Santiago de Cali (o ciudad donde se vaya a presentar la tutela),

Señor
JUEZ DE REPARTO DE (CIUDAD donde se vaya a presentar la tutela)
Ciudad

REFERENCIA: ACCIÓN DE TUTELA – Constitución Política de Colombia Artículo 86.

ACCIONANTE: _____________________________________________

ACCIONADO: ______________________________________________

Respetado Señor Juez.

__________________, mayor y vecino (a) de esta ciudad, identificado (a) con la CC. No.
_____________, de ____________, con domicilio en dirección
______________________, teléfono ___________, correo electrónico ____________,
actuando en nombre propio (o como agente oficioso de otra persona), ___________,
procedo a impetrar ACCIÓN DE TUTELA en contra de la Entidad, _____________, a fin
de solicitarle se sirva ordenar mediante Fallo de Tutela Proteger el (o los) Derecho
Fundamental ____________, los cuales gozan del amparo Constitucional conforme a lo
establecido en los Artículos (Los derechos fundamentales se encuentran en la
constitución política entre los artículos 11 y 41, el derecho a la salud es el artículo
49) de nuestra Carta Magna, por considerar que existe flagrante vulneración basándome
para ello en los siguientes:

HECHOS

(Redacte de manera cronológica una relación detallada y clara de los hechos, en

donde se observe la vulneración del derecho fundamental.)

DERECHOS VULNERADOS

Estimo vulnerado el (o los) derecho consagrados en los artículos (Los derechos

fundamentales se encuentran en la constitución política entre los artículos 11 y 41,
el derecho a la salud es el artículo 49), de nuestra Constitución Política de 1991.

PRUEBAS

Ruego al Señor Juez se sirva tener en cuenta como fundamentos de los hechos, las
siguientes pruebas:

1. _____________________
2. _____________________
3. _____________________

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

Se puede realizar una argumentación jurídica que explique por qué se presenta una
vulneración de los derechos cuya tutela se solicita.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Fundamento esta acción en el artículo 86 de la Constitución Política de 1991 y sus

decretos reglamentarios 2591 y 306 de 1992.

Página 1 de 2
 PRETENSIONES

Con fundamento en los hechos relacionados, solicito al señor Juez disponer y ordenar a
favor mío lo siguiente:

(Presentar de manera clara cada una de las pretensiones que se tienen para
salvaguardar su derecho)

PRIMERO: Tutelar el derecho fundamental a _________________.

SEGUNDO: Ordenar a la _________________. y/o quien corresponda, que suministre

_________________________.

ANEXOS

1. Copia documento de identidad accionante (propio o agente oficioso)

2. Copia documento de identidad (a quien se le está vulnerando el derecho)
3. Copia de los documentos relacionado en el acápite de pruebas. (historias clínicas,
ordenes médicas, incapacidades, etc.…Todo documento que apoye su petición)

CUMPLIMIENTO AL ARTÍCULO 37 DE DECRETO 2591/91: JURAMENTO

Manifiesto bajo la gravedad del juramento que no se he presentado ninguna otra acción
de tutela por los mismos hechos y derechos.

NOTIFICACIONES

A continuación, relaciono los datos respectivos para las debidas notificaciones:

ACCIONANTE

Dirección física: __________________________ Barrio_______ Comuna _____

Dirección electrónica: _______________________________
Teléfono fijo y celular: __________________________

ACCIONADO
Dirección física: __________________________ Barrio_______ Comuna _____
Dirección electrónica: _______________________________
Teléfono fijo y celular: __________________________

Agradezco su atención Señor Juez.

Atentamente,

___________________________
Nombre y firma accionante
C.C. No. _______________

Página 2 de 2