Procedimiento Planillaje de Servicios de Ambulancia Institucional

PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIÓN DE
RECAUDACIÓN DEL SISTEMA PÚBLICO PARA

PAGO DE ATENCION PRE- HOSPITALARIA
ASISTIDA
PROCEDIMIENTO PARA EL
COBRO DE SERVICIO DE Código: DOC-JOUTSS-
AMBULANCIA N°005-2023.
CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 2 de 28

Y SOLIDARIA MUNICIPAL JORGE CAJAS ATENCION PREHOSPITALARIA
GARZON DEL CANTON SHUSHUFINDI
ELABORADO POR: Dr. Jorge Robles FIRMA

JEFE OPERATIVO DE
SERVICIOS DE SALUD Firmado electrónicamente por:
JORGE LISANDRO
ROBLES CONTENTO
REVISADO POR: Ing. Danny Morales

UNIDAD
ADMINISTRATIVA
Firmado electrónicamente por:
DANNY AGUSTIN
MORALES BASURTO
FINANCIERA
Lcda. Elizabeth Ocaña

UNIDAD DE TALENTO
HUMANO Firmado electrónicamente por:
MERY ELIZABETH
OCAÑA MEJIA
Ing. Marco Núñez

DIRECTOR GENERAL DEL
CRSSMJCGSSFD Firmado electrónicamente por:
MARCO ANTONIO NUNEZ
MANCHENO
APROBADO POR: Sr. Marlon Montoya

PRESIDENTE DEL
CRSSMJCGSSFD
Tipo de Copia: Controlada X No controlada
Emisor: Aprobado por: Versión: 0

Fecha: 30/05/2023
JOUTSS Presidencia Revisión:1

CONTENIDO
PRESENTACIÓN. .......................................................................................................................................... 5
GLOSARIO DE TERMINOS ......................................................................................................................... 6
BASE LEGAL ................................................................................................................................................ 8
TIEMPOS DEL PROCESO. ........................................................................................................................... 9
OBJETIVOS: ................................................................................................................................................ 11
OBJETIVO ESPECIFICO: ........................................................................................................................... 11
MISION......................................................................................................................................................... 12
VISION ......................................................................................................................................................... 12
PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO COMO PRESTADOR EN EL SPPAT. ................................. 13
TARIFARIO DE PRESTACIONES EN SERVICIO DE AMBULANCIAS ............................................... 13
PROCEDIMIENTO PARA EL CORRECTO LLENADO DE DOCUMENTOS HABILITANTES PARA
RECUPERACION DE CARTERA ELABORADOS POR EL PERSONAL OPERATIVO DE LA
DIVISIÓN AMBULANCIAS. ...................................................................................................................... 14
PROCEDIMIENTO PARA GESTIÓN DE DOCUMENTOS HABILITANTES PARA RECUPERACION
DE CARTERA, ELABORADOS POR EL PERSONAL ADMINISTRATIVO DE LA DIVISIÓN
AMBULANCIAS.......................................................................................................................................... 15
LEYES POLITICAS Y REGLAMENTOS .................................................................................................. 16
ANEXO 1. FORM 002 ATENCION PREHOSPITALARIA ....................................................................... 18
ANEXO 2. FORM 038 TRABAJO SOCIAL ............................................................................................... 19
ANEXO 3. FORM 024 CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................................... 20
ANEXO 4. FORM 004 HOJA DE DESCARGO MEDICAMENTOS, INSUMOS/DISPOSITIVOS ......... 21
ANEXO 5. FORM 0053 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ........................................................ 22
ANEXO 6. FORM 0010 PARTE DIARIO DE ATENCION PREHOSPITALARIA .................................. 23
ANEXO 7. FORM 004 HOJA DE DESPACHO DE OXIGENO................................................................. 24
ANEXO 8. FORM 005 HOJA DE PROCEDIMIENTOS ............................................................................ 25
ANEXO 9. PROCEDIMIENTO TARIFARIO DE USO DE AMBULANCIA ........................................... 26
ANEXO 10. OFICIO PARA SOLICITUD DE PAGO POR ATENCIONES .............................................. 27
ANEXO 11. MEMORANDO LIBERACION DE UNIDAD ....................................................................... 28

Fecha: 30/05/2023


Fecha: 30/05/2023

PRESENTACIÓN.
El personal que labora en las áreas de salud especialmente la Hospitalaria, tiene la convicción
de velar por el bienestar de los Usuarios como un ser bio-psico-social, el cual acude a nuestro
servicio en busca de la satisfacción de sus necesidades de atención médica.
El Servicio de Atención Prehospitalaria es el espacio que delimita en muchas ocasiones el

paso de la vida a la muerte, por lo que el personal debe ser calificado ya que su meta deberá
cumplirla en el menor tiempo posible, es menester de que el lesionado en el sitio del evento
requiera ser valorado adecuadamente y realizados las debidas técnicas con el fin de lograr
estabilización para su posterior traslado a las diferentes Instituciones de Salud locales o
regionales.
En el caso de nuestro servicio deberán considerarse limitantes como el factor tiempo, la

vialidad y acceso a las comunidades, la falta de recursos humanos y tecnológicos que en
ocasiones son deficientes o no existen, o la poca información de los usuarios no permiten un
diagnóstico oportuno ni un manejo adecuado.
La implementación de procedimiento para el cobro de servicios dignos a usuarios de la

ambulancia nos permite establecer lineamientos a seguir para el planillaje de este servicio y
así garantizar el servicio y mantenimiento de la unidad de manera sostenible y con calidad
de servicio.

Fecha: 30/05/2023

GLOSARIO DE TERMINOS
TRANSPORTE PRIMARIO O ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA: Es el conjunto de

talento humano, vehículos sanitarios, equipos, sistemas de comunicación y transmisión
biomédica e informática, destinado a lograr el acceso, liberación, triage, atención primaria,
estabilización y traslado del usuario/paciente en condición de emergencia/urgencia, desde el
propio lugar de los acontecimientos hasta su recepción en un establecimiento de salud. Se
activa desde la alerta, notificación o solicitud de ayuda a la central de emergencia o centro
regulador, donde se evalúa la veracidad y complejidad del requerimiento y,
consecuentemente se produce el despacho del vehículo de transporte sanitario hacia la escena
de emergencia.
El servicio de transporte primario o atención prehospitalaria que se desarrolla en el Centro

de Responsabilidad social es:
AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL AVANZADO (ASVA): Son vehículos de

transporte sanitario con el equipamiento, medicamentos, dispositivos médicos y talento
humano necesarios para la atención a usuarios/pacientes, cuya condición clínica suponga un
riesgo potencial o inminente para la vida y requiere cuidados especiales. Cuentan mínimo
con un operador del vehículo sanitario y un profesional en atención prehospitalaria.
Pueden realizar transporte secundario.
SPPAT: Sistema Público para Pago de Accidentes de Tránsito sustituyó al SOAT, de

acuerdo a la Reforma a la Ley Orgánica de Transporte Terrestre Tránsito y Seguridad Vial.
Están obligados todos los vehículos a motor, sin restricción de ninguna naturaleza, sean de
propiedad pública o privada. Por eso es importante conocer cuáles son los datos mínimos que
se deben registrar de los procesos asistenciales, las posibilidades y necesidades de
almacenamiento y los procesos que se fundamentan en estos datos.
RECONOCIMIENTO ECONÓMICO. - Es el pago de los gastos originados por la

atención de salud que se brinde a los usuarios/pacientes; se realizará luego de efectuada la
Auditoría de la Calidad de la Facturación de los Servicios de Salud.
TARIFARIO. - Es el reconocimiento económico a que haya lugar por la prestación de

servicios de salud. Se liquidará y pagará de acuerdo a los valores determinados en el Tarifario

