Capítulo 1
Medicina legal y deontología
médica. Conceptos generales
■ María Cristina Battaini, José Luis Covelli, Adriana Pasquariello
CONCEPTOS DE MEDICINA LEGAL
Distintos conceptos y definiciones sobre Me-
dicina Legal se han conocido a través del tiempo.
Exponemos algunos aquí, por considerar de rele-
vancia a sus autores.
Nerio Rojas en su obra Medicina Legal, la de-
finía como “la ciencia que sirve de unión a la me-
dicina y al derecho, y que aplica recíprocamente
entre ellas sus conocimientos específicos, esto es los
conocimientos médicos y jurídicos”.
La definición de Bonnet dice “la disciplina que
utiliza la totalidad de las ciencias médicas para dar
respuesta a cuestiones jurídicas”.
Gisbert Calabuig la define como “el conjunto
de conocimientos médicos y biológicos necesarios
para la resolución de los problemas que plantea el
derecho, tanto en la aplicación práctica de las leyes
como en su perfeccionamiento y evolución”.
A decir de Patitó “es la especialidad médica
que encuadra en las normas jurídicas vigentes, y
con métodos, técnicas y procedimientos que le son
propios trata de dar respuesta a las cuestiones de
origen biológico que se plantean en el campo del
Derecho en sus distintas vertientes”.
En la actualidad, la Medicina Legal cons-
tituye la especialidad médica que tiene por
objeto la utilización de los conocimientos
médicos, jurídicos, éticos y ciencias afines
para su aplicación, el desarrollo y perfeccio-
namiento de ambas ciencias, Medicina y De-
recho de acuerdo a la necesidad y evolución
de la sociedad actual. El clásico concepto y
la finalidad forense de la especialidad han
ido evolucionando, abarcando el tratamien-
to médico-legal de la problemática derivada
del funcionamiento de los sistemas vigen-
tes de salud e implicaciones éticas, jurídicas
y sanitarias de la prestación de servicios
clínico-asistenciales.
Breve reseña histórica
Los médicos de Asiria y Babilonia gozaban de
prestigio entre los pobladores, y algo de su saber
y hacer ha quedado en el Código de Hammurabi
(1700 a.C.). Se trata de una piedra monolítica de
ónix, escrita con caracteres cuneiformes dispuestos
a modo de capítulos, con distinto contenido. Allí
se describen delitos como el homicidio o aquellos
contra la integridad sexual, aborto y responsabili-
dad médica.
Hipócrates (370 a.C.) en su obra “El libro del
médico” describió la toxicidad del plomo, pero su
trascendencia radica especialmente en la descripción
de normas éticas para el ejercicio profesional, que
2 l Medicina legal y deontología médica. Conceptos generales
aún hoy constituyen las base de nuestro juramento.
Juan II de Castilla, Rey de Castilla entre 1406
y 1454, hijo del rey Enrique III el Doliente y de
la reina Catalina de Lancáster, fue quien promulgó
una Real Cédula por la cual se creaba el Protome-
dicato en España, y al mismo tiempo encomendó
al Médico del Rey (protomédico) la exclusiva au-
toridad para intervenir en los delitos y las trans-
gresiones que cometieran los médicos cirujanos en
su desempeño profesional. Se definió entonces al
Protomedicato como el Tribunal constituido por
los protomédicos que evaluaban la suficiencia de
quienes aspiraban a ser médicos y otorgaban las
licencias para el ejercicio profesional.
En 1555 Felipe II reglamentó el Protomedica-
to, otorgándole al Tribunal la función docente, la
penal (destinada a castigar las faltas cometidas por
médicos), y de sanción económica (multas) por in-
fracciones en el ejercicio profesional. Estos decre-
tos y sus reglamentaciones abarcaban también a las
colonias del Nuevo Mundo.
Finalmente, el Virrey Juan José de Vértiz y Sal-
cedo dispuso el 1º de febrero de 1779 la creación del
Protomedicato del Río de la Plata.
El 9 de agosto de 1821 se crea la Universi-
dad de Buenos Aires, por obra del gobernador
de Buenos Aires, Don Martín Rodríguez con su
secretario de gobierno Bernardino Rivadavia. Al
poco tiempo deja de funcionar el Protomedicato y
sus funciones pasan a ser ejercidas por el Depar-
tamento de Medicina. En 1852 el gobernador de
Buenos Aires, Vicente López y Planes, por resolu-
ción establece las Cátedras que debían funcionar
en la Facultad de Medicina y sus profesores titu-
lares. Ellas eran:
✓✓ Anatomía y Fisiología.
✓✓ Terapéutica, materia médica e higiene.
✓✓ Nosografía quirúrgica.
✓✓ Nosografía médica y Patología general.
✓✓ Clínica Médica.
✓✓ Partos, enfermedades de niños y mujeres.
✓✓ Medicina Legal y Anatomía Patológica.
En la sucesión de titulares de la Cátedra de
nuestra Facultad de Medicina, se describen figuras
como Francisco Cosme Argerich, Francisco Mu-
ñiz, Nicanor Albarellos, Eduardo Wilde, José Inge-
nieros, Nerio Rojas, Emilio Federico Pablo Bonnet,
entre otros. En la provincia de Córdoba el primer
cargo docente lo ocupó Juan Bialet Massé en 1833.
DEONTOLOGÍA MÉDICA
La Ética es la ciencia que estudia las costum-
bres humanas de hacer el bien y evitar el mal; se
emparenta indisolublemente con la moral. Para
algunas culturas, ambos términos son sinónimos.
Etimológicamente la palabra moral de-
riva del latín moralis, relativo a las mores o
costumbres, y constituye el conjunto de nor-
mas, usos y leyes que el hombre percibe como
obligatorio en su conciencia. Su estudio es
objeto de la ética. Se ocupa del bien en ge-
neral y de las acciones humanas en orden a
su bondad o malicia, conjunto de facultades
del “espíritu”, por contraposición a lo físico
o estado de ánimo, individual o colectivo.
La Deontología Médica (del latín deontos logos,
ciencia del deber ser) es la rama de la deontología
que estudia las normas que debe seguir el médico
en el ejercicio de su profesión, es decir, sus relacio-
nes con la sociedad, con los pacientes y con los co-
legas; Nerio Rojas agrega, poderes públicos.
CONTENIDOS Y DIVISIONES
DE LA MEDICINA LEGAL
✓✓ Deontología Médica: abarca los deberes del mé-
dico. La Diceología Médica es el estudio de los
derechos del médico (del griego diké, derecho, y
logos, tratado), nombre propuesto por Decham-
bre para diferenciarlo de la deontología. Esta
rama de la Medicina Legal se conoce, además,
como Derecho Médico o Jurisprudencia Médi-
ca. Incluye cuestiones de responsabilidad médi-
ca, ejercicio profesional, documentación médica,
secreto médico, etcétera.
✓✓ Patología Forense: estudia cuestiones relativas
a lesiones y muerte. Puede dividirse a su vez
en: Tanatología, Asfixiología, y Lesionología
Médico-Legal.
✓✓ Sexología Médico-Legal: se estudian cuestiones
médico-legales vinculadas al sexo.
✓✓ Tocoginecología Forense: comprende cuestiones
relativas a embarazo, parto, nacimiento, aborto
y fecundación asistida.
 Medicina legal y deontología médica. Conceptos generales l 3
✓✓ Psiquiatría Forense: comprende cuestiones del
Fuero Civil y el Fuero Penal relacionadas con
la psiquiatría, como imputabilidad, capacidad,
juicios de insanias, toxicomanías, emoción vio-
lenta, etcétera.
✓✓ Medicina Legal Social: incluye temas cuyo abor-
daje trasciende el ámbito médico y atraviesa la
sociedad en distintos aspectos como el laboral, la
violencia doméstica, el maltrato infantil, el acoso
en el ámbito educativo (bulling) y el acoso labo-
ral (mobbing), el deporte, los seguros, etcétera.
✓✓ Criminología: estudia la conducta humana peli-
grosa; trata el complejo abordaje del delincuente
y el delito.
✓✓ Criminalística: consiste en la aplicación de técni-
cas y métodos cuyo objetivo es la identificación
de personas, cadáveres, huellas, rastros, hechos,
etcétera.
✓✓ Ética Médica: concebida como la conducta que
debe observar el médico en relación con la so-
ciedad y con sus colegas, según pautas generales
contenidas en el Código de Ética de la Asocia-
ción Médica Argentina.
La Medicina Legal es abarcativa en sus conte-
nidos sobre materias como Toxicología y Medicina
Laboral, que resultan de conocimiento indispensa-
ble para el médico legista. Sin embargo, ambas dis-
ciplinas tienen su especialidad por separado.
MEDICINA LEGAL. RELACIÓN
CON OTRAS DISCIPLINAS
Por sus características y para su desarro-
llo, la Medicina Legal se relaciona con todas
las especialidades médicas y la investigación,
con las ciencias jurídicas y con las ciencias
exactas y naturales, teniendo presente en su
actuar los conocimientos y las técnicas que
son propios de otras ciencias en el estudio
técnico de los hechos.
Así se relaciona con:
✓✓Las ciencias jurídicas.
✓✓La Filosofía, para la adecuación metodo-
lógica de la doctrina jurídica, aplicada a la
investigación de la existencia y la función
de los seres humanos, etcétera.
✓✓La Química, para la interpretación de los fe-
nómenos de la asfixia, las transformaciones
cadavéricas, los procesos de putrefacción
y todo lo que esta ciencia aporta a la
Biología.
✓✓La Física, en la interpretación de lesiones
por calor, caídas, electricidad, armas de
fuego, frío, etcétera.
✓✓La Estadística, para fundamentar los estu-
dios y cálculos en accidentes, incapacida-
des, seguros, etcétera.
✓✓La Antropología, como auxilio para el estu-
dio de la identidad, los caracteres étnicos,
etcétera.
✓✓La Sociología trae el aporte para la compren-
sión de las conductas marginales, los estu-
dios sobre la víctima y el delincuente, la
población en riesgo, la sociedad carcelaria,
etcétera.
Estas consideraciones no significan trans-
ferirle la responsabilidad del conocimiento
de cada especialidad al médico legista, sino
de adecuar el conocimiento médico-legal al
requerimiento judicial.
MEDICINA LEGAL. SU IMPORTANCIA
EN EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN
A lo largo del tiempo eminentes profe-
sionales se han encargado de destacar su
importancia. Así, Nerio Rojas afirmaba que
“el dictamen pericial es de tal importancia,
casi siempre, que de él depende a menudo la
libertad de una persona, su situación econó-
mica, su honor, su capacidad, etc. Esta simple
mención basta para destacar la enorme impor-
tancia doctrinaria y práctica de los estudios
médico-legales”.
López Gómez y Gisbert Calabuig afir-
maban que la importancia se deduce de tres
factores primordiales, mutuamente relacio-
nados: la naturaleza de su actuación, la res-
ponsabilidad que su desempeño implica y la
obligatoriedad que su función encierra para
todo médico en ejercicio. Su actuación des-
borda el interés individual y particular de la
medicina privada para irradiarse en el orden
social. Finalmente, aumenta su trascenden-
cia el hecho que aborda sistemáticamente
conflictos o situaciones médicas, que por
4 l Medicina legal y deontología médica. Conceptos generales
sus implicancias pueden afectar derechos y
libertades de las personas.
El temario propio de la Medicina Legal
es crucial, no sólo para conocimiento del es-
pecialista sino también para el médico en ge-
neral. La importancia y la trascendencia de
cada uno de los temas que abarca, hacen que
la Medicina Legal tenga peso en el contexto
social y científico.
CONSTITUCIÓN NACIONAL DE 1994
En 1994 la Constitución Nacional recibió
importantes enmiendas referidas a los dere-
chos y garantías reconocidos a los habitantes
del país y a la estructura, el funcionamiento
y las atribuciones del poder.
Sin embargo, el ejercicio de los derechos
no es ilimitado, ya que los derechos no son
absolutos y si lo fueran constituirían un ejer-
cicio antisocial. Los derechos y garantías se
ejercen conforme con la reglamentación de
leyes razonables que imponen límites a la li-
bertad personal y colectiva.
La modificación de 1994 agrega los tra-
tados internacionales que tienen jerarquía
superior a las leyes (art. 75, inc. 22). El prin-
cipio de supremacía de la Constitución se
halla consagrado en su artículo 31.
La ley fundamental es la Constitución Nacio-
nal, a cuyas disposiciones deben someterse todas
las demás normas jurídicas (leyes, decretos, orde-
nanzas) y es la ley fundamental del estado que or-
ganiza la forma de gobierno, el sistema de poderes,
con las atribuciones y los deberes de los gobernan-
tes, así como los consiguientes derechos y garan-
tías de los gobernados. Sin embargo, es el Poder
Judicial el que decide en definitiva qué normas son
inconstitucionales.
Es una declaración para casos individuales
que llegan ante los estrados judiciales, por lo
que la declaración de inconstitucionalidad no
implica una derogación de la norma, pero abre
un importante precedente para la acción judicial
de todos los afectados por la norma cuestiona-
da y por ende un elemento de juicio importante
para que el órgano legislador que la ha creado,
la derogue.
Sistema de gobierno
Nuestro sistema de gobierno es representa-
tivo, republicano y federal. La república clásica
se define como un sistema político de división y
control de poderes. Las otras notas que lo distin-
guen son la publicidad de los actos de gobierno,
la responsabilidad de los funcionarios, la perio-
dicidad de los cargos electivos y la igualdad de
todos ante la ley.
En la Constitución Argentina la separación de
poderes se expresa de tres modos. En primer lugar,
la clásica división tripartita entre los poderes Le-
gislativo, Ejecutivo y Judicial. En segundo lugar,
la división federal, que reconoce en principio dos
órbitas territoriales de poder: el central federal o
nacional, tal como lo denomina la Constitución, y
los locales o provinciales.
Con la reforma constitucional de 1994, se ha
dado nacimiento a un nuevo ente político, la Ciu-
dad Autónoma de Buenos Aires, que es menos
que una provincia, pero más que un municipio.
También la Constitución Nacional establece la di-
visión entre el poder constituyentea y los poderes
constituidosb.
Principios de garantía
Tanto nuestra Constitución Nacional como
las normas del Código Penal afianzan el princi-
pio de garantía en que se sostiene el orden social
justo.
El art. 18 de la Constitución Nacional consti-
tuye una de las máximas garantías de la libertad
personal frente al abuso de poder y más allá de los
legítimos derechos de la sociedad de defenderse de
la acción delictiva.
La garantía procura evitar que inocentes sean
condenados mediante la confesión obtenida por
apremios, torturas o pruebas fraguadas.
Desde la perspectiva de los derechos naturales
o de su nueva formulación, los derechos, las se-
guridades y límites del art. 18 consagran tanto la
a El poder constituyente es la denominación del poder que
tiene la atribución de establecer la norma fundamental de un
ordenamiento jurídico, dando origen a un Estado y su sistema
político y, posteriormente, de modificarla o enmendarla.
b El poder constituido son los poderes del Estado: Legislati-
vo, Ejecutivo y Judicial, constituidos por el Poder Constituyente.
 Medicina legal y deontología médica. Conceptos generales l 5
dignidad del eventual afectado por aquellas prácti-
cas prohibidas, como de la sociedad en su conjunto,
que se denigra a sí misma si las permite y del Esta-
do quien, si emplea conductas delictivas, pierde su
legitimidad moral y jurídica.
En consecuencia, la norma contiene una serie
de garantías procesales e impone límites precisos a
la actividad represiva del Estado y a los instrumen-
tos para hacerla efectiva.
Las garantías procesales se inician con el
derecho a la jurisdicción, es decir, el derecho a
peticionar ante los tribunales, y continúan con
que nadie puede ser obligado a declarar contra sí
mismo ni arrestado sino en virtud de una orden
escrita de autoridad competente. Es inviolable
la defensa en juicio de la persona y de los de-
rechos. El domicilio es inviolable, como también
la correspondencia epistolar y los papeles priva-
dos. Queda abolida la pena de muerte por causas
políticas, toda especie de tormento y los azotes.
Las cárceles serán sanas y limpias para seguridad
y no para castigo de los reos detenidos en ellas.
Toda medida que los mortifique hará responsable
al juez que la dictare.
ORGANIZACIÓN DE LA JUSTICIA
NACIONAL Y PROVINCIAL.
INSTANCIAS
En nuestro país, debido al sistema federal
adoptado por la Constitución, coexisten dos orde-
namientos jurídicos yuxtapuestos que deben armo-
nizarse: el nacional y los provinciales.
Para evitar las contradicciones entre estos
dos órdenes jurídicos, la Constitución Nacional
ha distribuido las competencias propias de uno y
otro poder.
En la cima de la jerarquía están las cons-
tituciones Nacional y Provincial. Las cons-
tituciones provinciales deben adaptarse a
la Constitución Nacional. También deben
hacerlo las demás normas, como leyes, de-
cretos reglamentarios y ordenanzas munici-
pales. En esta pirámide jurídica cada norma
debe armonizar con la superior, que es su
fuente de validez. De no existir tal armonía,
se puede requerir ante los tribunales que se
declare su invalidez.
Fallos plenarios
Las leyes, como principio, son normas abs-
tractas que regulan los casos futuros que queden
incluidos en sus previsiones. Las sentencias que
pronuncian los jueces, en todos los supuestos, re-
suelven cuestiones ocurridas antes de su pronun-
ciamiento; tienen carácter especial y concreto. Los
fallos plenarios son los dictados por la totalidad de
las Salas que componen una Cámara, unificando
un criterio. La característica del fallo plenario es
que la doctrina establecida en ellos es obligatoria
para la Cámara que lo dictó y para los jueces de
grado inferior, respecto de los cuales aquélla es tri-
bunal de alzada. Su sentido y finalidad es fijar una
única doctrina legal para evitar contradicción en
la interpretación y consecuente aplicación de una
norma jurídica. El efecto vinculante de los fallos
plenarios ha determinado que en ciertos pronun-
ciamientos judiciales se confundiera el fallo plena-
rio con la ley.
Actualmente, a raíz de la sanción de la Ley
26.853 de mayo de 2013 con la cual se crearon las
Cámaras Federales en lo Contencioso Adminis-
trativo Federal, del Trabajo y Seguridad Social, y
en lo Civil y Comercial, todas ellas con sede en
la Capital Federal, se derogaron los artículos 302
y 303 del Código Procesal Civil y Comercial que
regulaban la conformación y la obligatoriedad de
los Plenarios.
Códigos de fondo y forma
La Constitución Nacional, a pesar de haber
adoptado el sistema federal, reservó exclusivamen-
te para el Congreso Nacional la facultad de dictar
los Códigos Civil, Penal y de Minería conforme re-
sulta del art. 67 inc. 11.
Si bien la legislación de fondo es de exclusiva
competencia de la Nación, corresponde a las Pro-
vincias dictar los Códigos de Procedimientos, que
contienen las normas que instrumentan la aplica-
ción de las leyes en su jurisdicción.
Se denomina Código a la reunión orgánica y
sistemática de todas las normas jurídicas vincula-
das con una rama del derecho, constituyendo un
cuerpo único.
El Código de Fondo contiene reglamentaciones
o normas de carácter general y el Código de Forma
6 l Medicina legal y deontología médica. Conceptos generales

