REV ELECT ANESTESIAR- VOL 14 (3) :1

ReaR ISNN 1989 4090

Revista electrónica de AnestesiaR

Marzo 2022
ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Actualización en náuseas y vómitos postoperatorios

Díaz Campanero P, Pretus Rubio S, Morales Cayuela MA, Mariscal Flores ML

Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España.

Resumen
Las náuseas y los vómitos constituyen una complicación habitual en el periodo postoperatorio. Los
pacientes que sufren este tipo de eventos adversos suelen percibir como deficiente la asistencia sanitaria
recibida. Además, suponen una costosa carga económica sobre el sistema de salud. El ejemplar de
Diciembre de 2020 de la revista Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology revisa de manera
minuciosa el conocimiento presente acerca de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). El
conocimiento de su fisiopatología resulta esencial para comprender las dianas farmacológicas empleadas
en su prevención y tratamiento. Existen múltiples familias de fármacos en el arsenal terapéutico contra las
NVPO. En la actualidad, la evidencia disponible parece apoyar con relativa fuerza el empleo de un
abordaje farmacológico multimodal. La evaluación y la estratificación del riesgo resultan de utilidad para
definir la actitud ante un paciente determinado. Poblaciones concretas, como la pediátrica o la obstétrica,
deben recibir consideraciones especiales en el abordaje de las NVPO. Además, debería considerarse la
importancia de estas complicaciones más allá del momento del alta hospitalaria. En cuanto a las
perspectivas actuales de cara al futuro, es preciso destacar tanto el desarrollo incipiente de algunos nuevos
fármacos antieméticos, como el creciente papel de la medicina personalizada a través de la genética.
prevención y tratamiento. Existen
Introducción múltiples familias de fármacos en el
arsenal terapéutico contra las NVPO. En
la actualidad, la evidencia disponible
parece apoyar con relativa fuerza el
empleo de un abordaje farmacológico
multimodal. La evaluación y la
estratificación del riesgo resultan de
Las náuseas y los vómitos constituyen utilidad para definir la actitud ante un
una complicación habitual en el periodo paciente determinado. Poblaciones
postoperatorio. Los pacientes que sufren concretas, como la pediátrica o la
este tipo de eventos adversos suelen obstétrica, deben recibir
percibir como deficiente la asistencia consideraciones especiales en el
sanitaria recibida. Además, suponen una abordaje de las NVPO. Además, debería
costosa carga económica sobre el considerarse la importancia de estas
sistema de salud. El ejemplar de complicaciones más allá del momento
Diciembre de 2020 de la revista Best del alta hospitalaria. En cuanto a las
Practice & Research Clinical perspectivas actuales de cara al futuro,
Anaesthesiology revisa de manera es preciso destacar tanto el desarrollo
minuciosa el conocimiento presente incipiente de algunos nuevos fármacos
acerca de las náuseas y vómitos antieméticos, como el creciente papel de
postoperatorios (NVPO). El la medicina personalizada a través de la
conocimiento de su fisiopatología genética.
resulta esencial para comprender las
dianas farmacológicas empleadas en su

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Las náuseas y los vómitos revista Best Practice & Research
postoperatorios (NVPO), Clinical Anaesthesiology. Las tablas y
complicaciones tan antiguas como la figuras empleadas han sido modificadas
propia historia de la anestesia, a partir de la bibliografía original.
constituyen aún a día de hoy un
problema significativo y pendiente de Desarrollo
resolver. Se ha estimado que afectan en
torno al 30% de los pacientes Carga económica y asistencial que
quirúrgicos. Su incidencia llega a suponen las náuseas y los vómitos
elevarse hasta el 80% en el caso de postoperatorios
aquellos pacientes con factores de
riesgo que no reciben una adecuada Algunos estudios llevados a cabo
profilaxis antiemética. Frente al durante los últimos años han permitido
creciente desarrollo y éxito de la cirugía comparar los costes de una profilaxis
ambulatoria y de los programas ERAS generalizada de las NVPO frente al
(Enhanced Recovery After Surgery), las tratamiento “reactivo” de aquellos
NVPO suponen un freno para los pacientes ya sintomáticos. Desde el
procesos de recuperación y un punto de vista económico, los resultados
incremento en los costes hospitalarios favorecen significativamente el
asociados, además de una notable tratamiento profiláctico de todos los
pérdida de la calidad asistencial pacientes. En algunos casos la
percibida de manera subjetiva por parte reducción de costes estimada supone en
de los usuarios del sistema de salud (1). torno al 50%. Gran parte de los citados
estudios se llevaron a cabo en el periodo
Por este motivo, durante los últimos previo a la comercialización de
años se ha observado un renovado preparados genéricos para
interés en la elaboración de mejores medicamentos como el Ondansetron,
protocolos de profilaxis y de lo cual hace suponer que la reducción
tratamiento de las NVPO, así como en actual de costes podría ser aún más
la implementación de métodos más notable (2).
fiables para estratificar el riesgo de los
pacientes. A día de hoy, la clave del Gran parte del incremento en los costes
éxito parece residir en el empleo asociado a los episodios de NVPO
de abordajes multimodales, basados deriva del tiempo adicional de ingreso
en el empleo simultáneo de varios en Unidades de Reanimación
fármacos pertenecientes a familias Postanestésica, con la inversión de
distintas. Además, se ha continuado la recursos materiales y humanos que ello
investigación y el desarrollo de nuevos supone. Los reingresos a causa de las
fármacos antieméticos con una mayor NVPO también suponen otra fuente
eficacia y un mejor perfil de efectos importante de gasto sanitario, y además
secundarios, así como el estudio de las causan la ocupación de un espacio y
causas genéticas y fisiopatológicas unos recursos que no se encuentran
subyacentes al problema de las NVPO. disponibles temporalmente para otros
A lo largo de los siguientes apartados se pacientes.
lleva a cabo una revisión narrativa
acerca de las últimas actualizaciones en Desde el punto de vista de la calidad de
el conocimiento y manejo de dichas vida percibida subjetivamente durante
complicaciones, tan frecuentes como el proceso de recuperación, hasta el
inoportunas. Toda la bibliografía 94% de los pacientes que no sufrieron
empleada puede consultarse a través del NVPO reportaron datos positivos al ser
ejemplar de Diciembre de 2020 de la encuestados, mientras que dicho

