CAP 2: ENTREVISTA ESTRUCTURAL.

El objetivo de Kernberg en este capítulo es mostrar la utilidad clínica de la entrevista

estructural y especialmente en el diagnostico diferencial de los trastornos límite.

Como ventajas de la EE se menciona que:

- Estas se hacen evidentes para pacientes dentro del espectro neurótico o límite, ya que
agudiza el diagnóstico diferencial y revela información con implicaciones terapéuticas y
pronosticas importantes.
- Además, hablaría de la motivación del paciente, su capacidad de introspección y
colaboración en la terapia, y su potencial “acting out” y descompensación psicótica.
Ahora, en el caso de un síndrome psicótico u orgánico preciso, la EE se parece más al
examen tradicional del estado mental.

Kernberg se pregunta acerca de las ventajas y desventajas de realizar previamente a la EE

una historia psiquiátrica estándar. Menciona que:
* A mayor tiempo del entrevistador para una evaluación completa, a mayor grado de
experiencia en EE, y mientras más se centre el Dg diferencial en las fronteras entre
estructura neurótica y límite, sería más ventajoso iniciar con una EE.
* Esto entiende que la información histórica requerida encajará naturalmente en las fases
avanzadas de la EE.

El entrevistador comienza pidiendo al paciente un breve resumen de sus razones para

venir al tratamiento, sus expectativas de éste y la naturaleza de sus síntomas
predominantes, problemas y dificultades. En esto, se sugiere seguir el interrogatorio de
“síntomas de anclaje” de la psicopatología clave.
Luego de la exploración, el entrevistador se centra en los síntomas significativos que
surgieron en la entrevista. Esto se exploran según su aparición en la interacción del aquí y
ahora, seguidos de clarificaciones, confrontaciones e interpretación tentativa. Del manejo
de tales aspectos por el paciente depende en gran medida el dg estructural.

Las respuestas del paciente son de gran importancia para diferenciar entre las estructuras:

A. Pacientes límites: capacidad para la prueba de realidad, reorganización y mejoría en el

funcionamiento a partir de las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones.
Clarifican y corrigen sus percepciones constructivamente, y demuestran alguna capacidad
de insight respecto a la base de las incongruencias.
B. Pacientes neuróticos: concepto integrado de ellos mismos –a diferencia de los limites-,
lo que aumenta la empatía del entrevistador con aspectos de sus propios conflictos y
realidad.
C. Pacientes psicóticos: no empatizan con los criterios sociales de la realidad y sus
intentos de clarificar pueden revelar distorsiones en la prueba de realidad.
- La capacidad de introspección se revelaría por medio de la capacidad de empatizar con el
interrogatorio, para clarificar los temas sobre la identidad del yo, relaciones objetales,
prueba de realidad y configuraciones de defensa-impulso.

Así, la entrevista Dg estructural: combina un enfoque psicoanalítico sobre la interacción

paciente-entrevistador con una técnica psicoanalítica para interpretar conflictos y
defensas de la interacción, para destacar los síntomas de anclaje clásicos de la
psicopatología descriptiva y la estructura subyacente de la Pd.

Un rasgo importante de la EE es su naturaleza cíclica. El concepto de síntomas de anclaje

como localizados en un círculo a lo largo de su perímetro permite al entrevistador ir de un
síntoma cardinal al siguiente, regresar con el tiempo al punto de partida y reiniciar su
nuevo ciclo interrogatorio. Así, se da un patrón más flexible de progresión, donde se
puede comprobar descubrimientos preliminares en las etapas posteriores de la entrevista.

1. La fase inicial de la EE:

- Inicio con preguntas, directas o indirectas, presentadas en secuencia, dando una idea
clara de lo que se espera del paciente y sus posibles formas de respuesta.

- La capacidad del paciente de entender las preguntas demuestra su funcionamiento sobre

varios síntomas de anclaje claves.

- Este inicio permite al paciente hablar de sus síntomas y de sus razones para el
tratamiento, como de extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades.

