plan de contingencias CORPORACIÓN DE ALIMENTOS
CONGELADOS DEL PERÚ SAC.
7. No Manipular productos químicos peligrosos sin haber recibido capacitación previa sobre el uso y medidas
de control que debe adoptar para tal fin.
8. No operar ningún equipo, maquinaría, unidad móvil, herramienta energizada y otros elementos sin estar
autorizado o una capacitación previa.
9. Usar adecuadamente los equipos de protección personal en las áreas de operaciones y en otras que sean
utilizadas por la empresa.
10. Comunicar al área de seguridad y salud en el trabajo, cualquier situación o evento que pueda poner en
riesgo su integridad física o la de sus compañeros, tomando acciones inmediatas si los riesgos son de alto
potencial.
11. A participar en forma activa en la investigación de accidentes, incidentes de alto potencial, incidentes o
enfermedades ocupacionales cuando sea requerido por la empresa.
12. Someterse a los exámenes médicos ocupacionales que estén exigidos en la normativa nacional vigente.

FIRMA:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: MANUEL ALEJANDRO ZAPATA ABAD

DNI:

FECHA: