26 de mayo de 2023

Necesidades farmacoterapéuticas en personas que utilizan medicamentos en forma crónica

A diferencia de las otras perspectivas vista en clases, este enfoque es más
humanístico, donde se comienza a integrar no solamente desde la perspectiva
individual sino que desde el contexto psicosocial, desde la perspectiva colectiva, o
sea aquí sirve la matriz entregada por la profesora Carmen Gloria sobre salud
colectiva y determinación colectiva y determinación social de los procesos de salud y
enfermedad para entrar en las narrativas y en las experiencias que las personas tienen
con sus medicamentos en el día a día.
En las imágenes se resumen realidades diversas, aspectos individuales, pero también
sociales, colectivos respecto del tema, que de alguna u otra manera se vinculan
también a lo que tiene que ver con la experiencia con los medicamentos.
Experiencia farmacoterapéutica: concepto vinculante con la humanización de la práctica asistencial
En ese sentido, varias veces se ha citado el concepto de experiencia
farmacoterapéutica. Este concepto es importante, porque es un concepto que
vincula la humanización de la práctica asistencial o la rehumanización de los
cuidados en salud y que es un llamado que vienen haciendo diversos
colectivos de pacientes, sociedades científicas y la misma OMS, porque hoy
es totalmente reconocida esta problemática en la cual un paradigma
biomédico, biologicista, desvinculado en extremo de la realidad de las
personas usuarias de los sistemas de salud ha producido problemas y también
produce problemas de salud. Entonces a partir de ello volver a estas narrativas que en su desglose nos dan cuenta de
experiencias, de contextos de vida, de condiciones materiales de vida, de acceso a la atención igual/desigual es claramente
relevante.
La primera definición de Experiencia Farmacoterapéutica se encuentra en el libro Pharmaceutical Care y dice que la
experiencia farmacoterapéutica es la suma de todos los eventos en la vida de las personas que implican y/o
condicionan el uso de medicamentos. Esta experiencia vivida modela actitudes, creencias, temores, preocupaciones,
preferencias, comprensión y conducta en relación a la farmacoterapia y otras formas de tratamientos en los itinerarios
terapéuticos de las personas.
En el libro Pharmaceutical Care se describe la metodología para el seguimiento farmacoterapéutico, siendo el seguimiento la
herramienta, aunque también se le denomina gestión integral de la farmacoterapia, por lo tanto, para esta instancia se va a
tomar como sinónimos aún cuando hay distinciones, el enfoque humanista está más presente en el grupo de la Sociedad
Española de Optimización de la Farmacoterapia (SEOF) más que en otras escuelas y de allí ellos recogen las perspectivas de
este grupo compuesto por Cipolle, Strand, Morley que fueron los primeros que hablaron de la filosofía de la práctica
farmacéutica y que en este libro en los primeros capítulos se puede atender a lo que son en una entrevista farmacéutica
aspectos que ya pasan un poco del listado de medicamentos, pero más allá de eso, en nuestra conversación que debiese tener
una mirada holística y no de manera literal sino que intentando generar una estrategia explorativa podamos ahondar en las
actitudes, expectativas, preocupaciones, comprensión, comportamiento, motivaciones/creencias religiosas o de otro tipo, en
este punto es importante comprender que desde los enfoques culturales situados territorialmente hay otras formas de concebir
los procesos de salud/enfermedad y la religión para algunos es una creencia y para otros es algo más profundo que tiene que
ver con la espiritualidad, está descrito como todas ellas influyen en los comportamientos en relación al uso de los
medicamentos y es por eso que vamos a ir a ellas y desde enfoque plantear lo que podría ser una valoración integral de la
farmacoterapia, un plan de atención farmacéutica, un seguimiento a las intervenciones profesionales que podamos hacer en
conjunto con los pacientes y el equipo clínico en función de eso.
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En la imagen se observan cajas de medicamentos que corresponden a genéricos en
España.