o de rito, la especificación para la instrumentación

Corte Suprema de Justicia
de esas normas mediante la articulación del proceso.

Instancias y fueros
Cámara de Apelaciones Cámara de Casación
La organización de los Tribunales se da a través
de las distintas instancias, según se trate:
✓✓ de Juez individual o de primera instancia.
✓✓ Jueces de Cámara. La Cámara es un tribunal Juez de los fueros Civil y Cámara de Apelaciones
Comercial, Contencioso en el Fuero Criminal
colegiado que actúa en Salas integradas por 3 Administrativo y Laboral
jueces cada una. A la Cámara también se la de-
nomina Tribunal de Alzada.
Tribunal Criminal Oral
✓✓ la Corte Suprema o Tribunal Superior, cuyos in-
tegrantes se denominan Jueces o Ministros del
Tribunal Superior, y se dividen en vocalías.
Juez de Instrucción en el
Los diferentes fueros que componen la organi- Fuero Penal
zación de los Tribunales, están determinados por
las distintas materias de que trate su competencia:
Fig. 1-1. Organización de los tribunales.
Civil y Comercial, Penal, Contencioso Administra-
tivo y Laboral (fig. 1-1).
 Capítulo 2
Responsabilidad.
El médico y el paciente
CONCEPTOS GENERALES
La responsabilidad médica es una forma de
responsabilidad profesional que se define como la
obligación que tiene el médico de responder ante la
justicia por los daños ocasionados con motivo del
ejercicio de su profesión. Está sujeta a normas, fija-
das por la Ley de Régimen Legal del Ejercicio de la
Medicina, 17.132, códigos Penal (CP) y Civil (CC),
leyes especiales como las laborales, y un marco éti-
co dado por el Código de Ética de la Asociación
Médica Argentina.
Todo individuo que ocasiona un daño debe res-
ponder por él. En el ejercicio de la profesión, las
personas toman a su cargo responsabilidades por
los daños emergentes de su accionar. Sucede que
la profesión médica es, tal vez, la más sometida a
cuestionamientos en materia de responsabilidad
profesional. En ese sentido, surge de la jurispruden-
cia que no hay una responsabilidad especial para
médicos. Conviene recordar que la jurisprudencia
constituye una de las fuentes del Derecho y es la
forma concordante en que los órganos judiciales se
pronuncian sobre un mismo punto.
Lo que se exige al profesional es que posea el cau-
dal de conocimientos que suelen tener los de su clase,
y que emplee los cuidados ordinarios y la diligencia
que guardan los demás médicos en casos iguales.
■ Roberto Glorio, Ignacio Casas Parera
La “buena praxis” médica, el correcto accionar
médico, reconoce cuatro exigencias:
✓✓ “Poder” hacer, que implica contar con los ele-
mentos indispensables.
✓✓ “Saber” hacer, es decir, tener los conocimientos
adecuados.
✓✓ “Deber” hacer, esto es, la necesidad de ejecutar
la acción.
✓✓ “Hacer”, que comprende el diagnóstico de la
enfermedad, la decisión con respecto a la medi-
cación más adecuada, la evaluación de los resul-
tados y la modificación del esquema terapéutico
si es necesario.
Por otra parte, la relación médico-paciente, por
sus características de convenio entre personas, con-
forma un contrato que tiene ciertas particularida-
des a reconocer:
✓✓ Es un contrato bilateral, por cuanto ambas par-
tes se obligan de manera recíproca. El médico, a
poner sus conocimientos al servicio de la cura-
ción o el alivio del paciente, y éste a abonar los
honorarios profesionales que corresponda.
✓✓ El contrato es oneroso en la mayoría de los ca-
sos, ya que el paciente, o quien contrata al profe-
sional, debe abonar honorarios.
✓✓ Se trata de un contrato innominado y atípico, por
cuanto no está legislado en ningún cuerpo legal.
2 l Responsabilidad. El médico y el paciente
✓✓ Es consensual, ya que queda formalizado y pro-
duce sus efectos desde que las partes manifiestan
su consentimiento.
✓✓ No es formal, por cuanto no se exige ninguna
forma determinada para este contrato. En ge-
neral será un contrato verbal, por cuanto en
nuestro país no se acostumbra formalizarlo por
escrito, aunque esta modalidad genera inconve-
nientes para ambas partes cuando se entabla una
demanda judicial.
OBLIGACIONES DEL MÉDICO
Cuando el médico toma a su cargo la asisten-
cia de un paciente, asume una obligación. Desde el
punto de vista jurídico, las obligaciones pueden ser
de dos tipos:
✓✓ de medios
✓✓ de resultado
La obligación que asume el médico frente al
paciente es, en la mayoría de los casos, de medios,
dado que solo está obligado a prestar asistencia
con los medios idóneos y actuales, e intentar el lo-
gro del objetivo planteado; a ese efecto, debe pro-
ceder con un comportamiento diligente, prudente y
cuidadoso en prosecución del objetivo.
En cambio, en las obligaciones de resultado el
profesional se obliga al éxito, es decir que el médico
de alguna manera está comprometido en un resul-
tado concreto y debe obtenerlo.
Tradicionalmente, la obligación del médico
involucró una típica “obligación de medios”. Sin
embargo, con el transcurso del tiempo, diversos
actos médicos entraron en el terreno generador
de “obligaciones de resultado”. La primera es-
pecialidad en quedar encuadrada dentro de las
obligaciones de resultado fue la cirugía plástica
y luego la anatomía patológica. Con posteriori-
dad se fueron agregando otras, como la hemato-
logía, la radiología, la radioterapia, la anestesia
y alergistas.
Causas de los juicios por
responsabilidad médica
El tema de los denominados “juicios de mala
praxis” se ha ubicado en el centro de la escena, y
para esto convergieron factores socioculturales y
económicos.
Praxis en griego significa acción; cuando se habla
de “mala praxis”, se expresa “mala acción”, por ende
es un término inadecuado, dado que implica prejuz-
gar, anticipar una decisión judicial. Lo correcto es
plantearlo como “juicio por responsabilidad médica”.
Los motivos que llevan a los pacientes a iniciar
demandas y plantear juicios por responsabilidad
médica son causas dependientes del:
✓✓ Profesional: deterioro de la relación médico-pa-
ciente-familia; inadecuada formación de grado y
posgrado; insuficiente control del ejercicio profe-
sional; falencias del sistema de salud.
✓✓ Paciente: afán de enriquecimiento; ignorancia;
motivos sociales (consumidor/cliente).
✓✓ Derecho: facilidad para otorgar el beneficio de
litigar sin gastos; moda del juicio; tiempo exa-
gerado para iniciar la demanda; abogados sin
escrúpulos.
Se plantea un hecho paradójico, y es que a pe-
sar de los importantes adelantos diagnósticos y
terapéuticos, los juicios por responsabilidad profe-
sional están en aumento (fig. 2-1).
REQUERIMIENTO DE LA JUSTICIA
La culpa penal se caracteriza por su tipicidad,
es decir que está establecido con claridad en el có-
digo cuál es la conducta penada.
El médico puede ser denunciado ante la justicia
en los fueros Penal (FP) o Civil (FC). El concepto
de fuero se refiere al lugar donde se imparte justicia
según una determinada rama, materia o instancia
del derecho (Civil, Penal, Laboral, etc.). El fuero por
donde transita la denuncia depende de muchos fac-
tores, por ejemplo, la voluntad de la víctima de ob-
tener un resarcimiento económico o lograr justicia y
verdad. Por lo general se denuncia y querella primero
en el FP y luego en el FC. Sin embargo, en la mayoría
de los casos el médico es requerido solo en el FC.
Cabe recordar el concepto de delito, que se re-
fiere a una conducta o acción típica (tipificada en la
legislación), antijurídica (infracción de una norma
jurídica vigente), culpable (culpabilidad: es el juicio
de reproche que se realiza en la justicia al infractor
de una ley), imputable (asignar, atribuir a alguien
la autoría de un hecho) y punible (sometida a una
pena). En el FP se consideran los delitos según sean
culposos o dolosos.

Fig. 2-1: Recortes de diarios sobre “responsabilidad médica”.
La culpa y el dolo en el FP deben comprobar-
se de manera fehaciente. No puede intuirse, como
tampoco deducirse en forma discrecional. Solo la
evidencia clara, a partir de la prueba y del examen
de la conducta incriminada, hace a esta última cul-
posa o dolosa.
Aspecto penal de la responsabilidad médica
Delitos culposos
Los delitos por responsabilidad médica se en-
cuentran previstos en el CP, en los artículos 84 y 94,
homicidio culposo y lesiones culposas, respectiva-
mente. Allí se describen acciones, como impericia,
imprudencia, negligencia e inobservancia de los de-
beres emergentes del cargo.
Responsabilidad. El médico y el paciente l 3
En Medicina los delitos por responsabilidad
médica son siempre de tipo culposo. No hay inten-
ción de dañar; existe una omisión o descuido de la
conducta debida, ya sea positiva o negativa, que de
haberse observado, hubiese evitado el daño.
A continuación se describen ejemplos de delitos
culposos en el CP.
Lesiones culposas
Art. 94: “Se impondrá prisión de un mes a tres
años o multa de mil a quince mil pesos e inhabilita-
ción especial por uno a cuatro años, el que por im-
prudencia o negligencia, por impericia en su arte o
profesión, o por inobservancia de los reglamentos o
deberes a su cargo, causare a otro un daño en el cuer-
po o en la salud”.
4 l Responsabilidad. El médico y el paciente
Homicidio culposo
Art. 84: “Será reprimido con prisión de seis me-
ses a cinco años e inhabilitación especial, en su caso,
por cinco a diez años el que por imprudencia, negli-
gencia, impericia en su arte o profesión o inobservan-
cia de los reglamentos o de los deberes a su cargo,
causare a otro la muerte”.
Elementos de la responsabilidad médica
Los elementos que constituyen la responsabili-
dad médica son los siguientes:
✓✓ Médico: un comportamiento propio, activo o
pasivo.
✓✓ Acción: que ese comportamiento viole el deber
de cuidado propio de la profesión médica, y con-
figure el obrar antijurídico.
✓✓ Imputabilidad: que el obrar antijurídico sea im-
putable (apto para ser…). Se refiere a la autoría
moral de un hecho, lo que supone un comporta-
miento voluntario al que se le asigna un resultado
mediante un juicio de valor acerca de la conducta.
✓✓ Daño: que el obrar antijurídico imputable al
médico determine en el paciente un daño en su
cuerpo o salud. Representa el elemento objeti-
vo; es decir, el perjuicio ocasionado que debe ser
real y no presunto, y además, estar determinado
fehacientemente. Para que haya responsabilidad
debe haber daño; no hay delito por responsabili-
dad médica si no existe daño emergente directo
del accionar médico.
✓✓ Relación de causalidad: entre el acto realiza-
do (conducta del médico) y el daño observado.
No basta presumirla sino que es indispensable
probarla.
✓✓ Culpabilidad: es el juicio de reproche que se hace
a una persona por el acto dañoso que ha cometi-
do. La culpa es la omisión de la diligencia debida
y se puede manifestar como impericia, negligen-
cia, imprudencia e inobservancia de los deberes
o reglamentos a su cargo. Representa el elemento
subjetivo. Es importante destacar que la culpabi-
lidad surte efectos diferentes en la órbita civil y
en la penal.
De acuerdo con el CP, existe culpa descripta en
los artículos 84 y 94 bajo la forma de:
✓✓ Negligencia: es obrar con desatención (hacer
menos de lo que se debe hacer), p. ej., hacer el
consentimiento sin informar adecuadamente,
asepsia no controlada de instrumental, examen
clínico deficiente, etcétera.
✓✓ Imprudencia: es obrar con ligereza, precipitación,
demasía o exceso, en forma temeraria (hacer más
de lo que se debe hacer), por ejemplo, realizar
una práctica quirúrgica más allá del límite de las
posibilidades, o un procedimiento diagnóstico en
un ámbito carente de complejidad ante la even-
tualidad de una complicación.
✓✓ Impericia: el que no es hábil, por falta de aptitud
o ausencia de conocimiento, por ejemplo, desco-
nocer los efectos y las acciones colaterales de un
fármaco administrado, el desconocimiento del
proceder diagnóstico ante un síndrome menín-
geo, etcétera.
✓✓ Inobservancia de los reglamentos: no hacer la his-
toria clínica, efectuar acciones no autorizadas,
etcétera.
✓✓ Inobservancia de los deberes: retirarse antes de
la guardia, no controlar al personal auxiliar, no
asistir a un paciente, etcétera.
El error médico
Según el diccionario de la Real Academia Espa-
ñola el “error” es un “concepto equivocado o juicio
falso, así como una acción desacertada o equivoca-
da”. Es decir que el error es un conocimiento falso
pero un conocimiento al fin. Berstein define al error
como “acto u omisión que lleva o puede llevar a un
resultado imprevisto y no deseado”.
En caso de error diagnóstico, será decisivo esta-
blecer si se ha errado “excusablemente” o no, si ha
mediado o no “razón para errar”, si se “justifica”
o no el error médico. Se tratará de determinar si el
médico, cualquiera sea su especialidad, ha procedido
con la debida diligencia para informarse de aquello
que ignoraba o para verificar si era exacta la noción
que tenía del caso. Se habrá de analizar si ha mediado
negligencia, motivo por el cual las circunstancias y
los hechos de su acontecer tendrán particular relieve.
Está claro que la medicina es una actividad
falible y el error es inherente a ella, por ende la
actividad profesional se maneja dentro de dos ra-
cionalidades posibles:
✓✓ La búsqueda del menor error posible.
✓✓ La del mayor beneficio probable.

