FORMULARIO DE INFORMACIÓN BÁSICA

(Persona Natural)

Todos los campos son de carácter obligatorio, sino no corresponde algún dato, por favor X INGRESA POR PRIMERA VEZ
establecer N/A en el campo respectivo según corresponda ACTUALIZACION DE DATOS

CLASE DE VINCULACION
PARTICIPE FONDO X CONSTITUYENTE BENEFICIARIO OTRA CUAL

1. INFORMACIÓN DEL CLIENTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES:
YELA VERA JORDAN RUBEN
X CEDULA NUMERO: NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
PASAPORTE 0955744495 ECUATORIANO 2/6/1998 SOLTERO
LUGAR DONDE DESEA RECIBIR SU DOCUMENTACIÓN: NUMERO DE PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE USTED
X VIA CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL ENVÍO DOMICILIO
VIA CORREO ELECTRÓNICO LABORAL RETENER OFICINAS
DIRECCION PERMANENTE DE RESIDENCIA:
PROVINCIA CANTON PARROQUIA CALLE PRINCIPAL Y NUMERO
GUAYAS GUAYAQUIL XIMENA GALLEGOS LARA
TRANSVERSAL REFERENCIA DOMICILIO
SEDALANA Y ORIENTE ENTRANDO POR LA FARMACIA CRUZ AZUL, CASA AMARILLA DE TRES PISOS
TELEFONO RESIDENCIA CELULAR CORREO ELECTRONICO CODIGO POSTAL
0994205879 jordan.yelav@hotmail.com 130501
DIRECCION EN EL EXTERIOR ESTADO PAIS CODIGO POSTAL

LUGAR DE TRABAJO:
TIPO DE RELACION LABORAL ACTIVIDAD ECONOMICA
PROFESIONAL INDEPENDIENTE X BAJO RELACION DE DEPENDENCIA
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA AREA CARGO
ARCA CONTINENTAL - COCA COLA COMERCIAL SUPERVISOR DE VENTAS
FECHA DE INICIO DE ACTIVIDAD INGRESOS MENSUALES: PAIS: CANTON: PARROQUIA:
0/1/1900 USD 1.855,00 ECUADOR GUAYAQUIL TARQUI
DIRECCION TELEFONO CORREO ELECTRONICO

2. INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL CONYUGE X CEDULA NUMERO
PASAPORTE
TIPO DE RELACION LABORAL ACTIVIDAD ECONOMICA
PROFESIONAL INDEPENDIENTE BAJO RELACION DE DEPENDENCIA
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA AREA CARGO

FECHA DE INICIO DE ACTIVIDAD INGRESOS MENSUALES: PAIS: CANTON: PARROQUIA:

ECUADOR
DIRECCION TELEFONO CORREO ELECTRONICO

3. RESIDENCIA FISCAL
1.- ES UNA PERSONA ESTADOUNIDENSE PARA FINES FISCALES: SI X NO

SI RESPONDIO SÍ, INDIQUE SU NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE DE ESTADOS UNIDOS:

2- ES RESIDENTE DE CUALQUIER OTRO PAÍS DISTINTO DE ESTADOS UNIDOS PARA FINES FISCALES: SI X NO
SI RESPONDIO SÍ, ENUMERE ESTOS PAÍSES:
1.- 2.- 3.-
PROPORCIONE EL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE PARA CADA PAÍS QUE INDICÓ ANTERIORMENTE:
1.- 2.- 3.-
4. ESTADO DE SITUACIÓN FINANCIERA
DETALLE DE ACTIVOS DETALLE DE PASIVOS

CASA US$0,00 CREDITO HIPOTECARIO US$0,00

DEPARTAMENTO US$0,00 CREDITO AUTOMOTRIZ US$0,00

TERRENO US$0,00 TARJETAS DE CREDITO US$4.500,00

VEHÍCULO US$0,00 OTROS CRÉDITOS US$0,00

TITULOS US$0,00

OTROS US$0,00 TOTAL PASIVOS: US$4.500,00

TOTAL ACTIVOS: US$0,00

(*) En caso de requerir espacio adicional, favor detallar en un documento adicional PATRIMONIO -US$4.500,00

INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES

INGRESOS PROPIOS US$1.880,00 HIPOTECA US$0,00

INGR. CONYUGE US$0,00 VEHÍCULO US$0,00

OTROS INGRESOS US$0,00 DETALLE OTROS INGRESOS GASTOS BÁSICOS US$100,00

TOTAL INGRESOS: US$1.880,00 OTROS EGRESOS US$801,00

TOTAL EGRESOS: US$901,00

FLUJO MENSUAL NETO: US$979,00

ORIGEN DE LOS BIENES O RECURSOS EMPLEADOS EN LAS OPERACIONES O TRANSACCIONES QUE PRETENDE REALIZAR:

5. INFORMACIÓN GENERAL
ES ACCIONISTA DE ALGUNA EMPRESA: SI X NO

EN CASO DE SER AFIRMATIVA SU RESPUESTA, ESPECIFIQUE CUALES Y SU PARTICIPACIÓN: EMPRESA PARTICIPACIÓN

6. REFERENCIAS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES No. DE TELEFONO PARENTESCO DIRECCION DOMICILIARIA
VANESSA VELEZ 0985898648 AMIGA COOP. ELOY ALFARO MZ 5 SOLAR 14
MARISELA VERA 0993067257 MAMA COOP. HORIZONTES DEL FORTIN MZ 2099 SOLAR 32

7. REFERENCIAS BANCARIAS Incluir información de cuentas corrientes, ahorros, inversiones, tarjeta de crédito y
préstamos
TIPO DE CUENTA /
SALDO PROMEDIO / FECHA EMISION / O
INSTITUCION FINANCIERA TARJETA DE CREDITO / NÚMERO CUPO FECHA VENCIMIENTO
MONTO A LA FECHA CONCESIÓN
CREDITO
PRODUBANCO CUENTA AHORROS 0031411971 $ 1.500,00
PICHINCHA TARJETA $ 3.000,00 $ 6.000,00 01/02/2022 03/01/2026

8. REFERENCIAS COMERCIALES
NOMBRE COMERCIAL No. DE TELEFONO COMPRAS PROMEDIO EJECUTIVO DE CUENTA DIRECCION
DEPRATI 043731800 $ 150,00

9. DECLARACION SOBRE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE RECURSOS

Declaro expresamente que:

Los firmantes declaran expresamente que los bienes que lleguen a entregar a ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A., para la conformación o
integración de cualquier negocio fiduciario o fondos de inversión por ella administrado, tienen un origen lícito y legítimo, y en especial declaran que no provinenen ni
provendrán de ninguna actividad relacionada con el cultivo, fabricación, almacenamiento, transporte o tráfico ilícito de substancias estupefacientes o psicotrópicas o
lavado de dinero o cualquier otra actividad ilegal o ilícita, eximiendo a ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. de la comprobación de esta
declaración, sin perjuicio de lo cual los firmantes autorizan a ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. para que efectúe todas las indagaciones
que razonablemente considere oportuno realizar para comprobar el origen de tales bienes. En caso de que se inicien investigaciones sobre los firmantes relacionadas
con las actividades antes señaladas o de producirse transacciones inusuales o injustificadas, ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A.
1,- podrá proporcionar a las autoridades competentes toda la información que tenga sobre las mismas o que le sea requerida. En tal sentido, los firmantes renuncian a
presentar en contra de ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. o de sus funcionarios o empleados o de los negocios fiduciarios por ésta
administrados, cualquier reclamo o accion legal, judicial, extrajudicial, administrativa, civil, penal o arbitral en la eventualidad de producirse tales hechos.
Adicionalmente los firmantes autorizan expresamente a ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. para que obtenga de cualquier fuente de
información, pública o privada, sus referencias personales, sobre su comportamiento crediticio, manejo de sus cuentas corrientes, de ahorro, tarjetas de crédito,
etc., y en general al cumplimiento de sus obligaciones y demás activos, pasivos y datos personales. De igual forma, la Fiduciaria queda expresamente autorizada
para que pueda utilizar, transferir o entregar dicha información a autoridades competentes, organismos de control, Burós de Información Crediticia y otras
instituciones o personas jurídicas, legal o reglamentariamente facultadas .

