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Manejo de La Historia Clinica
Manejo de La Historia Clinica
La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
COMPONENTES
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario,
apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad,
sexo, ocupación, dirección y teléfono y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante,
responsable del paciente, tipo de vinculación.
Registros Específicos
Anexos
Son todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de
las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para
intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para
necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos.
REGISTROS CLINICOS
Son todos aquellos documentos donde se consigna o registra información del paciente acerca de
su estado de salud, antecedentes, evolución y tratamientos.
Entre estos tenemos
Hoja de admisión
Hoja de signos vitales
Kardex
Hoja de balance de líquidos
Evolución medica
Ordenes médicas
Nota de enfermería
Hoja de control de Medicamentos
Hoja de medicamentos
Distribución de líquidos
Rótulos.
HOJA DE ADMISION: Es el registro donde se contempla la información inicial sobre el estado del
paciente, datos personales, estado del paciente, antecedentes patológicos, examen físico
cefalocaudal… etc. diligenciada por el médico
HOJA DE SIGNOS VITALES: En este documento se registran los signos vitales del paciente:
Frecuencia respiratoria (Color verde), Presión arterial (color negro), frecuencia cardiaca (color
azul), temperatura (color rojo).
KARDEX: Sistema que nos permite tener en forma exacta la información sobre el paciente.
En este registro clínico se anota nombre del medicamento, que se administra al paciente, dosis,
vía de administración y horario. Luego se debe registrar si recibió el medicamento, con las
iniciales del nombre y cargo de la persona que lo suministró en la casilla correspondiente.
Si el medicamento es suspendido por orden médica, se escribe encima del nombre del
medicamento la palabra SUSPENDIDO y fecha de suspensión. Si el medicamento es modificado, se
anota por encima del medicamento la palabra MODIFICADO y fecha de modificación, y se procede
a registrarlo debajo con su respetivo cambio. Además se debe registrar en la nota de enfermería.
TARJETA DE MEDICAMENTOS
DISTRIBUCION DE LIQUIDOS
Es el cálculo por medio del cual se distribuyen en forma gradual los líquidos endovenosos al paciente en un
tiempo determinado. Por ejemplo: solución salina al 0.9% solución Hartman...etc.
NOTA DE ENFERMERIA
Siempre escriba en punto seguido, con letra legible, sin tachones ni enmendaduras. Nunca deje
espacios entre párrafos.
Los turnos diurnos se escriben con negro o azul y los turnos nocturnos con rojo.
Inicie recibo paciente, luego el diagnóstico, la edad, sexo, días de estancia hospitalaria, posición
del paciente, estado de conciencia (alerta, somnoliento, estupor o coma) y orientación en persona,
tiempo y espacio.
SIGNOS VITALES
Anote los signos vitales con el color correspondiente: temperatura (rojo), frecuencia respiratoria
(verde), presión arterial (negro), pulso (azul).
DESCRIPCION CEFALOCAUDAL
Describa de la cabeza a los pies (examen físico), equipos como: sonda naso gástrica, sonda vesical,
drenajes. Incisiones quirúrgicas, características, limpias o infectadas. En miembros superiores o
inferiores si son simétricos, si está canalizado anotar si los líquidos están permeables, solución,
goteo, cuantos CC faltan por pasar, mezcla. Se debe utilizar las técnicas del examen físico:
inspección, auscultación, palpación, percusión y medición.
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS SEGÚN ORDEN CRONOLOGICO
Describir las actividades que se le realicen al paciente como por ejemplo: curaciones, toma de
muestra, valoración médica, episodios clínicos del paciente, administración de medicamentos,
estudios especializados etc., sin olvidar colocar la hora correspondiente al procedimiento.
Concluya la nota escribiendo entrego paciente en la unidad. Describa posición del paciente,
estado de conciencia, líquidos endovenosos, solución, goteo, mezcla si la tiene, cantidad por pasar
y signos vitales. Una vez consignados estos datos anote su nombre y apellidos legibles.