El conocimiento científico trata de domesticar
el azar mediante los resultados de la observación y
la investigación, así como el registro de éstos para
hacerlos accesibles a la comunidad médica. El co-
nocimiento reduce lo inesperado.
El error médico es con más frecuencia produc-
to del sistema, por desorganización u omisiones de
controles que impedirían que aquello se convirtiera
en daño. En ese sentido, una buena organización
del sistema es fundamental para limitar la posi-
bilidad del error. Es decir, que el médico será res-
ponsable de su error individual y no del error en
la totalidad del proceso de atención médica que in-
volucra a todo el sistema de salud. En ese sentido,
algunos de los factores que inciden en el error mé-
dico son: la organización estructural deficiente, la
fatiga, el trabajo desmedido, la baja remuneración,
la mala comunicación interpersonal, los procesos
de información inadecuados, etcétera.
Otro concepto que conviene aclarar es el de ia-
trogenia: “Se dice de toda alteración del estado del
paciente producida por el médico”. Jáuregui indi-
có que el término iatrogenia se emplea en muchas
reuniones científicas, simposios y hasta congresos
médicos internacionales, de manera inadecuada,
lo que constituye un error de significado concep-
tual, dado que se asume literalmente como una
“enfermedad generada o debida al médico”. Debe
quedar claro que la iatrogenia se refiere a altera-
ciones que el médico no ha podido prever o que
previstas no pudieron evitarse. Es el efecto inde-
seado en el contexto de la buena práctica médica,
por ejemplo, la alopecia por quimioterápicos, la
neutropenia por fármacos, etc. La iatrogenia no
constituye en ningún caso un delito por responsa-
bilidad médica.
Delitos dolosos
A continuación se describen ejemplos de delitos
dolosos contenidos en el CP.
Abandono de persona
Art. 106: “El que pusiere en peligro la vida o la
salud de otro, sea colocándolo en situación de des-
amparo, sea abandonando a su suerte a una persona
incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar
o a la que el mismo autor haya incapacitado, será
reprimido con prisión de 2 a 6 años.
Responsabilidad. El médico y el paciente l 5
La pena será de reclusión o prisión de 3 a
10 años, si a consecuencia del abandono resul-
tare grave daño en el cuerpo o en la salud de la
víctima.
Si ocurriere la muerte, la pena será de 5 a 15 años
de reclusión o prisión”.
Este artículo se refiere al abandono de una per-
sona, que puede ser cometido por cualquier sujeto.
No es un delito del médico específicamente. Por lo
general se refiere a hijos menores, ancianos, incapa-
ces a los que se debe cuidado.
Omisión de auxilio
Art. 108: “Será reprimido con multa de pesos
setecientos cincuenta a pesos doce mil quinientos el
que encontrando perdido o desamparado a un me-
nor de diez años o a una persona herida o inválida o
amenazada de un peligro cualquiera; omitiere pres-
tarle el auxilio necesario, cuando pudiere hacerlo sin
riesgo personal o no diere aviso inmediatamente a la
autoridad”.
Certificado médico falso
Art. 295: “Sufrirá prisión de un mes a un año,
el médico que diere por escrito un certificado falso,
concerniente a la existencia o inexistencia, presente
o pasada, de alguna enfermedad o lesión cuando de
ello resulte perjuicio.
La pena será de uno a cuatro años, si el falso cer-
tificado debiera tener por consecuencia que una per-
sona sana fuera detenida en un manicomio, lazareto
u otro hospital”.
Existe agravante si quien expide el certificado
médico es funcionario público, y contemplado
en:
Art. 298: “Cuando alguno de los delitos previstos
en este Capítulo, fuere ejecutado por un funcionario
público con abuso de sus funciones, el culpable sufri-
rá, además, inhabilitación absoluta por doble tiempo
del de la condena”.
El concepto de dolo a nivel penal implica sa-
ber lo que se hace y hacer lo que se quiere. Asu-
me tres formas que son: dolo directo, indirecto y
eventual, de las cuales solo el primero es aplica-
ble al médico.
En el dolo directo se tiene intención y se la
concreta. La intención coincide con el resultado.
Ejemplos son el certificado médico falso y el aborto
criminal.
6 l Responsabilidad. El médico y el paciente
Aspecto civil de la
responsabilidad médica
En el ámbito de la justicia “civil” lo que se bus-
ca es un resarcimiento económico y la pena recae
sobre personas o instituciones (hospital, sanatorio,
obra social, mutual, empresa de medicina prepaga,
municipalidad, etcétera).
En el FC se aplica el concepto de la culpa mé-
dica, es decir, “la omisión de aquellas diligencias
que exigiere la naturaleza de la obligación, y que
correspondiesen a las circunstancias de las personas,
del tiempo y del lugar” (Art. 512 CC). En otras pa-
labras, existe “culpa” cuando por negligencia, im-
prudencia, impericia o inobservancia de los deberes
o reglamentos, no se ha obrado como se hubiese
debido hacerlo, provocando de ese modo un daño
sin que haya mediado un propósito deliberado del
médico.
En ese sentido, “todo el que ejecuta una acción
que por su culpa o negligencia ocasiona un daño
a otro está obligado a la reparación del perjuicio”
(Art. 1109 CC). A su vez, “Cuando mayor sea el
deber de obrar con prudencia y pleno conocimien-
to de las cosas, mayor será la obligación que re-
sulte de las consecuencias posibles de los hechos”
(Art. 902 CC), precepto de particular aplicación
cuando debe evaluarse la responsabilidad de un
especialista.
Cuando el médico es demandado en el FC,
existe una instancia previa que es la mediación
(Ley 24.573 - Ciudad Autónoma de Buenos Ai-
res), que es un recurso previo al juicio en sí. En esa
instancia “se negocia” la situación generadora del
conflicto con el fin de lograr un acuerdo económi-
co que repare el daño, en el tema que nos toca, al
paciente.
En caso de que el médico sea sobreseído en el
FP, puede ser civilmente responsable; la sentencia
penal es “no vinculante” a la sentencia civil. El
sobreseimiento penal o la falta de un juicio penal
no implica quedar eximido del resarcimiento si
así surge de la sentencia en la instancia civil. Esto
resulta de la comprobación de la relación causal
entre la acción médica y el resultado dañoso, con-
secuente a la impericia, la negligencia, la impru-
dencia médica, etcétera.
JUICIOS POR RESPONSABILIDAD
MÉDICA. CONCEPTOS ADICIONALES
Carga de la prueba
Los médicos en general, en su práctica diaria y
como mencionáramos previamente, tienen una obli-
gación de “medios”. Esto hace que el denunciante
deba demostrar el incumplimiento de medios. Sin
embargo, en los últimos años, en el ámbito Civil
existe la doctrina de las “cargas probatorias dinámi-
cas” que consiste en que debe probar los extremos
fácticos implicados en la litis quien se halla en mejor
situación para hacerlo, con prescindencia del lugar
que ocupe en la contienda (legal). Entonces, como se
puede observar en la jurisprudencia, en el presente
estamos en una posición intermedia llamada carga
probatoria compartida, en la que las partes (paciente
y médico) comparten la carga de la prueba.
Los médicos, como se comprueba en la Juris-
prudencia en general, demuestran el cumplimiento
de la obligación de medios a través de la historia
clínica. En los casos en que el juez por diversas
causas, entre ellas la historia clínica incompleta
o la falta de ella, no pueda formarse opinión con
suficiente convicción, puede recurrir a la llamada
prueba de presunciones, donde tendrá en cuenta in-
dicios que de acuerdo con un razonamiento lógico
indiquen que los hechos ocurrieron conforme a un
suceder ordinario o natural, o de acuerdo con la
experiencia científica o técnica.
Ordenamiento y prescripción civil
El tipo de relación jurídica establecida entre el
médico y el paciente tiene dos grandes sistemas que
se definen en forma genérica como:
✓✓ Responsabilidad contractual, que surge del in-
cumplimiento de las obligaciones derivadas del
contrato; es decir que corresponde a la existencia
de una convención ya pactada entre el médico y
el paciente.
✓✓ Responsabilidad extracontractual, que es aquella
en la que no existe una obligación previamente
pactada, y surge cuando se viola la ley en sentido
genérico de no dañar a otro.
La doctrina y la jurisprudencia acuerdan
en encuadrar la responsabilidad médica como