Fecha: 30/05/2023

de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud vigente. En casos excepcionales, la
Autoridad Sanitaria Nacional conforme a sus competencias y atribuciones y con el respectivo
soporte de los informes técnicos, podrá emitir tarifas de procedimientos no contemplados en
el Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de facilitar
el proceso de atención a pacientes en condiciones prioritarias.
TARIFA DE CADA PROCEDIMIENTO. - Es el valor monetario (expresado en dólares

de los Estados Unidos de Norteamérica) que se reconoce por cada procedimiento indicado
en la normativa, que resulta de multiplicar las unidades de valor relativo (UVC) de cada
procedimiento y/o servicio, por el Factor de Conversión Monetario (FCM), representa el
valor techo máximo de pago.
FACTURA. - El pago a los prestadores de salud se realizará contra presentación de la factura

de los valores económicos aprobados como resultado del proceso de auditoría de la calidad
de la facturación de los servicios de salud. La existencia de valores objetados no exime del
pago de los valores aprobados.
Los prestadores de salud deberán presentar una factura global mensual por servicio; es decir,
una por cada atención, prehospitalaria. La factura deberá cumplir con las disposiciones del
Servicio de Rentas Internas.
FORMULARIO DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA: La Atención Prehospitalaria

se registra en el Formulario Anexo 02, cumpliendo con el objetivo fundamental de transportar
al paciente al lugar adecuado en el tiempo estimado. El personal de la Ambulancia, cumple
la misión de brindar una oportuna atención de emergencias médicas, integral y de alto nivel
para la satisfacción plena de los pacientes.
TRANSPORTE SECUNDARIO: Se define como el conjunto de talento humano, vehículos

sanitarios, equipos, sistemas de comunicación y transmisión biomédica e informática, que es
transversal a todos los niveles de atención, cuya función es el transporte del usuario/paciente
entre establecimientos de salud, cumpliendo con los criterios de referencia, derivación,
contrarreferencia y transferencia, incluido el transporte desde un establecimiento de salud
hasta el domicilio del usuario/paciente.
PUNTO DE ARRANQUE. – Es la referencia que se tiene del sitio de donde sale la Unidad

Fecha: 30/05/2023

Móvil con el afán de contar el kilometraje recorrido y tiene un costo de liberación.
CRSSMJCGSSFD. - Abreviatura de CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Y

SOLIDARIA MUNICIPAL JORGE CAJAS GARZON DEL CANTON SHUSHUFINDI.
SPPAT: Sistema Público para Pago de Accidentes de Tránsito sustituyó al SOAT, de

acuerdo a la Reforma a la Ley Orgánica de Transporte Terrestre Tránsito y Seguridad Vial.
Están obligados todos los vehículos a motor, sin restricción de ninguna naturaleza, sean de
propiedad pública o privada. Por eso es importante conocer cuáles son los datos mínimos que
se deben registrar de los procesos asistenciales, las posibilidades y necesidades de
almacenamiento y los procesos que se fundamentan en estos datos.
RECONOCIMIENTO ECONÓMICO. - Es el pago de los gastos originados por la

atención de salud que se brinde a los usuarios/pacientes; se realizará luego de efectuada la
Auditoría de la Calidad de la Facturación de los Servicios de Salud.
HOJA DE RUTA: Corresponde al registro del kilometraje de movilización de Ambulancias

para reclamos de servicio de transporte ambulatorio.
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMO (FUR): Este documento se lo llena con la

información del Formulario Anexo 02, debe constar con sello y firma del Director del
Servicio de Salud o Representante Legal, delegado o como indique la máxima autoridad de
la institución.
BASE LEGAL
• Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud.

• Ley de Derechos y Amparo al Paciente.
• Ley Orgánica de Régimen Tributario Interno.
• Plan Nacional del Buen Vivir.
• Acuerdo MSP-No.00001595-2012 “Reglamento de Aplicación para el proceso de
licenciamiento en los establecimientos y servicios encargados de la Atención
Prehospitalaria”.
• Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, versión Año 2014.
• Acuerdo MPS-No. 5212-2015, Tipología sustitutiva para homologar los
Fecha: 30/05/2023

establecimientos de salud por niveles de atención y servicios de apoyo del sistema
nacional de salud.
• Decreto Ejecutivo No. 805, de 22 de octubre de 2015, Creación del Servicio Público
para Pago de Accidentes de Tránsito, SPPAT.
• Acuerdo No. 0091-2017 “Norma Técnica Sustitutiva de Relacionamiento para la
Prestación de Servicios de Salud entre Instituciones de la Red Pública integral de
salud y de la red privada complementaria, y su reconocimiento económico”.
TIEMPOS DEL PROCESO.
Tiempo para la recepción.- El CRSSMJCGSSFD , deberá presentar al Sistema Público para

Pago de Accidentes de Tránsito en el término de hasta veinte (20) días laborables del mes
siguiente en el que se efectuó la atención al titular y/o beneficiario, deberá remitir la planilla,
con el detalle de la atención brindada, de conformidad al Tarifario de Prestaciones para el
Sistema Nacional de Salud emitido por la Autoridad Sanitaria Nacional y demás instrumentos
normativos que establezcan el proceso de reconocimiento económico por
los servicios brindados por los establecimientos de salud.
Término para revisión documental. - La revisión documental se realizará hasta cinco (5)
días laborables una vez recibida la documentación. Si el trámite no es rechazado continúa el
flujo del proceso. Se podrá rechazar el trámite por una sola ocasión, constituyéndose luego
en una objeción.
Término para el proceso de auditoría. - El proceso de auditoría de la calidad de la

facturación de los servicios de salud tendrá un término de hasta cuarenta y cinco (45) días
laborables. Los tiempos serán considerados desde la fecha de recepción del trámite con la
documentación de respaldo completa.
Término para levantamiento de objeciones. - Para el levantamiento de objeciones el

prestador de servicios de salud tiene un término de hasta cuarenta y cinco (45) días
laborables, luego de haber recibido completa la documentación de respaldo, para procesar el
levantamiento de objeción.
Término para emitir la orden de pago. - La orden de pago se efectuará una vez concluido

Fecha: 30/05/2023

el proceso de auditoría de la calidad de la facturación de los servicios de salud, en un término
de hasta 30 días laborables posterior a la entrega de la factura.
Excepciones. - En caso de problemas de orden tecnológico, robo, hurto, desastre natural,

conmoción nacional, u otros de similares características, los subsistemas pueden recibir
trámites fuera de tos términos establecidos en los artículos anteriores, para lo que los
prestadores de servicios de salud deberán presentar una solicitud debidamente motivada a los
ordenadores de gasto de cada institución, adjuntando los justificativos correspondientes.
Es facultad de los ordenadores de gasto y de los ordenadores de pago, el autorizar la recepción

de los expedientes y/o trámites luego de la evaluación de la información justificativa
presentada.
El tiempo máximo para solicitar este tipo de pago excepcional por las prestaciones de salud
brindadas, fenece en un año calendario a partir de la prestación del servicio. Bajo ninguna
circunstancia se recibirán expedientes que correspondan a trámites ya presentados, es decir
no se recibirá trámites de un mismo mes en dos tiempos (alcances).

