ANEXO 01

SOLICITA : Ser considerado para prestar servicio

Policial extraordinario en ______________

SEÑOR COMANDANTE PNP JEFE UNIBIE DE LA I MACREPOL PIURA.

_____________________________________, ______ PNP,

identificado con CIP N°_______________, DNI N° _____________ CODOFIN
N°_____________, N° cuenta ___________________, N° de Ruc
_______________________ actualmente prestando servicios en la
____________________________________________, con domicilio actual
en_____________________________________________
___, con celular N°_______________; ante Ud. con el debido respeto me presento y
expongo:

Que, teniendo conocimiento de la suscripción de Convenios

Específicos de Cooperación Interinstitucionales con Entidades Públicas y Privadas,
solicito a su despacho se me inscriba para participar en el proceso de selección y
nombramiento para prestar servicio Policial extraordinario los ___________ ( ) días
del mes ____________ (en caso de ser 15 días, indique que quincena va realizar el
servicio)

( ) Empresa Petrolera
( ) Entidad Financiera Banco de la Nación
( ) Entidad Financiera Banco Central de Reserva del Perú

MES __________ : ( ) VACACIONES ( ) FRANCO

( ) PERMISO A CUENTA DE VACACIONES ______

TURNO PARA : ( ) MAÑANA ( ) TARDE ( ) NOCHE

ENT. FINANCIERA ( ) DIURNO ( ) NOCTURNO

DIAS - PERSONAL : ( ) PARES ( ) IMPARES

DE FRANCO ( ) SABADOS ( ) DOMINGOS

POR LO EXPUESTO:

Pido a Usted, Mi Comandante PNP, acceder a lo solicitado por

considerarlo de justicia.
_______, ______________________del 2021

________________________

ADJUNTO:
- Autorización
- Papeleta de revista de armamento.
- Copias xerográficas de CIP, DNI, CAF y TP.
- Constancia FEMA 2019.
- Declaración Jurada Simple.
- Acta de Compromiso laboral.
- Ficha RUC y boucher del Banco de la Nación.
- Constancia de Vacaciones o papeleta de vacaciones.
ANEXO 02
AUTORIZACIÓN PARA PRESTAR EL SERVICIO POLICIAL EXTRAORDINARIO

POR INTERMEDIO DE LA PRESENTE _____________________________________

_________________________________________, QUE SUSCRIBE:

AUTORIZA AL:

1. GRADO Y/O JERARQUÍA :

2. APELLIDOS :

3. NOMBRES :

4. CONVENIO : CONVENIO ESPECÍFICO DE COOPERACIÓN

INTERINSTITUCIONAL ENTRE LA EMPRESA
_____________________________ Y LA PNP.

5. MES :

6. DIAS AUTORIZADOS :

7. TURNO :

8. Nro. CIP :

9. Nro. DNI :

10. Nro. CODOFIN :

11. Nro. CAF :

12. TELF. MOVIL :

13. CORREO ELETRÓNICO :

EL REFERIDO SERVIDOR POLICIAL TIENE PLENO CONOCIMIENTO DEL

D.L N° 1267 LEY DE LA PNP Y DE LA LEY N° 30714, LEY QUE REGULA EL REGIMEN
DISCIPLINARIO DE LA PNP Y EL DS N° 003-2017-IN, ASÍ COMO DEL D.L N° 1186, QUE
REGULA EL USO DE LA FUERZA, DEBIENDO CONTROLARSE EN LA COMISARIA PNP
DEL SECTOR, LLEVAR CONSIGO UNA COPIA DE LA PRESENTE AUTORIZACIÓN Y EL
SERVICIO REALIZARLO CON EL UNIFORME REGLAMENTARIO, SIN USAR PRENDAS O
DISTINTIVOS DE LA POLICÍA DE OTRAS UNIDADES ESPECIALIZADAS,
CUMPLIMIENDO CON LAS NORMAS DEL SERVICIO ESTABLECIDO, MEDIANTE LAS
DISPOSICIONES DE COMANDO VIGENTES.

LA PRESENTE AUTORIZACIÓN NO DEBE PRESENTAR NINGÚN TIPO DE

ENMENDADURAS Y SOLO TENDRÁ VALIDEZ PARA EL MES DE _______________ 2020.