contractual, salvo excepciones muy precisas que se
configuran cuando faltan algunos de los elementos
del contrato, en cuyo caso será extracontractual,
por ejemplo, cuando no hay consentimiento del pa-
ciente (estado de inconsciencia, incapaz), cuando la
relación médico-paciente es impuesta por la ley o
por una disposición administrativa (revisión para
acceder a un empleo, al servicio militar, certificado
prenupcial), cuando reclaman los herederos del pa-
ciente, cuando los servicios del médico son requeri-
dos por otra persona distinta del paciente, cuando
son prestados espontáneamente sin consentimiento
del paciente (accidente en la vía pública y el médico
auxilia a la víctima), etcétera.
Otro punto a considerar es la prescripción que
consiste en la pérdida del derecho a ejercer una ac-
ción procesal. Por el paso del tiempo y en el ámbito
Civil se produce a los 10 años del hecho cuando
se trata de una relación contractual (Libro IV “De
los Derechos Reales y Personales”, Sección Terce-
ra “De la Adquisición y Pérdida de los Derechos
Reales y Personales por el Transcurso del Tiempo”,
art. 4023 CC), y a los 2 años si la relación es extra-
contractual (Art. 4037 CC). Esta diferencia es muy
importante, ya que el tiempo que tiene un paciente
para iniciar una demanda luego de ocurrido el he-
cho dañoso en el caso de la relación contractual,
que es la más común, es de 10 años.
La prescripción en el FP comprende:
Art. 62 inc. 2° al 5°: “La acción penal se prescri-
birá durante el tiempo fijado a continuación:
2º. Después de transcurrido el máximo de dura-
ción de la pena señalada para el delito, si se tratare
de hechos reprimidos con reclusión o prisión, no
pudiendo, en ningún caso, el término de la pres-
cripción exceder de doce años ni bajar de dos años;
3º. A los cinco años, cuando se tratare de un
hecho reprimido únicamente con inhabilitación
perpetua;
4º. Al año, cuando se tratare de un hecho repri-
mido únicamente con inhabilitación temporal;
5º. A los dos años, cuando se tratare de hechos
reprimidos con multa”.
Art. 63: “La prescripción de la acción empezará
a correr desde la medianoche del día en que se come-
tió el delito o, si este fuese continuo, en que cesó de
cometerse”.
Responsabilidad. El médico y el paciente l 7
Responsabilidad de los pacientes
En la relación que entablan los médicos con
los pacientes, no solo los primeros pueden incurrir
en faltas o errores. Más de una vez son los propios
pacientes los que ocultan o retacean información
importante, no acuden a los controles programa-
dos, no cumplen con las indicaciones prescriptas o
simplemente se comportan en forma negligente.
Cuando estas situaciones generan conflictos,
son ocultadas y no tenidas en cuenta, y se tiende
a observar en forma aislada, y en el mejor de los
casos, los resultados terapéuticos finales. Este jui-
cio de valor erróneo con frecuencia es utilizado
por pacientes, familiares y abogados, motivo por lo
cual conviene que se revean algunos aspectos que se
contemplan en la práctica cotidiana de la profesión
médica.
En los últimos años se ha hablado y persiste el
tema de los derechos de los pacientes, en contrapo-
sición con lo poco que se dice de las obligaciones y
los deberes que éstos deben observar.
Si entendemos la relación médico-paciente
como un acuerdo de voluntades que reconoce bila-
teralmente un origen por lo general contractual, se
deduce por lógica consecuencia que este contrato
genera obligaciones de una y otra parte.
Existen deberes u obligaciones que pesan sobre
los pacientes:
1. Deber de informar. En ese sentido, la informa-
ción amplia, sin reticencias ni reservas es un
deber obligado del paciente, cuyo incumpli-
miento puede configurar un daño originado en
su propia culpa: Art. 1111 CC: “El hecho que no
cause daño a la persona que lo sufre, sino por una
falta imputable a ella, no impone responsabilidad
alguna”.
2. Deber de colaborar. El paciente tiene la obliga-
ción de colaborar con su médico y cualquier
actitud infundada o carente de razonabilidad
configura culpa exclusiva de la parte.
a. Negativa a recibir asistencia. La negativa del
paciente a recibir tratamiento enfrenta al
médico con un dilema ético y con cuestiones
legales que no pueden ignorarse. El inc. 3 del
art. 19 de la Ley 17.132 Régimen Legal del
Ejercicio de la Medicina dice: “Respetar la
voluntad del paciente en cuanto sea negativa a
8 l Responsabilidad. El médico y el paciente
tratarse o internarse, salvo los casos de incons-
ciencia, alienación mental, lesionados graves
por causa de accidentes, tentativas de suici-
dio o de delitos. En las operaciones mutilan-
tes se solicitará la conformidad por escrito
del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o
alienación o la gravedad del caso no admitie-
ra dilaciones. En los casos de incapacidad, los
profesionales requerirán la conformidad del
representante del incapaz”.
b. Abandono de profesional. Una vez comen-
zado el tratamiento, los pacientes no pue-
den abandonar a sus médicos sin una causa
justificada.
c. Abandono o incumplimiento del tratamiento
prescripto. Los pacientes están obligados
a respetar las indicaciones médicas y éstas
deben ser estrictamente cumplidas, ya que
de ellas puede depender, en gran medida,
el éxito o el fracaso de un tratamiento bien
instituido.
3. Deber de observar el tratamiento prescripto. El
paciente deberá cumplir las indicaciones rea-
lizadas respecto del tratamiento prescripto,
incluyendo su obligación de advertir en forma
inmediata y prudente los inconvenientes o im-
pedimentos que fueran surgiendo en el cumpli-
miento de esas indicaciones.
4. Deber de abonar los honorarios profesionales.
Es recomendable que, a los fines probatorios,
los médicos dejen una constancia instrumentada en
la propia historia clínica donde se explique sobre el
incumplimiento del tratamiento o que el abandono
por parte del paciente se ha producido por exclu-
siva voluntad de éste y en forma unilateral. Esto
deberá tenerse presente ante la posibilidad de algún
infundado reclamo judicial.
Los deberes u obligaciones de los pacientes no
están tan difundidos como los de los médicos. Esta
situación asimétrica genera, en cierta forma, una
desigualdad en la relación que se entabla con aquel
sujeto que acude al médico.
Estas obligaciones de los pacientes son poco
advertidas, y deberían alertar a quienes ejercen la
profesión médica a trabajar más y mejor en la pre-
vención de litigios judiciales. Asimismo, es preciso
que la ley proporcione un bienestar adecuado a to-
das las personas, inclusive a los médicos.
Consejos para la prevención de juicios de Res-
ponsabilidad Médica
✓✓ Lograr y mantener una buena relación
médico-paciente.
✓✓ Mantener completa y actualizada la historia
clínica.
✓✓ Propiciar una historia clínica legible.
✓✓ Respetar los derechos del paciente.
✓✓ Mantener en alto el prestigio y el honor de la
profesión médica.
✓✓ Hacer una práctica del consentimiento
informado.
 Capítulo 3
Secreto médico
■ Ignacio Casas Parera, María Cristina Interlandi
El secreto médico es el deber moral, el derecho
legal y la obligación jurídica de quien ejerce una
rama del arte de curar, de guardar reserva de lo que
ha visto, oído o actuado en el ejercicio de su pro-
fesión. Solo podrá revelarlo cuando el profesional
considere que existe “justa causa”.
El secreto médico (SM) es una variedad de se-
creto profesional que se define como “la obligación
que tiene de guardar silencio de todo aquello de lo
que ha tenido conocimiento en razón de un trabajo,
oficio, arte o profesión”.
Secreto: lo que se tiene cuidadosamente reser-
vado u oculto.
Revelar: dar a conocer, divulgar a una o varias
personas.
Justa causa: es una forma particular de “estado
de necesidad”, que legitima la revelación de un se-
creto para evitar un mal mayor.
Deber moral: el médico debe guardar secreto de
todo lo que el enfermo le relate.
Derecho legal: la ley dice que uno (el médico)
debe guardar para sí lo que el paciente dio a cono-
cer y cuya divulgación pueda causar daño.
ANTECEDENTES
El SM está contemplado en el Juramento Hipo-
crático (siglo V a C.) que dice “…guardaré secreto
sobre lo que oiga y vea en la sociedad por razón de mi
ejercicio y que no sea indispensable divulgar, sea o no
del dominio de mi profesión, considerando como un
deber el ser discreto en tales casos”.
El Juramento Hipocrático hace una clara re-
ferencia a la discreción que debían mantener los
médicos en el ejercicio de su ciencia y su arte. Con
este juramento, los médicos de todos los tiempos
tomaron al SM como una obligación sagrada, si se
quiere como el secreto de la confesión.
En la Fórmula de Ginebra, utilizada en la en-
trega de diploma, se jura: “…respetar el secreto de
quien se os haya confiado a vuestro cuidado; mante-
ner en la máxima medida de vuestro medio el honor
y las nobles tradiciones de la profesión médica;…”.
Todo aquello que llegare a conocimiento del mé-
dico con motivo o en razón de su ejercicio no podrá
darse a conocer. El SM es inherente al ejercicio de la
medicina y se impone para la protección del pacien-
te, el amparo y salvaguarda del honor del médico y
de la dignidad de la ciencia. El SM es inviolable y el
profesional está en la obligación de mantenerlo así.
El SM es una tradición en la profesión médica.
CONCEPTOS GENERALES
La relación médico-paciente se establece sobre
una base de mutua confianza. El fundamento de
2 l Secreto médico
esta relación es el respeto orientado a la recupera-
ción o el mantenimiento de la salud del paciente. Y
en el respeto la obligación de guardar silencio acer-
ca de aquellas cosas que el paciente comparte con
su médico. El enfermo revela una serie de hechos
con un fin concreto, con la condición implícita de
que nunca serán revelados a otros. Las confiden-
cias que el paciente haga al médico solo deberán ser
usadas con vistas a la salud del enfermo.
Los médicos, en la atención cotidiana de sus pa-
cientes, acceden a través de la anamnesis, examen
físico y estudios complementarios al conocimiento
de datos y circunstancias que adquieren carácter de
confidencialidad, y están obligados a mantenerlos
en el más absoluto hermetismo.
Los familiares, amigos, compañeros y jefes en
el ámbito laboral, salvo situaciones especiales que
veremos más adelante, no deben tener acceso a la
información confiada al médico. Lo mismo respec-
to de personas extrañas, público o conocidos, sobre
el estado del paciente. En el caso del médico amigo
del enfermo, si desea interiorizarse de la situación
de éste, deberá acudir al enfermo mismo o a los
familiares.
Igual obligación y en las mismas condiciones se
impone y extiende el secreto a los estudiantes de
medicina, y a los miembros de profesiones y auxi-
liares de la medicina, etc. También a otras persona
que participan en la atención del enfermo, como
servicio de limpieza, mucamas, administrativos y
otros.
A la hora de cobrar la consulta médica no es
necesario que figure en la factura el diagnóstico,
como tampoco los exámenes complementarios y
sus resultados; solo el motivo de la consulta que el
médico sabrá adecuar para preservar el SM.
Códigos de ética
El Código de Ética de la Asociación Médica
Argentina en el Libro II “del Ejercicio Profesional”
Cap. 7 art. 101 al 116 se ocupa del tema. Con el art.
103 entendemos la magnitud del Secreto Médico:
“Es tal su importancia que configura una obligación,
cuya violación sin justa causa está calificada como
delito en el Código Penal. No es necesario publicar
el hecho para que exista revelación, alcanza con la
confidencia a una persona aislada”.
En los casos de embarazo o parto de una soltera
menor, “el médico debe guardar silencio… aconsejar
que la misma interesada comunique de su situación a
personas mayores de su familia”.
En el art. 106 especifica que “la muerte del enfer-
mo no exime a los miembros del Equipo de Salud del
deber del secreto”.
Un capítulo aparte son el alcoholismo, otras
toxicomanías y las enfermedades de transmisión
sexual “por considerarse enfermedades de carácter
social,… en principio acogidas bajo el secreto médi-
co, siempre que ello no represente un perjuicio real y
demostrable para el paciente, para una tercera perso-
na o para la comunidad”.
Finalmente, el art. 116 menciona las circuns-
tancias por las cuales el médico y el equipo de
salud quedan relevados de guardar el secreto
profesional.
En el Código de Ética de la Confederación Mé-
dica de la República Argentina Cap. VI sobre “Se-
creto Profesional del Médico”, en sus arts. 78 al 94
se hace mención de los alcances de la obligación y
derecho, que no solo involucran al médico tratante
sino también a cualquier otro colega que interven-
ga en el caso.
TIPOS DE SECRETO MÉDICO
Absoluto
Establece que el médico debe callar siempre y en
todas las circunstancias. Negación inquebrantable
de cualquier tipo de revelación. El médico no podrá
confiar un hecho conocido a través de su profesión
ni a sus colaboradores. Esta modalidad es utilizada
en Inglaterra.
Relativo
El médico puede hablar en algunas circunstan-
cias. En el secreto médico relativo la revelación es
con límites y discreción. En nuestro país y los paí-
ses de Sudamérica en general el secreto es relativo,
porque se basa en el “principio de la justa causa”;
hablar cuando hay justa causa, y callar cuando no
la hay. Dejando de lado las justificaciones jurídicas
de justa causa, en cierto modo, la revelación queda
supeditada a los dictados de la propia conciencia
del profesional.

Compartido
Es hacer partícipe a terceros de algo conocido en el
ejercicio de la profesión. Variante del anterior y utili-
zado por los franceses; amplía el conocimiento a otro
médico o auxiliar de un hecho de su profesión siempre
que redunde en el beneficio terapéutico del paciente.
Se restringe al personal de la salud únicamente.
El art. 108 del Código de Ética de la Asocia-
ción Médica Argentina establece que el médico o
el equipo de salud pueden compartir su secreto con
otro colega que intervenga en el caso. Éste, a su vez,
está obligado a mantener el secreto.
Fundamentos de la justa causa
Son las circunstancias por las cuales el médico al
revelar algo que ha conocido en el ejercicio profesio-
nal no incurre en violación del secreto profesional.
Justa causa jurídica o legal
La Ley 17.132 que regula el ejercicio de la medi-
cina, en su art. 11 expresa: “Todo aquello que llegare
a conocimiento de las personas cuya actividad se re-
glamenta en la presente ley, con motivo o en razón de
su ejercicio, no podrá darse a conocer –salvo los casos
que otras leyes así lo determinen o cuando se trate de
evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en
el Código Penal–…”.
La justa causa legal son todas las situaciones
en las que el médico debe revelar o comunicar algo
que ha conocido en el ejercicio de su profesión, por-
que las leyes así lo obligan, dándose esta circuns-
tancia en los siguientes casos:
✓✓ Denuncia de delitos: deben denunciarse los deli-
tos perseguibles de oficio o sea delitos de acción
pública; p. ej., lesiones, muerte, aborto criminal.
Los médicos que deben dar intervención policial
son los que hayan participado en la asistencia
médica, la ley dice: “quienes hayan prestado los
auxilios de la profesión”.
La Ley 24.417 “Protección contra la Violencia
Familiar” enuncia en su art. 2 que los profesiona-
les de la salud tienen el deber de notificar ante la
autoridad competente los malos tratos y lesiones
en el ámbito familiar.
Con respecto a la Ley 25.326 sobre Protección
de Datos Personales, en su art. 8 se refiere a “Da-
tos Relativos a la Salud”, el art. 10 “Deber de
Secreto médico l 3
Confidencialidad” y el art. 32 sobre las “Sancio-
nes Penales”. La historia clínica es un documen-
to de carácter confidencial.
✓✓ Citación judicial: es el llamado judicial a prestar
declaración acerca de los hechos en que el médi-
co haya participado prestando los auxilios de la
profesión.
La citación judicial implica que al médico se lo
releva de su obligación de guardar silencio.
✓✓ Denuncia obligatoria:
• Nacimiento y defunción, a través de los certi-
ficados correspondientes.
• Denuncia de enfermedades transmisibles in-
fectocontagiosas (Ley 15.465). En la proble-
mática del paciente con VIH/SIDA referirse al
capítulo 14.
• Denuncia de lepra (Ley 11.359) y de peste
(Ley 11.843).
• Denuncia de enfermedades venéreas (Ley
12.331 y 16.668).
• Accidentes de trabajo.
Doctrina Tarasoff
El relato de los hechos que sigue a continuación
resultan las bases jurídicas de la Doctrina Tarasoff.
El señor Poddar reveló al terapeuta que lo aten-
día (Dr. Moore) la intención de matar a una chi-
ca. Aunque no dio su nombre, el terapeuta dedujo
que se trataba de la novia de su paciente, Tatiana
Tarasoff. El Dr. Moore notificó por escrito a sus
superiores de la necesidad de internación y la pe-
ligrosidad del paciente. Ordenó la internación del
joven en un instituto psiquiátrico, pero los médicos
forenses determinaron que el estado de Poddar no
requería internación y bajo la promesa de que no
se acercaría a la muchacha, no lo retuvieron. El di-
rector del servicio de psiquiatría, Dr. Powelson, in-
tervino para que no se procediese a la internación,
fuese devuelta la misiva del Dr. Moore y fuesen, a
su vez, destruidas todas las copias existentes de di-
cho documento y todas las notas sobre Poddar. A
resultas de la detención, Poddar interrumpió la te-
rapia y dejó de entrevistarse con el Dr. Moore. Dos
meses más tarde, Poddar mató a Tatiana.
Los padres de Tatiana Tarasoff tuvieron cono-
cimiento, al oír testificar al Dr. Moore en sesión
pública durante la celebración del juicio, del modo
4 l Secreto médico
preciso en que se habían desarrollado los aconte-
cimientos, y decidieron interponer demanda por
responsabilidad civil contra las autoridades de la
Universidad de Berkeley, California. Cuatro fueron
las causas por ellos alegadas: 1°) se dirigieron con-
tra los terapeutas, por no haber procedido a la in-
ternación de Poddar; 2°) contra los terapeutas, por
no advertir a los Tarasoff del peligro que Poddar
representaba para Tatiana; 3°) contra el Dr. Powel-
son, individualmente, por impedir la internación de
emergencia de setenta y dos horas; 4°) contra los
terapeutas, por incumplimiento de deber hacia el
paciente y el público.
Los debates suscitados por este caso, ocurrido
en los EE.UU. en 1969, sentaron las bases de lo que
se conoce como “Doctrina Tarasoff ”, la que sostie-
ne que es un deber profesional el romper el secreto
profesional cuando la no-revelación implique ries-
go de daños para terceras personas.
Justa causa ético-moral
En el Código de Ética de la Confederación Mé-
dica de la República Argentina Cap. VI sobre “Se-
creto Profesional del Médico”, en su art. 80 dice:
“El secreto profesional es una obligación. No es ético
revelarlo sin justa causa aun cuando no causare o pu-
diere causar daño a terceros…”. Y en el art. 82 se
mencionan los casos en los que el médico no infrin-
ge este código.
DELITO DE VIOLACIÓN
DEL SECRETO MÉDICO
La revelación de los hechos sin justa causa, que
ocasione o pueda ocasionar daño, constituye un
delito de violación de secreto profesional contem-
plado en el Código Penal; la figura penal en este
caso será de carácter doloso. La denuncia será ini-
ciada únicamente por el afectado o agraviado por
tal divulgación (delito de acción privada).
Código Penal
Los artículos 71, 72 y 73 establecen los linea-
mientos en cuanto a las DENUNCIAS que deben
efectuar los médicos:
Art. 71. “Deberán iniciarse de oficio todas las ac-
ciones penales, con excepción de las siguientes:
1º. Las que dependieren de instancia privada;
2º. Las acciones privadas”.
Art. 72. “Son acciones dependientes de instancia
privada las que nacen de los siguientes delitos:
1º) Los previstos en los artículos 119, 120 y 130
del Código Penal (Delitos Contra la Integridad Se-
xual) cuando no resultare la muerte de la persona
ofendida o lesiones de las mencionadas en el artículo
91.
2º) Lesiones leves, sean dolosas o culposas.
Sin embargo, en los casos de este inciso se proce-
derá de oficio cuando mediaren razones de seguridad
o interés público.
3º) Impedimento de contacto de los hijos meno-
res con sus padres no convivientes…”.
Art. 73. “Son acciones privadas las que nacen de
los siguientes delitos:
1) Violación de secretos, salvo en los casos de los
artículos 154 y 157
2) Concurrencia desleal, prevista en el artículo
159.
3) Incumplimiento de los deberes de asistencia
familiar, cuando la víctima fuere el cónyuge”.
El Código Penal legisla sobre SM en su art. 156,
que sanciona al que infrinja la norma: al que habla
cuando no debe hacerlo, dado que se halla inclui-
do en el capítulo de “Violación de Secretos y de la
Privacidad” contenidos en los “Delitos contra la Li-
bertad Personal”:
Art. 156. “Será reprimido con prisión..., o mul-
ta... e inhabilitación especial..., el que teniendo noti-
cia por razón de su estado, oficio, empleo, profesión
o arte, de un secreto, cuya divulgación pueda causar
daño, lo revelare sin justa causa”.
“Será reprimido con multa de $1500 a $90.000,
e inhabilitación por 6 meses a 3 años, el que teniendo
noticias por razón de su estado, oficio, empleo, pro-
fesión o arte, de un secreto, cuya divulgación pueda
causar daño, lo revelare sin justa causa”.
El encubrimiento es un “Delito contra la Admi-
nistración Pública”.
Art. 277. “Será reprimido con prisión..., el que
sin promesa anterior al delito, después de la ejecución
de éste, ayudare a alguien a eludir las investigaciones
de la autoridad, o a sustraerse a la acción de la mis-
ma, u omitiere denunciar el hecho, estando obligado
a hacerlo”.

