Capítulo 1. 18.

Canalización
vascular
9. CATETERISMO
DE LA ARTERIA
PULMONAR

Aunque la idea de un catéter con balón hinchable se remonta a medio

siglo atrás, es en 1970 cuando Swan y Ganz pusieron a punto un
catéter radiopaco, con balón dirigido por flujo, que podía ser usado
en humanos. Desde entonces, se ha empleado rutinariamente en el
manejo del enfermo crítico por su capacidad en facilitar información
directa de los rápidos cambios hemodinámicos y de la función
cardíaca que experimentan (23).

Entre las indicaciones de cateterismo de la arteria pulmonar se

incluyen :

1.- Manejo del IAM complicado.

2.- Evaluación del distress respiratorio.

3.- Evaluación del shock.

4.- Evalución de los efectos terapeúticos (vasoactivos, fluidos, etc...)

5.- Manejo del postoperatorio de cirugía cardíaca.

6.- Evolución de taponamiento cardíaco.

7.- Monitorización perioperatoria del paciente con función cardíaca

inestable.

8.- Manejo de preeclampsia severa.

El sistema proporciona los siguientes parámetros: a) Presión en

aurícula derecha, b) presión de arteria pulmonar, c) presión de
oclusión de arteria pulmonar, d) cálculo del gasto cardíaco por
termodilución y e) toma de muestras de sangre venosa mixta. Por
extensión podemos saber el estado de las resistencias periféricas,
tanto sistémicas como pulmonares. Con toda esta información
podemos determinar correctamente la función de los ventrículos y el
estado hemodinámico general.

9. 1. TECNICA DE INSERCION

El catéter de "Swan-Ganz" tiene una longitud estandar para adultos

de 110 cm.; está marcado por señales negras cada 10 cm desde el
extremo distal y tiene entre 3 y 5 luces. En los de 3 luces, la distal
termina en la punta del catéter y se usa para la medida de la presión
de arteria pulmonar , presión de enclavamiento y toma de sangre
venosa mixta (de arteria pulmonar); una luz proximal acaba
aproximadamente a 30 cm de la punta del catéter y se usa para la
infusión del suero frío en aurícula derecha en la medida del gasto
cardíaco, medida de presión de aurícula derecha, administración de
drogas y toma de muestras sanguíneas; la tercera lleva los cables de
termistor ó sensor térmico. La 4ª luz termina a 20 cm o 30 cm y
puede usarse para la administración de drogas, fluidos y toma de
sangre de aurícula derecha. La 5ª sirve para la introducción de un
cable de marcapasos transitorio .

El balón del extremo inflado con aire (1,5 cm), disminuye el riesgo
de inducción de arritmias durante el paso de la punta del catéter por
el corazón derecho y/ o dirige la punta del catéter desde las venas
intratorácicas a través del corazón derecho hacia la arteria pulmonar
deteniéndose cuando se enclava en una rama de la arteria pulmonar.
En esa posición el catéter mide la presión de enclavamiento de la
arteria pulmonar que es una aproximación de la presión de la
aurícula izquierda. A 3,5 ó 4 cm de la punta se encuentra el sensor de
temperatura que permite la determinación del gasto cardiaco por el
método de termodilución.

Para su colocación pueden utilizarse cualquiera de los troncos

venosos gruesos, sin embargo la elección del más adecuado
dependerá de la patología subyacente. En general, la vena yugular
interna derecha y la subclavia izquierda son las vías más factibles. La
preferida es la vena yugular interna derecha porque se afectada
menos por los movimientos. Es además una vía con escasas
complicaciones y que se puede usar en paciente con cirugía torácica.
La vía femoral tiene el inconveniente de su largo recorrido con
posibles entradas en las diferentes venas confluyentes en su camino.
Cuando se prevé la utilización de tratamiento fibrinolítico sería más
segura la via basílica aunque presenta el mismo problema de largo
recorrido y teniendo en cuenta que en ocasiones se realiza por
disección esto puede aumentar el riesgo de infección .

