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NEUROCIRUGÍA

www.elsevier.es/neurocirugia

Investigación clínica

Neuromonitorización en el trauma
craneoencefálico grave en pediatría

Daisy Abreu Pérez a , Angel Jesús Lacerda Gallardo b,∗ , Julio Antonio Díaz Agramonte b
y Daiyan Martín Chaviano b
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario “Roberto Rodríguez” de Morón, Ciego de Ávila, Cuba
b Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario “Roberto Rodríguez” de Morón, Ciego de Ávila, Cuba

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Introducción: El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave representa una de las principales
Recibido el 12 de marzo de 2015 causas de incapacidad y muerte en la población pediátrica de todo el mundo. La neu-
Aceptado el 10 de noviembre de romonitorización multimodal en estos pacientes en Cuba no se encuentra generalizada
2015 en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y no existe un protocolo de actuación
On-line el 4 de enero de 2016 estandarizado para su uso en estas unidades.
Material y métodos: Se realizó un estudio longitudinal prospectivo de tipo correlacional, con
Palabras clave: enfermos pediátricos que presentaron el diagnóstico de TCE grave, en el período entre enero
Traumatismo craneal severo del 2003 y diciembre del 2014. Se realizó neuromonitorización continua de parámetros como
Neuromonitorización la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral.
Tratamiento Resultados: Se encontró correlación entre las imágenes de TAC al ingreso y el grado de luxa-
ción de las estructuras de línea media con los resultados. Se observó la existencia de una
relación directamente proporcional entre la presión intracraneal y los resultados, los valo-
res normales para cada grupo de edad se asociaron a mejores resultados y viceversa. La
utilización de la CD precoz facilitó el rápido control de la hipertensión intracraneal en los
pacientes con TCE grave y se evidencia la relación entre los valores normales de presión de
perfusión cerebral para cada grupo de edad y las secuelas ligeras o ausencia de estas en la
ERG.
Conclusiones: La neuromonitorización aporta información indispensable para adoptar una
postura terapéutica en el manejo de los pacientes pediátricos con un TCE grave.
© 2015 Sociedad Española de Neurocirugı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

∗

Correo electrónico: ajlacerda@hgm.cav.sld.cu (A.J. Lacerda Gallardo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2015.11.004
1130-1473/© 2015 Sociedad Española de Neurocirugı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Neuromonitoring of severe craniocerebral trauma in paediatric patients

a b s t r a c t

Keywords: Introduction: Severe craniocerebral trauma is the main cause of morbidity and mortality in
Severe head trauma children worldwide. Neuromonitoring of these patients in Cuba is not routine in paediatric
Neuromonitoring intensive cares units, and there is no standardised protocol for its use in these units.
Treatment Materials and methods: A correlational longitudinal prospective study was conducted on all
patients admitted to the paediatric intensive care unit with the diagnosis of severe cra-
niocerebral trauma in the period between January 2003 and December 2014. Continuous
neuromonitoring of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure was carried out.
Results: The results showed that there was a correlation between the initial images of CT
scan and the grade of shift of the half line structures. There was a direct relationship bet-
ween intracranial pressure and the outcomes. The use of early decompressive craniectomy
facilitated the rapid control of the intracranial hypertension.
Conclusions: Continuous neuromonitoring contributes to adopt a therapeutic posture in the
handling of the paediatric patients with severe head trauma.
© 2015 Sociedad Española de Neurocirugı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All
rights reserved.

sedación o bloqueo neuromuscular y ventilación mecánica

Introducción
El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave representa una
de las principales causas de incapacidad y muerte en la pobla-
ción pediátrica de todo el mundo1 . El objetivo fundamental de
su tratamiento está dirigido a corregir la lesión primaria gene-
rada en el evento traumático y minimizar la lesión secundaria
que aparece como consecuencia del desarrollo de complejos
mecanismos bioquímicos en el tejido cerebral dañado2 .
En un estudio institucional de dos años, realizado por los
servicios de neurocirugía y pediatría del Hospital «Roberto
Rodríguez» de la ciudad de Morón, en la provincia de Ciego
de Ávila, Cuba, en el que se analizó el comportamiento del
TCE en la edad pediátrica, se comprobó que en el período de
tiempo estudiado fueron atendidos 668 niños con TCE, de los
cuales solo el 2,39% fue grave, con una mortalidad para este
subgrupo de 31,25%3 .
En el año 2003, un grupo de expertos de la Brain Trauma
Foundation, publicó las guías para el manejo del TCE grave en
lactantes, niños y adolescentes, donde se definen claramente
las recomendaciones para el control de la hipertensión intra-
craneal, las que son divididas en medidas de primer y segundo
niveles4 , estas guías fueron revisadas en el año 20125 y actual-
mente mantienen su vigencia y son utilizadas en la mayoría
de los protocolos de manejo del TCE grave en pediatría en el
mundo6,7 , sin embargo en estas guías no queda totalmente
claro el problema de las diferencias en los valores normales
de la presión intracraneal y los umbrales de tratamiento, así
como la presión de perfusión cerebral normal para cada grupo
de edad, considérese neonatos, lactantes y niños mayores de
un año.
Desde los estudios realizados por Guillaume y Janny a prin-
cipios de la década de los años 50 del pasado siglo8,9 , se conoce
que en muchos casos con TCE grave el cuadro clínico no es un
indicador totalmente confiable del comportamiento de algu-
nos parámetros intracraneales como la presión intracraneal
(PIC), sobre todo si el enfermo se encuentra en régimen de
asistida y que existen eventos de hipertensión intracraneal sin
traducción clínica, que representan un serio factor de riesgo
para la mortalidad, lo que ha motivado la recomendación casi
generalizada en el mundo de la monitorización de la mayor
cantidad posible de los parámetros intracraneales, para garan-
tizar un conocimiento seguro de la fisiología intracraneal en
esas condiciones y de esta forma garantizar un manejo apro-
piado, con las medidas adecuadas, en el momento adecuado.
En Cuba se introduce la monitorización continua de la PIC
en pacientes adultos con TCE grave en el año 1993, como parte
de un protocolo de manejo diseñado en el Hospital Provincial
«Manuel Ascunce Domenéch» de Camagüey, dos de los auto-
res del presente estudio formaron parte del equipo que dio
inicio a la aplicación de esta técnica en aquella institución y
en el año 1996 la introducen junto a otros especialistas del Ser-
vicio de Neurocirugía del Hospital General Docente «Roberto
Rodríguez» de Morón, en la provincia de Ciego de Ávila, Cuba.
A pesar de los esfuerzos realizados la utilización de la neu-
romonitorización multimodal como herramienta diagnóstica
y guía para la selección de las diferentes medidas terapéuti-
cas en el TCE grave en pediatría, no se encuentra difundida
de manera uniforme en todas las unidades de cuidados inten-
sivos y las referencias bibliográficas nacionales sobre el tema
son muy escasas3,10–13 .
Es por lo anteriormente explicado que los objetivos fun-
damentales de este estudio son socializar la experiencia
adquirida por nuestro equipo de trabajo y aportar información
en el manejo del TCE grave en la población pediátrica.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo de
tipo correlacional con todos los enfermos admitidos en la uni-
dad de cuidados intensivos pediátricos, con el diagnóstico de
TCE grave, en el período comprendido entre enero del 2003 y
diciembre del 2014.
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El universo estuvo representado por 33 pacientes de un mes
de edad hasta los 18 años, atendidos en la unidad de cuida-
dos intensivos pediátricos de nuestro hospital, la muestra se
corresponde con el universo.
La información fue obtenida en el momento de la admisión
y durante la estadía hospitalaria, la que fue vertida en un cua-
derno de recogida de datos confeccionado para el estudio, en el
que se consideraron variables como edad, sexo, antecedentes
patológicos personales y familiares, antecedentes neuroqui-
rúrgicos, procedencia, mes del año en que ocurrió el accidente
o traumatismo, así como el día de la semana.
Se contemplaron además variables relacionadas con el
evento traumático como fueron: tiempo transcurrido desde el
traumatismo hasta la atención en el centro de neurotrauma,
transportación sanitaria utilizada, medidas terapéuticas pre-
hospitalarias, ECG al ingreso, características de las imágenes
de TAC al ingreso y evolutivas, comportamiento de la PIC, pre-
sión de perfusión cerebral (PPC), resultados del cálculo de la
relación presión volumen y complicaciones.
Edad
Los pacientes fueron divididos en tres subgrupos de acuerdo
a su edad y a los valores normales de la presión intracraneal:
lactantes desde los 30 días de nacidos hasta los 11 meses y 29
días, preescolares de uno a cuatro años, escolares de cinco a
18 años.
Presión arterial sistémica
Se consideraron hipotensos los que tuvieron cifras de presión
arterial sistólica inferiores al quinto percentil para todas las
edades (<65 mmHg para lactantes y <75 mmHg niños mayores
de un año) normotensos los que mostraron cifras de presión
sistólica entre el 25 y 75 percentil (85-112mmHg en lactantes y
90-125 mmHg en niño mayor) e hipertensos los que presenta-
ron valores de presión sistólica superiores al 90 percentil (112
mmHg en lactantes y 130 mmHg en el niño mayor).
Indicación y análisis de las imágenes de tomografía axial
computarizada
Los estudios de TAC fueron realizados al ingreso y de forma
electiva cada 72 h. También se indicaron de urgencia ante
cualquier deterioro del estado neurológico o elevaciones man-
tenidas de la PIC por encima de los valores normales para cada
grupo de edad durante 15 min. La evaluación de las imágenes
realizadas de urgencia fue individual por el neurocirujano de
guardia y las evolutivas fueron discutidas por un colectivo de
especialistas constituido por neurocirujanos, imagenólogos e
intensivistas pediátricos, con el objetivo de obtener un diag-
nóstico colegiado y en consecuencia adoptar el tratamiento.
Las imágenes de TAC al ingreso se evaluaron de acuerdo
con la clasificación de Marshall et al.14,15 .
El volumen de las lesiones focales fue calculado de acuerdo
a la ley del elipsoide modificada por Kothari16 (A x B x C/2
donde A = mayor largo, B = mayor ancho y C = la altura).
La luxación de la línea media fue calculada en mm y divi-
dida en subgrupos: a) entre uno y cinco, b) entre seis y 10, c)
superior a 10.
Las imágenes de TAC evolutivas fueron divididas para un
mejor análisis en tres subgrupos de forma cualitativa y se con-
sideran las categorías como sigue: a) mejoradas, b) iguales, c)
peores.
Monitorización continua de la presión intracraneal
La monitorización continua de la PIC se realizó por medio de la
colocación de un catéter en el ventrículo lateral del lado más
afectado, determinado por la clínica o la TAC. Cuando no fue
posible realizar la ventriculostomía el catéter se colocó en el
espacio subaracnoideo o intraparenquimatoso y en todos los
casos se exteriorizó por tunelización subcutánea epicraneal,
a tres cm distantes de la herida quirúrgica para disminuir el
riesgo de infección.
El catéter fue conectado a un dispositivo de monitorización
con un transductor externo de presiones (Integra NeuroS-
cience) que después de haber sido debidamente calibrado,
transforma la onda líquida (onda de presión), en una señal
eléctrica que se amplifica y representa en la pantalla de un
monitor (Life Scope de la Nihon Koden o Doctus VII de fabri-
cación nacional), a través de la utilización del circuito de
monitorización invasiva de la PAM o el canal de bajas presio-
nes, con lo cual es posible obtener su registro gráfico.
Los pacientes se dividieron de acuerdo a los valores de la
PIC promedio para cada grupo de edad17 . Lactantes: valores
normales 3-6 mmHg, se dividieron en a) menor de 6 mmHg,
b) mayor de 6 mmHg. Los niños mayores de un año: valores
normales entre 3-15 mmHg, como el rango de presiones es tan
amplio así como el rango de edades, este grupo lo dividimos
en dos subgrupos (considerando la existencia de mecanismos
buffer hasta los cuatro años aproximadamente) en niños de
1-4 años en a) menor de 10 mmHg y b) mayor de 10 mmHg.
Los niños entre 5-18 años en a) menor de 15 mmHg y b) mayor
de 15 mmHg.
La hipertensión intracraneal fue tratada cuando los valores
fueron superiores al valor normal superior para cada grupo de
edad, con excepción de los que presentaron lesiones ocupan-
tes de espacio intracraneal, localizadas en el uncus del lóbulo
temporal o en la región frontal basal, en los cuales las conduc-
tas terapéuticas fueron evaluadas personalizadamente.
Medidas para el control de la presión intracraneal
A los que mostraron valores normales para su edad durante
24 h se les retiró el catéter y continuaron con las medidas de
soporte general hasta su recuperación.
Si las cifras eran superiores al valor normal durante 15 min,
se ofreció analgesia con duralgina por vía intravenosa a dosis
de 25 mg/kg/dosis, cada 4-6 h. La sedación se realizó predomi-
nantemente con benzodiazepinas de vida media corta como
el midazolam, a dosis de 0,3-0,8 mg/kg/h. Se empleó en algu-
nos casos la combinación de esta droga con fentanil a dosis de
3-6 ␮g/kg/hora en infusión continua, como analgesia y seda-
ción. Si con esta medida no se obtenía el control, se procedió al
drenaje de líquido cefalorraquídeo a través de la ventriculosto-
mía. Se realizaron extracciones seriadas en no más de cuatro
ocasiones en una hora, con un máximo de cinco ml cada vez.
Si no se controló con esta medida, se administraron
bolos de manitol al 20% a una dosis entre 0,25 g/kg/dosis
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(en ocasiones a 1 g/kg/dosis), que se repitieron cada cuatro h
y alternativamente o simultáneamente se utilizó la hiperven-
tilación moderada, para alcanzar valores de presión parcial
arterial de dióxido de carbono (PaC02 ) entre 30 y 35 mmHg.
Si se mantenían las cifras elevadas de PIC, se procedió a la
relajación neuromuscular con metilbromuro de pancuronio,
a dosis de ataque entre 0,8-1 mg/kg/dosis, cada vez que fuera
necesario o vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/dosis que provoca menos
efectos cardiovasculares, a los casos que no se controló se les
aplicaron las medidas de segundo nivel de tratamiento.
Los que una vez operados mantuvieron cifras elevadas de
la PIC y persistencia de la luxación de la línea media supe-
rior a cinco mm en la TAC evolutiva fueron evaluados para el
