MINUTA DE PERMISO DE SALIDA DEL PAIS DEL MENOR

SEÑOR NOTARIO. -

Yo, __________________ de estado civil casado, de nacionalidad ecuatoriana,

domiciliado en Cantón __________, parroquia _______ en la calle ____________ y
______________, con número telefónico ____________. A usted muy respetuosamente
comparezco y presento la siguiente petición a fin de que recepte mi declaración jurada
para conceder la AUTORIZACION DE SALIDA DEL PAIS de mis hijos los menores de
edad que responden a los nombres de ________________, y ___________________,
quienes viajaran en compañía de su Madre la señora: __________________, portadora
de la cedula de Identidad No. __________________-.

De las partidas de nacimiento y cédulas de ciudadanía que adjunto se establece que mis
hijos _________________, y _________________., de __ años y ___ años de edad
respectivamente, nacieron en la ciudad de Quito el __de _____ del año ____ y __ de ____
del ___________ respectivamente.

Con los antecedentes expuestos y amparados en el Artículo 109 y 110 de la LEY DE LA

NIÑEZ Y ADOLESCENCIA solicito a Usted receptar mi voluntad de autorizar la salida
al exterior de mis mencionados hijos, el motivo por el cual viajará es por _________, el
lugar donde se hospedará los menores es: _________________ Telf.: _________, siendo
la salida el día __ de _______ del año _______, por medio de la aerolínea _______ y
_________, y su retorno será el día __ de __________ del 20__.

La cuantía de la presente por su naturaleza es indeterminada.

SR. _________________
C.C: ________________

Ab. _______________________
Mat. Prof. ___________ C.N.J

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