PROCURADURÍA DE LA DEFENSA DEL TRABAJO

FORMATO PARA DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS

INSTRUCCIONES DE LLENADO: LLENAR CAMPOS CON LETRA FUENTE TIPO ARIAL,

NÚMERO 11 COLOR AZUL; NO LLENAR CAMPO “QUE DOCUMENTOS ENTREGA A LA
PRODET”; REENVIAR FORMATO CONTESTADO EN DOCUMENTO WORD, NOMBRE DE
ARCHIVO “FORMATO_NOMBRE DEL USUARIO”

DATOS DEL POSIBLE BENEFICIARIO

NOMBRE COMPLETO:_________________________________________________________________________
DOMICILIO: _________________________________________________________________________________
POBLACIÓN: _________________ C.P.____________ CORREO ELECTRÓNICO: ___________________________
TELÉFONO PARTICULAR: ________________________________CELULAR:______________________________
TELÉFONO PARTICULAR DE UN FAMILIAR Y/O REFERENCIA: _________________________________________

DATOS DEL EMPLEADOR

NOMBRE COMPLETO DE LA EMPRESA, INSTITUCIÓN, NEGOCIO O
EMPLEADOR:_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
DOMICILIO DE LA EMPRESA: ___________________________________________________________________
ACTIVIDAD DE LA EMPRESA: ___________________________________________________________________
POBLACIÓN: _________________ C.P.____________ CORREO ELECTRÓNICO: ___________________________
TELÉFONO OFICINA: ________________________________FAX:______________________________________

DATOS PERSONALES DEL FINADO TRABAJADOR

NOMBRE COMPLETO: ________________________________________________________________________
ÚLTIMO DOMICILIO DONDE VIVIÓ: _____________________________________________________________
FECHA DE FALLECIMIENTO: DÍA_______________MES: ______________________AÑO:________________
RFC DEL FINADO TRABAJADOR:________________________________________________________________
PARENTESCO CON EL FINADO TRABAJADOR: _____________________________________________________

CONDICIONES DE TRABAJO DEL FINADO

FECHA DE INGRESO AL TRABAJO: DÍA: ___________ MES:______________ AÑO:__________
TIPO DE CONTRATO: ESCRITO__________ VERBAL _____________ DURACIÓN__________________________
PUESTO QUE DESEMPEÑABA: __________________________________________________________________
QUE FUNCIONES REALIZABA: __________________________________________________________________
CÓMO Y CUANTO LE PAGAN: SEMANAL: ____________ QUINCENAL: ____________MENSUAL: ___________
FORMA DE PAGO: EFECTIVO: _______________CHEQUE:_____________DEPOSITO BANCARIO: ___________
HORARIO DE TRABAJO Y DÍAS QUE LABORABA: ___________________________________________________
NOMBRE Y PUESTO DE LA PERSONA QUE LO CONTRATO: ___________________________________________

QUE DOCUMENTOS ENTREGA A LA PRODET:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

ME COMPROMETO A ASISTIR CUANTAS VECES SEA NECESARIO Y ME LO INDIQUE EL PERSONAL DE

LA PRODET, A TODAS Y CADA UNA DE LAS AUDIENCIAS RELACIONADAS CON MI JUICIO; ESTANDO AL
PENDIENTE PERSONALMENTE DE LAS FECHAS DE MIS AUDIENCIAS; DE NO CUMPLIR CON LAS
ANTERIORES MANIFESTACIONES DESLINDO DE TODA RESPONSABILIDAD AL PERSONAL DE LA
PRODET.
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN LA PRESENTE
HOJA SON VERDADEROS, POR LO QUE DESPUÉS DE DARLE LECTURA, FIRMO AL CALCE ESTANDO DE
ACUERDO CON DICHO CONTENIDO.

PUEBLA, PUE., A ___________________________________________________________

_______________________________
NOMBRE Y FIRMA