Póliza : 5636223

Fecha : 01/12/2020
JAEN STEEL S.A.C.
1 1

Endoso de Declaración N° 5636223 de Fecha 01/12/2020

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda facturada según el siguiente detalle:
Póliza N° : 5636223 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia desde : 01/12/2020 Hasta : 01/03/2021
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : JAEN STEEL S.A.C.
Dirección : LURIN - LIMA
Código SBS : VI2077710027

Observaciones y Comentarios:

Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
01/12/2020 al 01/03/2021 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL FABRICACION DE ADMINISTRATIVO 27 25,110.00 0.80 % 12 2020
ESTRUCTURAS METALICAS
SUCURSAL FABRICACION DE MEDIANO RIESGO 11 10,230.00 0.80 % 12 2020
ESTRUCTURAS METALICAS
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 873.60
Prima Comercial + IGV : S/ 1,030.85

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.

La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.

Cláusula Garantía (SCTR Pensión)

La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
1
2 2

CAJAMARCA, 1 de Diciembre del 2020

_________________________________________ __________________________________
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora

2
 Póliza : 5636223
Fecha : 01/12/2020
JAEN STEEL S.A.C.
3

Anexo a la Póliza N° 5636223

Vigencia desde: 01/12/2020 Hasta: 01/03/2021
Detalle Actividad: FABRICACION DE PRODUCTOS METALICOS PARA USO ESTRUCTURAL –A NIVEL NACIONAL
Sede: PRINCIPAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ADMINISTRATIVO
1 CHRISTOPHER ALEXANDER BARRANZUELA GARCIA 41419671
2 MIGUEL ANGEL BONILLA MORALES 09613295
3 BARTOLO CAHUANA MUÑOZ 45243403
4 WALTER KEVIN CERDAN CRUZ 77489199
5 ROSAS CHAVEZ GASTOLOMENDO 42129429
6 ROSARIO CHILON AYAY 26733046
7 DINO ALVAN COTRINA HORNA 46609469
8 ELIAS CUSQUISIBAN MUÑOZ 74958209
9 MANUEL FLORES IÑAPI 05344399
10 LEONARDO MICHAEL GALLARDO RONCAL 44650254
11 ROLY JEAN JESUS GOMEZ DIAZ 47044235
12 OSCAR HERRERA ASENCIO 41972060
13 DANTE AUNER HOYOS MOSTACERO 75391913
14 LEONCIO JULCA HUAMAN 26708693
15 JUAN CARLOS JULCA SANDOVAL 75991689
16 PEQUI MERCEDES MANDUJANO MIESES 08338294
17 ERICK FABRICIO MANRIQUE SOLON 72961535
18 JOSE WILFREDO MARESCA MONZON 15615604
19 KEVIN DENIS MEDINA CALDERON 71236544
20 FRANCHESCOLY JHULINIO MORALES FAICHIN 75134260
21 DAVIS LUIS OLIVA TUTUSIMA 72392371
22 CARLOS ROBERTO OSHIRO CASTILLO 25714017
23 PEDRO PABLO PEREZ CHAVEZ 09475482
24 CESAR ALBERTO RAMIREZ ORDINOLA 80444511
25 GILMER SALAZAR BADA 40812180
26 DIONICIA SOLON FERNANDEZ 48118844
27 ROBERTO CARLOS YAMUNAQUE CARRASCO 40190036
MEDIANO RIESGO
28 JHEFFERSON FABIAN CASTRO DIAZ 73956030
29 ALEXANDER MARTIN CRISPIN LUDEÑA 10236126
30 KAREN YAQUELIN MARIA GOMEZ CATASHUNGA 72299334
31 LUIS ALBERTO GOMEZ PIEDRA 27729745
32 JHOENDEL DAVID GOMEZ QUIROZ 48190513
33 DIANA PAMELA LLAGUENTO PISCOYA 45410433
34 LETICIA PALCO VALENCIA 72701868

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
3
4 4

35 MAIRA SIOMARA PAUTA ORTIZ 46490829

36 JEM RAMIREZ RUIZ 70347907
37 DEYVIN DANIEL RENGIFO GUERRA 60436230
38 LUZMER DINA SALAZAR BADA 75190079

T.0/ROGRODRIGO

4
5

Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 262757169 Emisión : 04/12/2020
R.U.C.: : 20547196121 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Póliza Nro : 5636223 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 01/12/2020 Hasta : 01/03/2021
Contratante : JAEN STEEL S.A.C.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : LURIN - LIMA
Distrito : CAJAMARCA (CAJAMARCA) Localidad : CAJAMARCA
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 848.16
Costos de Emision S/ 25.44
Impuesto General a las Ventas S/ 157.25
Prima Comercial + IGV S/ 1,030.85
Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
5
7

Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 262757169 Emisión : 04/12/2020
R.U.C.: : 20547196121 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Póliza Nro : 5636223 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 01/12/2020 Hasta : 01/03/2021
Contratante : JAEN STEEL S.A.C.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : LURIN - LIMA
Distrito : CAJAMARCA (CAJAMARCA) Localidad : CAJAMARCA
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 848.16
Costos de Emision S/ 25.44
Impuesto General a las Ventas S/ 157.25
Prima Comercial + IGV S/ 1,030.85
Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
BROKER