Estas imágenes son fotografías provenientes de trabajos de foto voz, que es una
técnica que abre la vista a lo simbólico, a aquello que no es muchas veces
dimensionable con palabras incluso, para hablar de lo que le ocurre a las personas
en su día a día y hasta qué punto se sienten cómodas o sobrepasadas con la toma de
medicamentos. A veces una fotografía habla más que mil palabras.
La imagen de la derecha hace referencia a la polifarmacia en las personas mayores
que es más cotidiano.
Mientras que, la imagen de la izquierda donde se presenta la caja de Rubifen que en España es el nombre comercial de
metilfenidato, es un psicoestimulante que en el caso de la imagen es para una niña pequeña menor de 10 años que lo utiliza en
forma diaria y probablemente indefinida por un diagnóstico de trastorno de hiperactividad por déficit atencional. En este
contexto, ¿qué puede significar para un/a niño/a o una persona mayor que tendrá motivaciones, preocupaciones, múltiples
historias por las cuales llevar adelante su proyecto vital y cómo irrumpen en estos procesos vitales los medicamentos? La cara
de la mujer de la fotografía de la derecha muestra cansancio, hastío, angustia, sensación de esclavitud a una terapia. En este
sentido, si la paciente tiene un sentimiento de cansancio, sumado a eso le piden cumplir con su tratamiento y la persona siente
que la vida le sobrepasa, ¿cómo se pueden conciliar esos aspectos?, cómo acompañar sin transformarnos en juzgadores de
situaciones que ocurren por las determinadas situaciones de historias personales y que al final lo que nos interesa es contribuir
a la optimización de esa experiencia subjetiva, intersubjetiva con la medicación y no otra cosa. La profesora hace énfasis en
lo que se hablaba la clase pasada respecto a los resultados globales en salud, es decir, que exista coherencia entre esos
parámetros y lo que para la persona se traduce en bienestar, en experiencia positiva o en lo contrario, porque si se traduce en
una experiencia negativa hay que verificar si es un problema farmacoterapéutico real, un problema relacionado con
medicamento que amerita atención, ayuda, acompañamiento y todos los esfuerzos por el compromiso en la calidad de vida
del paciente.
Por otro lado, la medicalización de la infancia es un gran tema que ha ameritado muchos seminarios, líneas de investigación y
muy vinculado al tema de la antipsiquiatría.
Fotovoz es una técnica desde el enfoque fenomenológico, desde los diseños
participativos en investigación social, en salud y en otros ámbitos.
Surge la invitación a participar de una investigación con enfoque
comunitario en salud mental, en un espacio que era una escuela comunitaria
en Alicante que tenía como convergencia espacios de arte y que se vinculó a
las experiencias con uso de psicofármacos. Entonces de forma voluntaria,
libre quiénes tenían estas experiencias pasadas o presentes, participaban
dando en cuenta un poco acerca de su historia, participando en espacios
colectivos de discusión, de trabajo con fotógrafos, con artistas estéticos que
les enseñaron cuestiones básicas de trabajo de modelado, escultura,
fotografía, pintura, etc. El objetivo era que ellos pudieran representar lo que
para ellos significaba utilizar medicamentos (psicofármacos) en el día a día.
En la imagen se observa la experiencia relatada por un participante, cuyo diagnóstico probablemente es esquizofrenia que
lleva ya un tiempo tomando agentes antipsicóticos y que si uno continúa leyendo en el documento completo, tanto en este
relato como en otros, aparece la experiencia de lo que eso implica en la corporalidad, en las relaciones sociales, en el trabajo,
en las relaciones amorosas, en la pérdida o reconfiguración de la identidad.
Es a partir de este enfoque fenomenológico y muchas veces a partir del arte donde se logran verbalizar cuestiones profundas
en relación al uso de medicamento que en otros contextos no saldrían menos en el contexto asistencial como se conoce
tradicionalmente, menos si la relación es jerárquica, es vertical, es distante o fragmentada.
Manuel Machuca es el autor de la novela Tres mil viajes al sur.