- Al evaluador le permite dar cuenta de:

* La conciencia sobre la enfermedad y la necesidad de tratamiento
* La naturaleza realista o no realista de las expectativas del paciente 
* Las reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas

- La capacidad para recordar las preguntas, para responder a ellas coherentemente, bien
integradas, indica un buen sensorio, buena memoria, inteligencia normal o alta.
- Los pacientes pueden ser muy concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas.
Ante esto cabe preguntarles si sienten que han respondido por completo o si las
preguntas son claras o abrumadoras. Si se reconocen dificultades para seguir al
entrevistador, las preguntas deben repetirse o plantearse de modo diferente. Si aún
existen dificultades para entender, se debe explorar la naturaleza de éstas. Así, se
diferencia la confusión originada en la intensa ansiedad, en la mal interpretación psicótica,
negativismo y alteración del sensorio, o graves déficit de memoria o inteligencia.

- Los pacientes pueden responder en formas que nada tienen que ver con la pregunta
inicial: esquizofrénicos, síndrome hipomaniaco, grave psicopatología del carácter. Las
manifestaciones tempranas de pérdida del juicio de realidad, síntomas psicóticos y
síntomas orgánicos agudos o crónicos, puede obtenerse junto a desarrollos prematuros de
transferencia característicos de pacientes con grave patología del carácter.

- El paciente puede inicialmente responder adecuadamente para luego perderse en

detalles al intentar clarificar. El entrevistador debe explorar de nuevo en busca de
complejos de síntomas (por ejemplo, ambigüedad por tendencias obsesivas dentro de lo
neurótico, o por expresión de tendencias paranoides).

- Si el paciente responde de modo que es capaz de entender y presentar un cuadro

coherente del síntoma principal, el entrevistador puede entonces plantear preguntas
derivadas de la información ya presentada. EJ: sobre aspectos más precisos del síntoma,
fecha aprox. de inicio y su desarrollo, etc. Esto completa la información referida a
síntomas neuróticos e indica la presencia de un sensorio normal, memoria sin déficits
importantes, e inteligencia normal. Así, el foco de la entrevista puede dar un giro a lo largo
del perímetro para la investigación de rasgos patológicos del carácter.
Pero si hay dificultades en las funciones cognoscitivas, el entrevistador puede centrase en
síntomas referentes a síndromes orgánicos agudos o crónicos.

- Investigación de rasgos patológicos del carácter:

En una primera fase de la entrevista estructural es importante clarificar si el paciente tiene
una estructura psicótica, o sea, ausencia de prueba de realidad. Esto es antes de investigar
la difusión de identidad. El sentido de identidad del paciente diferencia la patología limite
del carácter, que se caracteriza por la difusión de identidad, de la patología no limite,
donde la integración de la identidad está intacta.
Si, en el curso de explorar las características de personalidad del paciente o los rasgos
patológicos del carácter, no surge nunca la cuestión de pérdida de la prueba de realidad,
la entrevista entonces entra en la fase media, en la que la evaluación de la difusión de
identidad se convierte en el objetivo principal. Pero si al evaluar la personalidad del
paciente, surge claramente que la prueba de realidad se ha perdido, la entrevista
entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente.

La naturaleza de las preguntas, la interacción y lacalidad y toda la entrevista variará

considerablemente según la naturaleza de la psicopatología del paciente. En la entrevista
estructural, este es un efecto deseable, una consecuencia de la conexión sistemática por
parte del entrevistador de la información del paciente con la naturaleza de la interacción
paciente y diagnosticador.

De esta manera en la primera fase el objetivo es evaluar la prueba de realidad del

paciente. Para evaluar esto se le hacen al paciente preguntas del tipo: ¿Podría describirse
usted mismo, su personalidad? Si el paciente en forma espontánea puede presentar tal
información sobre él mismo, es decir, presenta capacidad para explorar en profundo su
personalidad, proporciona una indicación de buena prueba de realidad, por lo tanto, se
puede descartar una enfermedad psicótica.

