FORMATO Nº 5

FICHA DE REGISTRO DEL CANDIDATO

I. DATOS GENERALES

I.1 Datos Personales

CRISTIAN Tipo de Documento DNI ( X ) N° 70910957 PERUANO
Nombre(s) y JESÚS de Identidad Pasaporte ( ) N° ………………………..
MORALES (marcar con aspa y Carné de Extranjería ( ) N° ……….. Nacionalidad
apellidos
COCHACHIN escribir el número del Otro ( ) (Especificar) …… - N°…....
documento)
Distrito: CHANCAY Sexo según
03 /10 /1996 Masculino (X)
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Provincia: HUARAL RENIEC
día / mes /año Femenino ( )
Región: LIMA (marcar con aspa)
Soltero(a) ( X )
Estado civil Casado(a) ( )
Edad 26 AÑOS
(marcar con aspa) Divorciado(a) ( )
Viudo(a) ( )
Declarativos:
Calle, Av., Mz., Lote: CALLE LOS EUCALITOS #100 LOTE 36. URB FONAVI
Distrito: HUARAL
Domicilio Actual
Provincia: HUARAL
Región: LIMA
Teléfono celular cristianjesusmoralescoc
Teléfono casa 934694342 Email
hachin@gmail.com
Por deficiencia ( )
Se encuentra
Persona con Tipo de discapacidad Especificar…………………..
Sí ( ) registrado en el Sí ( )
Discapacidad (marcar con un aspa y
No (X) CONADIS No ( )
(marcar con aspa) especificar) Por limitación ( )
(marcar con aspa)
Especificar ………………….
Datos de contacto Nombres y apellidos: SOLEDAD COCHACHIN URIBE
adicional o en caso Celular: 996014774
de emergencia Teléfono fijo: …………………………………………………………………………………………………
(consignar datos de un
Correo electrónico: …………………………………………………………………………………
familiar o amistad)
Idioma o lengua Durante sus primeros
materna con el que Habla alguna Sí ( ) años de vida en su Sí ( )
ESPAÑOL
aprendió a hablar en lengua originaria (Especificar) ...………. entorno familiar se (Especificar) ...…………….
su niñez (marcar con aspa, de hablaba alguna lengua
marcar SI, especificar originaria
Idioma o lengua en el cuál) No ( X ) No ( X )
ESPAÑOL (marcar con aspa, de
que se comunica marcar SI, especificar cuál)

I.2 Datos Laborales

Centro de Labores DEL ANDE ALIMENTOS S.A.C.
RUC del Centro de Labores
Cargo o puesto que desempeña SUPERVISOR SSOMA
Actividad económica en la que se desempeña AGROINDUSTRIAL
Diaria ( ) Monto percibido:
Sí ( X ) Semanal ( ) Monto percibido:
Actualmente Remuneración actual Quincenal ( ) Monto percibido:
se encuentra Mensual ( X Monto percibido: 1500 SOLES
trabajando )
(marcar con 00 / 01
aspa) Tiempo de labores en la empresa Horas a la semana que trabaja 80 horas
año(s) /mes(es)
_____ / _____
Tiempo de desempleado año(s) /mes(es)
Diaria ( ) Monto percibido:
No ( ) Semanal ( ) Monto percibido:
Última remuneración percibida
Quincenal ( ) Monto percibido:
Mensual ( ) Monto percibido:
Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Trabajadores de SI ( )
 Construcción Civil (marcar con aspa)
NO ( X )
(Solo para aquellos vinculados al sector construcción)

II. ESTÁNDAR DE COMPETENCIA LABORAL QUE LE INTERESA CERTIFICAR (*)

Centro de Certificación de Competencias Laborales
Estándar de Competencia Laboral (**)
Particularidad (de corresponder)
Asociado al Perfil Ocupacional (de corresponder)
MERAKI GROUP CONSULTING SAC (GENEVA CONSULTORES)
U.C. 01 Efectuar el soporte a la implementación de los mecanismos y
acciones para la prevención de riesgos laborales, de acuerdo a los factores
de riesgo presentes y la normativa técnica y legal.
U.C. 02 Verificar el cumplimiento de las medidas preventivas, de acuerdo a
la evaluación de riesgos del lugar de trabajo y la normativa técnica y legal.
No aplica
PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES

