ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

--En la ciudad de Lima, en la avenida ………cuadra …….., presentes los abajo firmantes ………………..,
se procede a realizar la diligencia sobre el hecho descrito a continuación, con la siguiente información:
I. DATOS DE LA INTERVENCIÓN
CLASE DE ACCIDENTE ……………………………………………………………………………………..
FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE: ………………………………………………………………………..
FECHA Y HORA DE LA INTERVENCIÓN: …………………………………………………………………
LUGAR: ………………………………………. REF: .………………………………………..………………
II. UNIDADES PARTICIPANTES
A. UNIDAD N° 1 (en caso de tratarse de vehículo)
CLASE: ………..…………. MARCA: ………………… TIPO CARROCERÍA: ……………………...
MODELO: …………………AÑO: …………… COLOR: ……………….……………………………..
PROPIETARIO: ………………………………………SOAT …………………………………………..
DOMICILIO: ………………………………………INSP TCA VEH ………………….........................
CONDUCTOR: ……………………..…………………………………………. EDAD: ………………..
DNI: …………………. LC: ……..…………CLASE /CATEG: …….……. TIPO SERV: …………….
GRADO INSTRUCCIÓN: ………………… OCUPACIÓN: …………………………….
DOMICILIO: ……………………………………….…………………… TELÉFONO: ………………..
OCUPANTES
NOMBRE (en caso NN consignar rasgos morfológicos): ……………………………………….
EDAD: …… DNI: ……………… EST CIV: ……………POSICIÓN EN VEH.: ……………………..
DOMICILIO: …………………………………………………………… TELÉFONO: …………………
B. UNIDAD N° 2 (en caso de tratarse de peatón)
NOMBRE (en caso NN consignar rasgos morfológicos): ……………………………………….
EDAD: …… DNI: ……………. EST CIV: …………… GRADO INSTRUC.: ……………………….
DOMICILIO: …………………………………………………………… TELÉFONO: …………………
C. UNIDAD N° 3 (en caso de tratarse de objeto dentro de la vía)
CARACTERÍSTICAS: ……………………………………………………………………………………
POSICIÓN Y FUNCIÓN DENTRO DE LA VÍA: ……………………………………………………….
III. SENTIDO DE CIRCULACIÓN Y LUGAR DE COLISIÓN
UNIDAD N° 1 ...………………………………………………………………………………………………...
UNIDAD N° 2…………………………………………………………………………………………………...
PUNTO DE REFERENCIA……………………………………………………………………………………
LUGAR DE COLISIÓN ……………………………………………………………………………………….
IV. DISPOSITIVOS DE CONTROL DE TRÁNSITO
SEÑALES: ……………………………………………………………………………………………………...
MARCAS EN LA CALZADA: …………………………………………………………………………………
OTROS: ………………………………………………………………………………………………………...
V. EVIDENCIAS (fijando su ubicación en base a un punto de referencia)
A. MATERIALES: ……….…………………………………………………………………………………...
B. FÍSICAS: …………………………………………………………………………………………………..
C. BIOLÓGICAS: ……………………………..……………………………………………………………..
VI. CONSECUENCIA
A. DAÑOS MATERIALES: (por vehículos) ……………..………………………………………………
B. LESIONES (con diagnóstico médico, ubicación del lesionado y de quienes intervinieron
en rescate y/o atención): ………………………………………………………………………………
C. MUERTOS (con certificación médica, ubicación del occiso y quienes intervinieron en el
rescate y/o atención): ………………………………………………………………………………….
FISCAL QUE DISPONE EL LEVANTAMIENTO DEL CADÁVER O PERSONAL POLICIAL QUE
PERMANECE EN LA ESCENA: .………………………………………....…………………………………………..
--Siendo las………. horas del día………., y elaborado el croquis como complemento de la intervención, se
da por terminada la diligencia, procediéndola a firmar a continuación.
CROQUIS
(NO SUJETO A ESCALA Y AL REVERSO DE LA HOJA)
 ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL
EN LA CIUDAD DE LIMA SIENDO LAS 11:00 HORAS APROXIMADAMENTE DEL DIA
20JUL2020, PRESENTE LA S3 PNP HINOJOSA ROMERO MAYLI SAYURI Y LA S3 PNP CHÁVEZ
GASCO DIANA DEL MILAGRO PERTENECIENTES A LA COMISARIA PNP LURIN, UBICADOS
EN UNA DE LOS AMBIENTES DE LA SECCION TRANSITO DE LA CPNP LURIN, SE PROCEDE A
LEVANTAR LA PRESENTE ACTA CONFORME AL SIGUIENTE DETALLE:
1. EL DIA DE LA FECHA LA S3 PNP HINOJOSA ROMERO MAYLI SAYURI Y LA S3 PNP
CHÁVEZ GASCO DIANA DEL MILAGRO, ENCONTRANDOSE DE SERVICIO EN LA CPNP
LURIN, FUERON DESIGNADAS PARA CUBRIR SERVICIO DE PATRULLAJE A PIE EN LA
JURISDICCION POLICIAL DE LA REFERIDA COMISARIA, SIENDO SU ZONA DE
RESPONSABILIDAD EL CUADRANTE 5 UBICADO ENTRE EL KILOMETRO 24 Y EL
KILOMETRO 26 DE LA PANAMERICANA SUR, EL MISMO QUE SE REALIZARIA DESDE
LAS 08:00 HORAS HASTA LAS 14:00 HORAS DEL MISMO DIA.