Animar al paciente a que hable sobre él mismo libremente, en particular a pacientes con
organización límite o síndromes psicóticos que han pasado hasta ahora inadvertidos,
puede activar las operaciones defensivas primitivas, y los rasgos interpersonales de estas
defensas manifiestas en la interacción inmediata paciente-entrevistador.
Si en este punto, el entrevistador, centrándose en el afecto o emociones del paciente,
contenido del pensamiento y conducta, comparte con él lo que le parece más
desacostumbrado en cualquiera de estos aspectos y pregunta si este puede explicar la
sensación el entrevistador de que la presentación del paciente tiene un aspecto extraño o
desconcertante, la respuesta de este ultimo puede dar luz sobre su prueba de realidad. La
prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la
percepción del entrevistador de estas características de la interacción y en su capacidad
para empatizar con la percepción del entrevistador respecto del paciente.

2. La Fase Media de la entrevista estructural:

A. Organización NEURÓTICA de la personalidad:

Los pacientes con neurosis sintomáticas y patologías no límite del carácter son aquellos
que son capaces de responder en la fase inicial de la entrevista estructural con un
resumen pertinente de lo que los trajo a tratamiento, de cuáles son sus principales
dificultades, qué esperan del tratamiento y dónde se encuentran. No dan evidencia de
conducta, afectos o pensamientos atrevidos, extraños o absurdos. Su capacidad de prueba
de realidad permite desechar la posibilidad de enfermedad psicótica y presentan un
sensorio normal, descartando un síndrome cerebral orgánico. Estos pacientes son capaces
de extenderse más sobre sus síntomas presentes o sus dificultades. Entienden claramente
no sólo el contenido manifiesto de las preguntas del entrevistador sino también las sutiles
implicaciones de éstas.

En esta fase media de la entrevista, el área principal donde se centra el entrevistador es la

de los rasgos patológicos del carácter. Las preguntas se centran ahora sobre las
dificultades de los pacientes para las relaciones interpersonales, para adaptarse al
entorno, así como sobre sus necesidades psicológicas percibidas internamente. Lo que se
evalúa es una indicación de difusión de identidad.

En los pacientes neuróticos no se espera una total armonía (esto ya que con frecuencia
hay áreas periféricas de auto-experiencia que son contradictorias a un área central bien
integrada, pero esto no se puede equiparar a una difusión de identidad), pero debiera
haber una integración subjetiva central del auto-concepto sobre la que el entrevistador
pueda construir una imagen mental del paciente.

Una vez que el entrevistador ha evaluado la integración del auto-concepto, puede

explorar la integración del paciente de los conceptos de los demás significantes. Los
pacientes con organización límite y el correspondiente síndrome de difusión de
identidad presentan una incapacidad para integrar las representaciones de los demás
significantes con profundidad. Estos pacientes tienen más problemas en presentar una
imagen dotada de vida de las personas importantes, que de aquellos que sólo conocen
casualmente.

De esta manera, tanto la integración o difusión de identidad como la naturaleza de las

relaciones objetales del paciente pueden quedar clarificadas en este proceso.

En el caso de pacientes límites la exploración de la difusión de identidad (en la línea de la

disociación del auto-concepto y de los conceptos de los demás significantes) activa
operaciones defensivas primitivas que surgen en la interacción con el entrevistador. En
tanto más se transforme, altere o distorsione la interacción inmediata entre paciente y
entrevistador por dichos procesos defensivos, más probable es que predominen
operaciones defensivas primitivas. Así queda confirmado un criterio estructural
significativo para el diagnostico de la organización límite de la personalidad.
En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicación de difusión de identidad o de
operaciones defensivas primitivas, pueden explorarse áreas dominantes de conflicto,
inhibiciones emocionales o desarrollo sintomático, hasta el punto de darse cuenta
consciente o pre-conscientemente, es decir, hasta el límite de sus barreras represivas. En
estos casos el diagnosticador puede formular hipótesis dinámicas especulativas respecto a
los conflictos intrapsíquicos inconscientes.

