Tabla No. 1 (3).
Estas adherencias y falta de retractibi-
CIRCUNCISIÓN
CUANDO?
PORQUE?
Dr. Samuel F. García D.*
En nuestra sociedad, la circuncisión no constituye una
práctica demandada habitualmente por los familiares, salvo
un pequeño grupo en el que al indagar las motivaciones de
su petición, no encontramos claridad en ellas, argumentán-
dose que "cuando chico, todo es más fácil", o describiendo
el caso del familiar sometido a un procedimiento en \a ado-
lescencia o prenupcial, o porque "facilita la higiene".
Constituye más bien, una práctica inducida por el mé-
dico, y ejecutada no solo por el cirujano infantil, urólogo o
pediatra, sino también por el obstetra. (9).
En sociedades más sofisticadas, llegó a ser rutinaria-
mente indicada y solicitada por padres estimulados por in-
formación científica y relacionada con el cáncer, vertida en
forma sensacional ista.
Con esta publicación, pretendemos informar de las
conclusiones que la experiencia y la revisión de la bibliogra-
fía nos permite formular; para ayudarnos a identificar con
precisión las condiciones que justifican la práctica de la
circuncisión, conocer sus complicaciones, que van desde le-
ves erosiones hasta la muerte, y en el balance de sus riesgos
e indicaciones, apreciar su justo valor.
CONSIDERACIONES GENERALES
En el tercer mes de gestación, un pliegue en la base del
glande principia a crecer hacia distal, y dos meses después,
rodea completamente el glande formando el prepucio (1}, el
que en el recién nacido y hasta los dos o tres años no puede
ser reducido detrás del glande (5), porque se encuentra uni-
do a él por fusión temporal de ambos epitelios escamosos (2
y 3), constituyendo las adherencias balano prepuciales.
Médico Cirujano Pediatra Bloque Materno
Infantil — Hospital Escuela
1034
Itdad tiene la finalidad de proteger la fina piel del glande —
desde que nacemos hasta que se logra el control voluntario
de los esfínteres— de la acción irritativa de las heces, la
orina y sus productos de descomposición.
Con frecuencia se detecta enrojecimiento y edema del
prepucio distal en niños que sufren dermatitis amoniacal
—en la edad de las pañalitis la eliminación del prepucio en
este período solo permitirá que el daño se traslade al glan-
de.
TABLA No. 1
POSIBILIDAD DE EXPONER GLANDE
Edad o/o Población Infantil
Recién nacido 4
6 Meses 15
1 Año 50
3 Años 90
Las adherencias balano prepuciales comienzan a des-
prenderse espontáneamente desde los seis meses de edad,
completándose el proceso después de los dos años de vida
(4) y algunas veces hasta la edad escolar. Tabla No.2 (4).
Los quistes de retención que se presentan cerca del frenillo
y en el surco balano prepucial no se infectan si no se les
comunica al exterior, y su acumulación colabora activamente
con el desprendimiento de las adherencias; balano prepu
ciales. {4}.
TABLA No.2
EVOLUCIÓN ESPONTANEA 9.545 NIÑOS De
6 a 7 Años
Fimosis 4 o/o
6-7 Años
16—17 años
Adherencia balano prepucial 33 o/o
6 - 7 Años
16- 17 Años
EVALUACIÓN CLÍNICA, INDICACIONES
Antes de los dos años, normalmente, apenas se visuali-
za el orificio uretral, siendo posible una micción sin balona-
mtento del prepucio, la retracción manual o dilatación ins-
trumentalizada producirá grietas en el borde libre del prepu-
cio, con cicatrización posterior, disminución de elasticidad
y formación de la fimosis adquirida o latrogénica, además,
erosión dolorosa del glande y temor en el niño sujeto a una
agresión impune por su médico, enfermera o familiar, agre-
sión injustificada, con implicaciones psicológicas que se ma-
nifiestan por la natural inquietud y tenaz oposición del niño
a nuevos exámenes, resistencia que solo con paciencia y
ganancia de confianza puede e! médico vencer en evaluacio-
nes periódicas y posteriores. Después de esta edad, si persiste
la incapacidad para retraer e! glande con tendencia a la
formación de grietas, se puede concluir en una fimosis idio-
pátíca y está indicada la operación (4,5). Tabla No.3.
Ocasionalmente el niño es portador de un exceso de
piel y mucosa que pende flacidamente, que mantiene la
humedad predisponiendo a la infección local y urinaria,
prepucio redundante que es necesario resecar (4).
La inflamación del prepucio con eritema, dolor y ex-
presión de pus, constituye la balano postitis, y también
indica la operación {3,4).
