Datos del Presentante

CUIT Nº: Registro Nº

Nombre y apellido o denominación social:

Domicilio

Carácter (1) Tel/Fax/E-mail

sello fechador de recepción
Datos del Representado
Aduana: CUIT Nº Nº Registro

Oficina de destino: Nombre y apellido o denominación social:

Código del trámite solicitado Carácter (2)

Destinación de Exportación/Importación Nº
MANE/MANI Nº Documento de Transporte Nº
ORIGINAL PARA LA DGA - DUPLICADO PARA EL PRESENTANTE

Señor/a Jefe/a de:

OM 2241 Soluciones Workout S.A. - Tel.: 5552-1000

Documentación que se acompaña marcar con X: Cantidad de fs. que se adjuntan

Documento de Transporte Certificado de origen Copia de destinación exportación
Factura de compra/venta/proforma Certificado de otros organismos Otros (detallar):
Manifiesto de exportación OM 2132/33

Otra documentación

El que suscribe declara bajo juramento que los datos consignados en este formulario son correctos y completos, y que se ha
confeccionado sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad

Certificación de Firma Firma del presentante

USO RECIBIDO POR

Firma Aclaración Legajo
DGA Nº DE CONTROL

(1) despachante, agente de transporte, apoderado, auxiliar, etc. (2) importador, exportador, transportista, etc.