uso de medidas de segundo nivel, como la hiperventilación
optimizada para alcanzar valores de PaCO2 alrededor de los
25 mmHg, el coma barbitúrico o craniectomía descompresiva.
En los que ya se había realizado este procedimiento se eva-
luó el diámetro de la CD y si este fue inferior a los 12 cm
(insuficiente para proveer el espacio necesario para la rea-
comodación cerebral) fueron sometidos a una reintervención
para incrementar el área de descompresión externa. Los que
mostraron empeoramiento de lesiones focales preexistentes o
en los que se presentaron nuevas lesiones, fueron igualmente
reintervenidos para su evacuación.
Determinación de la presión de perfusión cerebral
La PPC se calculó de acuerdo a la fórmula convencional
PPC = PAM–PIC, donde PAM es la presión arterial media obte-
nida a su vez por la fórmula 2 X presión diastólica+ la presión
sistólica sobre 3 y la PIC es la presión intracraneal en el
momento de realizar el cálculo. Como los valores de PAM
varían de acuerdo con los grupos de edad y su rango de nor-
malidad fluctúa entre el tercero y el 90 percentil y además los
valores de la PIC también varían de acuerdo con la edad, para
el cálculo de esta variable se utilizaron los valores mínimos
de PAM y máximos de la PIC para cada grupo de edad. Se con-
sideraron valores óptimos: para los lactantes 51 mmHg por lo
que los resultados se dividieron en a) menores de 51 mmHg y
b) mayores de 51 mmHg. Para los niños entre 1-4 años el valor
normal fue 52 mmHg, por lo que fueron divididos en a) meno-
res de 52 mmHg y b) mayores de 52 mmHg y para los niños
entre 5-18 años la cifra normal es 60 mmHg, por lo que tam-
bién fueron divididos en a) menores de 60 mmHg y b) mayores
de 60 mmHg.
Análisis estadístico
Para el procesamiento de la información se creó una base de
datos en el sistema SPSS versión 18 para Windows. Se utiliza
la prueba no paramétrica de bondad de ajuste de Chi cua-
drado para evaluar hipótesis acerca de las relaciones entre dos
variables. Se consideran significativos los valores de p ≤ 0,05.
Los resultados se evaluaron al egreso de acuerdo a la
escala de resultados de Glasgow (ERG), que los clasifica de la
siguiente forma: grado I: fallecidos, grado II: estado vegeta-
tivo persistente, grado III: secuelas severas, grado IV: secuelas
moderadas, grado V: secuelas ligeras o sin secuelas. Los grados
179
I, II y III se consideraron resultados no satisfactorios, mientras
que los grados IV y V se consideraron satisfactorios.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 33 pacientes, dos (6,06%)
fueron lactantes, cuatro (12,12%) se encontraban entre uno y
cuatro años, mientras que 27 (81,82%) (p ≤ 0,000) se encontra-
ron entre los cinco y los 18 años.
El tiempo transcurrido entre el momento del accidente y
la llegada al centro de neurotrauma fue de hasta tres h en 24
casos (72,73%), entre cuatro y seis h en siete (21,21%) y entre
siete y 12 h en dos (6,06%).
El tratamiento aplicado en la fase prehospitalaria evidenció
el uso de solución salina al 09% en los 33 casos (100%), tam-
bién se les administró a todos (100%) un bolo de manitol al
20% calculado a una dosis de 0,25 g/kg de peso corporal. En 12
(36,36%) se realizó bloqueo neuromuscular, sedación e intu-
bación endotraqueal y en cuatro (12,12%) se utilizó solución
salina hipertónica al 3%.
Con respecto al estado clínico a la llegada al departamento
de emergencias, 21 casos (63,64%) llegaron sin la vía aérea
expedita, 12 (36,36%) llegaron ventilados y nueve (27,27%) arri-
baron en estado de shock hipovolémico. Pudieron presentarse
combinaciones de condiciones en un mismo paciente.
En la tabla 1 se muestra el comportamiento de algunas
variables evaluadas en el estudio.
La relación entre la ECG al ingreso y los resultados se apre-
cia en la figura 1, en la que sobresalen el predominio de
los resultados satisfactorios en aquellos con ECG = 8 puntos
(87,5%) (p ≤ 0,003), mientras que el 100% de los que presenta-
ban un puntaje de 3 fallecieron.
El comportamiento de las imágenes de TAC al ingreso de
acuerdo con la clasificación de Marshall se aprecia en la tabla
1. El análisis de las imágenes de TAC evolutivas informó que en
dos casos (6,06%) existió empeoramiento, en cuatro se mantu-
vieron sin modificaciones (12,12%) y en 27 (81,82%) (p ≤ 0,000)
habían mejorado.
El comportamiento de la PIC fue evaluado por grupos de
edades. En la serie predominaron los pacientes con PIC nor-
mal después de adoptada alguna medida para su control, 20
pacientes (60,60%). El número reducido de lactantes y de niños
entre 1-4 años no permitió obtener información suficiente
sobre esta variable, pero en los mayores, entre 5-18 años de
edad existió una probabilidad cercana al 50% de presentar una
elevación de las cifras de PIC a pesar de haber iniciado alguna
medida para su control.
La figura 2, relaciona el comportamiento de la PIC con los
resultados y muestra cómo de los 20 casos de todos los grupos
que tuvieron una PIC normal después de iniciado el trata-
miento, 17 (85%) tuvieron resultados favorables (grado V de
la ERG) (p ≤ 0,002). En el grupo de edad entre los 5-18 años,
de los 12 que presentaron elevación de las cifras de PIC en
algún momento de su evolución, nueve (75%), tuvieron resul-
tados no satisfactorios y de ellos siete (58,33%) fallecieron. En
este mismo grupo de los 15 que mostraron PIC normal, 13
(86,67%) (p ≤ 0,005) tuvieron resultados satisfactorios, con una
mortalidad del 13,33%.
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Tabla 1 – Comportamiento general de algunas variables evaluadas en el estudio

