CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PADRES/ MADRES Y/O APODERADOS.

Estimado Sr./Sra.
Su hijo/a ha sido invitado a participar del programa titulada “Ejercicios de autocontrol para fortalecer la gestión
de impulsos en los estudiantes de la institución educativa Los Pinos en el distrito de Víctor Larco Herrera”,
presentado por el equipo de la Experiencia Curricular de Psicología Experimental, asesorado por el Dr.
Sandro Omar Fernández Rojas, académico de la Escuela Profesional de Psicología de la Universidad César
Vallejo.

Este es un formulario de consentimiento informado cuyo objetivo es entregar toda la información necesaria
para que Ud. decida si desea o no participar en este programa.
El propósito de este programa es determinar la influencia que tienen los ejercicios de autocontrol en la gestión
de impulsos de los estudiantes de 6to grado “B” de la I.E. Los Pinos, en el distrito de Víctor Larco Herrera. La
participación de su hijo/a es voluntaria. Se le pedirá que participe activamente en el desarrollo de actividades,
dinámicas y ejercicios. El programa tendrá una duración de seis sesiones y se realizará haciendo uso de los
entornos virtuales como: videoconferencias, grupos de chat y redes sociales.
El que Ud. decida que su hijo/a participe de este programa no conlleva riesgos para su salud ni su persona
debido a que tiene un carácter preventivo de la salud mental.
Si Usted no desea que su u hijo/a participe no implicará sanción. Además, su hijo/a tiene el derecho a
negarse a responder a preguntas concretas, también puede optar por retirarse de este estudio en cualquier
momento y la información que hemos recogido será descartada del registro del programa y eliminada.
La participación de su hijo/a es totalmente confidencial, ni su nombre ni ningún tipo de información que pueda
identificarla aparecerá en los registros del programa, ya que se utilizarán códigos.
Su hijo/a se beneficiará de participar en este estudio y la información que pueda obtenerse a partir de su
participación será de utilidad para afrontar con mejores herramientas socioemocionales este contexto que
estamos viviendo.
Si tiene dudas o consultas respecto de la participación de su hijo/a en el estudio puede contactar a los
docentes responsables de este programa, Dr. Carlos castro Roeder, quien trabaja en la Escuela Profesional
Psicología de la Universidad César Vallejo filial Trujillo, con número telefónico contacto de contacto
949711486 y correo electrónico ecastroro13@ucvvirtual.edu.pe o con la Dra. Analí Polo Ambrocio,
docente Responsable del Área de Responsabilidad Social Universitaria, con número de teléfono móvil 962
838 573 y correo electrónico apolo@ucvvirtual.edu.pe

Quedando claro los objetivos del proyecto/programa, las garantías de confidencialidad y la aclaración de la
información, responda si desea que su hijo participe de manera voluntaria en el proyecto/programa: *

( ) SÍ DESEO QUE MI HIJO(A) PARTICIPE DEL PROGRAMA

( ) NO DESEO QUE MI HIJO(A) PARTICIPE DEL PROGRAMA

SI SU RESPUESTA FUE "SÍ ACEPTO", POR FAVOR COLOQUE:

NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________

N° DNI: ____________________________________________ (OPCIONAL)
N° DE CONTACTO: __________________________________