2. SIENDO ELLO ASI, A HORAS 10:20 APROXIMADAMENTE EN CIRCUNSTANCIAS QUE

SE REALIZABA EL SERVICIO POLICIAL ANTES DESCRITOS, FUERON ALERTADAS POR
POR LA CIUDADANA MARIA SANCHEZ SANCHEZ, NATURAL DEL LIMA, CASADA,
AMA DE CASA, IDENTIFICADA CON DNI N° 444444444 Y DOMICILIADA EN JR. PALO
ALTO 256 - LURIN – LIMA SOBRE UN ACCIDENTE DE TRANSITO (CHOQUE) QUE SE
HABRIA PRODUCIDO ENTRE DOS VEHICULOS A LA ALTURA DEL KILOMETRO 25 DE
LA PANAMERICANA SUR, MOTIVO POR EL CUAL PROCEDIERON A CONSTITUIRSE
INMEDIATAMENTE.

3. UBICADOS EN EL LUGAR, SE ENTREVISATRON CON LA PERSONA DE JUAN PEREZ

PEREZ JUAN PEREZ PEREZ (40), NATURAL DE LIMA, CASADO, COMERCIANTE,
IDENTIFICADO CON DNI N° 99999999 Y DOMICILIADO EN MZ D LT 8 PPJJ NUEVO
PERU – SJL- LIMA, CONDUCTOR DEL VEHICULO DE PLACA DE RODAJE A9B-555,
MARCA TOYOTA, MODELO HILUX, COLOR BLANCO, AÑO 2017 Y CON LA PERSONA
DE MIGUEL RUIZ QUISPE, NATURAL DEL CALLAO, CASADO, ABOGADO,
IDENTIFICADO CON DNI N° 88888888 Y DOMICILIADO EN JR. ARGENTINA 567 –
MAGDALENA – LIMA, CONDUCTOR DEL VEHICULO DE PLACA DE RODAJE A7X-333,
MARCA KIA, MODELO PICANTO, COLOR ROJO, AÑO 2015, QUIENES SE
ENCONTRABAN AL COSTADO DE LA CARRETERA CON SUS RESPECTIVOS
VEHICULOS Y REFIERIENDO QUE HABRIAN COLISIONADO ENTRE ELLOS A LAS 10:10
 HORAS APROXIMADAMENTE, EVENTO QUE SE HABRIA REALIZADO 50 METROS
ANTES DE DONDE SE ENCONTRABAN.

4. AL RESPECTO, DEBEMOS PRECISAR QUE EL VEHICULO DE PLACA DE RODAJE A9B-

555 PRESENTA ABOLLADURAS EN LA PUERTA LATERAL DELANTERA DE LA PARTE
IZQUIEDA, OBSERVANDOSE ADEMAS RASTROS DE PINTURA COLOR ROJO,
MIENTRA QUE EL VEHICULO DE PLACA DE RODAJE A7X-333 PRESENTA
ABOLLADURA EN AMBAS PUERTAS LATERALES DE LADO DERECHO CON RASTROS
DE PINTURA COLO BLANCO, REFIERONDO LOS ANTES MENCIONADOS QUE DICHAS
ABOLLADURAS SERIAN CONSECUENCIA DEL CHOQUE ENTRE AMBOS VEHICULOS.

5. EN EL LUGAR PRECISADO POR LO CIUDADANOS CONDUCTORES SE PUEDE

OBSERVAR HUELLAS DE NEUMATICOS, LO QUE NO SE DESCARTA SEA PRODUCTO
DE UNA FRENADA INTESPECTIVA REALIZADA POR UN O AMBOS VEHICULO
COLISIONADOS.

6. ES IMPORTANTE MENCIONAR QUE EL CIUDADANO MIGUEL RUIZ QUISPE

PRESENTA UN CORTE EN LA CABEZA, MOTIVO POR EL CUAL ES TRASLADADO A LA
CLINICA SAN JUAN BAUTISTA UBICADA EN LA MZ J LT 23 DE LA URB. EL CIELO
UBICADA A LA ALTURA DEL KILOMETRO 28 DE PANAMERICANA SUR, SIENDO
ATENDIDO POR EMERGENCIA POR EL MEDICO SERGIO SALINAS SALINAS QUIEN
DIO COMO PRIMER DIAGNOSTICO “HERIDA INCISA SUPRAORBITARIA IZQUIERDA
– TEC LEVE”; SIN EMBARGO EL CIUDADANO SERA SOMETIDO A DIFERENTES
PRUEBAS Y QUEDARA EN OBSERVACIÓN.

7. POR OTRO LADO, EL CIUDADANO JUAN PEREZ PEREZ MANIFIESTA NO SENTIR

DOLORES RELACIONADOS AL ACCIDENTE DE TRANSITO Y ENCONTRARSE EN
PERFECTO ESTADO DE SALUD Y PRECISA NO REQUERIR SER TRASLADADO A LA
CLINICA PARA UNA EVALUACIÓN MEDICA.

8. DICHO TODO LO ANTERIOR, SE PROCEDE A CONDUCIR LOS VEHICULOS ANTES

SEÑALADOS A LA CPNP LURIN, ASI COMO AL CIUDADANO JUAN PEREZ PEREZ,
QUEDANDO EN OBSERVACIÓN DE LA CLINICA SAN JUAN BAUTISTA EL CIUDADANO
MIGUEL RUIZ QUISPE, ADJUNTANDOSE DOS (02) ACTAS DE SITUACIÓN
VEHICULAR, DOS (02) ACTAS DE REGISTRO VEHICULAR, DOS (02) LLAVES DE
 CONTACTO, DOS (02) LICENCIAS DE CONDUCIR, DOS (02) TARJETAS DE
PROPIEDAD, DOS (02), DOS (02) SOAT.

ES MENESTER PRECISAR QUE LA PRESENTE ACTA ES REDACTADA EN LA CPNP LURIN

POR SEGURIDAD DE LOS INTERVINIENTES EN RAZÓN QUE EL LUGAR DE LOS HECHOS
ES DE ALTO TRANSITO VEHICULAR A GRAN VELOCIDAD.
SE DA POR CONCLUIDA LA PRESENTE DILIGENCIA FIRMANDO EL PERSONAL
INTERVINIENTE SIENDO LAS 12:00 HORAS DEL MISMO DIA.