Código Procesal Penal
El encubrimiento de un delito está contempla-
do en el Código Procesal Penal. Los médicos están
obligados a la denuncia de los delitos perseguibles
de oficio, o sea aquellos en los que hay lesiones, in-
toxicaciones, aborto criminal, intento de suicidio. El
NO hacerlo se incurre en el delito de encubrimiento.
Art. 177. “Tendrán obligación de denunciar los
delitos perseguibles de oficio:
2°) Los médicos..., en cuanto a los delitos contra
la vida y la integridad física que conozcan al pres-
tar los auxilios de su profesión, salvo que los hechos
conocidos estén bajo el amparo del secreto médico”
(brindamos auxilio y denunciamos).
Además, cuando se llama al médico a declarar:
Art. 244. “Deber de abstención”. Cuando el Juez
en lo Penal llama a declarar, no existe secreto pro-
fesional si el interesado exime al declarante del mis-
mo. “Asimismo si el testigo invocare erróneamente el
deber de guardar secreto, el juez procederá sin más a
interrogarlo”.
Secreto médico l 5
Código Civil
Art. 1109. “Todo el que ejecuta un hecho, que por
su culpa o negligencia ocasiona un daño a otro, está
obligado a la reparación del perjuicio”.
Art. 1113. “La obligación del que ha causado un
daño se extiende a los daños que causaren los que
están bajo su dependencia, o por las cosas de que se
sirve, o que tiene a su cuidado”. Es la responsabili-
dad objetiva y responsabilidad refleja.
Art. 1068. “Habrá daño siempre que se causa-
re a otro algún perjuicio susceptible de apreciación
pecuniaria”.
Código Procesal Civil
Art. 444. “El testigo podrá rehusarse a contestar
las preguntas:
1) Si la respuesta lo expusiere a enjuiciamiento
penal o comprometiera su honor.
2) Si no pudiere responder sin revelar un secreto
profesional, militar, científico, artístico o industrial”.
 Capítulo 4
Bioética
ANTECEDENTES
Fue en 1970 cuando por primera vez se men-
cionó la bioética en medicina, en un artículo pu-
blicado por Van Rensselaer Potter “Bioethics: The
science of survival”. En su libro de 1971, “Bioethics:
Bridge to the Future”, este autor marca una ruptura
entre el conocimiento científico y el saber huma-
nístico; vale decir, la discordancia entre los hechos
biológicos y los valores éticos que se producen fren-
te al avance científico-técnico.
La bioética debe enseñar cómo aplicar el nuevo
conocimiento científico-biológico empleando lo ra-
cional y moral, no solo al hombre sino también a la
biosfera y la ecología.
A propósito del tema relataremos casos históri-
cos que resultaron paradigmas de la bioética.
En abril de 1975, Karen Ann Quinlan comenzó
una dieta estricta para poder usar un vestido que
había comprado recientemente. El 15 de abril asis-
tió a una fiesta en casa de un amigo. Tras consumir
alcohol y un tranquilizante menor (se cree que fue
diazepam) Karen fue encontrada “sin respirar”.
Ingresó en el Newton Memorial Hospital, en New
Jersey, en estado de coma y permaneció allí por
nueve días para luego ser transferida al St. Clare’s
Hospital; había sufrido un daño cerebral irreversi-
ble. Luego de varios meses los padres, al observar
el estado de su hija, solicitaron la suspensión de la
■ José Luis Covelli
asistencia respiratoria mecánica. El hospital recha-
zó la petición de los padres. En 1976 los Quinlan
llevaron su caso a la Corte Suprema de New Jersey,
que finalmente acogió la petición de los padres. Sin
embargo, Karen continuó respirando de manera
espontánea luego de la desconexión del respirador;
se encontraba en estado vegetativo permanente.
Fue alimentada mediante sonda nasogástrica por
nueve años más, hasta su muerte por neumonía en
1985. Este caso fue relevante debido a que, a raíz de
la sentencia judicial, se constituyeron por primera
vez en la historia los comités de ética hospitalaria.
En 1982 tuvo lugar en EE.UU. la conocida
controversia judicial de Baby Doe, un neonato con
síndrome de Down con atresia esofágica y fístula
traqueoesofágica, que falleció por la negativa de los
padres a autorizar la intervención.
En el mismo año, y en íntima conexión con
lo anterior, la Asociación Argentina de Pediatría
publicó sus principios de tratamiento para niños
discapacitados, en orden a evitar todo tipo de dis-
criminación en las decisiones médicas.
En 1983, una situación similar, “Baby Jane Pé-
rez”, trajo de nuevo la cuestión a la atención pú-
blica sobre la limitación del tratamiento para los
recién nacidos con discapacidades. Baby Jane Pé-
rez nació el 11 de octubre de 1983, en la ciudad de
Nueva York, con mielomeningocele, hidrocefalia y
2 l Bioética
microcefalia. El cierre quirúrgico del defecto y la
reducción de líquido cefalorraquídeo de su cere-
bro pudieron haber prolongado su vida, pero hu-
biera quedado postrada en la cama, paralizada,
con daño cerebral severo y epilepsia. Los padres
consultaron especialistas, al clero y a trabajadores
sociales. Decidieron tratar a la recién nacida con
antibióticos y vendas, en lugar de la cirugía para
reparar el defecto.
En Argentina y durante la década de los ‘90,
el Dr. Mainetti, pionero de la bioética en América
latina, realizó una evaluación detallada de la nece-
sidad de la bioética, mencionando en 1990 los si-
guientes elementos:
✓✓ Catástrofe ecológica.
✓✓ Revolución científica y técnica.
✓✓ La medicalización de la vida.
✓✓ La actitud crítica de la población hacia los he-
chos médicos.
No debe dejarse de mencionar lo sucedido
cuando la medicina avanzaba sin sonrojarse con
ensayos médicos sobre determinadas minorías. Un
ejemplo paradigmático es un estudio clínico, lleva-
do a cabo entre 1932 y 1972 en Tuskegee, Alabama
(EE.UU.) conocido como “Experimento Tuske-
gee”. Antes del descubrimiento de la penicilina, los
tratamientos de la sífilis (Salvarsan –arsfenamina,
procedente del arsénico–, pomadas con mercurio y
bismuto) eran bastante efectivos pero muy tóxicos.
Este estudio reclutó 399 afroamericanos, en su ma-
yoría analfabetos, para observar la progresión de
la sífilis no tratada. En 1947 la penicilina se había
convertido en el tratamiento de elección para la sífi-
lis. En vez de tratar a los sujetos del estudio con pe-
nicilina y concluirlo, o establecer un grupo control
para estudiar el fármaco, los científicos del experi-
mento Tuskegee ocultaron la información sobre la
penicilina para continuar estudiando cómo la en-
fermedad se diseminaba y acababa provocando la
muerte. Al final del estudio, solo 74 sujetos estaban
vivos; 28 habían muerto de sífilis, 100 más por com-
plicaciones relacionadas, 40 esposas de los sujetos
resultaron contagiadas y 19 niños nacieron con
sífilis congénita. El experimento Tuskegee, citado
como “posiblemente la más infame investigación
biomédica de la historia de los Estados Unidos”,
trajo como consecuencia el Informe Belmont, de
1979 (ver más adelante). Esta situación fue recono-
cida por el gobierno norteamericano el 16 de mayo
de 1997. Ante cinco de los ocho sobrevivientes, el
presidente Bill Clinton pidió disculpas formalmen-
te a los participantes en el experimento. Además se
realizó el adecuado resarcimiento a los familiares.
En nuestro medio podemos citar la causa N°
925/2011. Se trata de una sentencia respecto de un
estudio de una vacuna en niños. En la sentencia se
lee “es del caso señalar que en toda investigación en
farmacología clínica debe prevalecer el bienestar de
las personas sometidas a estudio. Dicha prevalencia
lo es aun por sobre los intereses de la ciencia y la
comunidad”. Recuérdese también las prácticas e
investigaciones médicas en aquellas personas insti-
tucionalizadas, tanto en unidades carcelarias como
en frenocomios.
Justamente por ello existe el humanismo médico,
regido por las normas de la bioética, para intentar
un control del avance tecnológico sobre la dignidad
del hombre.
Los estudios de investigación clínica deben ate-
nerse a lo establecido en los principios éticos apli-
cados a los estudios clínicos de la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial, “Prin-
cipios éticos para las investigaciones médicas en
seres humanos de Helsinki” (última versión Japón,
2004). El Ministerio de Salud de la Nación, por
Resolución 1490/2007 aprobó la Guía de las buenas
prácticas de investigación clínica en seres humanos,
de aplicación obligatoria en los establecimientos
hospitalarios y asistenciales.
Por otra parte, la “crisis médica” conforma un
conjunto de circunstancias provenientes de los sis-
temas y servicios de salud, como así también de la
relación médico-paciente, que se prolonga en la fa-
milia y en el equipo terapéutico. En esta crisis se
debe redimensionar el respeto por la dignidad, la
equidad, la solidaridad, la eficiencia, la calidad de
la atención y la satisfacción del propio paciente.
DEFINICIONES
Bioética
Es el estudio sistemático de la conducta huma-
na en el ámbito de las ciencias de la vida y la salud,
a la luz de los valores y principios morales. Al decir