La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable, y me obligo en actualizarla anualmente tal y como lo indican las Normas para prevenir
2.-
lavado de activos y financiamiento de delitos o cuando así lo solicite ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A..
Los recursos que utilice o se me entreguen en virtud de las operaciones que realice, no provienen ni serán destinados a la financiación de actividades terroristas o
3.-
ilícitas.
Me comprometo a entregar toda la documentación e información que ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. requiera con el fin de cumplir con
las normas y procedimientos contra el lavado de activos y financiamiento del terrorismo y otros delitos u otras disposiciones legales o reglamentarias. De tratarse de una
4.-
persona jurídica, me obligo además a entregar toda la información y documentación que se requiera para determinar la identidad y domicilio de los socios, accionistas o
partícipes de la misma y los de todos éstos, hasta identificar con claridad a la última persona natural de dicha cadena.

10. CERTIFICACIÓN Y COMPROMISO

Por este medio certifico que la información proporcionada en este formulario es correcta y completa:

Autorizo a ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. a proporcionar, directa o indirectamente, la información contenida en este formulario y/o una
copia de este formulario a cualquier autoridad fiscal pertinente o cualquier parte autorizada para auditar o realizar un control similar de ZION ADMINISTRADORA DE
1,-
FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. para fines fiscales, así como a divulgar a tales autoridades fiscales o tal parte cualquier información adicional que pudiese poseer ZION
ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. y que es pertinente para mi calificación para cualquier beneficio reclamado con base en esta certificación.

Acepto que la información contenida en este formulario y la información relacionada con mis cuentas en ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A.
2.- (incluso la información sobre los saldos de cuentas y pagos recibidos) se notifique a las autoridades fiscales pertinentes, y que estas autoridades proporcionen esta
información a cualquier otro país enumerado en la lista anterior como a un país en el cual soy residente para fines fiscales.
Me comprometo a avisar inmediatamente a ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. sobre cualquier cambio en las circunstancias que motive que
3.- la información contenida en este documento sea incorrecta y a proporcionar a ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. un formulario actualizado y
apropiado de Auto-certificación de Residencia Fiscal en un plazo de 30 días a partir de la fecha del cambio en las circunstancias.
11. RAZONES QUE IMPIDEN SUMINISTRAR LA INFORMACION DEL PRESENTE FORMULARIO
Declaro que no he suministrado la información completa de este formulario por las razones que señalo a continuación:

12. DECLARACIÓN SOBRE LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

INFORMO QUE HE LEIDO LA LISTA MINIMA DE CARGOS PUBLICOS A SER CONSIDERADOS "PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEP¨s) " Y DECLARO BAJO JURAMENTO QUE

SI X NO ME ENCUENTRO EJERCIENDO UNO DE LOS CARGOS, O TENGO UNA RELACIÓN DE LAS INCLUIDAS EN EL MENCIONADO DOCUMENTO.

EN EL CASO DE QUE LA RESPUESTA SEA POSITIVA INDICAR:

NOMBRE PEP: CARGO:
 FUNCION: JERARQUÍA:

RELACIÓN CON LA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE:

ADICIONALMENTE, DECLARO QUE MANTENGO RELACIONES: FAMILIARES COMERCIALES CONTRACTUALES LABORALES OTRA FORMA
CON LA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE ANTES INDICADA
ADEMÁS, ASUMO EL COMPROMISO DE INFORMAR CUALQUIER CAMBIO RELACIONADO CON LA INFORMACIÓN INDICADA EN EL PRESENTE DOCUMENTO EN UN MÁXIMO DE
30 DÍAS DE PRODUCIRSE.

13. DECLARACIÓN DE VINCULACIÓN

DECLARO QUE: SI NO X MANTENGO VINCULACIÓN CON ZION ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. O CON ALGUNO DE SUS
ACCIONISTAS, DIRECTORES, FUNCIONARIOS O EMPLEADOS. SI LA RESPUESTA ES POSITIVA, FAVOR INDICAR EN QUE CONSISTE TAL VINCULACIÓN Y CON QUE PERSONA
ESPECIFICAMENTE:

14. FIRMA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y
FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO:

JORDAN RUBEN YELA

VERA
Fecha: 23/02/2023 20:24:17
UTC
FIRMA

PARA VERIFICACION POR PARTE DE LA COMPAÑÍA

15. VERIFICACION DE LA INFORMACIÓN
FECHA DE VERIFICACION HORA NOMBRE DE QUIEN VERIFICA CARGO

OBSERVACIONES

FIRMA
ZION - V- 003