Categorías No %

ECG al ingreso 8 puntos 16 48,49

7-6 puntos 5 15,15
5-4 puntos 6 18,18
3 puntos 6 18,18
TAC al ingreso de acuerdo LAD II 2 6,06
con la clasificación de LAD III 11 33,33
Marshall LAD IV 14 42,43
LEMNE 1 3,03
LEME 5 15,15
Grado de luxación de 0-5 mm 13 39,40
estructuras de línea media 6-10 mm 10 30,30
en la TAC al ingreso Mayor de 10 mm 10 30,30
Comportamiento de la PIC Elevada para su edad 13 39,39
Normal para su edad 20 60,60
Comportamiento de la PPC Elevada para su edad 6 18,18
Normal para su edad* 27 81,82

LAD: lesión axonal difusa; LEME: lesión con efecto de masa evacuada; LEMNE: lesión con efecto de masa no evacuada.
∗
p≤0,000.

Secuelas ligeras o sin secuelas

3 puntos

Secuelas moderadas
Secuelas severas
EVP
Fallecidos 6 100%
Secuelas ligeras o sin secuelas 1
5-4 puntos

Secuelas moderadas 1
Secuelas severas
EVP 2
Fallecidos 2
Secuelas ligeras o sin secuelas 2
7-6 puntos

Secuelas moderadas 2
Secuelas severas
EVP
Fallecidos 1
Secuelas ligeras o sin secuelas 14
8 puntos

Secuelas moderadas
87,5%
Secuelas severas
EVP
Fallecidos 2 12,5%
0 2 4 6 8 10 12 14
N = 33

Figura 1 – Relación entre la ECG al ingreso y los resultados.