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Esta novela está desarrollada en el segundo barrio más pobre de
España, en el Polígono Sur y a partir de eso se va vinculando con esa
comunidad, donde hay pobreza extrema, migrantes indocumentados,
personas que viven en la exclusión social en un barrio periférico. Y a
pesar de estar muy lejos, también existen similitudes con cosas que
pasan en Chile y en Latinoamérica.
Desde este contexto, es tremendamente interesante hacer el ejercicio
desde la salud y sus determinantes y cómo esto influiría en el ejercicio
profesional, en la atención farmacéutica si se tienen en cuenta estos
contextos.
La profesora dejó un enlace donde aparece compartiendo su visión
personal de la realidad en Chile.
En la imagen inferior izquierda se encuentra la señora Herminda que es la
presidenta del Comité de Vivienda en el campamento Las Mulatas y que
tanto su familia como otras familias compartieron un poco de sus vidas. De
esta manera, permite que las demás personas puedan situarse en estos
contextos y comprendan lo complejo y el peso que tiene la determinación
social y económica en los procesos de salud y enfermedad. Es a partir de
todo esto que se va construyendo el enfoque biopsicosocial y también
permite colocarle un sello propio a la definición que aparece en el libro de
Cipolle, Strand y Morley, estos norteamericanos que fueron capaces de
presentar precozmente la definición en el marco de lo que se entiende por
atención farmacéutica.

La experiencia farmacoterapéutica, no solo está vinculada a la experiencia individual

sino que a la experiencia contextual, con la comunidad, con la familia a la que se
pertenece.
Tal como dice Farmer adoptar un enfoque centrado en los pacientes es importante,
pero es insuficiente. Y efectivamente, el enfoque en la atención farmacéutica no
puede ser paciente-profesional, debe ser con la comunidad, con el contexto completo
y todos los aspectos, todos los elementos sociales, culturales, económicos, políticos,
sanitarios que allí influyen.

En el video (desde el minuto 50:40 hasta 1:04:22) se encuentra la

profesora Djenane Ramalho de Oliveira que es brasileña, pero que
comparte residencia entre Brasil y Minnesota donde está la
primera escuela de atención farmacéutica, desde donde sale el
libro Pharmaceutical Care Practice.
Un punto importante del video es la forma en la que la profesora
expresa que hay que enseñarles a los estudiantes a mostrar la
vulnerabilidad para conectar con los pacientes. En este sentido,
¿cuánto se nos ha permitido ser sensibles, emocionarnos,
conmovernos? Es importante revertir ese proceso de distancia, de
objetividad, de altura en el que se han situado a los profesionales
por mucho tiempo y es justo de lo que muchas veces las personas se quejan cuando esperan quizás no tanto un consejo
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médico o técnico, sino que más bien apoyo, soporte, contención y cuánto hay que reentrenar eventualmente esa gestión de las
emociones. ¿Hemos sentido en ocasiones que no tenemos ese derecho a emocionarnos o a hablar desde nosotros mismos? La
profesora comenta que esto lo ha conversado con tesistas, debido a que al escribir una tesis no está permitido hablar en
primera persona, por lo tanto, la voz se pierde, y al final lo que hay es una muy contundente revisión bibliográfica con lo que
otros autores han construido en base a sus observaciones empíricas y teorizaciones, pero muchas veces éstas se alejan de
nuestra realidad y cuando queremos poner nuestra voz no sabemos a quién citar o cómo nos citamos a nosotros mismos. Sin
embargo, al revisar otras tesis de otras disciplinas, se puede ver que no hay problema con colocar la primera persona y
mostrarse vulnerable, exponer las emociones, las dudas respecto incluso a lo que se está planteando, pero aún así se está
intentando construir teoría desde la práctica y desde la vivencia encarnada que es un concepto muy interesante para hablar de
la experiencia con los medicamentos.