del Dr. Mainetti “…hasta cuándo el hombre es
capaz de modificar el orden natural de las cosas”,
surgiendo la comprensión humanitaria del morir y
nacer con dignidad, del Padre Domingo Basso.
La bioética puede clasificarse en:
Bioética general: trata los valores y principios
que se originan en la ética médica.
Bioética especial: trata temas específicos.
Bioética clínica: se encarga de identificar los va-
lores que se hallan en juego y la toma de decisiones.
Ética médica
La ética médica estudia la relación médico-pa-
ciente, el consentimiento informado y el principio
de confidencialidad.
Esta ética se originó a través de la historia, don-
de se sucedieron distintos movimientos, a saber:
✓✓ La ética hipocrática, sintetizada en el juramento
mismo, constituido por la invocación, el agrade-
cimiento a los maestros, las conductas incluidas,
la conclusión y la sanción.
Marca la trascendencia y el carácter sagrado de
la profesión médica, siendo el fundamento de
ésta, el paternalismo médico, actuar siempre en
bien del paciente y respetarlo. Esto refleja una
filosofía y cultura de la época.
✓✓ La moral médica de inspiración teológica. El hom-
bre es cuerpo y espíritu, y es criatura de Dios; por
ello somos corresponsables de la vida en la tierra.
Se sintetiza en la parábola del Buen Samaritano.
✓✓ La moral antropológica se realiza a la luz de una
concepción y significado del hombre. Y de ésta
surge el fundamento de la bioética.
La bioética de la Medicina
Realiza el estudio en lo atinente a los órganos
responsables de la prestación, de la formación y el
financiamiento del área de salud. Si bien en estas
dos últimas áreas interviene el médico, funcionan
en una pluralidad que incluye otras disciplinas.
Es por ello que el médico, por sí mismo, no po-
drá resolver la referida crisis de la medicina en estas
instancias. Pero no por ello pierde su enorme pro-
tagonismo en la ética médica, donde solo él con el
enfermo, solo él con la familia, solo él con su con-
ciencia, podrá actuar con una conducta y actitud
en favor de la humanización de la medicina.
Bioética l 3
En síntesis, la bioética tiene una función, es el
espacio de reflexión para la identificación de los
valores, normas de conductas en relación con la
aplicación de los adelantos científicos y técnicos en
el hombre y en la biosfera. Una justificación, con-
dicionada por los adelantos técnico-científicos, la
revolución terapéutica y biológica. Un fundamento,
el hombre y su dignidad, destino y trascendencia. Y
un método realizado con los siguientes momentos:
✓✓ Exposición del hecho biomédico.
✓✓ El análisis de los valores y principios, la contra-
posición o la oposición de acuerdo con el signifi-
cado antropológico.
✓✓ La toma de decisiones, qué valores y conductas a
aplicar en determinadas situaciones.
En última instancia, lo aquí mencionado es la
justificación epistemológica de la bioética.
Marco antropológico
Dado que la bioética trata de evaluar la con-
ducta del hombre, es necesario contar con una con-
cepción de éste.
Santo Tomás se refiere al hombre como lo más
perfecto de la naturaleza por su aspecto racional,
la búsqueda de sí mismo y su interés en sí mismo.
Esto hace que sea único e irrepetible. Tiene poten-
cialidades y con ellas posibilidad de significar. En
consecuencia, ser hombre tiene un valor, tiene un
puesto en el cosmos, tiene destino y finalidad, tiene
un ideal en función de su valorización.
El hombre tiene un potencial y esto le permite
lograr su fin, ser persona de acuerdo con valores
morales. El desconocer esta potencialidad es cosi-
ficar al hombre.
El hombre es libre y responsable por tener con-
ciencia y razón. La sucesión de acciones le permiti-
rá convertirse en persona. Esta libertad es natural,
no es una fuerza política ni jurídica.
La identidad de la persona, según San Agustín,
es la posesión de memoria, inteligencia y voluntad;
con ellos se logra la autoconciencia y la mismidad.
Esta significación del ser persona trae apareja-
da, como derecho primerísimo, la inviolabilidad de
la vida. Sin ésta es obvio que no podrá el hombre
convertirse en persona. También esto generará la
necesidad y valorización del cuerpo humano, sien-
do éste la visión de un todo, esencia y existencia.
4 l Bioética
Entonces, el cuerpo será la manifestación del ser es-
piritual expresado, y por ello no debe considerarse
como objeto alguno. Es el único instrumento para
la manifestación total del ser.
La persona no solo es un ser que puede ser com-
prendido, también es un ser relacional.
La persona es distinta a los otros y tiene medios
para relacionarse con los otros. No solo se relacio-
na, sino que ello es necesario para su trascendencia.
El ser persona le permite tener la capacidad de co-
municarse y la capacidad social.
Cuando el hombre enferma, las cosas eviden-
temente cambian porque se hallan impregnadas
por la vivencia del enfermar, y se halla enfermo en
cuerpo y psiquis. Y es frente a esta situación que el
médico debe actuar como tal, en ambas dimensio-
nes, actualizando el viejo aforismo “curar a veces,
aliviar a menudo y consolar siempre”.
Definido el hombre como poseedor de una
naturaleza y una trascendencia, de un cuerpo y
un espíritu, es fácil comprender de qué se trata
esta circunstancia del enfermar. Y a causa de ésta
última es coartado su trascender, vale decir que
se halla minusválido en el ejercicio de su plena
libertad.
Recordando a Laín Entralgo, podemos men-
cionar:
✓✓ El sentimiento de invalidez.
✓✓ El sentimiento de molestia.
✓✓ El sentimiento de amenaza.
✓✓ El sentimiento de anomalía.
✓✓ El sentimiento de soledad.
Si podemos comprender esta vivencia, tan solo
con el consolar siempre los médicos podemos sen-
tirnos felices con la práctica de la profesión.
LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.
MODELO TRADICIONAL
Laín Entralgo describe con claridad lo que de-
bería ser, y lamentablemente en algunos casos no
lo es, el proceso de la relación médico-paciente. Se
dijo “proceso”, ya que describe un desarrollo don-
de manifiesta momentos.
Este encuentro se halla integrado por un pro-
ceso secuencial, vale decir que no se restringe a un
encuentro en “el aquí y ahora”, sino que se sustan-
cia dinámicamente por determinados momentos
evolutivos, que se hallan enmarcados en distintas
clases de relación, a saber:
✓✓ Relación de amor
✓✓ Relación de ayuda
✓✓ Relación técnica
Las primeras son correspondientes al arte mien-
tras que la última implica ciencia y técnica. Y aquí
esta sintetizado el hacer del médico.
Los momentos evolutivos que constituyen la
relación son:
✓✓ El fundamento: el encuentro del necesitado con
el que se halla capacitado para ayudar.
✓✓ El momento cognitivo: se llega a un diagnóstico
a través de un conocer y de un pensar.
✓✓ El momento operativo: al generarse la conducta
y actitud terapéutica correspondiente.
✓✓ El momento afectivo: la oportunidad de com-
prender el sentir del afligido.
✓✓ El momento ético-religioso: aquel instante en
que puede sentirse la satisfacción del deber mé-
dico cumplido.
Esto que describía la medicina antropológica es
hoy difícil de cumplir, no por motivos del propio
médico sino por un conjunto de elementos que in-
terfieren en la relación médico-paciente.
Existen circunstancias coyunturales sociales,
culturales y económicas que atentan la integridad
de esa relación. En las sociales se halla la equipa-
ración de la relación, en las culturales el médico
es uno más, y en las económicas al médico no se
le reconocen honorarios acordes con su labor, con
todas las implicancias que esto tiene; es habitual la
necesidad de múltiples empleos. Además, el riesgo
de ser procesado judicialmente. Tampoco debemos
dejar de mencionar la actual agresión y violencia de
todo tipo a la que se haya expuesto el médico.
El Informe Belmont
El Informe Belmont intenta resumir los princi-
pios éticos básicos identificados por la Comisión en
el curso de sus deliberaciones respecto del “experi-
mento Tuskegee”. Es el resultado de ese intenso pe-
ríodo de cuatro días de discusiones llevado a cabo
en febrero de 1976 en el Centro de Conferencias
Belmont en el Instituto Smithsoniano, suplemen-
tado por deliberaciones mensuales de la Comisión
que se realizaron a lo largo de un período de casi

cuatro años; es una declaración de principios éticos
básicos y directrices que deberá ayudar a resolver
problemas éticos que acompañan la ejecución de
investigaciones en seres humanos. El contenido de
este informe se resume en:
A. Distinción entre práctica e investigación.
B. Principios éticos básicos.
1. Respeto a las personas (principio de auto-
nomía)
2. Beneficencia/No Maleficencia
3. Justicia
C. Aplicaciones
1. Consentimiento informado
2. Evaluación de riesgos y beneficios
3. Selección de sujetos
El principio de autonomía o respeto
por las decisiones de la persona
El principio de autonomía se basa en el reco-
nocimiento de que toda persona es dueña de sus
acciones y decisiones, cuando no se perjudique a un
tercero. Se respeta la decisión del paciente.
Ahora, en toda decisión deben coexistir los si-
guientes elementos:
✓✓ No debe ser forzada sino libre.
✓✓ Debe contar con opciones reales.
✓✓ Debe poseer toda la información.
✓✓Debe ser coherente con los valores de la per-
sona.
✓✓ Debe ser un acto privado.
El principio de autonomía es la base moral
del consentimiento informado, al que luego se
retornará.
El principio de beneficencia
Se fundamenta en hacer el bien. Se debe ayu-
dar a otros en la prevención de los daños. Implica
una conducta activa en la que se ponderan los be-
neficios y daños. Lleva implícita la exigencia de la
formación médica.
El principio de no maleficencia
El sustento de este principio se basa funda-
mentalmente en “no hacer daño”, presente desde
la ética hipocrática. Contempla una actitud pasiva
orientada por algo superior. Prevalece la beneficen-
cia, que obliga a hacer el bien.
Bioética l 5
Tanto el principio de beneficencia como el de
no maleficencia integran el principio hipocrático
del paternalismo médico.
El principio de la justicia o de
la distribución social
En el aspecto deontológico, solo la persona
puede definir lo que es justo para ella en cuanto a
la correspondencia moral vinculada a su proyecto
de vida, obligaciones hacia ella nacidas del respeto,
la gratitud u otros motivos.
La justicia tiene una estructura que puede de-
finirse por un aspecto formal, que es el marco de
referencia de toda vida moral; todo sistema moral
tiene que partir de un presupuesto. Pero también
existe una justicia pública, basada en la proporcio-
nalidad de la distribución de los recursos. Lo que
nos interesa a los médicos es lo referido a la polí-
tica sanitaria, que son aspectos de la macroética.
Está inspirada en el principio de equidad; no debe
marginar, discriminar ni segregar, pero fundamen-
talmente en la consideración del uso racional de los
recursos a través de adecuadas políticas sanitarias.
El conflicto bioético surge cuando estos princi-
pios se hallan contrapuestos y debe tomarse la de-
cisión adecuada, la cual deberá ser sustentada por
fundamentos válidos y consensuados en los comi-
tés de bioética hospitalarios.
Antes de pasar a los Comités de Bioética es con-
veniente destacar tres aspectos que no debe ignorar
un profesional de la salud, como son:
✓✓ Objeción de conciencia, que es el derecho que
tienen todos los individuos de no acatar o de
rechazar mandatos que entran en contradicción
con las propias creencias por considerarlas con-
trarias a la conciencia de cada uno. Esto se sus-
tenta en el derecho de la autonomía, es decir que
el médico puede rechazar, según sus principios y
creencias, la realización de determinados recur-
sos terapéuticos.
✓✓ Decisiones anticipadas, donde una persona ma-
yor, con capacidad mental suficiente y libremen-
te, expone las instrucciones que se deben tener
en cuenta respecto de la atención sanitaria que
desea recibir en aquellas situaciones en las cuales
no pueda ya expresar personalmente su voluntad.
Que puede aceptar determinados tratamientos o
6 l Bioética
ceder la autorización a tercera persona para que
tomen las decisiones en su nombre. Puede for-
mar parte del consentimiento informado.
✓✓ En relación con la negativa de los Testigos de
Jehová de ser transfundidos por sus principios
religiosos, existe un fallo de la Corte Suprema de
Justicia de junio de 1993. Éste se refiere al “Fallo
Bahamondez”, donde se privilegia el principio
de autonomía, es decir se le otorga el derecho
de elegir a la persona sobre el derecho a la vida.
Sin embargo, muy distinto será el criterio con los
menores y otros incapaces jurídicos, donde fren-
te a la negativa de los padres o tutores, podrá
solicitarse la intervención del magistrado que co-
rresponda para que decida por el incapaz.
LOS COMITÉS DE ÉTICA HOSPITALARIOS
Definición
Para que un comité de ética hospitalario pueda
desarrollarse se requiere un ámbito pluralista, con
metodología interdisciplinaria, donde pueden ha-
llarse los diversos componentes de los sectores de
actividades que se relacionan con la vida y la salud
del hombre (Ley 24.742).
Características del comité
de ética hospitalario
a. Integrantes
• Estos comités se hallan constituidos por mé-
dicos, enfermeras, abogados, teólogos, religio-
sos, filósofos, administradores, representantes
de la comunidad, pacientes o sus familiares.
b. Temas que considera este comité:
• Aquellos que revisan los valores éticos en las
decisiones sobre la atención de un determina-
do paciente.
• Se ocupan de decisiones y políticas éticas más
generales, como la distribución de recursos y
su disponibilidad.
• Pueden actuar como comités consultivos a los
efectos de orientar decisiones y realizar tareas
de consejería.
Es necesario que las decisiones tomadas por
este comité sean conformadas por un proceso que
incluya la recolección de antecedentes, la conflic-
tividad de los principios, la identificación de las
opciones y, finalmente, la toma de decisiones. Es-
tas deberán ser consensuadas y con adecuados
fundamentos deontológicos, ontológicos o teleo-
lógicos, como fin último la calidad de vida de la
persona.
LA MUERTE
La única certeza del hombre al nacer es su
muerte, un acontecimiento universal e irrecusable
aunque ignoremos el día y la hora en que ocurrirá,
su porqué y el cómo.
Walter Jeffko, profesor de filosofía en el Fitch-
burg State College de
Massachusetts, definió la muerte como “el cese
total y permanente de la actividad espontánea de
un organismo como totalidad”.
El diagnóstico de la muerte es un problema mé-
dico, y quienes están obligados a formularlo son
los médicos; así lo exige la Ley del Ejercicio de la
Medicina.
El enfermo que se sabe puede morir podrá ser
institucionalizado como moribundo, para la ago-
nía y la muerte limpia, higiénica, técnica, más soli-
taria y deshumanizada. Así alivia en algo la carga
del médico y, por qué no, de los familiares y ami-
gos. La muerte en ocasiones pasa a ser un problema
técnico, y por eso se crearon las empresas con los
constantes avances técnicos más calificados capa-
ces de prolongar la agonía de un hombre.
Se realizan interminables discusiones sobre
cómo interrumpir la vida artificialmente prolonga-
da y no se debate sobre la moralidad de ese prolon-
gamiento (De Souza Martins).
Derecho a una muerte digna
Todo paciente en situación terminal o irrever-
sible, si lo desea, tiene derecho a conocer la verdad
acerca del diagnóstico, pronóstico, tratamientos
posibles, así como riesgos y beneficios de cada uno
de éstos últimos. También, de recibir los cuidados
necesarios para vivir confortablemente el proceso
de la enfermedad y muerte. El paciente moribundo
tiene muchas necesidades que deben ser satisfechas.
El dolor físico debe ser mitigado, así como el do-
lor psicológico; ambos tratamientos debe suminis-
trarlos el equipo de salud. Para el dolor espiritual,
ofrecer el apoyo adecuado a sus creencias. Estas