Con la organización neurótica, la exploración cuidadosa de los síntomas que se presentan,

de la personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se
completan con otra información, prácticamente coincide con la elaboración sistemática de
una historia. La información reunida al hacer la entrevista estructural es completa, rica y
relevante para consideraciones del tratamiento, que el enfoque normal. En los casos de
estructura neurótica, después de completar la información relativa a la enfermedad
actual, es útil obtener una breve historia del pasado. Con estos datos es posible eslabonar,
tentativamente, descubrimientos que se refieren a la personalidad del paciente con
información sobre su pasado: esta unión pretende probar los límites de entendimiento e
integración espontánea del paciente sobre su pasado y presente.

B. Organización LÍMITE de la Personalidad:

Cuando hay falta de integración de identidad es difícil obtener un panorama comprensivo

de la vida del paciente, del mismo modo las historias pasadas de éstos son poco
confiables. En otras palabras, mientras más grave la patología de carácter menos
confiable, y menos relevante de inmediato es la historia pasada. Paradójicamente, los
conflictos clave pueden estar más directamente asequibles en las entrevistas iniciales con
pacientes límites que con pacientes neuróticos, emergiendo los conflictos intrapsíquicos
mutuamente disociados rápidamente en el contenido manifiesto de las comunicaciones
del paciente límite, en tanto que sus lazos dinámicos con su pasado permanecen
obscuros.

Debido a que los pacientes límites contaminan la información sobre el pasado con las
dificultades actuales de la personalidad, se debe procurar una exploración cuidadosa de la
vida actual del paciente límite con particular énfasis en el síndrome de difusión de
identidad, por tanto en la naturaleza de sus relaciones objetales, lo que entrega
información para clarificar el tipo y gravedad de su patología de carácter. Además se debe
hacer una investigación exhaustiva de síntomas neuróticos presentes en la actualidad.
Los pacientes con organización límite de la personalidad típicamente presentan difusión
de identidad, y las personalidades narcisistas dentro de este espectro presentan una
complicación adicional, y es que por lo general tienen un auto-concepto integrado, pero
este es patológico y grandioso. Sin embargo, presentan una clara falta de integración del
concepto de los demás significantes, lo que facilita el diagnóstico de difusión de identidad
y la predominancia de operaciones defensivas primitivas. Las características estructurales
de la personalidad narcisista surgen con más lentitud que las de patología límite no
narcisista. Generalmente surge en la fase media de la entrevista donde se ha comprobado
la prueba de realidad y ninguna evidencia inicial de falta de integración del auto-concepto,
surge entonces en forma gradual una superficialidad en la descripción en profundo de las
personas significantes, una expresión de auto-engrandecimiento y una actitud despectiva
al entrevistador.

En contraste, en la patología límite no narcisista, en la encuesta inicial puede aparecer de

inmediato un caudal de información caótica, al parecer impensada, sobre ellos mismos,
sus expectativas no realistas de tratamiento e ideas, conductas o emociones, extrañas e
inapropiadas en relación con el entrevistador, lo que requiere una evaluación de la prueba
de realidad de dichos pacientes. 

Ante el surgimiento de una interacción emocional intensa en la fase inicial, se indica una
exploración inmediata de éstas manifestaciones en el aquí y ahora (después de haber
completado la exploración del paciente en la encuesta inicial). Es decir si un paciente con
indicaciones obvias de patología de carácter revela molestias en el afecto, contenido del
pensamiento o conducta, lo que hace surgir en la mente del entrevistador la cuestión de si
la prueba de realidad se conserva, se requiere una exploración inmediata de esas
molestias, antes que una mayor exploración de los rasgos patológicos de su carácter fuera
de la situación diagnóstica presente. Bajo esas circunstancias la clarificación y
confrontación en el aquí y el ahora, puede clarificar la existencia de la prueba de realidad
y asegurar al entrevistador que no está en presencia de una estructura psicótica. Entonces
puede volver a la exploración de la patología del carácter, y centrarse en las operaciones
defensivas primitivas.
Sin embargo cuando no se está cuestionando la prueba de realidad, es mejor continuar
con un segundo grupo de preguntas explorando más la vida del paciente y sus relaciones
con los demás fuera de la situación de entrevista, con el fin de confirmar la presencia de
difusión de identidad, y luego de esto, proceder a trabajar con las manifestaciones de
operaciones defensivas primitivas y relaciones patológicas en el aquí y ahora. Esto con el
objetivo de reunir información relativa a la difusión de identidad y a las operaciones
defensivas primitivas en un área relativamente neutral, primero, y sólo entonces ligar esta
información con la exploración de las implicaciones emocionales de estas manifestaciones
caracterológicas en el momento.
En pacientes con organización límite, especialmente aquellos con estructura narcisista, es
muy importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales junto a la calidad de
relaciones objetales, son variables de pronóstico cruciales para la psicoterapia intensiva en
personalidades límite y deberán explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento.