Fecha: 30/05/2023

OBJETIVOS:
Brindar una oportuna atención de emergencias médicas, integral y de alto nivel para la
satisfacción plena de los pacientes, en la comunidad del cantón Shushufindi y la Provincia de
Sucumbíos
OBJETIVO GENERAL.
Implementar el Procedimiento para la gestión de recaudación del sistema público para pago
de atención prehospitalaria asistida, con el fin de garantizar una atención oportuna, eficiente,
de calidad, seguridad y con Bioética médica en los pacientes.
OBJETIVO ESPECIFICO:
➢ Normatizar el sistema de planijalle de servicios de atención prehospitalaria y asi

poder realizar recaudaciones acorde al tarifario de prestaciones nacional como
referencia.
➢ Capacitar y evaluar continuamente en Normas y Protocolos al Usuario interno del
Servicio.
➢ Optimizar la atención de calidad basada en principios científicos mediante la
utilización de protocolos y Guías de personal Médico aplicando los 4 principios de la
Bioética Médica.

Fecha: 30/05/2023

MISION
Somos una institución pública de servicio social que trabaja con el fin de mejorar la
calidad de vida y desarrollo humano de los sectores de atención prioritaria del Cantón
Shushufindi, con énfasis en la atención de salud, nutrición, actividades de
capacitación para el desarrollo comunitario, educación, actividades conexas y
complementarias en el campo social y de la salud.
VISION
Ser reconocidos en el ámbito Cantonal, Provincial y Nacional como un Organismo

Modelo de gestión del Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal del Cantón
Shushufindi, que implementa y consolida la ayuda social en grupos de atención
prioritaria en las áreas de salud y asistencia social con calidad, calidez, excelencia,
valores y decisión de trabajar por el bienestar de los sectores prioritarios de
Shushufindi.

Fecha: 30/05/2023

PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO COMO PRESTADOR EN EL SPPAT.

Para ingresar información del usuario en plataforma de Desk-SPPAT, se necesita adjuntar
los siguientes documentos:
a) Carta u oficio solicitando la creación de usuario, con logo de la entidad.

b) Permiso de funcionamiento vigente emitido por el Ministerio de Salud Pública
(MSP).
c) Declaración Juramentada, especificando la responsabilidad del aplicativo de
medicamentos e insumos médicos.
d) Nombramiento del Representante Legal.
e) Registro Único del Contribuyente (RUC).
TARIFARIO DE PRESTACIONES EN SERVICIO DE AMBULANCIAS

De acuerdo a lo establecido en el Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud
– Versión año 2014, se cita el link:
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archiv
os/TARIFARIO.pdf
Según el Capítulo II: Servicio de Transporte y Asistencia Sanitaria. En el numeral 2.

Contenido de Servicio de Transporte Asistencia Sanitario. La ambulancia del Centro de
Responsabilidad Social y Solidaria es de Soporte Vital Integral (Avanzado), por lo tanto,
aplica los códigos siguientes:
AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL INTEGRAL

CÓDIGO DESCRIPCIÓN
PACIENTE ESTABLE CON SOPORTE MÍNIMO
397153 Punto de arranque
397164
Ambulancia pago por Km recorrido ida y vuelta, más
de 20 km.

Fecha: 30/05/2023

En el caso que sobrepasará los 20km, se aplicará el código 397164.
Si hubiere inconsistencias, se devolverá mediante oficio, la contestación de la misma debe

ser lo más pronto posible para que no exista atraso alguno en la hora de realizar la
cancelación.
VALOR CONSIDERADO PARA LA RECAUDACIÓN DE SERVICIOS DE

AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL INTEGRAL
DESCRIPCION UVR II FCM VALOR
Punto de arranque 3,07 6,70 20,50
Ambulancia pago por Km recorrido ida
0,20 6,70 1,30
y vuelta, más de 20 km.
PROCEDIMIENTO PARA EL CORRECTO LLENADO DE DOCUMENTOS

HABILITANTES PARA RECUPERACION DE CARTERA ELABORADOS POR EL
PERSONAL OPERATIVO DE LA DIVISIÓN AMBULANCIAS.
Registro de Formulario de Atención Prehospitalario
En cumplimiento a lo establecido en el Acuerdo Ministerial N°. 0091 – 2017 – En el Art.

108 Anexos y formularios: Para facilitar los procesos regulados en esta Norma, se aplicará
el Anexo No. 9: Formulario Atención Prehospitalaria, misma que deberá ser llenado en su
totalidad y firmado por el personal de servicio médico ambulatorio (paramédico), de utilizar
medicamentos o insumos médicos, transcribir el nombre como indica el Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos 9na. Edición y Lista de Dispositivos Médicos Esenciales como lo
menciona el Acuerdo Ministerial N°. 113-2016. Si amerita que el paciente sea transferido a
un establecimiento de Salud (Público y Privado) tiene la obligatoriedad de ser firmado y
sellado por el Médico quien recibe.
El Sistema Público para Pago de Accidentes de Tránsito (SPPAT), condiciona el trámite de

recaudación por la Atención Prehospitalaria, indicando tres puntos importantes a
considerarse en el mencionado Formulario.
1. Los formularios deberán ser llenados con letra clara y en forma legible, o con letra
imprenta.

Fecha: 30/05/2023

2. Todos los campos no utilizados deberán ser anulados con una línea horizontal o N/N.
3. Es obligatorio contar con la firma y el sello del doctor(a) que recibe a la víctima.
Registro de la Hoja de Ruta
El responsable de emitir la hoja de ruta de movilización de la ambulancia es el conductor

asignado a la unidad de atención, corresponde al registro y el control de kilometraje de
movilización de ambulancias para reclamos de servicio de transporte ambulatorio.
Entrega de Formularios de Atención Prehospitalaria
El personal de servicio médico ambulatorio (Paramédico), efectuará la entrega de los

formularios de Atención Prehospitalaria, al analista administrativo de Facturación /
Contabilidad encargado de receptar los documentos habilitantes, de acuerdo al cronograma
aprobado por el Jefe Técnico de Servicios de la Salud.
Documentos Habilitantes:
• Formularios de atención prehospitalaria.
• Hoja de ruta de movilización de la ambulancia.
PROCEDIMIENTO PARA GESTIÓN DE DOCUMENTOS HABILITANTES PARA