Este catéter debe colocarse siempre en el entorno de la UCI con

monitorización contínua y medios para RCP avanzada. El
seguimiento de la implantación se hará mediante el control de la
longitud de catéter introducido (la aurícula derecha suele estar a 15-
20 cm del punto de punción según usemos la vía yugular o la
subclavia , y a 40 cm si se usa la vía antecubital) y el reconocimiento
de las ondas de presión obtenidas a su paso por las distintas
cavidades hasta la arteria pulmonar (fig. 5). Una vez que el catéter
está en aurícula derecha se hincha el baloncillo para minimizar la
irritación miocárdica y facilitar la progresión. En condiciones de bajo
gasto cardíaco, regurgitación tricuspídea o hipertensíón pulmonar,
puede ser difícil o imposible el paso del catéter a arteria pulmonar;
podemos realizar algunas maniobras que nos ayuden a facilitar el
paso adecuado del catéter, como indicar al paciente que realice
respiraciones profundas, o lavar el catéter con alguna solución fría
para darle más rigidez. En último extremo, en ocasiones, se precisa
la ayuda del control fluoroscópico.

El extremo distal debe quedar en una de las ramas principales de la

arteria pulmonar desde donde pueda enclavarse al inflar el balón con
1-1,5 cc de aire. Hay que mantener monitorizada la onda de arteria
pulmonar para detectar posibles movilizaciones, tanto una salida a
cavidades cardíacas como el enclavamiento permanente que podría
causar infarto pulmonar.

9. 2. COMPLICACIONES

9. 2. 1. Relacionadas con su inserción, y mantenimiento

La cateterización de la arteria pulmonar tiene los mismos riesgos que

cualquier otra canalización venosa central junto con algunos
específicos por su mayor longitud.

a) Infarto pulmonar

Los factores que favorecen la aparición de esta complicación son la

oclusión mantenida, durante el suficiente tiempo, de una rama de la
arteria pulmonar por progresión del catéter (el catéter tiene tendencia
a progresar sobre todo en las primeras 12 horas de su inserción) ó por
el balón inflado; más rara es la formación de trombos que ocluyan
totalmente la luz. La incidencia era de 5-7 % en los primeros años
del uso del catéter (6), en la actualidad con las medidas de
prevención ha disminuido al 1%. Clínicamente podemos encontrar
hemoptisis, dolor en punta de costado, roce o derrame pleurales.
Radiológicamente puede aparecer, de forma tardía, una imagen de
condensación triangular con vértice dirigido hacia el hilio pulmonar
como signo directo, y un derrame pleural como signo indirecto. Si se
presenta hay que retirar el catéter.

La mejor forma de prevenir problema es: a) la monitorización

contínua de la curva de arteria pulmonar para poder detectar un
progresión y enclavamiento permanente del catéter, b) correcto
manejo de balón interrumpiendo el inflado en el momento en que
aparece la presión de enclavamiento y su mantenimiento en esta
posición el tiempo adecuado (15 a 20 segundos) y c) seguimiento
radiológico periódico de la posición del catéter.

b) Perforación de la arteria pulmonar.

La incidencia de rotura es del 0,2%, pero la mortalidad llega al 50%

con hemoptisis masiva. Esta complicación puede ocurrir durante la
inserción o de forma diferida. El riesgo de perforación arterial se
incrementa por encima de los 60 años, cuanto más distal se sitúa el
catéter, y si los lavados ó inflados del balón son intempestivos y
excesivamente vigorosos. Situaciones como la hipertensión arterial,
enfermedad de la válvula mitral ó anticoagulación, también se
relacionan con un mayor riesgo de perforación (6, 33, 62).

Se manifiesta siempre con hemoptisis más o menos importante, por

una hemorragia parenquimatosa pulmonar y a veces por hemotórax .

Es posible, aunque muy rara, la disección retrógrada de la arteria

pulmonar con aparición de hemoptisis y de hemotórax en cualquiera
de los hemitórax .

El diagnóstico se hace mediante de demostración de una hemorragia

pulmonar en Rx que se puede confirmar con fibrobroncoscopia y
mediante la administración de contraste por el catéter con el hallazgo
de una mancha del contraste alrededor de su extremo sin que sea
arrastrada por el torrente sanguíneo..

Las normas de prevención son: la localización del catéter en una

arteria de grueso calibre, el hinchado lento y progresivo del balón
con el volumen mínimo manteniéndolo el menor tiempo posible y el
control radiológico periódico para detectar una posible migración. En
pacientes con riesgo, si la presión diastólica de arteria pulmonar
refleja adecuadamente la presión de enclavamiento podría evitarse el
inflado del balón.