La profesora Djenane Ramalho de Oliveira guió un trabajo autoetnografía junto con una estudiante de posgrado, que hizo su
trabajo de atención farmacéutica, que compartió los resultados como era esperable de un programa implementado por ella en
su unidad y que a la vez se permitió escribir como notas del proceso investigativo sus propia experiencia y emociones durante
este giro epistemológico, relacional en torno a la atención profesional.
En el video están implícitas varias cosas, por ejemplo, un modelo de atención y cuidado en salud horizontal, democrático,
participativo, en el cual la voz y la experiencia del propio paciente (en el video habla de experto por experiencia) que tiene un
conocimiento siempre mayor al que nosotros tenemos respecto a tomar medicamentos y es un conocedor de lo que eso
implica en su vida.
Entonces esto de dialogar con los conocimientos, los saberes, las experiencias, las prácticas de los propios expertos por
experiencia que son los pacientes en conjunto con los equipos de salud muestran una posibilidad cierta de pensar en un
cambio de paradigma en la atención profesional. En ese sentido, la profesora Djenane en el video hablaba acerca de ese
paradigma antiguo, donde se esperaba que el farmacéutico fuera un proveedor de información y se preguntó si realmente eso
es lo que hace el farmacéutico y qué pasa con todo el conocimiento que las personas traen y que se necesita para comprender
mejor, para entregar recomendaciones más pertinentes.
Proveer información es una de las acciones emblemáticas en el campo asistencial, pero ¿es la manera de definir lo que hace el
farmacéutico?
Aun cuando vivimos en un país con marcadas desigualdades en salud, contamos con acceso a tratamientos farmacológicos al
nivel del llamado primero mundo y, sin embargo, a pesar de tener garantías en patologías de alta prevalencia, problemáticas
de salud pública que han sido reconocidas como tal desde hace décadas como son las enfermedades cardiovasculares, no
somos capaces de superar tasas de adherencia terapéutico por sobre el 30-40%, qué decir de los parámetros clínicos que
hablan de la progresión de la enfermedad, tampoco somos de superarlo, por eso se establecen programas como el Programa
FOFAR que está específicamente centrado en los pacientes con diabetes, hipertensión y dislipidemia descompensado ,
porque son en sí un grupo problemático para la salud pública de nuestro país, pero dónde puede estar la raíz de esa
problemática si hoy con todas las precariedades que existen se entrega atención, diagnósticos, exámenes, pero ¿esa es la razón
por la cual no hay resultados? Como plantea George Engel: “En todos los
estadios del proceso salud-enfermedad-atención coexisten factores
biológicos, psicológicos y sociales”.
En este contexto, la manera de poder llegar a mejores resultados pasa
necesariamente por posicionar profesionales en un contexto que primero
es socioeconómico, antes que sanitario. Con esto se quiere decir que
estamos subsumidos en esa realidad social o en esas múltiples realidades,
es por eso que el modelo biopsicosocial es coherente en la práctica real
de la atención farmacéutica.
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¿Cómo nos reconocemos como vulnerables? Eso implica reconocer nuestras
propias emociones y a partir de la gestión de ellas ser capaces de acompañar
a otros en la gestión de sus propias emociones, sin que eso signifique
transformarse en psicólogos, pero sí aprender de algunas herramientas que
otras disciplinas, otros miembros del equipo de salud tanto para el trabajo
con los pacientes como para nuestra propia resiliencia clínica. En ese
sentido, para la farmacéutica Claudia Serrano fue clave ese trabajo desde la
gestión de las emociones para poder optimizar los resultados terapéuticos de
los pacientes a quienes les hizo seguimiento en un servicio de medicina de
un hospital. A través del diálogo reflexivo, de la comprensión de la realidad
social y contextual de cada paciente pensar cómo podría adecuarse la
farmacoterapia, a través de la visita domiciliaria pensar cómo se puede
comprender de más cerca aquellas dificultades para la adherencia terapéutica o para cualquier otro aspecto relativo con la
experiencia farmacoterapéutica que estaba fallando.
En este sentido, el counselling es una rama de la psicología que también se ha puesto a disposición para el trabajo de la
atención farmacéutica.