Ley Nº DECLARACION JURADA DE INGRESOS 2022 Folio N°

PARA CALCULAR CUOTA 2023

IDENTIFICACION DEL EXALUMNO(A)
R.U.T Nombre Completo

Dirección Completa Población/Comuna

Ciudad Región País

Correo Electrónico Fono Particular/Contacto Nº Celular

Profesión o Actividad Lugar de Trabajo Nombre A.F.P

Dirección del Trabajo Ciudad del Trabajo Región Tº

Correo
Correo
Dirección
Electrónico
Electrónico
del Trabajo
del
Trabajo
Trabajo Fonos
Fonos
del Trabajo
del Trabajo

Nombre de Título Profesional Institución Educacion Superior donde se tituló

Obtuve Crédito Universitario en OTRA Universidad-nombre

1.9 2. 3. 4. Casado con 5. Separado Indicar N°
Soltero con
Soltero Hijo reconocido Casado Cónyuge Deudor de Hecho de 1 a 5
9
TIPO DE ACTIVIDAD NOMBRE INSTITUCION NOMBRE PROFESION, ACTIVIDAD
EstudioNoTrabaja
en Educación Superior
Trabajo como Independiente
Trabajo como Dependiente
INDICAR FORMAS DE PAGO QUE TE ACOMODEN, DE 1 A 6
1 2 3 4 5 6 Marcar
Transferencia Depósito UNIRED Tarjeta de Cheques En Nuestra de 1 a 6
BANCARIA Bancario Supermercado Crédito-Debito a Fecha Oficina
Internet Manual UNIMARC Transbank

IDENTIFICACION DEL CONYUGE (Deudor o No Deudor)

R.U.T Nombre Completo

Profesión o Actividad Lugar de Trabajo Nombre A.F.P

Dirección del Trabajo Ciudad del Trabajo Región Tº

Correo Electrónico Fonos de Contacto N° Celular

Ingresos de Exalumno(a) Año 2022 Ingresos del Cónyuge Año 2022

No ingresar si está separado de hecho

Meses Monto en $ Valor UTM Monto UTM Monto en $ Valor UTM Monto
Monto
UTMUTM
Enero $ - 54,442 - $ - 54,442 -
Febrero $ - 54,878 - 54,878 -
Marzo $ - 55,537 - $ - 55,537 -
Abril $ - 55,704 - $ - 55,704 -
Mayo $ - 56,762 - $ - 56,762 -
Junio $ - 57,557 - $ - 57,557 -
Julio $ - 58,248 - $ - 58,248 -
Agosto $ - 58,772 - $ - 58,772 -
Septiembre $ - 59,595 - $ - 59,595 -
Octubre $ - 60,310 - $ - 60,310 -
Noviembre $ - 60,853 - $ - 60,853 -
Diciembre $ - 61,157 - $ - 61,157 -
TOTALES $ - UTM - $ - UTM -
Promedio $ - UTM - $ - UTM -
5% Total $ - UTM - $ - UTM -
Declaro bajo juramento que todos los datos proporcionados en esta Declaración son fidedignos.
Autorizo al Administrador (a) del Fondo Solidario de Crédito Universitario de la Universidad de Magallanes para
verificar los antecedentes de ésta declaración con el Servicio de impuestos Internos, Instituciones Previsionales,
Empleadores y demás organismos Públicos y Privados, que me afecten y a modificar valores segun respaldos.

Firma del Exalumno(a) Firma del Cónyuge Firma, timbre y fecha Notario