medidas, siempre con la contención y compañía de
sus familiares y amigos, en un hábitat confortable
(idealmente su casa).
En estos pacientes debe desterrarse la aplica-
ción de los tratamientos desproporcionados y de
aquellos recursos que finalmente no aportaron
beneficio alguno para el paciente; son los denomi-
nados tratamientos fútiles. Deben aplicarse los de-
nominados tratamientos proporcionados, los que
van a otorgar bienestar al paciente.
Frente a la eventualidad de la muerte el equipo
médico debe hallarse preparado para favorecer la
ortotanasia. El deceso se produce normalmente sin
aplicación de recursos terapéuticos extraordinarios
ni desproporcionados. Debe asistirse al paciente
con el debido confort y satisfacer las necesidades
mínimas correspondientes a este estadio; facilitar
la compañía de sus seres queridos sin olvidar el
adecuado acompañamiento espiritual.
Bioética l 7
Esta modalidad se contrapone con la eutanasia,
que utiliza procedimientos para reducir el tiempo has-
ta el fallecimiento. Hay dos modalidades de eutanasia:
✓✓ Activa: con la elaborada intención de producir la
muerte con recursos idóneos.
✓✓ Pasiva: es la omisión de cualquier método o re-
curso proporcionado y ordinario que impida el
deceso.
Otra forma es la denominada distanasia.
También conocido como “encarnizamiento tera-
péutico”, en la cual se implementan recursos ex-
traordinarios y desproporcionados al moribundo
con el propósito de prolongar inútilmente su vida.
A la anterior modalidad debe añadirse la mista-
nasia, que consiste en el abandono social, médico y
espiritual del paciente moribundo. No se suminis-
tra una asistencia adecuada ni los cuidados impres-
cindibles que la moral exige. Es una muerte indigna
por desatención médica y abandono social.
 Capítulo 5
Documentación médica
Documento es un instrumento que permite ex-
presar un pensamiento por escrito. Puede decirse
que es el testimonio de un hecho determinado.
En Medicina Legal adquieren relevancia los do-
cumentos por su carácter probatorio, pues testimo-
nian la actividad médica en determinada situación.
Son documentos de interés en la práctica
médica:
1. Certificados médicos.
2. Historia clínica.
3. Recetas.
4. Solicitud de estudios complementarios e in-
formes de estudios complementarios.
5. Hoja de Guardia.
6. Libros de Guardia y de Emergencias, Inter-
vención Policial, especialidades de guardia,
Accidentes de Trabajo, accidentes de tránsito,
entrega de cadáveres, etcétera.
7. Fichas de atención en consultorio.
8. Recibos por honorarios médicos.
9. Indicaciones médicas.
10. Informes periciales.
Los delitos vinculados con la documentación
en general están contemplados en el Código Penal
en el capítulo “Delitos contra la Fe Pública”. Se en-
tiende por tal a la confianza que depositan terceros
en un instrumento que por su formalidad establece
vínculos jurídicos entre personas y hechos.
■ Adriana Pasquariello
Jurídicamente los documentos se clasifican:
a. Según su contenido
• Declarativos o literales: son los que testimo-
nian un hecho por escrito.
• Representativos o no literales: utilizan un
medio no escrito, fotos, videos.
b. Según su finalidad
• Reguladores o creadores de situaciones jurí-
dicas.
• Probatorios: relatan hechos válidos en un pro-
ceso.
CERTIFICADOS MÉDICOS
Definición
El término certificado proviene del latín y signi-
fica cierto, seguro, indubitable.
Se define como el testimonio escrito de un he-
cho clínico que un médico ha comprobado por un
acto médico, y que extiende a solicitud del interesa-
do o su familiar.
Todo certificado debe ser expresión estricta de
la verdad.
Normas para la redacción
De acuerdo a la normativa dispuesta en el art.
19 inc. 7 de la Ley 17.132 (Ley de Ejercicio de la
Medicina) los certificados deben confeccionarse en
2 l Documentación médica
recetarios y/o formularios en los que conste impre-
so el nombre y apellido del médico, el número de
matrícula otorgada por autoridad competente, do-
micilio y número telefónico cuando corresponda.
Deben redactarse en forma manuscrita y legible;
fechados y sellados.
Algunos certificados deben ajustarse a un mo-
delo predeterminado por la información que con-
tienen; otros son preimpresos y debe llenarlos y
firmarlos un médico en cumplimiento de normas le-
gales (p. ej., certificados de defunción y nacimiento).
En el inc. 8 del mismo artículo consta la obli-
gación del médico de extender los certificados de
defunción de los pacientes fallecidos bajo su asis-
tencia, debiendo consignar los datos de identifica-
ción, la causa de muerte, el diagnóstico de la última
enfermedad y demás datos que con fines estadísti-
cos le fueren requeridos.
Clasificación
Los certificados se clasifican en:
1. Ordinarios: son documentos privados, que el
médico extiende a solicitud del paciente, en los
que consta la presencia o ausencia de una en-
fermedad. Son ejemplos los certificados para
justificar ausentismo laboral o escolar, y los cer-
tificados de aptitud física.
2. Oficiales: son los que el médico realiza en cum-
plimiento de disposiciones legales descritas en
códigos de fondo, de forma, leyes, ordenanzas o
resoluciones ministeriales.
a. Certificado de matrimonio “in extremis”: el
médico certifica que uno de los contrayentes
se encuentra enfermo y en peligro de muerte.
Se practica el matrimonio en el domicilio o
lugar de internación con el objetivo de reco-
nocer hijos naturales. Previsto en el art. 196
del Código Civil.
b. Certificado de traslado al exterior de incapa-
ces: el demente declarado incapaz en juicio
no podrá ser trasladado fuera del país sin
el certificado de por lo menos dos médicos
que acrediten que el traslado es convenien-
te para su salud. Previsto en el art. 483 del
Código Civil.
c. Certificado de nacimiento: el nacimiento se
probará por el certificado que el médico u
obstétrica realiza al momento del parto
constatando el nacimiento con vida. Con-
signará, además, fecha, hora, lugar de naci-
miento y nombre de la madre. Previsto en la
Ley 14.586 modificada por la Ley 26.413/08.
d. Certificado de defunción: es obligación del
médico extender certificados de defunción
de los pacientes fallecidos bajo su asisten-
cia, haciendo constar en ellos datos iden-
tificatorios, nombre y apellido, número de
documento de identidad, fecha y hora del
fallecimiento, causa de la muerte, diagnós-
tico de la última enfermedad y los datos con
fines estadísticos que le fueren requeridos.
Previsto en la Ley 17.132, art. 19, inc. 8, y
Ley 14.586, arts. 53 y 54 y Ley 26.413/08
Es de hacer notar que ante el fallecimiento de
una persona es obligación del médico constatar los
signos que permiten hacer diagnóstico de muerte;
ahora bien, conforme las disposiciones vigentes, el
certificado de defunción se debe confeccionar solo
cuando se conozca con certeza la causa de la muer-
te o se hubiere asistido al paciente en este episodio.
El certificado puede confeccionarse por haber
reconocido el cadáver (constatar signos de muerte)
pero en este caso no podrá informarse la causa de
la muerte, por cuanto se deberá consignar “causa
de muerte dudosa o desconocida”.
En todos los casos de muerte violenta indubita-
blemente debe solicitarse intervención policial.
Es necesario dejar explícitamente aclarado que
confeccionar un certificado de defunción sin cono-
cer con certeza la causa inmediata y mediata de la
muerte, datos que necesariamente deben constar
en el certificado, no constituye un error médico ad-
misible ni un delito culposo, sino un delito doloso
tipificado en el Código Penal bajo el título Delitos
contra la Fe Pública, capítulo III Falsificación de
Documentos en General, art. 292 y siguientes.
El certificado de defunción tiene un valor admi-
nistrativo y un valor estadístico-epidemiológico, pues
es un instrumento que permite establecer la incidencia
de las enfermedades y la causa de muerte, elaborando
las tasas de mortalidad y de prevalencia que permiten
indirectamente elaborar proyectos de prevención en
la salud de la población. A tal fin, es necesario que
los certificados expresen verdaderamente la causa

inmediata de la muerte y las causas mediatas o sub-
yacentes, que son las enfermedades que llevaron al
fallecimiento de la persona. En ese sentido, debemos
aclarar que si bien es cierto que la forma común de
consignar la causa inmediata de la muerte es “paro
cardiorrespiratorio no traumático”, dicha fórmula no
es un requisito obligatorio. Sin embargo, la muerte es
un proceso y el paro cardiorrespiratorio es el último
suceso y no la causa de la muerte. Muy por el con-
trario, no resulta lógico ese diagnóstico en aquellos
pacientes internados de los que se conoce con certeza
su diagnóstico y evolución.
Disposiciones de la ciudad autónoma
de Buenos Aires sobre la confección del
certificado de defunción y de nacimiento
RES. Nº 1539/MSGC/12 (Buenos Aires, 21 de
noviembre de 2012).
✓✓ Formulario prenumerado preimpreso con códi-
go de barras y medidas de seguridad.
✓✓ Distribución de formularios personalizada.
✓✓ Registro obligatorio de firmas médicas.
✓✓ Causas de defunción CIE-10 de la OMS.
Certificado médico de defunción
Principales cambios
✓✓ Formularios distribuidos y controlados por el
Registro Civil.
✓✓ Cada formulario estará asignado a una institu-
ción/médico y solo podrá usarse en ella.
✓✓ Los que se anulen/extravíen deberán denunciarse
ante el Registro Civil.
✓✓ El paro cardiorrespiratorio no se admitirá como
causa única de muerte.
✓✓ Se podrá inscribir en el certificado como causa
última de la muerte “muerte encefálica”.
✓✓ Se añade el ítem “Constatación de Fallecimien-
to”, que podrá ser:
• Por haber reconocido el cadáver personalmente
• Por haber asistido al difunto en la última en-
fermedad
Certificado médico de nacimiento
Ley 26.413/08
✓✓ Formulario prenumerado con código de barras,
oblea y medidas de seguridad
✓✓ Distribución de formularios personalizada
Documentación médica l 3
✓✓ Registro obligatorio de firmas médicas
✓✓ Nuevo contenido del certificado
Principales cambios
✓✓ Formularios distribuidos y controlados por el
Registro Civil.
✓✓ Cada formulario estará asignado a una institu-
ción/médico y solo podrá usarse en ella.
✓✓ Los que se anulen/extravíen deberán denunciarse
ante el Registro Civil.
✓✓ Es obligatorio el registro de la firma del médico
en el Registro Civil.
✓✓ Se deberán insertar la impresión dígito pulgar
derecho de la madre e impresión plantar derecha
del recién nacido.
✓✓ Se pegará la oblea de seguridad en el libro de
partos y en el certificado.
✓✓ Las instituciones remitirán los certificados direc-
tamente al Registro Civil. No se entregarán a los
progenitores.
Temas comunes a ambos certificados
✓✓ Profesionales con firma ya registrada para de-
funciones están habilitados para todas las certi-
ficaciones.
✓✓ La institución de salud designará uno o más res-
ponsables para retirar y entregar los certificados
al Registro Civil.
✓✓ Permiten resguardar la seguridad jurídica y la
responsabilidad del profesional.
e. Certificado de defunción fetal: se labrará en
los casos de recién nacidos sin vida. Debe
contener datos de la madre, lugar fecha y
hora del acontecimiento y semanas de ges-
tación. Previsto en la normativa del Re-
gistro del Estado Civil y Capacidad de las
Personas.
En el caso de un recién nacido con vida que
falleciera inmediatamente después del naci-
miento, se procederá confeccionando un cer-
tificado de nacimiento y otro de defunción.
f. Certificado de cremación: la cremación
es la reducción del cadáver a cenizas me-
diante el fuego. La cremación tendrá lugar
en forma voluntaria (p. ej., por directiva
previa del fallecido o de sus familiares) u
obligatoria.
4 l Documentación médica
Para la cremación voluntaria se requiere un
formulario especial que entrega la Dirección
General de Cementerios; el médico debe
completarlo. En el mismo debe constar en
forma clara y terminante que la causa del
fallecimiento ha sido natural y no producto
de violencia.
Si la muerte fuera violenta (accidente, suici-
dio u homicidio) no se procederá a la crema-
ción hasta tanto el juez que entiende en la
causa comunique que no existe impedimen-
to para realizarla.
La cremación obligatoria se implementa en
casos de cadáveres de fallecidos en epide-
mias, los fetos nacidos muertos si no existe
oposición de los padres, los restos proceden-
tes de las cátedras de anatomía de la Facul-
tad de Medicina y de institutos de anatomía
patológica. Previsto en la Ley 364 de la
CABA sancionada en 2000.
g. Certificado prenupcial: a los efectos de con-
traer matrimonio se exigen exámenes de
laboratorio a los contrayentes, tendientes
a determinar la presencia de enfermeda-
des de transmisión sexual. Previstos en la
Ley 12.331 para el hombre y 16.668 para
la mujer.
h. Certificado para la internación de enfermos
mentales y certificados para el inicio de los
juicios de insanias: remitimos al capítulo 29.
Certificado médico falso
Si el contenido de un certificado no se ajusta
a la verdad, es un certificado falso. Constituye un
delito doloso encuadrado como falsificación de
documento y previsto en el Código Penal artículos
295, 296 y 298.
Nunca podrá encuadrarse como delito de res-
ponsabilidad médica por ser un delito doloso, es
decir, existe la intención de faltar a la verdad.
Art. 295. “Sufrirá prisión de un mes a un año,
el médico que diere por escrito un certificado falso,
concerniente a la existencia o inexistencia, presente
o pasada, de alguna enfermedad o lesión cuando de
ello resulte perjuicio.
La pena será de uno a cuatro años, si el falso
certificado debiera tener por consecuencia que una
persona sana fuera detenida en un manicomio, laza-
reto u otro hospital.”
Art. 296. “El que hiciere uso de un documento o
certificado falso o adulterado será reprimido como si
fuere autor de la falsedad.”
En el art. 298 se establece la pena accesoria de
inhabilitación por el doble de tiempo de la condena
si el médico que comete el delito es un funcionario
público.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Definición
Es un documento escrito que expresa la declara-
ción de voluntad del paciente o de su representan-
te legal, luego de recibir por parte del profesional
tratante, información clara, precisa y adecuada con
respecto a:
a. Su estado de salud;
b. El procedimiento propuesto, con especificación
de los objetivos perseguidos;
c. Los beneficios esperados del procedimiento;
d. Los riesgos, molestias y efectos adversos
previsibles;
e. La especificación de los procedimientos alter-
nativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en
relación con el procedimiento propuesto;
f. Las consecuencias previsibles de la no realiza-
ción del procedimiento propuesto o de los alter-
nativos especificados.
Toda actuación profesional en el ámbito médi-
co, sea público o privado, requiere el previo con-
sentimiento informado del paciente siempre que se
trate de una práctica que implique riesgos o posi-
bles perjuicios y/o complicaciones.
El consentimiento informado será firmado por el
paciente cuando se trate de una persona capaz, ma-
yor de edad y su condición de salud lo permita. Los
pacientes con cuadros clínicos que por algún moti-
vo presenten alteración del nivel y/o estado de con-
ciencia, en caso de tentativa de suicidio, en caso de
alienados mentales y en víctimas de accidentes cuya
gravedad no admita dilación en el tratamiento, no
se firmará consentimiento.
El consentimiento informado podrá ser ver-
bal, pero siempre será escrito y firmado por el
médico y el paciente en los siguientes casos (ver

Ley N° 26.529 sobre Derechos del Paciente y su
modificatoria Ley 26.742):
a. Internación;
b. Intervención quirúrgica;
c. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasivos;
d. Procedimientos que impliquen riesgos según lo
determine la reglamentación de la;
e. Revocación.
También se requiere el consentimiento del pa-
ciente, o en su defecto el de sus representantes lega-
les y del profesional de la salud interviniente, ante
exposiciones con fines académicos, con carácter
previo a la realización de dicha exposición.
Excepciones al consentimiento informado
El profesional de la salud quedará eximido de
requerir el consentimiento informado en los si-
guientes casos:
a. Cuando mediare grave peligro para la salud
pública;
b. Cuando mediare una situación de emergencia,
con grave peligro para la salud o vida del pa-
ciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí
o a través de sus representantes legales.
Dichas excepciones quedaran explícitamen-
te expuestas en la historia clínica, que deberá dar
cuenta del peligro real para la vida del paciente o
la salud pública.
La decisión del paciente o de su representante
legal, en cuanto a consentir o rechazar los trata-
mientos indicados, puede ser revocada. El profe-
sional actuante debe acatar tal decisión y dejar
expresa constancia de ello en la historia clínica,
adoptando para el caso todas las formalidades que
resulten menester a los fines de acreditar fehacien-
temente tal manifestación de voluntad, y que ésta
fue adoptada en conocimiento de los riesgos previ-
sibles que ella implica.
DIRECTIVAS ANTICIPADAS
Toda persona capaz mayor de edad puede dis-
poner directivas anticipadas sobre su salud, pudien-
do consentir o rechazar determinados tratamientos
médicos. Las directivas deberán ser aceptadas por
el médico a cargo, salvo las que impliquen desarro-
llar prácticas eutanásicas.
Documentación médica l 5
El basamento legal del Consentimiento Infor-
mado se encuentra en la Ley 26.529 Derechos del
Paciente y su modificatoria Ley 26.742, Ley 17.132
de Ejercicio de la Medicina, art. 19, inc. 3, y Ley
24.193 de Trasplante de Órganos, art. 13.
HISTORIA CLÍNICA
Etimológicamente se entiende por historia la
exposición sistemática de acontecimientos de inte-
rés, para guardarlos en la memoria.
La historia clínica es el documento escrito en
el que queda constancia de la actividad desarro-
llada por un médico o un equipo médico, para el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de
un paciente.
Es un documento privado que puede transfor-
marse, ante una denuncia, en un valioso instru-
mento de prueba del accionar médico. Es la prueba
fundamental al momento de analizar el accionar
médico y la responsabilidad emergente (Responsa-
bilidad Médica). Es un documento que debe ser
escrito por el médico en forma cronológica, des-
criptiva, legible y explícita. Se aconseja la foliatura
de las hojas constitutivas de la historia, y firmar
y sellar cada intervención médica. Si es necesario,
debe contar con esquemas o dibujos que colaboren
en la comprensión del relato.
Una historia clínica no debe tener tachaduras y
abreviaturas no convencionales; las enmiendas de-
ben salvarse prolijamente.
Por el contrario, una historia clínica desor-
denada, ilegible, con omisiones y múltiples en-
miendas, puede hacer presumir la intención de
ocultar.
El valor de la historia clínica no reside exclusi-
vamente en su carácter de instrumento probatorio
al momento de evaluar la actividad profesional;
por el contrario, su primer valor es asistencial, pues
permite el relato cronológico de la evolución de la
enfermedad de un paciente y la comunicación entre
los profesionales tratantes. Del mismo modo po-
demos hablar del valor estadístico-epidemiológico
que surge del análisis de las causas de internación
y causas de muerte. Por último, vale consignar el
valor científico y de investigación anátomo-clínica
que surge del correlato clínico y el resultado de la
autopsia realizada con el objeto de investigar la
6 l Documentación médica