El tratamiento de la hemorragia consistirá en la retirada del catéter

unos centímetros (permitiendo la retración de la pared arterial) e
inflado el baloncillo para intentar obstruir la arteria desgarrada.
Puede ser necesaria la intubación del pulmón sano. En ocasiones se
puede intentar la oclusión del punto sangrante con el inflado del
balón o el uso de la PEEP en pacientes intubados. En los casos más
graves habría que recurrir a la cirugía.

c) Rotura del balón

Aparece normalmente tras la pérdida de elasticidad después de una

permanencia prolongada o cuando el volumen insuflado supera su
capacidad. Puede ser una fisura o una rotura franca. Raramente da
síntomas salvo en presencia de shunt intracadíaco derecha-izquierda
que puede causar embolismo aéreo (si se sospecha shunt
intracardíaco o fistula arterio-venosa pulmonar se puede usar CO2 en
vez de aire para inflar el baloncillo) ó en algunos casos posible lesión
de estructuras cardíacas por el desflecamiento que se produce.

Nos indicará la aparición de esta complicación la pérdida de

resistencia al inflado y el retorno espontáneo del émbolo de la
jeringa. Las medidas de prevención se refieren al inflado cuidadoso
del balón sin superar su capacidad.

d) Trombosis y tromboembolismo.

Al situarse intravascularmente el catéter sirve de base par la

formación de trombos alrededor de él y en las zonas de contacto con
el endocardio lo cual puede provocar fenómenos tromboembólicos
por migración del trombo en el sistema pulmonar. La patogenia de
este proceso son similares a las ya descritas en cualquier otro catéter
venoso central, y disminuye con el uso de heparina.

e) Arrítmias.

La introducción del catéter puede producir arrítmias

supraventriculares y ventriculares al irritar el endocardio o las
válvulas con su punta. Son frecuentes durante la inserción y la
incidencia de ectopia ventricular llega hasta el 45-50 %, sin embargo
el riesgo de arrítmias más graves (taquicardia ventricular, fibrilación
ventricular e incluso bloqueo) es muy bajo. Un inflado correcto del
balón y la rapidez de su paso por el ventrículo derecho, pueden
contribuir a disminuir el riesgo de tales arrítmias. Ocasionalmente
vemos la aparición de bloqueo de rama derecha transitorio durante la
inserción, lo cual en pacientes portadores de bloqueo de rama
izquierda puede precipitar un bloqueo cardíaco completo (63).
f) Daño valvular

El paso del catéter a través de las válvulas pulmonar y tricúspide

puede producir un traumatismo mecánico con aparición de
insuficiencia valvular. Las autopsias revelan la existencia de daño
mecánico en la tricúspide y la pulmonar en cateterizaciones
prolongadas.

g) Nudos y bucles del catéter

Se producen con más frecuencia en catéteres más largos y delgados y

pueden causar alteraciones del ritmo o ser asiento de trombosis. Se
pueden detectar en la radiología de tórax y normalmente se
solucionan retirando cuidadosamente el catéter, aunque en ocasiones,
necesitará la introducción de una guía o intervención quirúrgica.
(Existe también la posibilidad de que se entrelace con otros
catéteres). La forma de prevenirlo es no introducir más centímetros
de catéter del necesario y habrá que retirarlo y hacer un nuevo
intento cuando no se alcanza el ventrículo derecho a los 35 cm desde
las venas yugular o subclavia, a los 60 cm por vena antecubital
derecha, y a los 50 cm a partir de femoral. Desde el ventrículo
derecho el catéter debe alcanzar la arteria pulmonar en los siguientes
15 cm.

h) Infección

El riesgo aumenta con repetidas rupturas del sistema cerrado para

extracciones sanguíneas, gastos cardíacos por termodilución y
recolocación de catéter. La colonización bacteriana aumenta
significativamente después de 72 h de permanencia y se detecta entre
el 3-35% .

i) Colapso lobar pulmonar transitorio

Ocurre excepcionalmente en la zona de vascularización obstruida por

el catéter. Se debe a un reflejo pulmonar de broncoconstricción
destinado a evitar un aumento del espacio muerto fisiológico por
disminución de la ventilación de las zonas menos perfundidas. Se
traduce en una atelectasia transitoria que desaparece al retirar el
catéter.