Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

FORMULARIO DE
Nº 121255 - Página 1
DECLARACIÓN JURADA
CATEGORÍA 2

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

TIPO DE CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

I. PERSONAS NATURALES (Documentos de identificación)

NACIONAL X EXTRAJERO

CÉDULA DE IDENTIDAD X RUN CÉDULA DE EXTRAJERO

Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION 8054298 EXPEDIDO EN Cochabamba

APELLIDO PATERNO Quinteros APELLIDO MATERNO Urnia

APELLIDO CASADA NOMBRES Samantha Odalis

II. PERSONA JURÍDICA

II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

PMC TIPO SOCIEDAD S.R.L. S.A.

OTRA SOCIEDAD FECHA DE CONSTITUCIÓN

II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (Documentos de identificación)

NACIONAL EXTRAJERO

CÉDULA DE IDENTIDAD RUN CÉDULA DE EXTRAJERO

Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EXPEDIDO EN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA NOMBRES

Nº PODER LEGAL Nº DE LA NOTARÍA FECHA

III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

AVENIDA CALLE X PASAJE PLAZA PLAZUELA

DIRECCIÓN Luisa Ascui Nº 2249

ZONA sud BARRIO jaihuayco

EDIFICIO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL 0

TELEFONO 60348477 FAX 0 CORREO ELECTRONICO shatrani10191@gmail.com

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IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL AS DE ESPADAS

DIRECCION DE LA ACTIVIDAD AVENIDA CALLE X PASAJE PLAZA PLAZUELA

DIRECCIÓN Luisa Ascui Nº 2249

ENTRE Manuela Rodriguez Y Miguel Ferrufino

ZONA sud BARRIO jaihuayco

EDIFICIO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL

TELEFONO 60348477 FAX 0 CORREO ELECTRONICO shatrani10191@gmail.com

CROQUIS DE UBICACIÓN

HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas

no

Campos deportivos

no

Hospital/ Centro de salud

Clinica San Miguel

Hogar de niños/ Asilos

no

Cuarteles/ Recintos carcelarios

Unidades policiales o militares

no

V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

Bar (*)

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR

Local en que se expende y consume bebidas alcohólicas, las cuales suelen tomarse de pie o sentados, con música ambiental de acompañamiento sea esta en vivo
o grabada y no cuenta con pista de baile

EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL Nº DE SUCURSAL 0

CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL

DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS

Tragos, cerveza

En caso de que la actividad economica este en funcionamiento FECHA DE INICIO 2019-04-06 SUP. TOTAL(m2) 100
previamente a esta declaracion jurada indicar:
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VI. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

H M UNISEX

SUPERFICIE DEL 19 Nº DE MESAS 7 Nº DE SILLAS 14 Nº DE BAÑOS 1 1 0 Nº DE AMBIENTES 1

ESTABLECIMIENTO (m)

DETALLE DE AMBIENTES:

Salón amplio con puerta de entrada , salida de emergencia, cabina de DJ, Deposito y cantina

PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA

PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
DESCRIPCIÓN TIENE
MADERA X

VIDRIO

CORTINA METALICA

METALICA

AREA DE CONSUMO
CIEO FALSO RASO
DESCRIPCIÓN TIENE
PLACAS DE YESO O FIBRA

PINTURA LAVABLE X

TINGLADO

ESTUCO O YESO X

MADERA

VIGA VISTA

JATATA

YESO DE ROCA DURA

EQUIPAMIENTO
DESCRIPCIÓN TIENE
MESAS X

SILLAS X

ILUMINACION X

VENTILACION X

EXTINTOR X

ESTANTES X

ANAQUELES

ESPACIO ABIERTO
DESCRIPCIÓN TIENE
PISO ACABADO

CESPED

NO TIENE ESPACIO ABIERTO X

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PAREDES
DESCRIPCIÓN TIENE
PINTURA LAVABLE X

AZULEJO

MADERA

PIEDRA VISTA

VIDRIO

LADRILLO VISTO X

PINTURA X

CERAMICA

PISO
DESCRIPCIÓN TIENE
MARMOL

GRANITO

CERAMICA X

MOSAICO

MACHIEMBRE

PARQUET

CEMENTO

ALFOMBRA

PORCELANATO

PISO FLOTANTE

BAÑOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE (PARA EL PUBLICO O P

DAMAS ARTEFACTOS
DESCRIPCIÓN TIENE
INODORO X

LAVAMANOS X

ESPEJO

PISO
DESCRIPCIÓN TIENE
CERAMICA

MOSAICO X

PORCELANATO

CEMENTO

REVESTIMIENTO DE PAREDES
DESCRIPCIÓN TIENE
CERAMICA

AZULEJO X

CEMENTO

PINTURA AL OLEO X
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VARONES ARTEFACTOS
DESCRIPCIÓN TIENE
INODORO X

LAVAMANOS X

URINARIO X

PARQUEO
PARQUEO
DESCRIPCIÓN TIENE
CAMARAS DE SEGURIDAD

EXTINTORES

CERRADO

ILUMINACION

ABIERTO

NO TIENE PARQUEO X

SALIDAS DE EMERGENCIA
SALIDAS DE EMERGENCIA
DESCRIPCIÓN TIENE
ANCHO DE LA PUERTA OM 1061 X

N DE PUERTAS DE ACUERDO A SUPERFICIE X

SEÑALIZACION
SEÑALIZACION
DESCRIPCIÓN TIENE
SEÑALIZACION X

DEPOSITOS
DEPOSITOS
DESCRIPCIÓN TIENE
DEPOSITOS X

BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO
DESCRIPCIÓN TIENE
BASURERO DIFERENCIADO X
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VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS

PERSONAS NATURALES (Obligatorios)

CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia) X PRE - PAGO LUZ

PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios)

PODER LEGAL (Fotocopia) TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia) Nº

ACTIVIDADES ESPECÍFICAS (Según tipo de actividad)

PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL X

PLANO DE FUNCIONAMIENTO X RAI

CONTRATO EMSA X CONTRATO SEMAPA

IX. OBSERVACIONES

X. DECLARACIÓN JURADA

yo, Samantha Odalis Quinteros Urnia con C.I. 8054298 expedido en Cochabamba,
en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos
proporcionados mediante el presente formulario son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente
señaladas.

.........................................................
FECHA 2019-03-20
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