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porcentaje se redujo a un 49% en En lo que se refiere a la administración

aquellos que sufrieron esta clase de de cuidados anestésicos, existen
complicaciones (2). diversos factores emetógenos a tener en
cuenta. A nivel clínico, la escala de
Por último, merece la pena destacar que Apfel (tabla 1) constituye la principal
el coste total de prescribir opioides herramienta validada para predecir la
durante el periodo postoperatorio puede futura aparición de NVPO. En primer
llegar a reducirse prácticamente a un lugar, los opioides aumentan
tercio cuando se prescriben antieméticos considerablemente la incidencia de
de manera simultánea. NVPO por sus efectos a nivel central y
Lamentablemente, una revisión reciente visceral. Actúan sobre el área postrema,
desveló que dicha combinación de NTS, tronco cerebral, zona gatillo
prescripciones se lleva a cabo quimiorreceptora y sistema vestibular,
únicamente en un 10% de los casos (2). entre otros. Además, afectan de manera
directa la mecánica gastrointestinal.
Fisiopatología y factores de riesgo de Todo ello puede desembocar de manera
las náuseas y los vómitos directa o indirecta en la génesis de
postoperatorios NVPO. Por otro lado, los anestésicos
inhalados como sevoflurano, isoflurano
Los factores etiológicos de las náuseas y o desflurano también generan NVPO
los vómitos son múltiples: infecciones, mediante la estimulación del área
trastornos gastrointestinales, patología postrema, NTS y aferentes vagales.
intracraneal, hipotensión, afecciones
vestibulares o laberínticas, embarazo,
desequilibrios metabólicos, ansiedad,
dolor o exposición a sustancias
emetógenas. Existen numerosas áreas a
nivel del sistema nervioso
Tabla 1: Escala simplificada de Apfel. NVPO:
central (SNC) capaces de reaccionar a náuseas y vómitos postoperatorios.
estímulos procedentes de vías neurales
periféricas: el centro del vómito, el área El tiempo quirúrgico tiene una
postrema, la zona gatillo correlación directa con la exposición a
quimiorreceptora, el núcleo del tracto agentes anestésicos. Por esta causa, es
solitario (NTS), el cerebelo o el cuarto un factor más a tener en consideración
ventrículo. para la posible génesis de NVPO, cuya
incidencia podría aumentar desde un
El sistema vestibular también se 2.8% para procedimientos menores de
relaciona con la posible alteración del 30 minutos hasta un 27.7% en aquellos
equilibrio y desarrollo de cinetosis por de duración superior a 3 horas. La
parte de los pacientes. El nervio evidencia disponible en la actualidad
vago juega un importante papel a la demuestra que el empleo de anestesia
hora de transmitir hasta estos centros la regional junto a la anestesia total
estimulación generada a nivel visceral. intravenosa (TIVA), eliminando el uso
Por último, en lo que se refiere a la de anestésicos volátiles, reduce de
neurotransmisión de todas estas señales, manera eficaz la aparición de NVPO
existe una amplia diversidad de (3).
receptores implicados: opioides (Mu),
dopaminérgicos (D2), de sustancia P Por otro lado, la administración de una
(NK1), serotoninérgicos (5-HT3), anestesia espinal o epidural genera
colinérgicos muscarínicos (M1) e hipotensión a causa del bloqueo
histaminérgicos.

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simpático consiguiente. Dicha
hipotensión puede dar origen a náuseas
y vómitos por disminución del flujo
sanguíneo en los centros del vómito del
SNC. En general, cualquier episodio de
hipotensión (independientemente de la
etiología del mismo), ya sea en
quirófano o en las áreas de recuperación
anestésica, puede potencialmente
provocar náuseas y vómitos por medio
de la vía comentada anteriormente. La
reposición adecuada del volumen
intravascular de los pacientes y la
administración oportuna de
vasopresores contribuyen de manera
efectiva a la prevención y tratamiento
de estos episodios de hipotensión,
disminuyendo con ello la incidencia de
NVPO asociados.
Diversos procedimientos quirúrgicos se
han vinculado tradicionalmente con la
aparición de náuseas y vómitos en el
periodo postoperatorio. Estos incluyen
cirugías de la vía aérea superior,
nasales, orales, faríngeas
gastroesofágicas, en las cuales puede
tragarse sangre o producirse un
sangrado en el propio tracto
gastrointestinal. También las técnicas
laparoscópicas con insuflación intensa
del abdomen o las cirugías en posición
de Trendelemburg prolongada pueden
producir un aumento de la presión
intraabdominal que fomente
desarrollo de NVPO. En la población
pediátrica, las cirugías del estrabismo o
las amigdalectomías resultan
especialmente emetógenas.
En la tabla 2 se presentan los
principales factores de riesgo
conocidos, divididos en tres categorías:
aquellos relacionados con el propio
paciente, con el cuidado anestésico
proporcionado y con el procedimiento
quirúrgico practicado.
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Tabla 2: Factores de riesgo para la aparición de
náuseas y vómitos postoperatorios. NVPO:
náuseas y vómitos postoperatorios.
Por último, existen algunos factores
genéticos capaces de condicionar la
incidencia y gravedad de las NVPO.
Dichos factores se relacionan con la
susceptibilidad individual a este tipo de
complicaciones y con la efectividad que
un determinado tratamiento
farmacológico pueda tener en un
paciente concreto. Algunos cambios en
determinados receptores moleculares o
en el metabolismo de los agentes
antieméticos pueden resultar en
respuestas interindividuales variables.
Todo ello se aborda más adelante, en el
apartado “implicación de la genética
en la génesis y manejo de las náuseas
o y vómitos postoperatorios”.
¿Cuál es la combinación ideal de
antieméticos?
A pesar de la extensa evidencia
existente, que describe el empleo de
múltiples y muy variados protocolos de
profilaxis antiemética, la combinación
el ideal de fármacos está aún por definir.
A lo largo de las últimas décadas han
sido empleadas muy diversas familias
de fármacos antieméticos. La tabla
3 recoge la dosificación, pauta de
administración y principales efectos
secundarios de aquellos que se utilizan
con más frecuencia.
Tabla 3: Fármacos antieméticos y dosificación
para la profilaxis de las náuseas y vómitos
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postoperatorios. IM: intramuscular, IV: antieméticos únicamente en aquellos

