INFORME PSICOLOGICO

DATOS PERSONALES

NOMBRE: JOAN AGUSTIN URGILES MARIN

NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 0034

MOTIVO DE CONSULTA

Unidad educativa en la que el paciente actualmente estudia requiere una valoración de su estado
emocional.

DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA CLINICA

Paciente nace por medio de parto natural, sin complicaciones, no tuvo necesidad de ayuda de
incubadora ni respirador artificial, del mismo modo su etapa de desarrollo temprana no tuvo ningún
inconveniente.

A los 3 años de edad padres del menor refieren que se le realizó una TAC debido a un quiste cerebral
que fue detectado (no saben definir el tipo de quiste ni la zona donde esté fue ubicado), sin embargo
este episodio no tuvo mayor relevancia en su desarrollo evolutivo ni causó mayores inconvenientes ya
que en palabras de sus progenitores dicho quiste se "disolvió".

A los 4 años de edad el paciente tiene su primera intervención terapéutica de carácter educativo
enfocado en el área de la estimulación lingüística.

OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA

Inicialmente el paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio, no se evidencian alteraciones en

su memoria ni atención, presenta una conducta ansiosa y a la defensiva, su estado de ánimo se
muestra agitado, presentándose cohibido aunque estos rasgos se disminuyen paulatinamente al iniciar
con las valorizaciones psicométricas.

TECNICAS DE EVALUACION APLICADAS

- Entrevista inicial
- Entrevista familiar
- Observación de conducta
- Aplicación de reactivos psicométricos y proyectivos

RESULTADOS DE REACTIVOS PSICOLOGICOS VALORACION COGNITIVA:

- Test WPPSI IV: No presenta dificultades cognitivas

VALORACION PROYECTIVA:

- Test Persona Bajo la Lluvia. Resultado: se puede valorar en la paciente; ansiedad, hostilidad,
angustia y poca adaptación al ambiente, del mismo modo se observa cierta negligencia con
respecto a sus mecanismos de defensa y desafío hacia sus figuras paternas.
- Test CAT- A: Paciente refiere ciertos conflictos con referente a como el observa a sus figuras
paternas y como se percibe el mismo dentro de su entorno familiar.

DIAGNÓSTICO O APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA:

A la interpretación diagnostica se puede apreciar según criterios de CIE-10 y DSM V: II

- EJE I: NO PRESENTA

- EJE II: EDAD Y RASGOS DEL PACIENTE NO PUNTUAN PARA PATOLOGIAS CLINICAS
SEGÚN CIE 11 O DSM V

- EJE III: NO PRESENTA

DIAGNOSTICO

- CONFLICTOS DE ADAPTACIÓN AL AMBIENTE SOCIAL.

- DIFICULTADES EN EL CONTROL DE IMPULSOS.

CONCLUSION

El paciente acude a tratamiento psicológico a razón de una petición por parte de la unidad educativa a
qué acude , sin embargo, esta no es la primera vez que recibe ayuda psicológica ya padres del menor
refieren que tuvo intervenciones previas en las áreas cognitivas y asesoramiento y capacitación
lingüística dichas asesorías han ayudado a mejorar ciertas condiciones del paciente sin embargo no se
ha notado ningún tipo de cambio con respecto a sus relaciones interpersonales y sus conflictos de
adaptación y de comunicación de emociones siguen latentes.

- AREA COGNITIVA: No se evidencia alteraciones cognitivas ni organicidad.

- AREA DEL ESTADO DE ANIMO: Actualmente el paciente se encuentra en estado eutímico.
- PERSONALIDAD: edad del paciente no permite hacer una valoración en esta área

RECOMENDACIONES

- Psicoeducación orientada a la adherencia al tratamiento psicológico, tanto a la familia como a la

paciente.
- Terapia cognitivo conductual.

Christian Ayala
Psicólogo clínico