FICHA DE INSCRIPCIÓN/INFORMACION DE LA COMUNIDAD DE LECTURA

DEPARTAMENTO: ………………………………………………………………… PROVINCIA: ………………………………………….. MUNICIPIO: ……………………………………………………….

DISTRITO EDUCATIVO: …………………………………………………………. LOCALIDAD/COMUNIDAD: ………………………………………
CENTRO, UNIDAD EDUCATIVA, DIRECCIÓN Y/O UBICACIÓN:
…………………………………………………………

PROMOTORA ó PROMOTOR DE LECTURA

NOMBRE COMPLETO: ……………………………………………………………………………………………………..……………………………...…….……C.I. : ………………………..….Complemento: RDA:
……. ………………
PROFESIÓN/OCUPACIÓN: ……………………………………………………………………………………………….………………………………..……………...……….. CELULAR: ………………………………………...………………………
FECHA DE NACIMIENTO: DÍA …………………, MES……………………., AÑO …………………………

FECHA DE INICIO DE LA COMUNIDAD DE LECTURA DÍA: ……………………………. MES: ………………………...……………… AÑO: ………………………….
FECHA DE FINALIZACIÓN DE LA COMUNIDAD DE LECTURA DÍA: …………………...…….... MES: ………………………...……………… AÑO: ………………………….
LUGAR DE ENCUENTRO DE LA COMUNIDAD DE LECTURA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………...…..…..

PROGRAMACIÓN DE DÍAS DE ENCUENTROS

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

PROGRAMACIÓN DE HORAS DE ENCUENTROS

DESDE HASTA DESDE HASTA DESDE HASTA DESDE HASTA DESDE HASTA DESDE HASTA DESDE HASTA

PARTICIPANTES DE LA COMUNIDAD DE LECTURA

ASISTENCIA
EXTENSIÓN
FECHA DE IDENTIDAD PARTICIPACIÓN EN EVENTO
N° NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO C.I. SEXO NACIMIENTO DOMICILIO OCUPACIÓN CULTURAL EDUCATIVO

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 EXTENSIÓN
FECHA DE IDENTIDAD PARTICIPACIÓN EN EVENTO
N° NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO C.I. SEXO DOMICILIO OCUPACIÓN
NACIMIENTO CULTURAL EDUCATIVO

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* Para constancia, firman al pie:

PROMOTORA ó PROMOTOR REPRESENTANTE DE AUTORIDAD

DE LA LECTURA LOCAL/COMUNITARIA RESPONSABLE DE SEGUIMIENTO

Firma: …………………………………………………….. Firma: …………………………………………………….. Firma: ……………………………………………………..

Sello: …………………………………………………………… Sello: ……………………………………………………………. Sello: …………………………………………………………….

Nombre: …………………………………………………… Nombre: …………………………………………………… Nombre: ……………………………………………………

Fecha: ……………………………………………………….. Fecha: ……………………………………………………….. Fecha: ………………………………………………………..