En la Ciudad de.............................. Departamento de .......................................,
Republica de ...................................., a los........... (...) días del mes ............... del año..................(......), ante mi Notario ............................................. (............) del Circulo de la Ciudad de .................................., Compareció la Sociedad ................................................................................., con N.I.T. ..................................., con numero de matricula ......................................... inscrita ante la Cámara de Comercio de .................................., con domicilio en .........................., y representada legalmente por el Señor .......................................................................... persona mayor de edad, identificado con la cédula de ciudadanía No. .........................., con domicilio y residencia en ............................................, y manifesto: Que por haber recibido del Señor ............................................................. identificado con la cedula de ciudadanía No. ...................................., el valor del capital y los intereses a que se refiere la escritura pública ............................... de fecha ......... de ................................... del año ....................... autorizada en la Notaria .......... del Circulo de ..........................., declara cancelado el crédito hipotecario de que trata, y libre del gravamen hipotecario constituido sobre el bien inmueble ubicado en ................................................................................................. de la ciudad de ............................., con numero de matricula inmobiliaria No. ........................., de propiedad de ......................................................................, mayor de edad, identificada con la Cédula de Ciudadanía No. ............................. de ......................, domiciliada y residente en la ciudad de ..........................