RECUPERACION DE CARTERA, ELABORADOS POR EL PERSONAL
ADMINISTRATIVO DE LA DIVISIÓN AMBULANCIAS.
Recepción de documentos para gestionar recaudación por la Atención Prehospitalaria

Siempre que se hayan recibido los documentos habilitantes, el analista administrativo de la
División de Ambulancias, responsable de gestionar recaudación por la Atención
Prehospitalaria, realizará las siguientes actividades:

Fecha: 30/05/2023

Clasificar las hojas del Anexo 2 de pacientes atendidos por accidente de tránsito derivados a casas de
salud
Revisar todos los datos y verificar el correcto llenado de la información requerido.
Generar el archivo Formulario Unico de Reclamacion (FUR) SPPAT en excel (o herramienta informática de
ser el caso) con nombre completo.
Revisar y realizar la captura de pantalla de los certificados de: •Registro civil. (Nombres completos del
paciente, Nº cédula.
Realizar la Planilla Individual, con los datos del Anexo 02 y los insumos y medicamentos con sus
respectivos códigos.
Con la información antes mencionada, se elabora la Planilla Consolidada
Adjuntar la hoja del FUR sellada y firmada por el responsable de la dirección, a la copia del Formulario
Anexo 02 de la Atención Pre-hospitalaria conjunto con la del kilometraje.
Elaborar Oficio de solicitud de pago que identifique el mes y el servicio al que corresponden la factura y
las planillas. (Se enviará un oficio por mes).
LEYES POLITICAS Y REGLAMENTOS
a. CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR

b. MANUAL DE-SEGURIDAD DEL PACIENTE USUARIO DEL MINISTERIO DE
SALUD.
c. NORMA PARA APLICAR MÉTODOS ESTADÍSTICOS EN EL CONTROL TÉCNICO
MÉDICO DE PERTINENCIA MÉDICA EN LAS INSTITUCIONES DE LA RED
INTEGRAL DE SALUD, RESPECTO DE LAS PRESTACIONES DE SALUD
OTORGADAS POR LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOS.
d. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIAS
MÉDICAS
e. ACUERDO N° 0091 – 2017 EMÍTESE LA NORMA TÉCNICA SUSTITUTIVA DE
Fecha: 30/05/2023

RELACIONAMIENTO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
ENTRE INSTITUCIONES DE LA RED PÚBLICA INTEGRAL DE SALUD Y DE
LA RED PRIVADA COMPLEMENTARIA, Y SU RECONOCIMIENTO
ECONÓMICO

Fecha: 30/05/2023

ANEXO 1. FORM 002 ATENCION PREHOSPITALARIA
INSTITUCION UNIDA D OPERA TIV A CODIGO UO Nº A M B ULA NCIA CA NTON PROV INCIA Nº DE HOJA
AMBULANCIA SVA
CRSSMJCGSSFD
CRSSMJCGSSFD
O B S T E T R IC
1 DATOS GENERALES DE ATENCION T R A UM A C LIN IC A
A
NOM B RE DEL CEDULA DE
EDA D HOM B RE M UJER
USUA RIO CIUDA DA NIA
NOM B RE DEL CEDULA DE FECHA DE HORA DE
INFORM A NTE CIUDA DA NIA A TENCION A TENCION
DIRECCION DEL LUGA R DEL FECHA DEL HORA DEL
EV ENTO EV ENTO EV ENTO EV ENTO
INTERROGA TORIO
DE SINTOM A S
G R UP O
SOAT S A N G UIN E O Y R h
RN=REACCION NORMAL RL=REACCION LENTA RR=REACCION RAPIDA NOR: NORMAL MIO: MIOSIS MID: MIDRIASIS
P UP ILA S E S C A LA D E
2 SIGNOS VITALES Y ESCALAS D E R E C HA IZ QU IER D A E S C A LA D E G LA S G O W TRAUM A
PRESION PULSO / TEM PERA FRECUEN. LLENA DO SA TURA C. REACCION NOR - REACCION NOR - APERTURA RESPUESTA RESPUESTA PEDIATRIA / 12
HORA TOTAL / 15
A RTERIA L mi n T. RESPIRA T. CA PILA R OX IGENO RN- RL- RR MIO - MID RN- RL- RR MIO - MID OJOS / 6 VERBAL / 5 MOTORA / 4 ADULTO / 16
3 TRAUMA Y OTRAS LESIONES

V ICTIM A V ICTIM A V ICTIM A A UTOM OV IL- V EHICULO
B US M OTO B ICICLETA
CONDUCTOR PA SA JERO PEA TON CA M IONETA PESA DO
ACCIDENTE
TRANSITO
IM PA CTO IM PA CTO IM PA CTO A TROPELLO DE CA IDA DE CHOQUE DE EX PULSION V OLCA

FRONTA L LA TERA L POSTERIOR V EHICULO V EHICULO V EHICULO DE V EHICULO M IENTO
CINTURON CA SCO ROPA EN A SIENTO EN A SIENTO OTRO
B OLSA INFLA DA
COLOCA DO COLOCA DO PROTECTORA DELA NTERO POSTERIOR V EHICULO
HERIDA X A RM A HERIDA X A RM A HERIDA X A RM A HERIDA X OTRO V IOLENCIA A GRESION V IOLENCIA POR CA IDA
DE FUEGO CORTA NTE PUNZA NTE OB JETO INTRA FA M ILIA R FISICA SEX UA L DE A LTURA
LESIONES
OTRAS
A UTO A GRESION LESION HERIDA X POR LESION INTOX ICA CION OTRA
A NA FILA X IA FRA CTURA
PROB A B LE DEPORTIV A M Á QUINA LA B ORA L A LCOHOLICA INTOX ICA CION
POR A PLA STA QUEM A DURA QUEM A DURA QUEM A DURA X QUEM A DURA CUERPO
M ORDEDURA PICA DURA
M IENTO POR FUEGO QUIM ICA LIQUIDO ELECTRICA EX TRA ÑO
4 EMERGENCIA OBSTETRICA
FECHA ULTIMA SEMANA DE
GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS HORA
MENSTRUACIÓN EMBARAZO
C ON T R A C -
SANGRADO MEMBRANAS TIEMPO DE
PRESENTA CIÓN C ION ES NUMERO
VAGINAL ROTAS RUPTURA
U T ER IN A S
ALTURA
DILATACIÓN BORRAMIEN TO PLANO INTENSIDAD
UTERINA
FREC. CARDIACA MOVIMIENTO APGAR APGAR
EXPULSIVO
FETAL FETAL 1MINUTO 5 MINUTOS
M A RCA R " X " SEGÚN EL CA SO O REGISTRA R V A LORES

