ANEXO 1 Hoja 1 de ........

Datos del Presentante

CUIT: N° Registro:
Nombre y apellido o denominación Social:

DGA Domicilio:

MULTINOTA sello fechador de recepción Carácter (1 ) Tel/Fax/E-mail:

Aduana: Datos del Representado

CUIT: N° Registro:
Oficina de destino: Nombre y apellido o denominación Social:

Código del trámite solicitado:

Carácter ( 2 )

Destinación de Exportación/Importación N°
MANE/MANI N° Documento de transporte N°
ORIGINAL PARA LA DGA - DUPLICADO PARA EL PRESENTANTE

Señor/a Jefe/a de:

Documentación que se acompaña marcar con X: Cantidad de is. Que se adjuntan

Documento de transporte Certificdo de origen Copia de destinación exportación
Factura de compra/venta/proforma Certificado de otros organismos Otros (detallar)
Manifiesto de exportación OM 2132/33
Otra documentación

El que suscribe declara bajo juramento que los datos consignados en este formulario son correctos y completos, y que se ha confeccionado sin
omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
 Certificación de firma Firma del presentante
OM 2241

USO RECIBIDO POR

Firma Aclaración Legajo

N° DE CONTROL
DGA
( 1 ) despachante, agente de transporte, apoderado, auxiliar, etc. ( 2 ) Importador, exportador, transportista, etc.
de ........
tante

ntado

destinación exportación
Otros (detallar)

se ha confeccionado sin
ante

Legajo