FORMULARIO UNICO PARA SUJETOS REGULADOS - No.1 Politica Conozca a su Cliente - Persona Natural Acuerdo No. 03 de Junta Directiva de la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panama, de 27 dejulio de 2015. FUPERN- SRP. DATOS GENERATES Primer Nombre] [Scent Nowbre_] [Apalico Paterno] “Apellide Matern Apalide Camadagoy Fecha de Nacimienio Cede [Pasapore ] Taado Chil Sexo Nacionaldad Pais de Reaidencta “Apartado Postal Dieceiin Residencial Telefono Revidencial Torte Fectinico Cahir] DATOS OCUPACIONATES Prokesia eupacisn ‘Nombre de Ta Frapesa Direceiin de Empre| Telefono Tax Correo Fetinio PERSONA POLITICAMENTE EXPURSTA Las personas politicamente expuesis son aquellas que desempetan o han desempetado funciones piblicasdestacadas en un pais extranjero 0 ‘en su propio pals, por ejemplo, jefes de estado o de un gobiemo, politico de ata jerarqua, funcionatios gubemamentales, judiciales 0 it 2B usted una persona cargo actual o anterior; politcammete expuesta?Si_y No DECTARACI DECLARO QUE LA INFORMACION CONTENIDA ENESTE FORMULARIDES VERDADERA, COMPLETA Y PROPORCIONADA TATNFORMACION DE MOD0 CONFIABLE Y ACTUALIZADA SOBRE TODOS LOS ASPECTOS SOBRE LOS CUALES, SE HANHECHO PREGUNTAS POLIZAS CON PRIMA ANUAL, IGUAL O MAYOR A Bi, 10,000.00 El total de las primas anuales que usted paga, son iguales 0 superan los Bi. 10,000,00 SQ My I su respuesta es aflrmativa, proceda a contestar las siguientes preguntas sia misma es negativa drijase a la casilla de firma de cliente DECLARACION DE FUENTE Y ORIGEN DE RECURSOS DE LA TRANSACCION DECLARO QUE TODAS MS ACTIVIDADES LAS EJERZ0 DENTRO DE LAS NORMAS LEGALBS ¥ QUELOS RECURSOS UTILIZADOS PARA ELPAGO DE LOSSEGUROS EN MENCION, PROVIENEN DE LAS SIGULENTES FUENTES Detale Actividad Comercial go Negocio) PERFIL, |NANCIERO| Ingresos anuales actividad principal Mesosde10mUSS Ly 1Omia30miUSS Ly Omi aSomilUS Ly Musée sont uss Ingresos por otras actividades Ly Menosdel0milUSS Ly 10mlai0m@USS 5 mi asomilUS Ly Matde Sonil USS REFERNCIAS (I-Personal, 2-anearia, 3- Comercial) Nombre o Ranin Social Actividad Releién con el Cliente Teléfono de contacto T z 7 ‘DOCUMENTOS DE IDENTIDAD PERSONAL iy No po Para Nacionales: Favor inchiya copia de su eédula de dentidad personal D1 1S ‘para stranjeos: Fever incluya copia desu passports o documento equivalents que aed ousstancia legal ene pss Firma del Cliente I [Fecha] DATOS DEL Nombre o Razin Socal [LR DUCRUET FHIOS, S Ry Licence] PIT Frima del Condor Fecha SOLO PARA USO DE LA EMPRESA ASEGURADORA ‘Nonibre y Apellide del Tanconsario que revisa