CERTEZA MÉDICA AL ALCANCE DE SUS MANOS

Cuestionario
de Hipertensión
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

APELLIDO (S) NOMBRES (S)

FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/YYYY) HISTORIA DE FUMADOR S N PESO (kg/LB) ESTATURA (m/PIES)

INFORMACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE

APELLIDO (S) NOMBRES (S)

DIRECCIÓN NÚMERO DE TELÉFONO

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

CUESTIONARIO
1. ¿Desde cuándo conoce y trata al paciente? (MM/DD/AAAA)

2. Fecha del diagnóstico de hipertensión y procedimientos para el diagnóstico. Indique resultados:

3. Tratamiento que ha recibido y recibe actualmente

4. Indique fechas y resultados de los siguientes exámenes con vigencia de seis meses

Electrocardiograma (Proporcionar interpretación escrita) Fecha (DD/MM/AAAA)

Radigrafía de Tórax Fecha (DD/MM/AAAA)

5. Resultados de otros exámenes de importancia realizados como ecografías, angiografía coronaria, perfusión cardíaca y/o

remisión a otro especialista

6. Proporcionar resultados de los siguientes exámenes, realizados en los últimos seis meses

Colesterol Triglicéridos Presión Arterial

HDL LDL

7. ¿Conoce de factores de rieso presentes, otras enfermedades médicas diagnosticadas, y/o tratadas en el presente o en el

pasado. Por favor, provea detalles y fechas:

Sobrepeso Enfermedad Vascular y/o Respiratoria

Angina de Pecho Complicaciones Retinianas

BDIL_LATAM_GEN_HQ_SPA_mar14

FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE FECHA DD/MM/AAAA)

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