5 EMERGENCIA CARDIORESPIRATORIA DESCRIB IR A B A JO LOS HA LLA ZGOS PA TOLOGICOS
ATRAGANTA TIEMPO DE TIEMPO DE NUMERO DE RITMO PACIENTE SIN
PARO ASFIXIA
MIENTO PARO REANIMACION DESFIBRILACIONES OBTENIDO RESPUESTA
M A RCA R " SP" SI SE ENCUENTRA SIN PA TOLOGIA , M A RCA R " C P " SI SE ENCUENTRA C ON P A TOLOGIA (2 - 7)
6 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO M A RCA R " X " EN V IA A EREA O A LCOCHECK, SI ES DEL CA SO. REGISTRA R A B A JO EL NÚM ERO Y LOS HA LLA ZGOS
1. V IA A EREA 7. 8 . A LCO
2 . CA B EZA 3 . CUELLO 4 . TORA X 5 . A B DOM EN 6 . PELV IS
OB STRUIDA EX TREM IDA DES CHECK
D IA GN OST IC OS
PR ESU N T IV OS
ESCRIB IR EL NUM ERO DE LA LESION SOB RE LA

7 LOCALIZACION DE LESIONES REGION CORRESPONDIENTE 8 PROCEDIMIENTOS
HERIDA V ENTILA CION V ENTILA CION CA NULA DE
1 PENETRA NTE
11 HEM A TOM A
M A NUA L M ECA NICA GUEDEL
HERIDA ERITEM A / OX IGENO POR OX IGENO POR
2 CORTA NTE
12 INFLA M A CION M A SCA RILLA CA TETER NA SA L
CRICOSTOM IA
FRA CTURA LUX A CION / TUB O DESCOM PRESIO DESCOM PRESIO

3 EX PUESTA
13 ESGUINCE ENDOTRA QUEA L N TORA X IZQ. N TORA X DER.
FRA CTURA QUEM A DURA DRENA JE EX TRA CCION C.
4 CERRA DA
14 GRA DO-I PLEURA L
TA PON NA SA L
EX TRA ÑO
CUERPO QUEM A DURA COLLA R TA B LA
5 EX TRA ÑO
15 GRA DO-II
INM OV ILIZA CION
CERV ICA L COLUM NA
QUEM A DURA INM OV ILIZA CION SONDA NA SO
6 HEM ORRA GIA 16 GRA DO-III DE M IEM B ROS
SONDA V ESICA L
GA STRICA
HEM OSTA SIA
7
M ORDEDURA 17 A PLA STA M IENTO SUTURA TORNIQUETE
PRESION
CA NA LIZA CION
8 PICA DURA 18 EDEM A
DE V IA
CURA CION M EDICA CION
V ENTILA CION EX TRICA CION

9
EX CORIA CIÓN 19 A M PUTA CION
M ECA NICA M INUTOS M INUTOS
DEFORM IDA D / M EDICA CION
10 M A SA 20 A DM INISTRA DA
OB SERV A CIONES
9 CONDICIÓN DE LLEGADA AL HOSPITAL # DERIVACION

PA RO A A OTRO
V IV O M UERTO COM A SHOCK ESTUPOR
CA RDIA CO DOM ICILIO LUGA R
ESTA B LECIM IENTO RESPONSA B LE HORA

FIRM A
QUE RECIB E QUE ENTREGA ENTREGA
RESPONSA B LE HORA
CONDUCTOR FIRM A
QUE RECIB E RECIB E
SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008 ATENCION PREHOSPITALARIA

Fecha: 30/05/2023
Código: DOC-JOUTSS-
Página 19 de 28
R EGIST R A R LOS D A T OS LU EGO D E LLEN A R

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA C O D . UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO 5 RIESGO SOCIAL
N°005-2023.
LOS B LOQU ES 1 - 4
HISTORIA CLÍNICA A (PUNTOS)
15 - 19
DIAGNÓSTICO SOCIAL
10 -14
20 - 24
25 - 30
C OD
CATEGORÍ
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
Revisión:1
Versión: 0
APELLIDO PATERNO APELLIDO M ATERNO PRIM ER NOM BRE SEGUNDO NOM BRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUM ERO - M ANZANA Y
BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO DIAGNOSTICO M EDICO CIE
CASA)
PARENTESCO O
REPRESENTANTE DIRECCIÓN TELÉFONO TRABAJADORA SOCIAL CÓDIGO FIRM A
AFINIDAD
M ARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, M ULTIPLICAR POR EL NUM ERO DE COLUM NA Y SUM AR M ARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, M ULTIPLICAR POR EL NÚM ERO DE COLUM NA Y SUM AR
ATENCION PREHOSPITALARIA
1 VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3 2 CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA

1 2 3 3 RIESGO FAMILIAR
HIJOS QUE SE VAN A ESCUELA VAN A ESCUELA DESORGANIZACIÓN
Fecha: 30/05/2023
1 TENENCIA PRESTADA ARRIENDO PROPIA 1 NO PUEDEN IR DROGADICCION
EDUCAN PÚBLICA PRIVADA FAM ILIAR

Proceso: GESTION DE
COBRO DE SERVICIO DE
2 PERSONAS X DORM ITORIO 4 o M ÁS PERSONAS 3 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS 2 ALIM ENTACIÓN 1 VEZ X DIA 2 VECES X DIA SUFICIENTE VIOLENCIA INTERNA ALCOHOLISM O
DEPENDEN DEL
3 AGUA PARA CONSUM O NO SEGURA FILTRADA o HERVIDA SEGURA 3 5 o M ÁS PERSONAS 3 o 4 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS M IGRACIÓN TABAQUISM O
JEFE FAM ILIAR
ENFERM EDADES
4 LUZ ELÉCTRICA NO TIENE CONSUM O BAJO CONSUM O NORM AL 4 2 ö M ÁS M IEM BROS 1 M IEM BRO NINGUNO DISCAPACITADOS PROSTITUCION
CRÓNICAS
AMBULANCIA
INGRESO
5 SERVICIO HIGIÉNICO NO TIENE LETRINA TAZA SANITARIA 5 FAM ILIAR M ENOS DE 200 ENTRE 200 Y 400 M AS DE 400 ENFERM OS CRÓNICOS JUEGOS DE AZAR
M ENSUAL
T OT A L T OT A L
S UB T O T A L ( 1) S UB T O T A L ( 2 ) S UB T O T A L ( 3 ) S UB T O T A L ( 1) S UB T O T A L ( 2 ) S UB T O T A L ( 3 ) ADULTOS M AYORES OTROS
P UN T O S ( 1) P UN T O S ( 2 )
M ARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUM AR
IN G R E S O S E G UR O
4 ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR SEXO E S T A D O C IV IL IN S T R UC C IÓ N P A R EN T ESC O A C T IV ID A D E C O N Ó M IC A
M E N S UA L S O C IA L
SEGURO PUBLICO
SEGURO PRIVADO
O R D E N = PADRE - M ADRE - HIJ OS DE M AYOR A M ENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES
PADRE O MADRE
OTRO PARIENTE
NO TRABAJA, NO
NUMERO DE
MENOS DE 100
NO PARIENTE
SIN SEGURO
UNIÓN LIBRE
SECUNDARIA
ESTUDIANTE
MIEMBROS
AMA DE CASA
JORNALERO
DIVORCIADO
MASCULINO
FEMENINO
EMPLEADO
EMPLEADO
OBRERO O
SUPERIOR
INFORMAL
MAS DE 200
SOLTERO
NINGUNO
PRIMARIA
➔
ESTUDIA
PÚBLICO
PRIVADO
TRABAJO
CASADO
100 - 150
151 - 200
ABUELO
x
VIUDO
HIJO
M ARQUE U N A S OLA PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS
ANEXO 2. FORM 038 TRABAJO SOCIAL
A P ELLIDOS NOM B RES AÑOS