____ , ________________________ del _____

 ANEXO 03
ACTA DE COMPROMISO

Por la presente, Yo, ___________________________________________, identificado con

CIP N° _______________, DNI N° ________________ y CODOFIN N° ________________,
en situación de Actividad, actualmente prestando servicios en
la_________________________________________________________________, asumo y
me comprometo a cumplir lo siguiente:

1. Que, el servicio es voluntario y exclusivamente para el personal Policial de ARMAS de la

Policía Nacional del Perú, en situación de ACTIVIDAD y con aptitud médica “A”,
cualquiera sea su grado, que se encuentren de VACACIONES, PERMISO O FRANCO.

2. Que, acepto conocer las implicancias administrativas disciplinarias, judiciales y civiles que
conllevan la presentación de documentación falsa, y /o manipulada; así como tomar
conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N° 003-2017-IN y
su modificatoria DS N° 018-2017-IN, la RM N° 552-2017-IN.

3. Registrarme en la Comisaria del Sector, presentando para ello la Constancia de

nombramiento expedida por el Comandante PNP Coordinador de Convenios de la I
MACREPOL PIURA

4. Lo estipulado en el Convenio Específico de Cooperación Interinstitucional entre la ( )

Entidad Financiera ó ( ) Empresa Petrolera y la Policía Nacional del Perú con
intervención del MININTER, debiendo prestar el servicio Policial Extraordinario (de
acuerdo a la función Policial) CORRECTAMENTE UNIFORMADO (USO OBLIGATORIO
DE MENBRETE, PLACA INSIGNIA, VARA DE LEY, SILBATO, ARMA PARTICULAR O
DEL ESTADO DEBIDAMENTE ABASTECIDA, GRILLETES Y LIBRETA DE CONTROL)
en los horarios, fechas y zonas designadas, conforme al rol de servicio que la empresa
registra.

5. No faltar al servicio, no llegar con retraso al servicio, no alejarme o distraerme (leer

periódico, conversar, tomar alimentos en puestos ambulantes, escuchar radios portátiles o
walkman u otros), no cambiar de turno de servicio que me corresponde.

6. Toda modificación con relación a la prestación del servicio, será con conocimiento y
autorización del Comandante PNP. Coordinador de Convenios de la I MACREPOL
PIURA, caso contrario se establecerá responsabilidad administrativa disciplinaria.

7. El servicio Policial extraordinario, es exclusivamente de seguridad y de patrullaje a pie, en

caso de utilizar móviles y/o vehículos motorizados, deberán solicitar conductores de la
empresa, con la finalidad de que se encuentre apto para cumplir su función de preservar y
restaurar el orden interno, orden público o el mantenimiento de la seguridad ciudadana.

8. En caso de inasistencia del 1er. día de inicio del mes del servicio u otra fecha será
desactivado automáticamente, sin reclamo alguno.

9. Permanecer en el tiempo de descanso en las instalaciones de la empresa en la cual se

viene prestando servicios policial extraordinario, dispuestos a prestar apoyo ante cualquier
eventualidad al personal PNP que se encuentre de facción.

10. Mantener el estricto respeto a los concesionarios de alimentos de las empresas.

11. Cuidar y mantener limpio los servicios higiénicos, duchas, lavanderías, así como
camarotes y roperos entregados por la empresa.

Asimismo, en caso de incumplir en algunos de los acápites antes señalados seré

acreedor a una Sanción Disciplinaria y la suspensión para prestar servicio individualizado,
para mayor Constancia, firmo la presente en señal de conformidad.

___________, ______________ del 2021

__________________________
ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA

Yo, ________________________, ____ PNP, identificado con CIP N°__________,

DNI N° _________ y CODOFIN N°__________, actualmente prestando servicios en
la________________________________________________, con domicilio actual
en________________________________________, con celular N° ____________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, en concordancia con el Decreto Supremo N° 006-2017-JUS-

20MAR2017, que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General – Art. IV numeral 1.11 del Título Preliminar, lo
expresado en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada.

Tener conocimiento de no realizar el servicio Policial extraordinario estando

con Descanso Médico, Licencia, Aptitud “B” o “C”, situación de disponibilidad o
sometido a la Ley N° 12633.

Haber pasado la ficha médica anual correspondiente al presente año, estando

con aptitud “A”.

Asimismo, que toda la documentación presentada en la Unidad de Bienestar

de la I MACREPOL Piura, tiene el carácter de veracidad vigente hasta la fecha, por lo
que me someto al principio de controles posteriores y de detectarse alguna
irregularidad ser sometido al procedimiento administrativo penal y civil
correspondiente

Piura, __________________ del 2021

____________________________