El comportamiento de la PPC se puede encontrar en la tabla
1. En relación con esta variable fue significativo el predominio
de los valores normales de PPC en el grupo de edad entre los
5-18 años, 23 (85,19%), de 27 casos (p ≤ 0,000). En la figura 3
se relacionó el comportamiento de la PPC con los resultados
y en el grupo entre 5-18 años, de los 23 con cifras normales
de PPC, 16 casos (69,57%) tuvieron resultados satisfactorios,
con una mortalidad en este subgrupo del 21,74%. De los que
mostraron hipoperfusión cerebral en este grupo, el 100% falle-
ció.
Al evaluar las medidas utilizadas en la unidad de cuida-
dos intensivos para el control de la PIC se encontró que en los
33 pacientes se utilizó manitol al 20%, analgesia y sedación y
bloqueo neuromuscular. En 23 (69,67%) (p ≤ 0,016) la solución
salina hipertónica al 3%, como fluidoterapia para recupera-
ción de la hemodinamia, en 22 (66,67%) (p ≤ 0,056) se realizó
craniectomía descompresiva bifrontal, drenaje de LCR a través
de la ventriculostomía se practicó en 16 casos (48,48%), hiper-
ventilación moderada en 6 (18,18%) y drenaje lumbar de LCR
en uno (3,03%).
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Secuelas ligeras o sin secuelas 13

Sin HTE
Secuelas moderadas 86,67%
De 5-18 años
EVP
Fallecidos 2 13,33%
Secuelas ligeras o sin secuelas
Con HTE

Secuelas moderadas 3
EVP 2
Fallecidos 7 58,33%
Secuelas ligeras o sin secuelas 2
Sin HTE

Secuelas moderadas
EVP
De 1-4 años

Fallecidos 1
Secuelas ligeras o sin secuelas
Con HTE

Secuelas moderadas
EVP
Fallecidos 1
Secuelas ligeras o sin secuelas 2
Sin HTE

Secuelas moderadas
EVP
Lactantes

Fallecidos
Secuelas ligeras o sin secuelas
Con HTE

Secuelas moderadas
EVP
Fallecidos
0 2 4 6 8 10 12 14

Figura 2 – Relación entre la PIC por grupos de edad y los resultados.

En la serie existió equilibrio entre las complicaciones neu-
rológicas 22 (66,67%) y las extraneurológicas 22 (66,67%) y en
algunos casos se presentaron más de una complicación. Entre
las neurológicas predominó la hipertensión intracraneal 16
(48,48%), seguida por la hidrocefalia 2 (6,06%), las fístulas de
LCR 2 (6,06%) y el diámetro inadecuado de la craniectomía des-
compresiva con hipertensión intracraneal asociada 2 (6,06%).
Entre las complicaciones extraneurológicas predominaron las
infecciones nosocomiales 10 (30,30%), seguidas por el shock
hipovolémico 6 (18,18%), el distress respiratorio 5 (15,15%) y la
coagulopatía uno (3,03%).
Los resultados evaluados de acuerdo con la ERG mostraron
un predominio de las secuelas ligeras o sin secuelas (grado V)
(51,52%), sobre los fallecidos (grado I) (33,33%), con una dife-
rencia de 18,19% a favor del primero. Tres pacientes (9,09%)
tuvieron secuelas moderadas y dos (6,06%) quedaron con un
estado vegetativo persistente. Al estratificar esta variable en
favorables (grados IV y V) y no favorables (grados I, II y III),
hubo un predominio de los primeros, 20 casos (60,61%), sobre
los no favorables 13 pacientes (39,39%).
Discusión
Los grupos de edad para el presente estudio fueron diseñados
en función de los valores normales de la PIC para cada
momento particular de la etapa pediátrica. Resultó significa-
tiva la elevada frecuencia con que ocurren los TCE graves en los
niños con edades comprendidas entre los cinco y 18 años de
edad, fenómeno que los autores consideramos que está rela-
cionado con la disminución de la custodia por parte de los
padres y tutores a estas edades, lo que predispone a un mayor
riesgo de eventos traumáticos.
Es importante destacar que las medidas terapéuticas adop-
tadas durante la primera hora de evolución y el rápido traslado
de los pacientes hacia el único centro de neurotrauma de nues-
tra provincia, pudo influir sobre los resultados. Entre estas
medidas se encuentran la prevención de la hipoxia y la hipo-
tensión arterial1,4,18,19 , pero una de las más importantes puede
resultar el control de la posible elevación de la PIC20 .
Al analizar la relación entre el estado clínico de los pacien-
tes a su llegada al departamento de emergencias del centro
de neurotrauma y los resultados, nos percatamos que aun-
que aquellos con peores resultados (fallecidos y en estado
vegetativo persistente) se asociaron con el shock y la posi-
ble hipoxemia, un número importante de los que tuvieron
mejores resultados también se expusieron a estos fenómenos,
sobre todo a la hipoxemia, sin poder comprobar su influencia
sobre los resultados, lo que concuerda con la literatura revi-
sada en el sentido de la ausencia de evidencia con respecto al
real beneficio de la intubación orotraqueal en la fase prehospi-
talaria, sobre la ventilación con mascarilla, sobre todo cuando
esta maniobra es realizada por personal no entrenado5,21–23 .
La relación existente entre la ECG al ingreso y la ERG ha
sido descrita, se considera que el estado clínico al ingreso
es uno de los factores predictivos más importantes para los
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Secuelas ligeras o sin secuelas

