Ciudad: ____________________ Fecha: __________________

Señores
____________________________________________________________
Ciudad

REF. SOLICITUD FOTOCOPIA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

Cordial saludo.

Yo, _________________________________________, identificado con Cédula de

Ciudadanía número _________________, expedida en ____________________,
comedidamente me dirijo a ustedes con el fin de solicitarles fotocopia de mi HISTORIA
CLÍNICA, que repose en esta entidad (completa), lo anterior con el fin de adelantar
proceso de selección en la Policía Nacional de Colombia.

*Autorizo que la historia clínica, me sea enviada a través de la siguiente dirección de

correo electrónico. (Diligenciar de manera legible y completa la dirección de correo electrónico).
E-mail: ___________________________________________.
Certifico que corresponde a mi cuenta de correo electrónico y me responsabilizo de la
custodia de la historia clínica a través de dicho canal electrónico.

Nota: En caso de no contar con historia clínica, solicito se me expida

certificación que no poseo.

Agradezco la atención prestada y en espera de una pronta respuesta.

Atentamente,

___________________________________________________________
Cédula de Ciudadanía N°. __________________ De _________________
Teléfono de contacto: _________________________________________

Anexo: Fotocopia de mi Documento de Identidad