SERVICIOS TIRREAU CODE: INSPEC - PREV-01

ACTIVIDAD INSPECCION EN TERRENO FECHA

HORA DE INICIO:
LUGAR E
HORA DE
TERMINO:
INFORMACION

NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA

CARGO
OBSERVACION DE CONDUCTA

PERSONA A QUIEN SE LE REALIZA

CARGO
LA OBSERVACION DE CONDUTA

A CONTINUACION DEBE INDICAR LO OBSERVADO EN EL TRABAJADOR O EN EL AREA DE TRABAJO

Descripción de la actividad

Acciones inmediatas pos observacion (solo si aplica)

Compromisos por parte del trabajador

yo:

FIRMA

FIRMA DE QUIEN REALIZA LA ACTIVIDAD

 REGISTRO DE LIDER

El liderazgo visible tiene por base la conversación e interacción

Gerencia / Superintendencia / Empresa Colaboradora
Area o Equ
Fecha
Duración desde las
Observado 1.-
2.-
3.-

PRESTE ATENCIÓN Y REG

Conductas Equipo de Protección
inaceptables
(Alerte inmediatamente al Personal
(Indique qué EPP falta
personal, si está para el trabajo que se
realizando una conducta efectúa)
Ocultarinaceptable )
cualquier Cabeza
Incidentes

No
Ojos
bloquear

Posicionars
e bajo
cargas Cara
suspendida
s

Ingresar a
espacios
confinado
sin
exámen Oídos
previo y
sin
autorizació
n

Entrar a un
área
Aparato
restringida
Respiratori
sin
o
autorizació
n
Operar o
conducir
equipos sin Tronco
autorizació
n

Utilizar
herramient
Brazos
as en mal
estado

Usar u
operar
equipos
y/o Manos
elementos
de izaje en
mal estado

Piernas

Pies

Otros

DescrIpción del trabajo Observado

Acciones inmediatas realizadas

Compromisos y fe
Por Usted:

Evidencia Fotografica
Nombre de los participantes - Firma
 REGISTRO DE LIDERAZGOS VISIBLES

se la conversación e interacción y realimentación en la actividad respecto a buenas prácticas de seguridad

[1/4] - [2/4] - [3/4] - [4/4]

hasta las
4.-
5.-
6.-

ESTE ATENCIÓN Y REGISTRE ( con una cruz)

Uso de Procedimientos Orden y Limpieza
Herramientas,
equipos y/o
condición
Adecuados Adecuados Mantiene
para el para el área
trabajo trabajo ordenada

No Mantiene
Usados
conocidos área libre
correctame
o de
nte
entendidos residuos

No
En
No se mantiene
condicione
cumplen área
s inseguras
ordenada

No
Trabaja mantiene
expuesto a área libre
vibraciones de
residuos

Uso de
herramient
as con
mangos
defectuoso
Trabaja
expuesto a
temperatur
a

Trabaja
con
iluminación
deficiente

Trabaja
expuesto a
ruido

Fecha de Compromiso
tes - Firma
n y Limpieza