Con PPC
Secuelas moderadas

baja
De 5-18 años EVP 100% 56,52%
Fallecidos 4
Con PPC Secuelas ligeras o sin secuelas 13
normal Secuelas moderadas 3
EVP 2
Fallecidos 5 21,74%
Secuelas ligeras o sin secuelas
Con PPC

Secuelas moderadas
baja
De 1-4 años

EVP
Fallecidos 2
Secuelas ligeras o sin secuelas 2
Con PPC
normal

Secuelas moderadas
EVP
Fallecidos
Secuelas ligeras o sin secuelas
Con PPC

Secuelas moderadas
baja

EVP
Lactantes

Fallecidos
Secuelas ligeras o sin secuelas 2
Con PPC
normal

Secuelas moderadas
EVP
Fallecidos
0 2 4 6 8 10 12 14

Figura 3 – Relación de la PPC con los resultados.

pacientes con TCE grave1,4,24 , fenómeno que se comprobó en
la presente serie, aunque al tratarse de una muestra pequeña,
resta significación a esta correlación.
El análisis e interpretación de las imágenes de TAC al
ingreso y secuenciales ha sido utilizado para identificar fac-
tores pronósticos en el TCE grave, tanto en adultos como en
niños25–27 . El valor pronóstico de este examen al ingreso ha
sido demostrado a partir de los informes del Banco de Datos
de Coma Traumático en Estados Unidos de América. El aná-
lisis de estos datos ofreció escasa evidencia en la relación
entre las TAC anormales y los resultados satisfactorios, con
mayor correlación entre las imágenes normales y los resulta-
dos satisfactorios28 .
La asociación entre el análisis de las imágenes de TAC al
ingreso con la PIC se encuentra perfectamente documentado
en la literatura y se ha reconocido la asociación de la her-
niación transfalcina por diferentes causas, con el incremento
de la PIC29 , lo cual coincide con lo encontrado en el presente
estudio.
La relación entre los hallazgos de lesiones en la TAC y los
resultados está documentada desde hace aproximadamente
dos décadas. Desde los informes del banco de datos antes
señalados, ya se había informado la correlación existente
entre la compresión de las cisternas basales y con menor sig-
nificación, la luxación de la línea media, con la elevación de la
PIC y los resultados no satisfactorios28 . En un estudio realizado
en el año 2006, se encontró que la presencia de ventrícu-
los pequeños, como manifestación de edema o ingurgitación
cerebrales que ocupan espacio y producen hipertensión intra-
craneal, se asocia con deterioro de la circulación y fenómenos
isquémicos que ensombrecen los resultados30 .
El comportamiento de la PIC ha sido considerado el prin-
cipal factor pronóstico en este tipo de pacientes1,4,31 , sin
embargo su monitorización continua ha sido cuestionada por
la falta de evidencia médica sobre su utilidad32,33 . Un ensayo
reciente realizado en Sudamérica, informó que no había dife-
rencias significativas en los resultados a los 15 días entre un
grupo con monitorización de la PIC y un grupo control con
monitorización clínica e imagenológica por TAC34 .
Para los autores de este estudio existen dos elementos que
justifican la monitorización continua de la PIC en los niños: la
fuerte evidencia de asociación entre la presencia de hiperten-
sión intracraneal y los pobres resultados y que la información
aportada por la monitorización permite adoptar diferentes
variantes de tratamiento de forma precoz, con los que se han
informado los mejores resultados, lo que coincide con el cri-
terio de otros autores35 .
El análisis espectral de las ondas de PIC también ayudó para
la interpretación de mecanismos fisiopatológicos asociados a
variables intracraneales como la adaptabilidad cerebral (com-
pliance) y la elastancia, que favorecieron la adopción precoz
de posturas terapéuticas antes de que ocurriera el deterioro
neurológico de los pacientes con hipertensión intracraneal.
La aparición de ondas en meseta (ondas A), en pacientes
que previamente mostraron ondas B o C, independiente-
mente de que los valores medidos de PIC en el monitor fueran
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Figura 4 – Paciente de 13 años con TCE grave, ECG al ingreso de 6 puntos y lesión axonal difusa grado II-III, que deterioró su
estado neurológico en las primeras 12 h de monitorización de la PIC y requirió una CD bifrontal. a) y b) TAC después de
colocado el catéter en el ventrículo lateral derecho en hendidura para monitorización continua de la PIC. c) TAC un mes
después de la CD bifrontal. d) Foto en unidad de cuidados intensivos pediátricos antes de la CD. e) Foto tres meses después
del trauma.