intravenoso, TD: transdérmico, VO: vía oral. pacientes de riesgo moderado o alto. Sin
embargo, análisis posteriores han
Actualmente se recomienda la demostrado que dicho enfoque a
aplicación de un abordaje menudo se vinculaba con la
multimodal en la profilaxis de las administración de una profilaxis
NVPO, con administración de dos o insuficiente. Esto podría deberse a
más fármacos de familias distintas en varios motivos. Por un lado, la
aquellos pacientes con factores de aplicación de una estratificación del
riesgo. Dicho enfoque se ha demostrado riesgo puede estar sujeta a errores de
significativamente superior a la interpretación y confusiones. Por otro,
monoterapia. Sin embargo, por el se ha demostrado que aquellos pacientes
momento no se dispone de ningún considerados de riesgo bajo pueden
fármaco o combinación de fármacos presentar una variabilidad
capaz de prevenir por completo la interindividual que escape de una
aparición de NVPO, especialmente en clasificación ordinaria del riesgo de
individuos de alto riesgo. Los regímenes NVPO, como es el caso de la
más estudiados han sido aquellos que predisposición genética. Esto podría
combinan un antagonista del receptor de privar de un tratamiento preventivo a
serotonina 5-HT3 con dexametasona o pacientes que indudablemente se
antagonistas del receptor de dopamina beneficiarían del mismo. El bajo perfil
(droperidol). Sin embargo, el empleo de de riesgo de los tratamientos de
este último se ha visto limitado a causa profilaxis antiemética es, por último, un
de una razonada preocupación por dato más a favor de su aplicación más
aparición de arritmias (prolongación del generalizada. En los últimos años se ha
intervalo QT). Por tanto, la comenzado a abogar por un enfoque
combinación más segura y más más liberal del problema de las NVPO,
estudiada continúa siendo la de con la realización de una mínima
ondansetron 4mg con dexametasona. A prevención en todos los pacientes
lo largo de los últimos años, muchas quirúrgicos, y con especial refuerzo
otras combinaciones se han empleado, para aquellos con presencia de uno o
especialmente ante la necesidad de más factores de riesgo. Un ejemplo de
añadir un tercer antiemético en aquellos este tipo de enfoque sería el esquema
casos de especial riesgo. Así, podemos propuesto en la tabla 4, según el cual
citar ejemplos como: ondansetron + incluso los pacientes considerados de
dexametasona + aprepitant u bajo riesgo se beneficiarían, por lo
ondansetron + dexametasona + menos, de 2 intervenciones de profilaxis
haloperidol. En cuanto a la dosis de antiemética (5).
dexametasona recomendada, algunos
trabajos han señalado que la dosis de 4-
5mg de dexametasona posee una
eficacia similar a la de 8-10mg a la hora
de prevenir las NVPO (4). Tabla 4: Posible estrategia para la profilaxis y
tratamiento de las náuseas y vómitos
postoperatorios. Fármaco A: Dexametasona 4-
¿Estrategias basadas en el riesgo o 8mg, Fármaco B: Ondansetron 4mg, Fármaco
abordaje multimodal para todos? C: Droperidol 0.625mg, Fármaco D:
Dimenhidrinato 1mg/kg, TIVA: Total
Una vez establecida una estratificación Intravenous Anesthesia.
del riesgo para el desarrollo de
NVPOalgunos algoritmos tradicionales
recomendaban el empleo preventivo de

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Manejo de las náuseas y los vómitos
postoperatorios en el contexto de un
programa ERAS
Con el desarrollo de los programas
ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery), desde el inicio del presente
siglo, se atribuye una importancia cada
vez mayor a la recuperación funcional
del enfermo y a la implementación de
los mejores estándares de calidad a
través de todo el proceso quirúrgico.
Todo ello sitúa a los protocolos de
profilaxis antiemética como un pilar
más para el sustento de una
recuperación optimizada, a causa de su
demostrada influencia sobre el curso del
periodo postoperatorio.
La interrelación entre la aplicación de
programas ERAS y la reducción de las
NVPO queda patente cuando se
enumeran todas las prácticas asociadas
a estos primeros que tienen una
repercusión sobre la incidencia de éstas
últimas: la minimización del ayuno
preoperatorio, la carga preoperatoria
con carbohidratos, el empleo de técnicas
mínimamente invasivas, la utilización
de protocolos de TIVA (Total
Intravenous Anesthesia), la aplicación
de programas de analgesia multimodal y
técnicas de anestesia regional, el
mantenimiento de la euvolemia y la
fluidoterapia guiada por objetivos, la
evitación del sondaje nasogástrico
rutinario o la prevención multimodal del
íleo postoperatorio.
En lo que respecta a los programas
ERAS subespecíficos, la cirugía
colónica electiva fue pionera en la
implementación de los mismos. Dichas
guías clínicas recomiendan la aplicación
de un régimen multimodal para la
prevención de NVPO en aquellos
pacientes con 2 o más factores de riesgo
conocidos. Si las NVPO ocurrieran,
sugieren el manejo de las mismas con
un nuevo agente terapéutico de una
familia distinta a las previamente
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empleadas. En estos mismos textos se
subraya la conveniencia de aplicar una
analgesia multimodal con ahorro de
opioides, con el paracetamol como
elemento central de la estrategia
analgésica. En cuanto a la posible
aplicación de anestesia regional, se
sugiere el empleo de un catéter epidural
para aquellos procedimientos que
impliquen una laparotomía y una
anestesia espinal con una pequeña dosis
de morfina para procedimientos de
carácter laparoscópico. Por otra parte se
aboga por una fluidoterapia guiada por
objetivos que, entre otros resultados
positivos, también contribuye a reducir
la incidencia de NVPO. Además existe
una recomendación fuerte para el
empleo de chicle y Alvimopan en la
profilaxis contra el íleo postoperatorio.
El Alvimopam es un antagonista de los
receptores mu-opioides con potencial
para acelerar la recuperación
gastrointestinal, incluyendo una
reducción en las NVPO, especialmente
para aquellos pacientes que reciban una
analgesia basada en opioides. Sin
embargo, su empleo se ha vinculado a
efectos secundarios potencialmente
graves y, por tanto, su utilización
permanece restringida. Por último,
dichas guías clínicas mencionan el
posible papel de la minimización del
ayuno preoperatorio y la carga
preoperatoria con carbohidratos, así
como la adecuada hidratación, en la
reducción de complicaciones
perioperatorias como las NVPO, entre
otras (6).
El catéter epidural también se
recomienda como método analgésico
principal para las cirugías rectales
abiertas en los protocolos ERAS
correspondientes, debido a una eficacia
más modesta de los catéteres
incisionales y de los bloqueos de pared
abdominal. De manera similar a las
guías previamente mencionadas para
cirugía colónica, se recomienda una
carga preoperatoria de carbohidratos en
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todos los pacientes no diabéticos, con el los corticoides a la hora de favorecer la

