TALLERES DEPORTIVOS ANUALES

“JUNTOS POR EL
DEPORTE”
FICHA DE INSCRIPCION
1. CATEGORÍAS (MARCA CON UNA X). Fecha de Inscripción: ______________
Futbol Baile Aeróbico

Vóley

2. Datos del alumno

Apellido paterno Apellido materno Nombre

Fecha de nacimiento Distrito Departamento Edad

Nombre del colegio Distrito Particular / Nacional

Correo electrónico / Facebook D.N.I.

3. Domicilio
Calle / Avenida/ Jirón/ Pasaje N° Departamento

Distrito Referencia de ubicación Teléfono de vivienda

4. Datos del apoderado

Parentesco Apellido paterno Apellido materno

Nombres Centro de labores Cargo que ocupa

Teléfono y anexo (trabajo) D.N.I Teléfono en caso de emergencia

Correo electrónico del apoderado

Me comprometo a respetar las siguientes normas y requisitos que se me han entregado.

Autorización del representante legal

Señor (a).________________________________________________ DNI: _________________

Como responsable lega, AUTORIZO a mi menor hijo a participar y asistir en los juegos deportivos de los talleres
anuales de la Municipalidad de Lurigancho Chosica “JUNTOS POR EL DEPORTE”, no se responsabiliza por
lesiones o enfermedades que pudieran sufrir, asumiendo las responsabilidades y consecuencias que implican su
participación y respetar los horarios y faltas. Adjunto a esta autorización copia de DNI del apoderado y del menor.

Firma del Apoderado: ______________________