III. EXPERIENCIA LABORAL

03 / 03
Experiencia laboral total año(s) / mes(es)
Descripción del Estándar de Competencia Laboral:

U.C. 01 Efectuar el soporte a la implementación

Experiencia específica en el Estándar de Competencia
Laboral, que desea certificar
(Si se evaluará en más de un Estándar de Competencia
Laboral, agregar una fila debajo para detallar la descripción
del otro estándar y el tiempo: años/meses)
de los mecanismos y acciones para la prevención
01 / 02
de riesgos laborales, de acuerdo a los factores de
año(s)/ mes(es)
riesgo presentes y la normativa técnica y legal.
U.C. 02 Verificar el cumplimiento de las medidas
preventivas, de acuerdo a la evaluación de riesgos
del lugar de trabajo y la normativa técnica y legal.

Consignar experiencia laboral, iniciando por el trabajo actual o último realizado. La experiencia laboral debe estar vinculada
al estándar o estándares de competencia laboral, que desea certificar:
Centro de Labores DEL ANDE ALIMENTOS S.A.C.
_09_ / _2022__ ___ / ___
Inicio de la actividad laboral Término de la actividad laboral
mes/ año mes/ año
Cargo o puesto SUPERVISOR SSOMA
Funciones o tareas que realiza(ó) - Planear, organizar, dirigir, coordinar y controlar el cumplimiento de
las funciones del Área de Seguridad y Salud en el Trabajo.
- Asegurar la implementación y cumplimiento de las normativas legales vigentes,
planes y programas de prevención, referenciales a la Seguridad y Salud en el
Trabajo de manera eficiente.
- Elaborar y liderar la ejecución y seguimiento de las actividades dentro del Plan de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
- Ejecutar la actualización de los riesgos del Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo.
- Gestionar y realizar la capacitación sobre el Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo.
-  Definir, monitorear y controlar los indicadores de Seguridad y Salud en el Trabajo
y realizar las acciones necesarias para eliminar y controlar los peligros asociados al
trabajo.
-   Promover medidas tendencias al mejoramiento continuo de los procesos
realizados en el ámbito de su competencia y propiciar la Cultura de Seguridad.
- Elaborar la investigación de accidentes/incidentes de trabajo y documentarlos
apropiadamente que convoque al Comité SST, de acuerdo a la normativa vigente.
- Elaborar, revisar y reportar el cumplimiento de manuales, planes, políticas,
procedimientos y reglamentos que soportan el Sistema de Gestión de SST.
-   Elaborar la matriz de identificación y evaluación de riesgos relacionados a la SST.
- Elaborar procedimientos de SST y realizar inspecciones y auditorías en su ámbito.
- Participar en el Comité de SST y verificar que las secciones y actas estén al día.
- Convocar y desarrollar las reuniones ordinarias y extraordinarias del Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
 -  Desarrollar las capacitaciones especializadas al Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
- Investigar incidentes y accidentes de trabajo, entre otras funciones asociadas al
puesto de trabajo.
Cuenta con evidencias que acreditan dicha experiencia laboral (marcar con aspa) Sí ( X ) No ( )
(*) Registro realizado por el CCCL
(**) El o la evaluador/a debe registrar el o los Estándares de Competencia Laboral en los que será evaluada la persona. Agregar más celdas de ser
el caso.

Centro de Labores RAMMSAC S.A.C.