P A TERNO Y M A TERNO P RIM ERO Y SEGUNDO CUM P LI DOS
Presidencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Aprobado por:
JEFE
CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
Y SOLIDARIA MUNICIPAL JORGE CAJAS
JOUTSS
Emisor:
SI EL NIÑO ES M ENOR DE 1 AÑO, REGISTRE - 0- 
TOTALES
LA SUM A DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÚM ERO DE M IEM BROS
SNS-MSP / HCU-form .038 / 2008 TRABAJO SOCIAL - EVALUACIÓN

ANEXO 3. FORM 024 CONSENTIMIENTO INFORMADO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO M ATERNO NOM BRES SERVICIO SALA CAM A FECHA HORA APELLIDO PATERNO APELLIDO M ATERNO NOM BRES SERVICIO SALA CAM A FECHA HORA
M ARCAR " X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

TODA LA INFORM ACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁM BITO DE LA CONFIDENCIALIDAD
1 AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO 1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO
A UTORIZO A L P ROFESIONA L TRA TA NTE DE ESTE ESTA B LECIM IENTO DE SA LUD P A RA REA LIZA R LA S OP ERA CIONES QUIRÚRGICA S, P ROCEDIM IENTOS
DIA GNÓSTICOS Y TRA TA M IENTOS CLÍNICOS P ROP UESTOS Y NECESA RIOS P A RA EL TRA TA M IENTO DE M I ENFERM EDA D
PROPÓSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS
NOM BRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A
NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A
RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS
2 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO

NOM BRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRM A
DECLA RO QUE NINGÚN P ROFESIONA L O FUNCIONA RIO DE ESTE ESTA B LECIM IENTO DE SA LUD HA REA LIZA DO P ROCEDIM IENTOS P A RA P ROVOCA R ESTE
A B ORTO Y QUE INGRESO LIB RE Y VOLUNTA RIA M ENTE P A RA RECIB IR EL TRA TA M IENTO NECESA RIO P A RA M I ENFERM EDA D
2 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A PROPÓSITOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROPUESTAS
3 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
DECLA RO QUE M E RETIRO VOLUNTA RIA M ENTE DE ESTE ESTA B LECIM IENTO DE SA LUD Y EXONERO A L P ROFESIONA L TRA TA NTE Y A L P ERSONA L
A DM INISTRA TIVO P OR LOS RIESGOS A LA SA LUD, QUE M E HA N A DVERTIDO CLA RA M ENTE
NOM BRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRM A
NOM BRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A
NOM BRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A 3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIA
PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA
4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA

DECLA RO QUE RETIRO A L P A CIENTE DE ESTE ESTA B LECIM IENTO DE SA LUD, B A JO M I RESP ONSA B ILIDA D DEB IDA M ENTE CERTIFICA DA , CON LA A UTORIZA CIÓN
M ÉDICA CORRESP ONDIENTE RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
DECLA RO QUE RETIRO A L P A CIENTE DE ESTE ESTA B LECIM IENTO, B A JO M I RESP ONSA B ILIDA D Y SIN LA A UTORIZA CIÓN DEL P ROFESIONA L TRA TA NTE HE SIDO
A DVERTIDO DE LA S CONSECUENCIA S DE ESTE A CTO NO A UTORIZA DO Y A SUM O TODA LA RESP ONSA B ILIDA D P OR LA S CONSECUENCIA S NEGA TIVA S
NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A
NOM BRE DEL ANESTESIÓLOGO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRM A
NOM BRE DEL M EDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
FIRM AS DEL PACIENTE
EL P ROFESIONA L TRA TA NTE M E HA INFORM A DO SA TISFA CTORIA M ENTE A CERCA DE LOS M OTIVOS Y P ROP ÓSITOS DEL
M ARCAR " X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA A TRA TA M IENTO P LA NIFICA DO P A RA M I ENFERM EDA D
5 AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O TRASPLANTE EL P ROFESIONA L TRA TA NTE M E HA EXP LICA DO A DECUA DA M ENTE LA S A CTIVIDA DES ESENCIA LES QUE SE REA LIZA RÁ N
A UTORIZO A L P ERSONA L DE SA LUD DE ESTE ESTA B LECIM IENTO P A RA QUE EN VIDA SE M E EXTRA IGA EL O LOS ÓRGA NOS CONVENIDOS, DONA DOS P A RA EL B DURA NTE EL TRA TA M IENTO DE M I ENFERM EDA D
TRA SP LA NTE EN EL RECEP TOR SEÑA LA DO
CONSIENTO A QUE SE REA LICEN LA S INTERVENCIONES QUIRÚRGICA S, P ROCEDIM IENTOS DIA GNÓSTICOS Y TRA TA M IENTOS
A UTORIZO P A RA QUE, UNA VEZ TRA NSCURRIDA S 48 HORA S DE M I M UERTE CEREB RA L, M IS ÓRGA NOS SEA N EXTRA ÍDOS P A RA TRA SP LA NTE C NECESA RIOS P A RA M I ENFERM EDA D
NOM B RE DE LOS
ÓRGA NOS DONA DOS D CONSIENTO A QUE M E A DM INISTREN LA A NESTESIA P ROP UESTA
RECEP TORES
HE ENTENDIDO B IEN QUE EXISTE GA RA NTÍA DE LA CA LIDA D DE LOS M EDIOS UTILIZA DOS P A RA EL TRA TA M IENTO, P ERO NO
E A CERCA DE LOS RESULTA DOS

F HE COM P RENDIDO P LENA M ENTE LOS B ENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COM P LICA CIONES DERIVA DA S DEL TRA TA M IENTO
NOM BRE DEL PROFESIONAL TRATANTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A EL P ROFESIONA L TRA TA NTE M E HA INFORM A DO QUE EXISTE GA RA NTÍA DE RESP ETO A M I INTIM IDA D, A M IS CREENCIA S
G RELIGIOSA S Y A LA CONFIDENCIA LIDA D DE LA INFORM A CIÓN (INCLUSIVE EN EL CA SO DE V IH / S ID A )
M ARCAR " X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA HE COM P RENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE A NULA R ESTE CONSENTIM IENTO INFORM A DO EN EL M OM ENTO QUE YO LO
H CONSIDERE NECESA RIO.
6 AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA
DECLA RO QUE HE ENTREGA DO A L P ROFESIONA L TRA TA NTE INFORM A CIÓN COM P LETA Y FIDEDIGNA SOB RE LOS
A UTORIZO A L M ÉDICO A UTORIZA DO DE ESTE HOSP ITA L P A RA QUE P RA CTIQUE LA NECROP SIA A L CA DÁ VER DEL FA LLECIDO I A NTECEDENTES P ERSONA LES Y FA M ILIA RES DE M I ESTA DO DE SA LUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE M IS OM ISIONES O
DISTORSIONES DELIB ERA DA S DE LOS HECHOS P UEDEN A FECTA R LOS RESULTA DOS DEL TRA TA M IENTO
5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL

COM O RESP ONSA B LE LEGA L DEL P A CIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERA DO P OR A HORA IM P OSIB ILITA DO P A RA DECIDIR EN FORM A A UTÓNOM A SU CONSENTIM IENTO,
A UTORIZO LA REA LIZA CIÓN DEL TRA TA M IENTO SEGÚN LA INFORM A CIÓN ENTREGA DA P OR LOS P ROFESIONA LES DE LA SA LUD EN ESTE DOCUM ENTO.
CÉDULA DE
NOM BRE DEL M EDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO FIRM A
CIUDADANÍA
SNS-MSP / HCU-form .024 / 2008 AUTORIZACIÓN, EXONERACIÓN Y RETIRO SNS-MSP / HCU-form .024 / 2008 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: 30/05/2023

ANEXO 4. FORM 004 HOJA DE DESCARGO MEDICAMENTOS,

INSUMOS/DISPOSITIVOS
CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Y SOLIDARIA MUNICIPAL JORGE CAJAS GARZON
SHUSHUFINDI
JEFATURA OPERATIVA DE SERVICIOS DE SALUD
CRSSMJCG AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL AVANZADO
N° 000000000
HOJA DE DESCARGO DE MATERIALES, MEDICAMENTOS E INSUMOS
NOMBRE DEL BENEFICIARIO
FECHA HORA:
RESPONSABLE CODIGO:
UNIDAD MEDICA DE DESTINO
DIAGNOSTICO
CIE 10
DETALLE CANTIDAD OBSERVACION

MEDICAMENTOS PRESENTACION DOSIS
INSUMO
DISPOSITIVO
FIRMA RESPONSABLE SELLO AUDITADO POR:
FIRMA REPRESENTANTE/USUARIO
CI:
*Declaro que los insumos o medicamentos en el contenido de este documentos fueron utilizados durante mi estancia en esta
Unidad
FORM:JOUTS001-2023

Fecha: 30/05/2023

ANEXO 5. FORM 0053 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA C O D . UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA C O D . UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO M ATERNO PRIM ER NOM BRE SEGUNDO NOM BRE CÉDULA DE CIUDADANÍA
APELLIDO PATERNO APELLIDO M ATERNO PRIM ER NOM BRE SEGUNDO NOM BRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN HORA EDAD EM PRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
FECHA DE REFERENCIA CA
HORA EDAD EM PRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD M F SOL D IV V IU U-L ULTIM O AÑO APROBADO
REFERENCIA CA S
M F SOL D IV V IU U-L UTIM O AÑO APROBADO
S
ESTABLECIM IENTO AL QUE SE ESTABLECIM IENTO AL QUE SE SERVICIO QUE

SERVICIO QUE REFIERE ENVÍA LA CONTRARREFERENCIA CONTRAREFIERE
ENVIA LA REFERENCIA
1 MOTIVO DE REFERENCIA 1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS
PRE= PRESUNTIVO PR DE PR DE
4 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
C IE
E F
C IE
E F
1 4
2 5
3 6 PRE= PRESUNTIVO PR DE PR DE
4 DIAGNÓSTICOS DEF= DEFINITIVO
C IE
E F
C IE
E F
1 4
5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO
2 5
3 6
5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO
CÓDIGO
CODIGO
SALA CAM A PROFESIONAL FIRM A

SALA CAM A M EDICO FIRM A
SNS-MSP / HCU-form .053 / 2008 SNS-MSP / HCU-form .053 / 2008 CONTRAREFERENCIA

REFERENCIA

Fecha: 30/05/2023

ANEXO 6. FORM 0010 PARTE DIARIO DE ATENCION PREHOSPITALARIA

Fecha: 30/05/2023

ANEXO 7. FORM 004 HOJA DE DESPACHO DE OXIGENO

SHUSHUFINDI
ATENCIONES AMBULATORIA
N° 000000000
DESPACHO DE OXIGENO MEDICINAL
FECHA HORA:
RESPONSABLE CODIGO:
DIAGNOSTICO
CIE 10
PRESENTACION
OBSERVACION
DETALLE DIAS HORAS TOTAL
BIGOTERA
MASCARILLA
VENTILADOR
SURTIDOR O2 CENTRALIZADO
TANQUE PORTATIL
CODIGO DETALLE
Ventilación por presión positiva continua en la vía aérea (cpap), iniciación y
94660
manejo.
Toma de oxígeno, análisis de gas espirado; incluye eliminación de co2,
94681
porcentaje de oxigeno extraído.
CI:
*Declaro que los insumos o medicamentos en el contenido de este documentos fueron utilizados durante mi estancia en esta
Unidad
FORM:JOUTS004-2023

Fecha: 30/05/2023

ANEXO 8. FORM 005 HOJA DE PROCEDIMIENTOS

SHUSHUFINDI
ATENCIONES AMBULATORIAS
N° 000000000
HOJA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
FECHA HORA:
RESPONSABLE CODIGO:
DIAGNOSTICO
CIE 10
CODIGO DETALLE OBSERVACION
395551 CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL

395562 CONTROL DE SIGNOS VITALES
395573 CONTROL PESO Y TALLA
395584 INYECCIÓN INTRAMUSCULAR
395595 INYECCIÓN INTRAVENOSA
395606 CONTROL DE GLUCOSA CON TIRILLA

395607 CAMBIO SONDA VESICAL
395608 RETIRO DE PUNTOS

395609 RETIRO DE YESO
ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES
395601
INTRAVENOSAS
PRUEBA DE SENSIBILIZACIÓN RÁPIDA PARA
395602
PENICILINA, INSULINA
395603 INYECCIONES SUBCUTÁNEAS
SALA PARA CURACIONES, SI HAY ESPACIO

395503
ESPECÍIFICO
271110 NEBULIZACIONES C/U
CI:
*Declaro que los procedimientos realizados en el contenido de este documento fueron establecidos por personal profesional
calificado durante mi estancia en esta Unidad
FORM:JOUTS005-2023

Fecha: 30/05/2023

ANEXO 9. PROCEDIMIENTO TARIFARIO DE USO DE AMBULANCIA
3.2 AMBULANCIA DE TRASLADO SIMPLE
UVR NIVEL COMPLEJIDAD

UVR I FCM VALOR UVR II FCM VALOR UVR III FCM VALOR
PACIENTE ESTABLE SIN SOPORTE–
desde el lugar de ocurrencia
397060 Punto arranque X X 2,61 6,70 17,49 2,61 6,70 17,49 2,61 6,70 17,49
Ambulancia cuyo recorridos es superior a
lo establecido dentro del área geográfica,
397061
fuera del área de influencia POR KM
X X 0,17 6,70 1,14 0,17 6,70 1,14 0,17 6,70 1,14
recorrido de ida y vuelta- Tarifa plana: 0,17
3.3 AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL INTEGRAL

PACIENTE ESTABLE CON SOPORTE MÍNIMO
397153 Punto de arranque X X 3,07 6,70 20,57 3,07 6,70 20,57 3,07 6,70 20,57
Ambulancia pago por Km recorrido ida y
397164
vuelta, más de 20 km.
X X 0,20 6,70 1,34 0,20 6,70 1,34 0,20 6,70 1,34
3.4 AMBULANCIA DE ESPECIALIDAD

PACIENTE CUIDADOS INTENSIVOS
397256 Punto de arranque X 3,24 6,70 21,71 3,24 6,70 21,71 3,24 6,70 21,71
Ambulancia pago por km recorrido de ida y
397267
vuelta, más de 20 Km
X 0,22 6,70 1,47 0,22 6,70 1,47 0,22 6,70 1,47
NOTA 1: Cuando sea neonatal las UVR por Km, se incrementarán en 5 %

NOTA 2: En este tipo transporte, se facturarán dispositivos médicos identificables individualmente y honorarios médicos de especialista.