normales, representaron una invaluable fuente de informa-
ción para el intensivista y el neurocirujano, en la identificación
precoz de alteraciones de la adaptabilidad cerebral, que en un
importante número de pacientes motivaron la modificación
del programa terapéutico o la decisión de realizar una cirugía
o una reintervención.
El rápido control de la PIC conseguido en la serie permitió
mantener cifras de PPC dentro de los parámetros requeri-
dos para cada grupo de edad, en un número significativo
de los enfermos, lo que garantizó un adecuado flujo sanguí-
neo cerebral y con ello disminuir los fenómenos isquémicos
e hipóxicos tan frecuentes en estos casos, resultados como
los mostrados en este estudio han sido informados por
otros autores36 . Las bajas cifras de PPC se han relacionado
con pobres resultados, pero todavía existe escasa evidencia
que sustente que la manipulación de esta variable pueda
modificar los resultados neurológicos eventuales tanto en
adultos como en niños, en otros términos existe muy poca
evidencia de calidad para definir el rol de la PPC en los
niños5,37 .
No obstante esta advertencia científica, los autores con-
sideran que un protocolo agresivo de tratamiento, con la
inclusión del uso temprano de la CD, facilitó el control de
las principales variables intracraneales consideradas como
factores pronósticos, con una influencia positiva sobre los
resultados.
El uso temprano de la CD (fig. 4), permitió que un alto
número de los casos presentara valores normales de PIC para
su edad y de esta forma se evitaron eventos indeseados de
hipertensión intracraneal-isquemia-daño secundario, causa
frecuente de empeoramiento en los resultados.
La utilización de este procedimiento en una ventana
quirúrgica que garantice evitar la exposición innecesaria del
cerebro a períodos más o menos prolongados de isquemia
ha estado relacionada con resultados satisfactorios y se
encuentran recogidas en la literatura experiencias no solo en
adultos sino también en niños5,36,38–40 . En nuestro hospital
la ventana quirúrgica para esta medida ha sido de hasta 12
h, pero la aplicación de un protocolo de manejo dinámico y
agresivo ante la evidencia de hipertensión intracraneal ha
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favorecido la indicación de este tipo de cirugía de rescate en
un considerable número de pacientes en las primeras tres h
de evolución del trauma, por lo que se ha considerado como
una medida de primer nivel para el control de la PIC41,42 .
Los resultados mostrados en este estudio nos permi-
ten concluir que la neuromonitorización aporta información
indispensable para adoptar una postura terapéutica en el
manejo de los pacientes pediátricos con un TCE grave, además
se encontró correlación entre las imágenes de TAC al ingreso
y el grado de luxación de las estructuras de línea media con
los resultados. Se observó la existencia de una relación direc-
tamente proporcional entre la PIC y los resultados, los valores
normales para cada grupo de edad se asociaron a mejores
resultados y viceversa. La utilización de la CD precoz facilitó el
rápido control de la hipertensión intracraneal en los pacientes
con TCE grave y se evidencia la relación entre los valores nor-
males de PPC para cada grupo de edad y las secuelas ligeras o
ausencia de estas en la ERG.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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