Solicitud Colectivo

Incendio Hipotecas
SECCIÓN I
GENERALES DEL ASEGURADO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA

CEDULA / PASAPORTE TEL. OFICINA CELULAR TEL. RESIDENCIAL APARTADO POSTAL E MAIL

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA

CEDULA / PASAPORTE TEL. OFICINA CELULAR TEL. RESIDENCIAL APARTADO POSTAL E MAIL

VIGENCIA
DESDE HASTA N° DE PRÉSTAMO
(Fecha del Desembolso)

SECCIÓN II
GENERALES DEL BIEN ASEGURADO
TIPO DE CONSTRUCCIÓN DE LA VIVIENDA

UBICACIÓN DEL RIESGO

PROVINCIA O CIUIDAD DISTRITO CORREGIMIENTO CALLE O AVENIDA

URBANIZACIÓN EDIFICIO APTO. # PISO # CASA #

REGISTRO DE PROPIEDAD
FINCA TOMO FOLIO ASIENTO ROLLO DOCUMENTO IMAGEN

LIMITE DE RESPONSABILIDAD TARIFA

PRIMA TOTAL PRIMA MENSUAL
Representa 80% valor de reconstrucción De acuerdo al Limite de Responsabilidad

Firma Identificación

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