TACNA, 19 DE JUNIO DEL 2023

DECLARACIÓN JURADA

Yo, IVONNE SOLEDAD VILLARROEL VILLAFAÑA, edad 64 años

con RUT. N° 7.409.997-1, resido en ANTOFAGASTA, Chile, se me
realizó una cirugía de MASTOPEXIA CON RETIRO DE IMPLANTE el
día 13 de JUNIO DEL 2023 en la Ciudad de Tacna, Perú.

Declaro bajo juramento que me retiro de mis controles post operatorios por
motivos personales, habiéndoseme notificado que debo quedarme 15 días
para mis controles postoperatorios y estoy consciente de que, si no cumplo
con las indicaciones requeridas, será bajo mi responsabilidad si llegara a
presentarse algún tipo de inconveniente o complicación post operatoria por
no cumplir con lo antes referido, deslindado de cualquier responsabilidad
médica y/o estética al Dr. Víctor Miguel Carrillo Meléndez.

Atentamente,

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IVONNE SOLEDAD VILLARROEL VILLAFAÑA
RUT. N° 7.409.997-1