objetivo de reducir la incidencia de dehiscencia de suturas. Sin embargo, la
complicaciones postoperatorias como evidencia es muy controvertida al
náuseas, vómitos, dolor, diarrea o respecto y, a día de hoy, no existen
mareo. Finalmente, se desaconseja el motivos sustanciales para abogar en
sondaje nasogástrico rutinario para una contra de su empleo (6).
recuperación más precoz de la función
intestinal y una menor incidencia de Según los protocolos específicos para
neumonía postoperatoria (6). la cirugía bariátrica, el empleo de
corticoides (8mg de dexametasona,
Las guías clínicas para la aplicación de concretamente) se recomienda como
protocolos ERAS en cirugía intervención independiente a la hora de
hepática subrayan la importancia de la mitigar el estrés fisiológico
profilaxis multimodal de las NVPO, perioperatorio y, de manera secundaria,
destacando de manera especial el papel prevenir las NVPO. Se sugiere
de la dexametasona como adyuvante. asimismo la utilización de la TIVA para
Más allá de su efecto antiemético, la reducir dichas complicaciones. En lo
dexametasona en dosis bajas podría que respecta a la analgesia, los
favorecer los procesos de regeneración protocolos de analgesia multimodal con
hepática. En cuanto a la aplicación de ahorro parcial o completo de opioides se
anestesia regional, se advierte contra la encuentran ampliamente avalados por la
colocación rutinaria de un catéter bibliografía existente (6).
epidural por el potencial riesgo de
coagulopatías postoperatorias que Para los pacientes intervenidos
pospongan o compliquen la retirada del de gastrectomía, en caso de acumular
catéter, y también por el posible al menos tres factores de riesgo de
desarrollo de una lesión renal aguda en NVPO, las guías actuales recomiendan
respuesta a la hipotensión inducida por el empleo de protocolos de anestesia
el bloqueo epidural. Los opioides TIVA, la administración de
intratecales y los catéteres incisionales dexametasona en dosis de 4-8mg y la
sí podrían servir como alternativas administración también de un
analgésicas en dicho contexto. Por otro antagonista 5-HT3 o de droperidol. En
lado, la fluidoterapia dirigida por cuanto a la analgesia, cabe destacar la
objetivos podría resultar beneficiosa en mención que se hace de las infusiones
el periodo posterior a la hepatectomía, de lidocaína a la hora de disminuir los
sin embargo hasta completar la misma requerimientos de opioides y la
se prefiere el mantenimiento de una incidencia de NVPO (6).
presión venosa central baja (<5cmH2O)
para prevenir el sangrado (6). Los programas ERAS para cirugía
urológica se han centrado
En cuanto a fundamentalmente en la cistectomía
la pancreatoduodenectomía, sus guías radical y recomiendan la anestesia
específicas siguen las líneas generales epidural torácica como parte de un
de la cirugía colorrectal, aunque con régimen analgésico multimodal. De
una mención especial al papel de la igual manera, mencionan la validez de
anestesia total intravenosa (TIVA) alternativas como las infusiones de
frente a los anestésicos volátiles en el lidocaína, los bloqueos de pared
tratamiento de los pacientes de alto abdominal o los catéteres incisionales.
riesgo de NVPO. Dichas guías, al igual También resaltan la importancia de las
que algunas de las anteriores, técnicas quirúrgicas mínimamente
mencionan el controvertido potencial de invasivas, además del empleo de chicle

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y Alvimopan, para prevenir el íleo Hasta el 80% de las pacientes
postoperatorio (6). sometidas a una operación cesárea bajo
anestesia neuroaxial sufren náuseas o
Las guías específicas para la cirugía vómitos durante el periodo
mayor de cabeza y cuello recomiendan intraoperatorio o el postoperatorio
el empleo de un corticoide asociado a (7). Se trata de una amplia población en
otro antiemético como profilaxis de riesgo de sufrir eventos adversos
primera línea para las NVPO. En asociados a dichas complicaciones. En
muchas de estas cirugías los vómitos lo que se refiere al periodo
constituyen una complicación intraoperatorio, concurren diversos
potencialmente desastrosa para la factores de riesgo asociados al cuidado
viabilidad de los colgajos practicados. anestésico (hipotensión inducida por la
Por otra parte, para la cirugía de propia anestesia o administración de
mama, las guías destacan la utilización opioides, uterotónicos y antibióticos
de antagonistas 5-HT3 y regímenes intravenosos) con otros factores de tipo
TIVA para la prevención de NVPO. quirúrgico (estimulación visceral,
Además mencionan el papel exteriorización del útero o irrigación
fundamental de los antiinflamatorios no peritoneal).
esteroideos (AINES) como parte de un
plan analgésico multimodal, sin haberse Un 75% de las pacientes que reciben
detectado riesgos adicionales asociados anestesia espinal para la cirugía de
a su empleo (6). cesárea desarrollan hipotensión
intraoperatoria (7). La isquemia
En resumen, el surgimiento de los resultante a nivel del tronco cerebral
programas ERAS ha dado lugar a un produce la activación del centro del
nuevo contexto para la prevención de vómito. Además, la reducción del flujo
NVPO, poniendo énfasis en el origen sanguíneo esplácnico induce la
multifactorial de este tipo de liberación de diversas moléculas
complicaciones, así como sucede con emetógenas desde el tracto
la disfunción gastrointestinal gastrointestinal, como es el caso de la
postoperatoria. Muchos de los serotonina. La evitación de la
componentes de los programas ERAS hipotensión materna reduce de manera
actúan de manera indirecta sobre la significativa la incidencia de náuseas y
incidencia de NVPO, y esto sucede por vómitos.
el enfoque colectivo hacia la reducción
del dolor y con ello, la reducción del La fenilefrina se considera actualmente
consumo de opioides en el curso como el agente de primera línea para el
perioperatorio. Por otro lado, el éxito en manejo de los cuadros de hipotensión
la prevención de NVPO conlleva un vinculados a la anestesia espinal, ya que
mejor retorno de la actividad fisiológica su empleo se asocia a una menor
normal del individuo (menor disfunción incidencia de náuseas y vómitos
visceral) y, con ello, una incorporación intraoperatorios (NVIO) y un mejor
más precoz a sus actividades habituales. perfil del equilibrio ácido-base neonatal
Todos estos factores convierten la en comparación con la efedrina. Las
prevención de las NVPO en parte guías de consenso más recientes
central e ineludible de cualquier recomiendan comenzar una infusión de
programa ERAS para la optimización fenilefrina profiláctica inmediatamente
del proceso quirúrgico. tras depositar el anestésico espinal,
comenzando con una dosificación de
Manejo óptimo de las náuseas y 25-50μg/min y titulando la dosis para
vómitos asociados a la cesárea mantener un objetivo de presión arterial

