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01 CONFIDENCIAL

GESTIÓN HUMANA PER-F-001

FICHA DEL COLABORADOR


Edición 10
DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES
DATOS PERSONALES
N° DOCUMENTO DE
APELLIDOS NOMBRES
IDENTIDAD

GRADO Instituto
ESTADO CIVIL Soltero Casado Viudo Conviviente Divorciado INSTRUCC. Secundaria Técnica Universit. Post Grado Master / Doctorado
Superior
(Marcar con X) (Marcar con
X)
FECHA NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELEFONO DE TELEFONO CELULAR EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - TALLA


TELEFONO CELULAR 1 CORREO PERSONAL
DOMICILIO 2 (EMERGENCIA) ZAPATOS POLO PANTALON CASACA

Acorde a Resolución Ministerial No. 242-2017-TR, se dispone la obligación del nuevo colaborador a informar y/o reportar un Número de Celular y Correo
Electrónico de Contacto Personal. De no contar con un correo, este será creado en mutuo acuerdo con el empleador.
DATOS DE VIVIENDA
DIRECCION

PROVINCIA PROVINCIA DEPARTAMENTO REFERENCIA

Caracteristicas de la vivienda Material Predominante


TIPO TENENCIA UBICACIÓN SERVICIOS PAREDES PISO TECHO
Casa Propia AA.HH Agua Ladrillo Cemento Concreto
Departamento Familiar Conjunto Hab. Luz Piedra Madera Madera
Habitación Alquilada Urbanización Desague Adobe Tierra Eternit
Hospedaje Alquiler - venta Zona Urbana Teléfono Madera Mayólica Calamina
Otro Zona Rural T.V. Cable. Estera Otros Esteras
Otros Internet Quincha Tejas
Cartón Caña/Paja
Plástico Cartón
¿Cuántas personas viven en la vivienda? Otros Otros
¿Cuántos dormitorios tiene en la vivienda?

CUENTA DE HABERES DEPOSITO DE CTS ( Compensación por Tiempo de Servicio)


De acuerdo a Decreto Supremo Nº 003-2010-TR comunico que mi pago de haberes sea efectuado De acuerdo a los artículos 23 y 24 del D. Leg. 650, comunico que los montos que me
en la siguiente institución bancaria ( En el caso cuente con cuenta de haberes colocar): correspondan por concepto de CTS, sean efectuados en la institución que designo:
CEN
ENTIDAD BANCARIA BANCO DE CREDITO
TR ENTIDAD DEPOSITARIA
NUMERO DE CTA BANCO CONTINENTAL
MONEDA

ELECCIÓN DE SISTEMA PENSIONARIO RENTA DE 5TA CATEGORIA


Marca la opción que corresponda : Con carácter de Declaración Jurada, para efectos del cumplimiento de las normas legales
mencionadas, tengo a bien proporcionar la siguiente información:
Me encuentro afiliado al Sistema Nacional de En el presente año en curso NO he percibido rentas de 5ta.
Pensiones SNP Categoría
Indicar AFP
Me encuentro afiliado al Sistema Privado de
En el presente año en curso SI he percibido renta de 5ta Categoría
Pensiones SPP (AFP)
En caso de NO estar actualmente afiliado al Sistema de Pensiones (Nacional o Privado)
Adjunto Certifcado:
llenar el Boletin Informativo de Elección de AFP
SI NO

Certifico que la información suministrada en el presente formato es verdadera y podrá ser verificada en cualquier momento por la empresa. Por lo tanto,
acepto y reconozco que el presente documento es una Declaración Jurada y en caso no se encuentre veracidad en la información acepto estar sujeto a las
políticas de la empresa.

Fecha: _____/_____/_____________
Firma del Colaborador