C. Organización PSICÓTICA de la Personalidad:

La presencia o ausencia de difusión de identidad diferencia la patología del carácter límite

del no límite en las entrevistas estructurales. La presencia o ausencia de prueba de
realidad diferencia la organización límite de las estructuras psicóticas, referidas a
pacientes con enfermedad psicótica funcional. 
En el caso extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la encuesta inicial,
el entrevistador deberá primero tratar de explorar con él si ha escuchado y entendido las
preguntas. Es útil para el entrevistador proceder por todo el perímetro del ciclo de
síntomas de anclaje. Explorar el sensorio, luego la memoria e inteligencia, antes de volver
a tomar el ciclo para poner mayor atención sobre la prueba de realidad y síntomas
psicóticos importantes en la conducta, emociones, contenido y organización del
pensamiento y alucinaciones.
La falta de respuesta, ante la indagación sobre la atención, por lo general indica
negativismo por parte de un síndrome catatónico o de enfermedad esquizofrénica en
general o un retardo psicomotor grave en grados extremos de enfermedad depresiva.

Si en el curso de la entrevista inicial resulta que el sensorio del paciente está claro, uno
puede entonces explorar si la falta de respuesta o la respuesta confusa al grupo inicial de
preguntas se debió a la pérdida de memoria o falta de inteligencia. Cuando un paciente
demuestra incapacidad grave para responder al grupo inicial de preguntas, los síntomas
de anclaje que reflejan anormalidades en el sensorio, memoria, e inteligencia deberán
explorarse antes de volver al examen de los síntomas de anclaje principales de la psicosis
funcional.

Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido, deberá considerarse el diagnóstico de

una psicosis funcional, y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque
diferente, intentando explorar con él los significados de su experiencia subjetiva, para de
este modo entender las conexiones entre su afecto, pensamiento y conducta y abrir el
camino a un diagnóstico diferencial.

Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicóticos es que, una vez
que la clarificación y confrontación discretas confirman la pérdida de la prueba de
realidad, ya no se desafían los procesos de pensamiento del paciente, la distorsión de la
realidad y la experiencia interna. Por el contrario, debiera hacerse ahora un esfuerzo por
empatizar al máximo con la realidad interna del paciente para profundizar el
entendimiento del proceso psicótico mismo. En las fases media y de terminación de la
entrevista estructural de pacientes psicóticos, el diagnosticador puede en forma implícita
ajustar sus intervenciones a las distorsiones graves a la interacción con el paciente,
ayudándolo a lograr una fase de terminación de la entrevista no amenazante o reductora
de ansiedad.

Cuando el entrevistador luego de explorar lo que inicialmente parecía una patología de

carácter, intuye la pérdida de prueba de realidad y la comprueba, la entrevista puede lucir
mucho más parecida a la de un paciente límite típico. En este caso, es importante evaluar
en qué grado el paciente está tratando de mantener una evaluación razonable de su
pensamiento o de sus percepciones sensoriales porque le teme que de otro modo se le
podría considerar de loco. Por lo que cuando los fenómenos delirantes o alucinatorios
están potencialmente presentes, la prueba de realidad debería incluir una confrontación,
no sólo con la realidad externa sino también con la psicótica, en una forma no
amenazante.