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sistólica por encima del 90% de la basal motivo se recomienda una adecuada
(7). La administración simultánea de técnica quirúrgica, que minimice la
cristaloides o coloides tiene el potencial manipulación visceral en la medida de
de disminuir los episodios de lo posible.
hipotensión y los requerimientos de
fenilefrina, mientras que la precarga con Durante el postoperatorio, las náuseas y
cristaloides se ha demostrado inefectiva los vómitos son fundamentalmente
para prevenir la hipotensión y no se estimulados por el efecto emetógeno de
recomienda (7). Por último, los opioides y del dolor severo.
el desplazamiento uterino Actualmente se recomienda
izquierdo se utiliza de rutina para un abordaje multimodal del dolor,
minimizar la compresión de la vena con un enfoque orientado hacia
cava inferior. el ahorro de opioides. En este sentido,
el empleo de la morfina a nivel
Para el control del dolor, se ha neuroaxial goza también de
demostrado que la administración popularidad, con una dosis intratecal
neuroaxial de opioides lipofílicos óptima de 100μg y de 3-4mg por vía
como fentanilo o sufentanilo mejora la epidural. La disyuntiva entre empleo de
calidad del bloqueo y reduce las NVIO. morfina o fentanilo neuroaxiales deriva
Particularmente, la adición de fentanilo fundamentalmente de la lentitud de la
intratecal reduce hasta un 82% la primera a la hora de establecer su
necesidad de suplementación analgésica efecto, lo cual potencialmente puede
y un 59% las NVIO. La dosis producir una analgesia inicialmente
recomendada de fentanilo intratecal es insuficiente y NVIO. Sin embargo, su
de 10-15μg, mientras que por vía efecto mantenido durante el
epidural es de 50μg (7). postoperatorio deriva en una menor
administración de opioides intravenosos
Entre los agentes uterotónicos y por tanto un mejor resultado durante
actualmente empleados, dicho periodo. Por otro lado, las pautas
la ergonovina es el más emetógeno a de paracetamol en combinación con
causa de su interacción con receptores AINES disminuyen significativamente
dopaminérgicos, serotoninérgicos y α– el empleo de opioides y se asocian a una
adrenérgicos. La oxitocina y reducción de las NVPO. En cuanto a los
la carbetocina también pueden producir bloqueos de la pared abdominal, como
NVIO debido a su efecto hipotensor, lo es el caso del bloqueo
cual puede minimizarse mediante una TAP (Transversus Abdominal Plane
administración lenta de la mínima dosis Block), cuentan aún con un nivel de
efectiva. Finalmente, algunos evidencia limitado en lo que se refiere a
antibióticos comúnmente utilizados, la reducción de NVPO. A pesar de ello,
como la cefazolina, se han asociado su papel como rescate analgésico,
también a la producción de NVIO y por especialmente en pacientes sometidas a
ello se recomienda asimismo su anestesia general, sí que resulta de gran
administración lenta. interés (7).

En cuanto al estímulo quirúrgico, se En cuanto a la medicación antiemética

conoce que la exteriorización del útero
y la irrigación intraabdominal con suero
salino producen un significativo
aumento en la incidencia de NVIO por
medio de la estimulación de fibras
vagales y fibras C viscerales. Por este
empleada en la población obstétrica,
conviene destacar algunas
particularidades. Como antagonista
serotoninérgico, el ondansetron ha sido
ampliamente utilizado para tratar las
náuseas asociadas al embarazo. No se

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han detectado efectos adversos fetales provocó la emisión de una alerta
asociados. La pauta más habitual es de (blackbox warning) por parte de la FDA
4mg, no habiéndose demostrado en el año 2001. Por último, la eficacia y
mejores resultados con el incremento de seguridad de la amisulprida en la
las dosis profilácticas. Reduce de población obstétrica no ha sido aún
manera significativa la incidencia de evaluada (7).
náuseas y vómitos durante los periodos
intraoperatorio y postoperatorio. Antihistamínicos como
Además, se ha demostrado efectivo en la difenhidramina o
el tratamiento del prurito secundario a la el dimenhidrinato se han empleado de
administración intratecal o epidural de manera segura durante el embarazo.
opioides. No debe olvidarse su posible Este último puede utilizarse en dosis de
asociación con la prolongación del 25-50mg. En lo que se refiere a los
intervalo QT (7, 8). anticolinérgicos, los parches
de escopolamina de 1,5mg se han
En lo que se refiere a los mostrado eficaces a la hora de reducir la
corticosteroides, la dexametasona en incidencia de NVPO tras la cirugía de
dosis desde 2.5 hasta 10mg ha cesárea. Además el efecto de estos
demostrado reducir de manera puede prolongarse hasta 24h. Entre sus
significativa las NVPO. El tardío efectos secundarios más frecuentes se
establecimiento de su efecto antiemético encuentra la visión borrosa o la
(2h) convierte la dexametasona en un xerostomía. Finalmente, no existen
fármaco apropiado para reducir la estudios aún que hayan valorado la
incidencia de NVPO, especialmente en eficacia y seguridad
pacientes que hayan recibido opioides de aprepitant (antagonista del receptor
neuroaxiales de larga duración, como la NK1) en la población obstétrica (7).
morfina. No se ha demostrado la
asociación de su administración con En cuanto al régimen farmacológico
retraso en la cicatrización de la herida más apropiado, al igual que sucede con
quirúrgica, ni con el incremento de las la población no obstétrica, actualmente
infecciones de la misma. Sí que debería se aboga por el empleo de una terapia
contemplarse el posible desarrollo de antiemética multimodal. Esto se
hiperglucemia, especialmente en traduce en combinar distintos agentes,
pacientes susceptibles. Las últimas actuando en receptores diversos,
guías de consenso recomiendan una especialmente en aquellos pacientes de
dosis única de 8mg (7). mayor riesgo. A causa de las
características que ya se han comentado,
Entre los antagonistas dopaminérgicos, la población obstétrica sometida a
la metoclopramida se ha mostrado intervención cesárea acumula múltiples
efectiva a la hora de reducir la factores de riesgo emético. Por ello,
incidencia de NVIO y NVPO, ya sea sería razonable emplear en este contexto
por sí sola o en combinación con otros una combinación farmacológica de 2-3
antieméticos como ondansetron. A agentes. Se precisa mayor investigación
pesar de su capacidad para atravesar la en este campo para establecer cuál es la
barrera placentaria y secretarse con la combinación de mayor eficacia y
lecha materna, su utilización no se ha seguridad. Por el momento, el empleo
vinculado con efectos adversos fetales o de un antagonista serotoninérgico junto
neonatales. Del droperidol cabe con dexametasona parece una opción
destacar su asociación con el riesgo de razonable. La adición de
prolongación del intervalo QT y metoclopramida podría reforzar aún
desarrollo de torsión de puntas, lo cual más la eficacia de dicho tratamiento.