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
7
 Contrato : 5608586
Fecha : 01/12/2020
JAEN STEEL S.A.C.
9
9

Endoso de Renovación N° 5608586 de Fecha 01/12/2020

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda facturado según el siguiente detalle:

Contrato No. : 5608586 Ramo: SCTR SALUD

Vigencia desde : 01/12/2020 Hasta: 01/03/2021
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Contratante : JAEN STEEL S.A.C.
Dirección : LURIN - LIMA

Observaciones y Comentarios

Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
01/12/2020 al 01/03/2021 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL 1085 FABRICACION DE ADMINISTRATIVO 27 25,110.00 0.80 12 2020
ESTRUCTURAS METALICAS
SUCURSAL 1085 FABRICACION DE MEDIANO RIESGO 11 10,230.00 0.80 12 2020
ESTRUCTURAS METALICAS
Prima Neta : S/ 848.16
I.G.V. : S/ 152.67
Total : S/ 1,000.83

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los términos y condiciones
del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en
los Registros de La Positiva EPS.

CAJAMARCA, 4 de Diciembre del 2020

____________________________________________ ___________________________________________
La Positiva EPS Entidad Empleadora

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
 Contrato : 5608586
Fecha : 01/12/2020
JAEN STEEL S.A.C.
11
11

Anexo a el Contrato N° 5608586

Vigencia desde: 01/12/2020 Hasta: 01/03/2021
Detalle Actividad: FABRICACION DE PRODUCTOS METALICOS PARA USO ESTRUCTURAL –A NIVEL NACIONAL
Sede: PRINCIPAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ADMINISTRATIVO
1 CHRISTOPHER ALEXANDER BARRANZUELA GARCIA 41419671
2 MIGUEL ANGEL BONILLA MORALES 09613295
3 BARTOLO CAHUANA MUÑOZ 45243403
4 WALTER KEVIN CERDAN CRUZ 77489199
5 ROSAS CHAVEZ GASTOLOMENDO 42129429
6 ROSARIO CHILON AYAY 26733046
7 DINO ALVAN COTRINA HORNA 46609469
8 ELIAS CUSQUISIBAN MUÑOZ 74958209
9 MANUEL FLORES IÑAPI 05344399
10 LEONARDO MICHAEL GALLARDO RONCAL 44650254
11 ROLY JEAN JESUS GOMEZ DIAZ 47044235
12 OSCAR HERRERA ASENCIO 41972060
13 DANTE AUNER HOYOS MOSTACERO 75391913
14 LEONCIO JULCA HUAMAN 26708693
15 JUAN CARLOS JULCA SANDOVAL 75991689
16 PEQUI MERCEDES MANDUJANO MIESES 08338294
17 ERICK FABRICIO MANRIQUE SOLON 72961535
18 JOSE WILFREDO MARESCA MONZON 15615604
19 KEVIN DENIS MEDINA CALDERON 71236544
20 FRANCHESCOLY JHULINIO MORALES FAICHIN 75134260
21 DAVIS LUIS OLIVA TUTUSIMA 72392371
22 CARLOS ROBERTO OSHIRO CASTILLO 25714017
23 PEDRO PABLO PEREZ CHAVEZ 09475482
24 CESAR ALBERTO RAMIREZ ORDINOLA 80444511
25 GILMER SALAZAR BADA 40812180
26 DIONICIA SOLON FERNANDEZ 48118844
27 ROBERTO CARLOS YAMUNAQUE CARRASCO 40190036
MEDIANO RIESGO
28 JHEFFERSON FABIAN CASTRO DIAZ 73956030
29 ALEXANDER MARTIN CRISPIN LUDEÑA 10236126
30 KAREN YAQUELIN MARIA GOMEZ CATASHUNGA 72299334
31 LUIS ALBERTO GOMEZ PIEDRA 27729745
32 JHOENDEL DAVID GOMEZ QUIROZ 48190513

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
12 12

33 DIANA PAMELA LLAGUENTO PISCOYA 45410433

34 LETICIA PALCO VALENCIA 72701868
35 MAIRA SIOMARA PAUTA ORTIZ 46490829
36 JEM RAMIREZ RUIZ 70347907
37 DEYVIN DANIEL RENGIFO GUERRA 60436230
38 LUZMER DINA SALAZAR BADA 75190079

T.0/ ROGRODRIGO

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
13

PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 803186826 Emisión : 04/12/2020
R.U.C.: : 20547196121 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Contrato Nro : 5608586 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 01/12/2020 Hasta : 01/03/2021
Contratante : JAEN STEEL S.A.C.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : LURIN - LIMA
Distrito : CAJAMARCA (CAJAMARCA) Localidad : CAJAMARCA
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 848.16
Impuesto General a las Ventas S/ 152.67
Prima Total S/ 1,000.83
Referencia:

Vencimiento: 01/03/2021

Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
15

PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 803186826 Emisión : 04/12/2020
R.U.C.: : 20547196121 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Contrato Nro : 5608586 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 01/12/2020 Hasta : 01/03/2021
Contratante : JAEN STEEL S.A.C.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : LURIN - LIMA
Distrito : CAJAMARCA (CAJAMARCA) Localidad : CAJAMARCA
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 848.16
Impuesto General a las Ventas S/ 152.67
Prima Total S/ 1,000.83
Referencia:

Vencimiento: 01/03/2021

Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
ASESOR

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe