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  • Atencion Ambul at or I A

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    Sara Sujovolsky
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    Este documento es una planilla de atención ambulatoria de una obra social. Incluye el número de afiliado, nombre, diagnóstico, autorización, práctica realizada e importe a pagar por cada atención. Al pie se indica que es para la liquidación de honorarios profesionales y que la facturación se realiza de lunes a viernes en la dirección mencionada.

    Descripción original:

    planilla obra social

    Título original

    Atencion Ambul at or i A

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD DE SEGUROS,

    REASEGUROS,CAPITALIZACIÓN Y AHORRO Y PRÉSTAMOS DATOS DEL PROFESIONAL


    PARA LA VIVIENDA
    Nº PRESTADOR:
    Carlos Pellegrini 575 - C1009 ABK - Buenos Aires - Argentina.
    Tel.4131-2100 / Fax Int. 2105
    NOMBRE:
    (INOS-ANSSAL Nº 0-0901)

    DOMICILIO:

    Planilla
    Planilla de
    de Atención
    Atención Ambulatoria
    Ambulatoria PERIODO:

    Fecha Afiliado Nº Nombre y Apellido Diagnóstico Autorización Práctica Importe Firma Afiliado

    Total
    Firma Prestador Planilla de atención para la liquidación de honorarios profesionales.
    Firma Facturar con original. Copia para el prestador.
    Podrá entregar la facturación de lunes a viernes de 10:00 a 16:00hs,
    en Carlos Pellegrini 559, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
    Sello Mesa Gral. de Entradas.

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