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Como ejemplo de práctica clínica, un score pediátrico considerando los

podríamos administrar durante el siguientes factores de riesgo: edad
intraoperatorio metoclopramida 10mg mayor de tres años, duración de la
(reducción de NVIO) y ondansetron cirugía, cirugía de estrabismo e historia
4mg (reducción de NVIO/NVPO), así personal o familiar de NVPO (tabla
como dexametasona 8mg (reducción de 5). Otras investigaciones han incluido
NVPO) (7). también la cirugía de amigdalectomía
como factor de riesgo de NVPO.
Ya en el periodo postoperatorio, los
antagonistas serotoninérgicos se
recomiendan como la primera opción a
administrar en aquellas pacientes que
padezcan NVPO y no recibieran
profilaxis previa. En aquellas que sí la
hubieran recibido, se recomienda el
tratamiento con un agente de una Tabla 5: Escala de Eberhart para el cálculo del
familia distinta al previamente riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios en
empleado. Una vez han transcurrido el paciente pediátrico. NVPO: náuseas y
más de 6h desde la administración de la vómitos postoperatorios.
profilaxis antiemética hasta el momento
en el que se manifiestan las NVPO, sí Desde el punto de vista anestésico, la
que resulta razonable la repetición de administración de opioides se considera
los mismos agentes en caso de un factor dominante en la génesis de las
necesidad. En este contexto, se NVPO. Aquellos fármacos de vida
desaconseja utilizar fármacos con una media más larga (morfina,
demora considerable en el inicio de hidromorfona) acentúan el riesgo de
acción, como la dexametasona o la NVPO en comparación con otros de
escopolamina. En casos refractarios, vida media más corta como el fentanilo.
bajas dosis Los AINES y el paracetamol se
de naloxona o propofol (20mg) se han emplean habitualmente como
demostrado útiles. También se han herramienta analgésica para fomentar el
empleado con eficacia inhalaciones ahorro de opioides. Sin embargo, existe
de alcohol isopropílico (7). un fundamentado recelo para el empleo
de los AINES en el contexto de las
Manejo de las náuseas y vómitos cirugías de adenoidectomía o
postoperatorios en el paciente amigdalectomía por el potencial riesgo
de favorecer un sangrado
pediátrico
postoperatorio. Por otro lado, los
anestésicos volátiles mantienen una
Las náuseas, definidas como una
sensación de malestar con tendencia al profunda asociación con la incidencia
de NVPO, motivo por el cual muchos
vómito, constituyen un síntoma
difícilmente identificable en el caso de clínicos abogan por el empleo
preferente de la anestesia total
pacientes pediátricos de corta edad. Sin
embargo, se calcula que la incidencia de intravenosa (TIVA) en pacientes de
riesgo. Por último, la fluidoterapia
NVPO podría llegar a alcanzar en torno
a un 80% en la población pediátrica, un intravenosa intraoperatoria, con
administración de volúmenes de hasta
dato muy superior al que se registra en
pacientes adultos (9). Las escalas de 30mL/kg para procedimientos menores,
ha demostrado reducir la incidencia de
riesgo descritas para estos últimos no
son aplicables en el caso de los NVPO en pacientes pediátricos
niños. Eberhart et al. desarrollaron sometidos a cirugía ambulatoria (9).

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En cualquier caso, y dada la elevada su empleo en niños, población en la que
incidencia de NVPO descrita en la presenta una menor eficacia clínica a la
población pediátrica, parece que sí vez que una mayor tasa de efectos
estaría indicado el empleo sistemático adversos extrapiramidales asociados (9).
de una profilaxis antiemética
farmacológica. Entre los diversos Existen herramientas disponibles, como
antagonistas la escala de BARF (Baxter Retching
serotoninérgicos, ondansetron se ha Faces, figura 1) para facilitar el
utilizado de manera segura en dosis de diagnóstico de las NVPO en niños. A
0.1mg/kg hasta un máximo de 4mg. pesar de ello, a menudo las náuseas
Dado que posee una vida media de 4h, pueden pasar desapercibidas en el
ha de administrarse preferiblemente paciente pediátrico. Más allá del
hacia el final del procedimiento periodo postoperatorio temprano, las
practicado. Granisetron (40μg/kg) náuseas y vómitos posteriores al alta
y tropisetron (0.1mg/kg) constituyen hospitalaria también suponen una
alternativas disponibles. En general, complicación relevante a tener en
este grupo de fármacos se considera de cuenta. Al igual que sucede con los
primera línea en el tratamiento y pacientes adultos, se recomienda el
profilaxis de las NVPO pediátricas, tratamiento expeditivo de las NVPO
aunque siempre teniendo en cuenta su con un agente de una familia distinta a
potencial prolongación del intervalo las empleadas previamente durante la
QT. profilaxis. En todo caso, también tendrá
que considerarse la velocidad de inicio
La eficacia del ondansetron en niños se de acción de cada opción terapéutica
incrementa al emplearse de manera disponible y favorecer el empleo como
conjunta con dexametasona (0.1mg/kg rescate de aquellas que asocien una
hasta un máximo de 5mg). Esta última menor demora en este sentido.
debería administrarse al principio del
acto anestésico debido a su perfil
farmacocinético. Aquellos pacientes con
algún tipo de proceso tumoral activo
deberían tratarse con especial
precaución por el riesgo de desarrollar Figura 1: Escala de BARF (Baxter Retching
un síndrome de lisis tumoral vinculado Faces) para el diagnóstico de náuseas y vómitos
en el paciente pediátrico.
a la administración de
corticoterapia. En cuanto a los
Manejo de las náuseas y los vómitos
fármacos antagonistas del receptor de
neurokinina-1 (aprepitant, más allá del alta hospitalaria
fosaprepitant), los datos aún son escasos
en lo que se refiere a su empleo en la Se estima que las NVPO posteriores al
población pediátrica. Sí que existe alta hospitalaria afectan
amplia experiencia con la utilización aproximadamente al 30% de los
de droperidol (antagonista pacientes, especialmente a aquellos
dopaminérgico) en dosis de 0.05– sometidos a cirugía ambulatoria. Un
0.075mg/kg hasta un máximo de número significativo de estos casos se
1.25mg. A pesar de ello, suscita una vincula al empleo de analgésicos (10).
especial preocupación su riesgo de El periodo considerado para definir
prolongación del intervalo QT, y por estas complicaciones varía en función
este motivo ha caído en desuso. de los estudios, aunque generalmente
Tampoco la metoclopramida parece abarca hasta un máximo de 7 días
que tenga un perfil muy favorable para postoperatorios. Distintos factores se
han asociado con la posible aparición de