Inicio de la actividad laboral
Cargo o puesto
Funciones o tareas que realiza(ó)
_08_ / _2021_ _09_ / _2022_
Término de la actividad laboral
mes/ año mes/ año
SUPERVISOR SSOMA
- Implementación y cumplimiento de las normativas legales vigentes, planes y
programas de prevención, referenciales a la Seguridad y Salud en el Trabajo de
manera eficiente.
- Elaborar y liderar la ejecución y seguimiento de las actividades dentro del Plan de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
- Elaborar la investigación de accidentes/incidentes de trabajo y documentarlos
apropiadamente que convoque al Comité SST, de acuerdo a la normativa vigente.
- Elaborar y actualizar la matriz de identificación y evaluación de riesgos
relacionados a la SST.
- Realizar Monitoreo Ocupacionales.
- Gestionar y realizar la capacitación sobre el Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo.
- Conformar Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo y convocar a sus reuniones
mensuales.
- Planear, organizar, dirigir, coordinar y controlar el cumplimiento de
las funciones del Área de Seguridad y Salud en el Trabajo.
- Elaborar los planes de emergencia.
- Elaborar y ejecutar el PASST.

Cuenta con evidencias que acreditan dicha experiencia laboral (marcar con aspa) Si ( X ) No ( )

Centro de Labores MERAKI GROUP CONSULTING S.A.C.

_07_ / _2022_ _08_ / _2022_
Inicio de la actividad laboral mes/ año Término de la actividad laboral mes/ año
Cargo o puesto CONSULTOR EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
- Actualización de matriz IPERC en las 25 sedes de la Zona Registral N°IX de Lima - SUNARP
Funciones o tareas que realiza(ó)
-
Cuenta con evidencias que acreditan dicha experiencia laboral (marcar con aspa) Si ( X ) No ( )
De ser necesario, incorporar más recuadros para registrar más experiencia laboral.

IV. ESTUDIOS
NIVEL EDUCATIVO COMPLETO INCOMPLETO
(Señale último ciclo INSTITUCIÓN CARRERA
ALCANZADO (Marque con aspa) o año aprobado)
Universidad Nacional
Superior Universitaria X José Faustino Sánchez Ingeniería Química.
Carrión
Técnico en Seguridad y
Superior Técnico(***) X CIBERTEC Prevención de Riesgos
Laborales
Técnico(****)
Secundaria
Primaria
Sin estudios
V. REFERENCIAS LABORALES (OPCIONAL)
Nombres y Apellidos FELIPE JUAN MOYA SOTO
Cargo o puesto GERENTE GENERAL
Empresa/Entidad RAMMSAC S.A.C.
Teléfono fijo/celular 960 306 042
Correo electrónico rammsac@hotmail.com
De ser necesario, incorporar más recuadros para registrar más referencias laborales

VI. DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS LABORALES (*****)

Acepto participar en la evaluación de competencias laborales, de acuerdo a la orientación recibida por parte
del Centro de Certificación de Competencias Laborales.

SI ( X )
NO ( )

VII. AUTORIZACIÓN DE DATOS PERSONALES EN LA PÁGINA WEB DEL MTPE(******)

Autorizo que mis datos personales sean publicados en la página web del Ministerio de Trabajo y
Promoción del Empleo, conforme a lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales N° 29733.

SI ( X )
NO ( )

(***) Carreras de 03 años en entidades de formación que otorguen título profesional técnico.
(****) Carreras menores a 03 años en entidades educativas.
(*****) Marcar con una (X) en uno de los recuadros de “SI” o “NO”, según corresponda.
(******) Marcar con una (X) en uno de los recuadros de “SI” o “NO”, según corresponda.

Así también, declaro que los datos indicados en el presente formato y la documentación adjunta
correspondiente son verdaderos, sujetos al principio de veracidad y fiscalización posterior, establecida en
la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General y las sanciones previstas en los artículos
pertinentes del código penal.

______ de ________________ 20______

____________________________
Firma del candidato/a(*******)
Nombre(s) y Apellidos:
DNI/Pasaporte/CE u otro:

(*******) Cuando el registro se realiza de manera presencial, o enviándolo escaneado a través de correo electrónico u otro
similar. Por otro lado, en caso de no contar con firma se colocará huella digital, de acuerdo a la normativa pertinente.