Cuando la exploración de la conducta, afecto o contenido del pensamiento, inapropiados,

no clarifica la prueba de realidad, y cuando no hay indicación clara de alucinaciones o
delirios, puede utilizarse una técnica más avanzada y compleja: la interpretación en el aquí
y ahora de las operaciones defensivas primitivas del paciente, que en las organizaciones
psicóticas disminuye la prueba de realidad. Esta técnica es difícil. El diagnosticador debe
desarrollar una hipótesis sobre la naturaleza de las relaciones objetales primitivas,
fantásticas, disociadas que se activan. También desarrollar una hipótesis sobre la función
defensiva de esa operación defensiva primitiva. Luego, debe compartir su hipótesis con el
paciente.
En el caso de pacientes con enfermedad psicótica activa, particularmente esquizofrenia y
enfermedad maníaco depresiva, el énfasis principal de la entrevista estructural debiera ser
sobre la naturaleza de los síntomas que se presentan, con el objeto de diferenciar las
psicosis importantes y los sub tipos dentro de ellas.

D. Síndromes cerebrales orgánicos:

Kernberg recomienda hacer una evaluación del sensorio, memoria e inteligencia si el

paciente se muestra: consciente aunque poco responsivo, con reacción mínima o
inadecuada, muestra una grave desorganización en su respuesta, además de una actitud
general de confusión y perplejidad. Esto con el fin de hacer diagnósticos diferenciales,
como por ejemplo, frente a estados de confusión que pueden caracterizar tanto a
pacientes orgánicos como a esquizofrénicos.

E. Síndrome cerebral orgánico agudo:

Durante la entrevista, el paciente muestra desorientación, disminución de conciencia,

dificultad difusa en la comprensión de conceptos. Esta incapacidad de responder
adecuadamente se debe a una alteración del sensorio (a diferencia de la esquizofrenia).
Síndrome cerebral orgánico crónico: (grave déficit de memoria e inteligencia).
En los casos menos grave, el paciente está consciente de sus dificultades, las reconoce.
En caso de presentarse negación, se sospecha de un síndrome cerebral orgánico crónico
con pérdida secundaria de la prueba de realidad.
Es francamente demencia si además de lo anterior, se presentan cambios en la Pd.
(incluso el paciente puede no presentar ansiedad ni depresión por la pérdida de sus
capacidades).

3. La fase de terminación de la entrevista estructural:

Es una instancia que permite invitar al paciente a agregar información relevante que no se
haya obtenido con anterioridad. También es la oportunidad para que el paciente exprese
sus ansiedades provocadas por la situación de entrevista, y el terapeuta pueda
disminuirlas.
Es fundamental contar con tiempo suficiente para responder todas las inquietudes que el
paciente presente.

Esta fase de la entrevista constituye una oportunidad crucial para:

- Evaluar la motivación del paciente para continuar en el proceso diagnóstico o de

tratamiento.

- Manejar los peligros (graves) diagnosticados que requieren acciones urgentes.

- Ver el grado en que el paciente puede tolerar y responder positivamente a las

declaraciones respecto de sus problemas, según los percibe el entrevistador.
Kernberg destaca que: toda consulta deberá implicar la posibilidad de ser ampliada con
varias entrevistas si fuera necesario.

4. Algunas consideraciones adicionales sobre la actitud del entrevistador:

La entrevista estructural requiere tiempo ( 1 ½ hrs.) para sentir la experiencia. Quien
diagnostica debe estar cómodo, alerta y receptivo hacia el paciente. Debe estar
consciente que puede despertar en el entrevistado tendencias que van desde la
idealización hasta el desprecio, sospecha y temor hacia él.

Kernberg señala la instalación de una doble relación entre paciente y entrevistador:

1) Realista: socialmente apropiada, de terapeuta a paciente.

2) Subyacente: Que corresponde a la transferencia y contratransferencia.
El diagnosticador tiene como tareas.
- Explorar el mundo subjetivo del paciente.
- Observar sus interacciones con él.
- Utilizar sus reacciones afectivas hacia el paciente para clarificar la relación objetal
subyacente.
- Elaborar en su mente un modelo de la imagen del paciente sobre sí mismo y de sus otros
significantes (evaluación identidad), entre otras tareas.