INSPECCIÓN DE AUTOMOTOR

Versión: 01 Código: HSEQ-F-003 Fecha :26-02-2021

Elaboró: Coord. -HSEQ Revisó: Gerente Aprobó: Gerente

DATOS GENERALES
NOMBRE CONDUCTOR: Fecha de la Inspeccion:
LUGAR DE TRABAJO:
LICENCIA DE CONDUCCIÓN DISPONIBLE : SI _____ NO _____
VENCIMIENTO LICENCIA CONDUCCIÓN :

REVISION DOCUMENTOS
SEGURO OBLIGATORIO VIGENTE HASTA:

REVISION TECNOMECANICA : SI _____ NO _____ FECHA VIGENCIA REVISION

TARJETA DE OPERACIÓN DISPONIBLE SI _____ NO _____
PÓLIZA TODO RIESGO VIGENTE HASTA PARAMETROS DE COBERTURA

CONDICION DEL VEHÍCULO

S: Satisfactorio D: Deficiente, requiere mayor atención o acción correctiva N/A: No aplica
MARQUE CON UN X LA CASILLA CORRESPONDIENTE
N/A

N/A
ELEMENTOS DEL VEHICULO ELEMENTOS DEL VEHICULO
D

D
S

S
1 Estado general de pintura 17 Estado general de puertas
2 Estado general vidrio panorámico 18 Estado de cabina
3 Visibilidad vidrio panorámico 19 Estado general de tablero
4 Limpiavidros 20 Estado general de tapicería
5 Estado general espejos laterales 21 Estado general de cinturones de seguridad
6 Estado general espejo retrovisor 22 Funcionamiento sistema de frenos
7 Sistema de luces bajas 23 Funcionamiento freno de mano
8 Sistema de luces altas 24 Funcionamiento del pito
9 Direccionales delanteras 25 Equipo de carretera (señales, tacos, chaleco,
10 Direccionales traseras 26 guantes,linterna )
11 Luces de freno 29 Botiquín de primeros auxilios
12 Luces de reversa 30 Estado general extintor (incluye carga)
13 Luces de parqueo (intermitentes) 31 Estado general defensas - parachoques
14 Condiciones de las llantas
15 Condición llanta de repuesto
16 Nivel de líquido de frenos
* Cambio de Aceite - Km _____________

RAYONES X

GOLPE

ROTURA Å

OBSERVACIONES: FOTOS REALES

 CONDICION DEL VEHÍCULO
S: Satisfactorio D: Deficiente, requiere mayor atención o acción correctiva N/A: No aplica
MARQUE CON UN X LA CASILLA CORRESPONDIENTE

N/A

N/A
OBSERVACIONES: FOTOS REALES
ELEMENTOS DEL VEHICULO ELEMENTOS DEL VEHICULO

D
S

S
Criterios deficientes que impiden la movilizacion del vehiculo:

1. Documentos vencidos 2. Pito 3.Estado de frenos 4. Luces 5. Liquido para frenos 6. Llantas desgastadas

HISTORIAL DE CONDUCTORES A CARGO DEL AUTOMOTOR

Registre los datos de servidores judiciales que han sido responsables del automotor en cuestión:
IDENTIFICACIO
DESDE HASTA AREA DE TRABAJO
N NOMBRE Y APELLIDOS CARGO
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) (SECCIONAL/CORPORACION)
C.C.

HISTORIAL DE MANTENIMIENTOS REALIZADOS

TIPO
MANTENIMIE
FECHA REALIZACION CENTRO DE DIAGNÓSTICO QUE
NTO PRINCIPALES HALLAZGOS DEL INFORME ENTREGADO N° AC/AP
(dd/mm/aaaa) PRESTÓ EL SERVICIO
(Correctivo -
Preventivo)

HISTORIAL DE REVISIONES TECNICO-MECANICAS Y EMISIONES GASES REALIZADAS

FECHA REALIZACION CENTRO DE DIAGNÓSTICO QUE INFORME EMISIONES

INFORME REVISION TECNICO-MECANICA N° AC/AP
(dd/mm/aaaa) PRESTÓ EL SERVICIO CONTAMINANTES

N° ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA SEGUIMIENTO

Responsable VoBo. Conductor que recibe Firma del jefe inmediato