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NVPO durante esta fase. Existe una y por tanto condicionar el manejo
variante de la escala de Apfel validada preventivo de futuros episodios. En caso
específicamente para predecir la de una profilaxis de NVPO fallida, la
aparición de náuseas y vómitos primera indicación es administrar un
posteriores al alta hospitalaria (tabla 6). nuevo agente antiemético de una familia
distinta a las empleadas con
anterioridad. De cara al alta
hospitalaria, la administración de 8mg
de ondansetron por vía oral puede
constituir una opción válida. Podría
repetirse esta misma dosis en la mañana
Tabla 6: Variante de la escala de Apfel para la
del primer y segundo día
predicción del riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios en caso de necesidad.
postoperatorios (NVPO) tras el alta hospitalaria. De igual manera, puede considerarse
URPA: unidad de recuperación postanestésica. como alternativa la administración de
palonosetron intravenoso en dosis de
El dolor, así como el consumo de 0.075mg o aprepitant 40mg por vía oral
analgésicos (especialmente opioides), (ambos tienen una vida media de unas
durante los primeros días 40 horas). En el caso de pacientes
postoperatorios podrían contribuir de clasificados como alto riesgo, en los que
manera significativa a la aparición concurran 3 o más factores de riesgo de
de NVPAH (náuseas y vómitos NVPAH, debería considerarse la
posteriores al alta hospitalaria). La administración conjunta de por lo
aparición de un “dolor de rebote” tras la menos 2 agentes de familias distintas.
aplicación de anestesia regional afecta El empleo de terapias alternativas como
al menos a un 40% de los pacientes las inhalaciones de alcohol isopropílico
sometidos a procedimientos o la estimulación del punto de
ambulatorios. La prevención y el acupuntura PC6 en la muñeca cuentan
adecuado tratamiento del dolor con cierta evidencia de éxito y podrían
postoperatorio influirán de manera complementar el tratamiento. En
indirecta en la posible aparición de la tabla 7 se ejemplifica una hipotética
NVPAH durante los primeros días. En pauta para el manejo de las NVPO y
este sentido, la educación de los prevención de las NVPAH (10).
pacientes a menudo es un factor pasado
por alto. La administración de una
información estructurada podría mejorar
el abordaje y manejo tanto del dolor
como de la aparición de NVPAH,
factores ambos capaces de condicionar
en gran medida la calidad de la
experiencia percibida (10).
Tabla 7: Posibles situaciones clínicas para el
En cuanto al manejo de las NVPAH, en manejo preventivo y terapéutico de las náuseas
primer lugar se recomienda una nueva y los vómitos en la unidad de recuperación
valoración del riesgo previa al alta postanestésica. NVPAH: náuseas y vómitos
posteriores al alta hospitalaria, NVPO: náuseas
hospitalaria. En este punto, el único y vómitos postoperatorios.
factor adicional que podría haberse
añadido desde el periodo preoperatorio Perspectivas para el futuro: genética,
es la aparición de un episodio de NVPO medicina personalizada y nuevos
durante la estancia en URPA. Ello antieméticos
podría incrementar el riesgo de NVPAH

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Los modelos actuales para la
estratificación del riesgo de náuseas y
vómitos postoperatorios no tienen en
cuenta el papel de los factores
genéticos implicados. Dichos factores
han demostrado ejercer una significativa
influencia sobre la incidencia de NVPO
y la respuesta a los distintos fármacos
empleados. Es posible que la aparición
de estas complicaciones en pacientes
clasificados en el estrato de bajo riesgo
obedezca a este tipo de susceptibilidad
genética individual.
Diversos estudios genéticos han
demostrado que algunos polimorfismos
de un solo nucleótido, relacionados con
los genes que codifican receptores como
el de serotonina tipo 3 o el de dopamina
tipo 2, juegan un importante papel en la
génesis de las náuseas y vómitos o en el
metabolismo de los fármacos
antieméticos (11). Este concepto
refuerza la necesidad de un abordaje
multimodal para la profilaxis de
NVPO, capaz de actuar
simultáneamente sobre varios objetivos
del sistema y evitando focalizarse de
manera inadvertida sobre alguno de los
puntos individuales de resistencia.
De igual manera, debe tenerse en cuenta
la posible variación en la actividad de
los citocromos hepáticos en los distintos
pacientes. Así, por ejemplo, el
metabolismo de Ondansetron se verá
afectado por eventuales modificaciones
de la actividad de los enzimas CYP450.
Como ejemplo, se ha podido comprobar
que los llamados metabolizadores ultra-
rápidos de CYP2D6 sufren una
incidencia mayor de NVPO respecto a
otros pacientes tratados
profilácticamente con antagonistas del
receptor de serotonina, como
Ondansetron (11).
En los próximos años,
los biomarcadores
farmacogenómicos probablemente
definirán las pautas de tratamiento de
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los pacientes, en lo que se ha venido a
denominar como una “medicina
personalizada”. En el terreno de las
NVPO, es posible que el estudio
genético de los pacientes sirva de ayuda
al clínico para definir mejor los distintos
estratos de riesgo y, gracias a ello,
lograr un mejor ajuste de los protocolos
de profilaxis y tratamiento
administrados. En cualquier caso, un
escenario en el que se aplique un
estudio genético pormenorizado a la
totalidad de los pacientes quirúrgicos
aún parece lejano. Mientras tanto, la
conciencia de que una susceptibilidad
genética individual es posible deberá
mantener la alerta del médico
prescriptor de terapias antieméticas.
Por otro lado, el creciente interés por la
profilaxis multimodal de las náuseas y
los vómitos postoperatorios ha
favorecido el desarrollo de nuevos
fármacos dentro de las diversas familias
terapéuticas implicadas (antagonistas 5-
HT3, antagonistas dopaminérgicos D2,
antagonistas de la neurokinina NK1,
corticosteroides, antihistamínicos y
anticolinérgicos). A continuación se
enumeran las características principales
de algunos de los agentes más
novedosos:
Palonosetron: se trata de un
antagonista del receptor 5-HT3 de
segunda generación aprobado por parte
de la FDA (Food and Drug
Administration) desde 2008. Sus
características moleculares prolongan su
capacidad inhibitoria alrededor de 24
horas. Debe administrarse al inicio de la
cirugía, con una dosis intravenosa de
0.075mg. Comparado con Ondansetron,
consigue una mayor reducción de la
incidencia de vómitos tanto tempranos
como tardíos. Además, Palonosetron
ofrece una menor incidencia de mareos
y menor prolongación del intervalo QT
como efectos secundarios, comparado
con otros antagonistas del receptor 5-
HT3. En resumen, Palonosetron alcanza
 REV ELECT ANESTESIAR- VOL 14 (3) :1