Fecha: 30/05/2023

ANEXO 10. OFICIO PARA SOLICITUD DE PAGO POR ATENCIONES
Oficio No. xxx-DG CRSSMJCGSSFD-2023

Shushufindi, día, mes, año
Señores
En su despacho. -
ASUNTO: Remitiendo planillas por las atenciones prestadas en el servicio Pre hospitalario,
durante el mes de (registrar el mes de prestación) de año (registrar el año).
De mis consideraciones:
Las planillas y documentación habilitante para el proceso de recaudación por el servicio pre
hospitalario, correspondiente al mes (registrar el mes de prestación) de año (registrar el año),
en total de (número de expedientes).
La planilla consolidada y el respectivo respaldo magnético de la información de los

usuarios/pacientes atendidos por la Institución, por (monto total en dólares), que luego de los
controles del caso, agradeceré sean depositados en la cuenta bancaria registrada en su
Departamento Financiero.
Particular que remito a usted, para los fines consiguientes.
Atentamente,
Ing. Marco Núñez

DIRETOR GENERAL CRSSMJCGSSFD

Fecha: 30/05/2023

ANEXO 11. MEMORANDO LIBERACION DE UNIDAD
Shushufindi, día, mes, año
DE: PRESIDENTE/DIRECCTOR GENERAL/JEFE OPERATIVO
PARA EQUIPO DE ATENCION PREHOSPITALARIA
ASUNTO: LIBERACIÓN DE AMBULANCIA PARA ATENCIÓN

PREHOSPITALARIA
De mis consideraciones:
Mediante la presente dispongo a Usted, la liberación del Vehículo Ambulancia:
Placas: XXXX XXXX

Unidad: XX
Para brindar soporte de atención al usuario:
NOMBRES Y APELLIDOS: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
CI: XXXXXXXXX
EDAD: XX
COMUNIDAD: XXXXXXXXX
CONDICION MEDICA: (describir lesión/enfermedad)
AREA/SITIO DE RETIRO: Hospital/Comunidad/Sector
DIRECCION. Comunidad/Parroquia/Cantón/Provincia
DESTINO: UNIDAD DE SALUD/Cantón/Provincia
En caso de Exoneración detallar: (paciente prioritario/riesgo social/otros)
Particular que remito a usted, para los fines consiguientes.

Atentamente,
Director, Presidente o Jefe Operativo

Fecha: 30/05/2023
Fecha: 15/01/2015
Calidad Dirección Revisión:0

Procedimiento Planillaje de Servicios de Ambulancia Institucional

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Procedimiento Planillaje de Servicios de Ambulancia Institucional

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PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIÓN DE

RECAUDACIÓN DEL SISTEMA PÚBLICO PARA

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 2 de 28

ELABORADO POR: Dr. Jorge Robles FIRMA

REVISADO POR: Ing. Danny Morales

Lcda. Elizabeth Ocaña

Ing. Marco Núñez

APROBADO POR: Sr. Marlon Montoya

Tipo de Copia: Controlada X No controlada

Emisor: Aprobado por: Versión: 0

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 3 de 28

Emisor: Aprobado por: Versión: 0

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 4 de 28

Emisor: Aprobado por: Versión: 0

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 5 de 28

El Servicio de Atención Prehospitalaria es el espacio que delimita en muchas ocasiones el

En el caso de nuestro servicio deberán considerarse limitantes como el factor tiempo, la

La implementación de procedimiento para el cobro de servicios dignos a usuarios de la

Emisor: Aprobado por: Versión: 0

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 6 de 28

TRANSPORTE PRIMARIO O ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA: Es el conjunto de

El servicio de transporte primario o atención prehospitalaria que se desarrolla en el Centro

AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL AVANZADO (ASVA): Son vehículos de

SPPAT: Sistema Público para Pago de Accidentes de Tránsito sustituyó al SOAT, de

RECONOCIMIENTO ECONÓMICO. - Es el pago de los gastos originados por la

TARIFARIO. - Es el reconocimiento económico a que haya lugar por la prestación de

Emisor: Aprobado por: Versión: 0

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 7 de 28

TARIFA DE CADA PROCEDIMIENTO. - Es el valor monetario (expresado en dólares

FACTURA. - El pago a los prestadores de salud se realizará contra presentación de la factura

FORMULARIO DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA: La Atención Prehospitalaria

TRANSPORTE SECUNDARIO: Se define como el conjunto de talento humano, vehículos

Emisor: Aprobado por: Versión: 0

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 8 de 28

CRSSMJCGSSFD. - Abreviatura de CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Y

SPPAT: Sistema Público para Pago de Accidentes de Tránsito sustituyó al SOAT, de

RECONOCIMIENTO ECONÓMICO. - Es el pago de los gastos originados por la

HOJA DE RUTA: Corresponde al registro del kilometraje de movilización de Ambulancias

FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMO (FUR): Este documento se lo llena con la

• Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud.

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 9 de 28

TIEMPOS DEL PROCESO.

Tiempo para la recepción.- El CRSSMJCGSSFD , deberá presentar al Sistema Público para

Término para el proceso de auditoría. - El proceso de auditoría de la calidad de la

Término para levantamiento de objeciones. - Para el levantamiento de objeciones el

Emisor: Aprobado por: Versión: 0

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 10 de 28

Excepciones. - En caso de problemas de orden tecnológico, robo, hurto, desastre natural,

Es facultad de los ordenadores de gasto y de los ordenadores de pago, el autorizar la recepción

Emisor: Aprobado por: Versión: 0

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 11 de 28

➢ Normatizar el sistema de planijalle de servicios de atención prehospitalaria y asi

Emisor: Aprobado por: Versión: 0

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 12 de 28

Ser reconocidos en el ámbito Cantonal, Provincial y Nacional como un Organismo

Emisor: Aprobado por: Versión: 0

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Proceso: GESTION DE Página 13 de 28

PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO COMO PRESTADOR EN EL SPPAT.

a) Carta u oficio solicitando la creación de usuario, con logo de la entidad.

TARIFARIO DE PRESTACIONES EN SERVICIO DE AMBULANCIAS

Según el Capítulo II: Servicio de Transporte y Asistencia Sanitaria. En el numeral 2.

AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL INTEGRAL