La retracción del prepucio detrás del glande con este-
nosis y estrangulación constituye la parafímosis que es indi-
cación de procedimiento quirúrgico (3).
El exceso de prepucio, la estrechez de su orificio o la
cortedad de su frenillo interfiere con una vida sexual capaz
y satisfacoria. (6).
T A B L A No. 3
INDICACIONES
Médicas Extra Médicas
Fimosis Congénita Religión
Fimosis latrogénica Higiene
a) retracción forzada
Prepucio Redundante Padre o hermano operado
Balanopostitis Frenillo
Corto Parafimosis Infección
Urinaria Complicación
Quirúrgica
a) Estrechez
b) Defecto estético
CIRCUNCISIÓN Y CÁNCER
El cáncer de pene, el de próstata son rarísimos en la
niñez, su relación posterior con la circuncisión, como la
relación entre el prepucio y el cáncer cervico uterino ha
motivado muchísimos estudios (2,3,8,9) pero cabe resumir
las conclusiones al respecto, del Congreso sobre el Feto y
Recién Nacido de la Academia Americana de Pediatría de
1971 y de 1975:
1) No existen indicaciones médicas válidas para practicar la
circuncisión en el período neonatal.
2) E! diagnóstico de fimosis no puede hacerse en período
1035
3) La higiene genital es una alternativa profiláctica en el
cáncer de pene.
4) No hay evidencia científica concluyente que relacione la
circuncisión con reducción en incidencia de cáncer prós
tata.
5) La no circuncisión no es un factor etiológico primario
en el desarrollo del cáncer cérvico uterino.
CONTRAINDICACIONES
El prepucio es un elemento plástico útil en la repara-
ción de las anomalías de posición de la uretra, hipo y epis-
padias, en la extrofia vesical y en el tratamiento quirúrgico
de las ambigüedad sexual, por lo que deberá ser respetado
en estas condiciones {7, 8, 16, 17).
La presencia de procesos inflamatorios dérmicos, tras-
tornos de la coagulación no tratados, contraindican el pro-
cedimiento.
DE LA OPERACIÓN
No_.es nuestro objeto discutir una técnica en especia!,
pero se acepta que si la línea de sutura muco-cutánea queda
por delante la parte de ancha del glande, existe posibilidad
de una fimosis estenótica cicatrizal. La elasticidad del pre-
pucio exige considerar individualmente el largo de la piel.
Ambos aspectos se satisfacen cuando el procedimiento es
ejecutado por profesional bien entrenado y con experiencia,
requisitos que demandan mayor acuciosidad cuando se utili-
za la técnica del pinzamiento con gomco o plástic bell
clamp.
COMPLICACIONES
Pocos artículos son exhaustivos en la numeración ca-
suística de las complicaciones, pero la variedad de ellas que
1
exponemos a continuación nos impresiona tan grande y a
veces penosamente catastrófica, que debe hacer meditar a
quien trate con liviandad la sencillez de un procedimientos
difícil y noble. Tabla No. 4. Cabe insistir que la estenosis de!
meato suele verse con más frecuencia en niños circuncida-
dos en el período neonatal. (3,4,7,8,10,11,12,13,14,15).
TABLA No. 4
COMPLICACIONES
1) Hemorragia 10) Desviación del eje de erección
2) Hematoma 11) Fimosis estenótica cicatrizal
3) Costras 12) Pene sub-cutáneo
4) Erosión del glande 13) Amputación parcial o total
5) Dehiscencia 14) Necrosis isquémica y gangrena
6Í Infección del escroto (Síndrome de
7) Fístula uretral Fournier's)
8) Estenosis 15) Muerte (3)
9) Mucosa redundante
CONCLUSIONES
1) El prepucio protege al glande, y las adherencias balano
prepuciales se liberan solas.
2) El diagnóstico de fimosis idiopática solo debe hacerse
después de los dos años.
3) La retracción manual o instrumentalizada del
prepucio
antes de esta edad, favorece la fimosis.
4) La circuncisión nunca debe hacerse como una rutina y
debe practicarse únicamente cuando existe indicación,
por personal bien entrenado y con experiencia.
5) El procedimiento tiene reconocida morbifidad.
toMENTARSQ
i El conocimiento de la evolución norma) de la relación
entre el prepucio y el glande, el reconocimiento a ¡a influen-
cia nociva que tienen ciertas prácticas aconsejadas por fami-
liares, enfermeras o el médico en esta evolución, la amplia
gama de complicaciones que se le han reconocido, confir-
man el criterio de que la circuncisión, como todo procedi-
miento quirúrgico, en su ejecución requiere el imperativo
de una indicación científica.
Existen algunos pueblos —musulmanes e israelitas— en
los que la circuncisión es una convicción religiosa que solo
nos cabe respetar.
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