9

8
7
6
5
4
3
2
1

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD
SEXO
IDENTIDAD
CÉDULA DE

SI

INDIGINA

* SE INFORMA CUANDO SE CONCLUYE EL TRATAMIENTO.

NO

NACIONALIDAD
1.1

Embarazadas
1.2

Madre c/niño menor 1 año

1.3
GRUPOS

Discapacitados
PRIORIZADOS

Población indigenas

Charlas educativas
ACT.

PREV
PROM Y

Aplicación de Laca Fluor

1.4 2,1 a 2,1 b

Total Consulta Estomatología

3.1

General Integral

Urgencia
3.1 a

Seguimiento
3.1 b
ASIC:____________________Punto Estomatológico:________________

4.1

Examinados
4.2

No Requiere Tratamiento
4.3

Ingresos
5.1

Atención concluida
6.1

Extracciones
REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS EN ESTOMATOLOGIA
Estomatólogo-Odontólogo: ________________________________________________

6.2

Amalgama
Estado:___________________

6.3

Resina

Con ionómero de Vidrio

6.3 a
6.4

Sellados Obturac Temp

ACTIVIDADES CLÍNICAS

6.5

Tartrectomia
6.7

Pulpotomía Concluida
8.1

Examen del PDCB

PDCB

8.2

Remitidos del PDCB

RX

9.3
9.4

Consulta en terreno

Caries dental

Enfermedad Periodontal

Maloclusiones
DIA

Disfunc. por Desdentamiento

MORBILIDAD

Lesión de Tejidos Blandos

MES

Caso presunt de Cáncer Bucal

Traumatismos
AÑO
MODELO RP-03-02
NACIONALIDAD.
Venezolano: V Brasileño: B
Colombiano: C Extranjero: E