DECLARACION JURADA

Yo …………………………………………………………………………………………………………………………, estudiante
regular de INGENIERIA AMBIENTAL, DE LA FACULTAD DE INGENIERIA GEOLOGICA, MINERA,
METALURGICA, GEOGRAFICA, CIVIL Y AMBIENTAL, DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE
SAN MARCOS. identificado/a con DNI número ….……………………………., código
N°…………………………….. , en concordancia con mis deberes y derechos legales respaldado por la
Carta Magna y haciendo uso de mis facultades físicas y psicológicas. declaro bajo juramento
que:

Es mi voluntad de realizar y asistir a la salida de campo a la localidad de Área de Conservación

Privada CHAPARRI, en la localidad de Chongoyape, Región Lambayeque los días 24 y 25 de
junio de 2023, correspondiente al Curso de
………………………………………………………………………………., cuyo docente a cargo es el Ing. Augusto
Bravo Malca. Para lo cual me trasladaré por mis medios y responsabilidad al punto de
encuentro que es el campamento ECOCAMPING RAKARUMI, en la localidad de Chongoyape.
Comprendo y acepto que la asistencia de esta práctica de campo es voluntaria y que asumiré
toda la responsabilidad por cualquier incidente o accidente que pueda ocurrir durante el
mismo. Estoy consciente de que es mi responsabilidad cumplir con todas las normas y
regulaciones establecidas por la institución educativa y las autoridades durante el viaje. Acepto
seguir las instrucciones proporcionadas por los profesores y el personal encargado del viaje,
manteniendo un comportamiento respetuoso y responsable en todo momento.
Confirmo que he recibido y comprendido toda la información relevante sobre el viaje,
incluyendo el itinerario, las actividades planeadas y las medidas de seguridad necesarias.
Soy consciente de que debo llevar conmigo todos los documentos necesarios, como mi DNI,
autorización de mis padres o tutores legales (si corresponde) y cualquier otro documento
requerido por la institución educativa o las autoridades competentes.
Atestiguo que no tengo ninguna enfermedad o condición médica que pueda poner en riesgo
mi participación en el viaje. En caso de tener alguna condición especial, he informado a la
institución educativa y seguiré todas las recomendaciones médicas necesarias durante el viaje.
Asumo la responsabilidad de cuidar y preservar el entorno natural durante mi visita a la
Reserva Ecológica de Chaparri, siguiendo todas las indicaciones y regulaciones establecidas
para la protección del medio ambiente.
Entiendo que la institución educativa y sus representantes no se hacen responsables por
cualquier pérdida, daño o lesión que pudiera ocurrir durante el viaje, a menos que sea causado
por negligencia comprobada por parte de la institución.
Declaro que la información proporcionada anteriormente es verdadera y correcta, y acepto
todas las condiciones establecidas para el viaje.

Fecha: _______________________

Huella:

Firma del estudiante: _______________________ Firma del Apoderado: _______________________

DNI: _______________________ DNI: _______________________