una mayor eficacia en la reducción de la horas antes de la inducción de la

incidencia de NVPO que otros anestesia. Fosaprepitant es un
antagonistas 5-HT3 de primera profármaco de Aprepitant, disponible en
generación, con un perfil de efectos viales de 150mg para su administración
adversos más favorable y una cinética intravenosa. A día de hoy se encuentra
farmacológica que lo convierte en apto aprobado por la FDA únicamente para
para la prevención de NVPO incluso el manejo de las náuseas y vómitos
más allá del alta hospitalaria (12). asociados a la quimioterapia. Aprepitant
ha demostrado un mejor perfil en la
Ramosetron: se trata de otro reducción de la incidencia de vómitos
antagonista del receptor 5-HT3 de que en la reducción de la incidencia de
segunda generación. Comparado con náuseas. Tiene una larga duración de
sus predecesores, ofrece una tasa de acción (vida media de 9-12h), lo cual
disociación de los receptores más lenta, podría resultar beneficioso para la
una mayor potencia y una mayor prevención de NVPO más allá del alta
duración del efecto. Se emplea hospitalaria. Sus efectos secundarios
habitualmente en dosis de 0.3mg, más frecuentes son: cefalea,
siendo sus resultados superiores a los hipotensión, bradicardia, estreñimiento,
obtenidos con Ondansetron 4-8mg. prurito, fiebre y mareo. De momento su
Comparado con Palonosetron, aunque precio es elevado, lo cual limita su
no se detectan diferencias significativas utilización, pero es posible que en los
en el corto plazo, un análisis de próximos años tanto Aprepitant como
subgrupos reveló una mayor eficacia de Fosaprepitant, y otros fármacos
éste en la prevención de los vómitos actualmente en investigación dentro de
más allá de las 24-48h (12). esta misma familia, cobren una mayor
relevancia en el manejo de las NVPO
Amisulprida: se trata de un antagonista (12).
de los receptores de dopamina con un
amplio historial en el manejo de cuadros Conclusiones
psicóticos. Desde 2020 se encuentra
aprobado por parte de la FDA para la Las náuseas y los vómitos
prevención y el tratamiento de las postoperatorios (NVPO) constituyen
NVPO. Se aplica en dosis intravenosa una complicación frecuente y
de 5mg y es eficaz durante 24h. Como desagradable, con una amplia
excepción, se recomienda una dosis de repercusión sobre la calidad asistencial
10mg para el tratamiento de aquellos percibida por parte de los pacientes.
pacientes con NVPO tras una profilaxis Suponen además una notable carga
previa fallida. Sus efectos adversos son económica sobre el sistema de salud. El
infrecuentes y de carácter benigno, al conocimiento de su fisiopatología
contrario que sucede con otros resulta fundamental para comprender
miembros de su misma familia las dianas farmacológicas empleadas en
terapéutica (12). su prevención y tratamiento. En este
sentido, existen múltiples familias de
Aprepitant y Fosaprepitant: se trata fármacos en el arsenal terapéutico
de los únicos antagonistas NK1 contra las NVPO. Algunos compuestos
aprobados de momento por parte de la gozan de una dilatada experiencia de
FDA para la prevención y tratamiento uso clínico, mientras que otros han
de las náuseas y vómitos tenido una introducción más reciente o
postoperatorios o asociados a se encuentran aún en fase de desarrollo.
quimioterapia. La dosis recomendada de A día de hoy, la evidencia disponible
Aprepitant es de 40mg por vía oral 3 parece apoyar con relativa fuerza el

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empleo de un abordaje farmacológico 6. Schwartz J, Gan TJ. Management of
multimodal, sustentado también en la postoperative nausea and vomiting in
the context of an Enhanced Recovery
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merecen consideraciones especiales en 7. Tan HS, Habib AS. The optimum
management of nausea and vomiting
el abordaje de las NVPO. No debería during and after cesarean delivery.
infraestimarse la importancia de estas Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
complicaciones más allá del momento 2020;34(4):735-747.
del alta hospitalaria. En cuanto a las doi:10.1016/j.bpa.2020.04.012
perspectivas actuales de cara al futuro, (PubMed)
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caben destacar tanto el desarrollo Ondansetron is effective to treat spinal
incipiente de algunas nuevas moléculas or epidural morphine-induced pruritus.
prometedoras, como el creciente papel Anesthesiology. 1999;90(2):432-436.
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(HTML) pablodiazcampanero@gmail.com
5. Kranke P, Meybohm P, Diemunsch P, FEA del Servicio de Anestesiología y
Eberhart LHJ. Risk-adapted strategy or Reanimación.
universal multimodal approach for Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
PONV prophylaxis?. Best Pract Res España.
Clin Anaesthesiol. 2020;34(4):721-
734. doi:10.1016/j.bpa.2020.05.003 Aceptado para el blog en noviembre
(PubMed) de 2021

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