fisiopatología de una entidad nosológica. Conclui- La resolución 2385/80 de la ex Secretaría de Sa-

mos asignándole a la historia clínica los siguientes lud Pública hace extensivo el Decreto 6216/67 a las
valores: prepagas, obras sociales, institutos, clínicas y ma-
✓✓ Asistencial. ternidades, y hospitales privados; deben llevar his-
✓✓ Científico. torias clínicas de consultorio externo y de pacientes
✓✓ Médico-Legal. internados.
La resolución 670/93 del Ministerio de Salud
Elementos constitutivos estableció que la microfilmación de la historia clí-
de la historia clínica nica solo es válida cuando la totalidad de la docu-
No existe normativa en la que consten las partes mentación contenida en la historia esté foliada y
que obligatoriamente debe contener una historia acompañada por una certificación del director del
clínica, por cuanto el modelo queda bajo el criterio establecimiento.
del director de la institución o el jefe de servicio.
Según nuestro criterio, una historia clínica debe Conservación de la historia clínica
contener: En el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires, el
3. Datos personales del paciente. Decreto 4182 de 1985 establece el período de 15
4. Fecha y hora de ingreso. años para la conservación. De acuerdo con la Re-
5. Motivo de consulta. solución N° 648 de 1986 de la ex Secretaría de Sa-
6. Anamnesis. lud Pública, las historias clínicas deben conservarse
7. Antecedentes familiares. por el mismo período.
8. Antecedentes personales. Comentario: el plazo para la conservación de
9. Enfermedad actual. una historia clínica no podrá ser menor al tiempo
10. Examen físico. de la prescripción legal de posibles reclamos. Dicha
11. Diagnóstico presuntivo. prescripción es de 10 años para el inicio de las ac-
12. Diagnósticos diferenciales. ciones por responsabilidad contractual.
13. Plan diagnóstico (estudios complementarios
solicitados para el diagnóstico). Derecho de acceso a la historia clínica
14. Plan terapéutico (indicaciones médicas). La Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos
15. Estudios complementarios y resultados. Aires (Ley N° 153) establece en su art. 4: “acceso a
16. Interconsultas. la historia clínica y a recibir información completa y
17. Evaluación prequirúrgica comprensible sobre su proceso de salud, y a la recep-
18. Consentimiento informado para cada práctica ción de la información por escrito al ser dado de alta
de riesgo o a su egreso”.
19. Protocolos quirúrgicos. El Decreto Reglamentario N° 208 de la Ley
20. Protocolos anestésicos. N° 153 establece: “la historia clínica y los regis-
21. Evolución diaria. tros profesionales deben estar redactados en forma
22. Epicrisis. legible sin dejar espacios en blanco ni alterar el
23. Fecha y hora de egreso. orden de los asientos. Las enmiendas o raspadu-
24. Traslados y derivaciones. ras deberán ser salvadas. Estos documentos debe-
rán ser llevados al día, fechados y firmados por el
Reglamentaciones de profesional actuante, con aclaración de nombre,
la historia clínica apellido y número de matrícula profesional”. Al
El Decreto Reglamentario 6216/67 (Reglamen- egreso del establecimiento se debe entregar al pa-
tación de la Ley 17.132), en su art. 40, establece la ciente un resumen de historia clínica firmada por
obligatoriedad de confeccionar historias clínicas en el médico interviniente; una copia del documento
los establecimientos públicos y privados, y adjudica firmado por quien lo retira quedará como cons-
la responsabilidad por ellas al director institucional. tancia en la institución.

Establece que pueden acceder, dar vista, y cono-
cer el contenido de la historia clínica, además de los
enunciados previamente, a:
✓✓ Médicos del servicio en el que el paciente está
internado.
✓✓ Médicos en interconsulta (de acuerdo con el cri-
terio del servicio podrán acceder solo médicos
de la institución o también interconsultores de
otras instituciones o privados).
✓✓ Médicos de la institución en la que está internado
el paciente, por motivos de un trabajo científico,
aprobado previamente por el Comité de Docencia
e Investigación y con consentimiento de paciente.
✓✓ Médico forense con orden judicial.
✓✓ Médico laboralista de ART (en razón de un acci-
dente laboral o in itinere).
✓✓ Médico legista de policía con orden judicial.
✓✓ Fiscales con orden judicial.
✓✓ Jueces en su función.
✓✓ Otros profesionales de la salud que asistan al pa-
ciente (kinesiólogos, nutricionista, fonoaudiólo-
gos, etc.).
A todos los profesionales de la salud los alcanza
la obligatoriedad de la reserva de la información
conocida a través de la historia clínica (secreto
médico), excepto a quienes les está previsto en su
actividad consignar datos de la historia clínica ne-
cesariamente, p. ej., médicos de ART, médicos fo-
renses y médicos legistas de policía.
Historia clínica informatizada
y digitalizada
La historia clínica informatizada o electrónica es
un medio para guardar, actualizar, organizar y edi-
tar información de un paciente; es un soporte más
eficiente, seguro y accesible que el soporte de papel.
Los datos clínicos se introducen en una computa-
dora, mediante el teclado, en el momento que se
confecciona la historia clínica, y se incorporan los
Documentación médica l 7
estudios complementarios (imágenes y resultados)
a medida que se realizan.
Se denomina historia clínica digitalizada a aque-
lla historia clínica que una vez confeccionada se
guarda en un sistema informático (archivo digital),
pero el registro original y la toma de datos sigue
siendo sobre papel. La historia clínica digitalizada
no es dinámica ni de accesibilidad inmediata.
En nuestro país no existe aún una normativa
sobre la historia clínica informatizada; sin embar-
go, podemos advertir que su implementación exige
normas de seguridad e inviolabilidad para garan-
tizar la privacidad, reserva, inalterabilidad y con-
fidencialidad de la información que allí se registra.
Una de las formas de mantener la inalterabili-
dad del registro en la historia clínica informatizada
es la aplicación de la firma digital. Se entiende por
tal al resultado de aplicar a un documento digital
un procedimiento matemático que requiere infor-
mación de exclusivo conocimiento del firmante,
encontrándose ésta bajo su absoluto control. La
firma digital debe ser susceptible de verificación
por terceros, de manera que simultáneamente per-
mita identificar al firmante y detectar cualquier
alteración del documento a posteriori de su firma.
A diferencia de la firma digital, y a los efectos
de evitar un error conceptual, es necesario pun-
tualizar que no es lo mismo la firma digital que la
firma electrónica, pues esta última es un conjunto
de datos electrónicos asociados de manera lógica
utilizado por el signatario como su medio de iden-
tificación, pero carece de los requisitos legales de la
firma digital, como por ejemplo la validación por
terceros.
La Ley N° 25.506 de firma digital excluye de
tal posibilidad a los actos personalísimos en gene-
ral, los actos jurídicos del derecho de familia y a las
disposiciones por causa de muerte, para los que se
requiere la firma manuscrita de quien los suscribe.
 Capítulo 6
Honorarios profesionales
DEFINICIÓN. ANTECEDENTES
El diccionario de la Real Academia Española
se refiere al honorario: “Que sirve para honrar a al-
guien. Estipendio o sueldo que se da a alguien por
su trabajo en algún arte liberal”.
La medicina es una profesión liberal por an-
tonomasia. El pago pautado previamente por un
determinado trabajo en forma libre se denomina
“honorario”. El pago se realiza a modo de contra-
prestación de servicios.
El Código de Hammurabi, creado aproximada-
mente en 1760 a.C. por el rey de Babilonia, Ham-
murabi, es el más antiguo que se ha encontrado;
en él se reglamentaban las tarifas por conceptos de
honorarios y de acuerdo con la condición social del
paciente (hombre libre o esclavo). El historiador
Heródoto refiere que el médico griego Democedes
de Crotona (siglo VI a.C.) recibía un talento por ser
médico público en la isla griega de Egina. Tiempo
después, por su asistencia exitosa al rey Darío de
una luxación de tobillo, fue recompensado con oro
y una espléndida casa.
Conceptos
La salud es un derecho proclamado por la carta
de las Naciones Unidas. Se supone que es un ser-
vicio gratuito a cuidado del Estado; sin embargo,
■ Ignacio Casas Parera
debido a las deficiencias en políticas de salud o sa-
nitarias, sus objetivos no se han alcanzado.
En la actualidad la actividad mercantilizada de la
medicina poco tiene que ver con el honorario médico.
El prestigio del médico se gana a pulso, no
necesita del anuncio publicitario, porque son las
actitudes de servicio y logros sus mejores recomen-
daciones. Percibir honorarios es éticamente váli-
do, moralmente bueno, pues se ciñe al principio
de justicia que establece que todo trabajo debe ser
remunerado.
A los profesionales de la medicina se los vincula
con labores altruistas, a veces llamadas apostólicasa,
que al parecer debieran ser gratuitas ya que la salud
se considera un don divino y como tal debe ser res-
guardada o recuperada. Así se ha condicionado una
idea un tanto romántica de la práctica de la medici-
na, idealista, según la cual contemplando al paciente
decidamos el monto de la retribución. A su vez, ésta
variaría en función de nuestra formación médica,
moral y humanística, desde no cobrar o hacer con-
cesiones, a un honorario previamente fijado.
a
 En sentido laxo, apostolado puede aplicarse a ciertas profesio-
nes o actividades que, en su buen ejercicio y bajo ciertas circuns-
tancias, significa un nivel eminente de entrega y dedicación p. ej.,
“ejercer la Medicina como un apostolado”.
2 l Honorarios profesionales
Existen variables que condicionan los honora-
rios profesionales, ya sea por el tipo de servicio, la
especialidad, la realización de alguna práctica, la
aplicación de alguna técnica que demandó una in-
versión económica al profesional, y otros gastos e
insumos que el médico debe afrontar para el ejerci-
cio de su profesión.
Algunas veces el médico puede trabajar a título
gratuito, pero no siempre.
A los médicos les cuesta hablar de dinero y por
ende pactar honorarios con los pacientes. Esto lle-
va a una desvalorización del médico y a una rela-
ción médico-paciente inevitablemente enrarecida.
Debe considerarse que la formación de un mé-
dico requiere muchos años de trabajo intenso, ho-
ras interminables de estudios o de cuidado junto
al enfermo grave sacrificando horas de sueño, con
jornadas de veinticuatro y hasta cuarenta horas.
El médico tiene el compromiso de seguir ac-
tualizando sus conocimientos, ya que la medicina
se distingue por cambios y adelantos vertiginosos;
no hacerlo inevitablemente lleva a “perder el tren
del conocimiento médico” muy difícil de recuperar.
Para lograr esta educación médica continua es ne-
cesario hacer erogaciones para cursar carreras de
posgrado, libros, publicaciones científicas, inscrip-
ción a medios de comunicación computarizados,
asistencia a congresos, cursos de actualización, co-
legiaturas, materiales e instrumental, ello redunda
en costos elevados que deben ser afrontadas por el
médico.
Una de las tareas y metas principales del mé-
dico es la del servicio. Los que han trabajado a ni-
vel de medicina institucional y/o privada, así como
los que tienen el privilegio de servir al prójimo sin
pensar en el aspecto económico, podrían decir que
el trato en las diferentes circunstancias debiera ser
igual, lo que habla de congruencia y autenticidad.
Si entendemos la relación médico-pacien-
te como un acuerdo de voluntades que reconoce
bilateralmente un origen contractual, se deduce
por lógica consecuencia que este contrato genera
obligaciones a cargo de una y otra parte. Una de
aquéllas, a cargo del paciente, es abonar los hono-
rarios profesionales por la justa compensación que
el médico recibe luego de haber prestado asistencia
médica al paciente. En otras palabras, representa
el importe económico que el profesional percibe
en razón de un contrato y su consiguiente presta-
ción. Los honorarios son considerados en el Có-
digo Civil (Arts. 1623 y 1627, éste último con su
modificación incorporada por la Ley N° 24.432
Boletín Oficial 10/01/1995 en su art. 3°) como un
derecho contractual, consensual, efectuado en base
a la locación de servicios. La relación médico-pa-
ciente lleva implícito este contracto. En nuestra
Ley 17.132 de Régimen Legal del Ejercicio de la
Medicina solo se menciona la palabra “honorario”
para el trabajo sin remuneración, y la prohibición
de participar los honorarios; nada respecto de la
justa retribución por el trabajo médico. El Código
de Ética de la Asociación Médica Argentina, en el
Libro II “del Ejercicio Profesional”, cap. 17, arts.
302 a 317 dice:
Art. 302. “…tiene el derecho a una retribución
económica por su trabajo, dado que el mismo cons-
tituye su forma habitual de subsistencia. El servi-
cio que brinda debe beneficiar al que lo recibe y a
él mismo, nunca a terceros que pretendan explotarlo
comercialmente”.
Art. 303. “Los honorarios que reciban deben ser
dignos, independiente que el pagador sea el Estado,
una Obra Social, una Prepaga o el mismo Paciente”.
Respecto de la participación de honorarios
profesionales, este código, en su art. 315, flexibi-
liza el acceso a ellos cuando: “La presencia en un
‘acto médico’ de un miembro del equipo de salud a
pedido del enfermo o de la familia, en un acto presta-
cional por terceros, siempre da derecho a honorarios
especiales”.
La posibilidad de reclamar por honorarios mé-
dicos impagos se menciona en el Código Civil, art.
4.032, inc. 4to.: “Se prescribe por dos años la obli-
gación de pagar: …A los médicos y cirujanos, boti-
carios y demás que ejercen la profesión de curar, sus
visitas, operaciones y medicamentos. El tiempo corre
desde los actos que crearon la deuda”.
Retomando el eje central de los honorarios pro-
fesionales, éstos deberían fijarse con sensibilidad
generosa, pero en un nivel justo y razonable en for-
ma tal que el paciente sienta que se le ha prestado
un verdadero servicio.
Entonces, ¿a quién corresponde fijar el monto
de los honorarios?

En el ejercicio privado de la medicina hay com-
pleta libertad para que el paciente escoja su médico
y este fije sus honorarios; se trata, sin duda, de un
ejercicio verdaderamente liberal. Los médicos, en
general, para tasar los honorarios profesionales de-
ben tener en cuenta los siguientes aspectos:
✓✓ Honestidad, sentido común y equidad social
como normas de su profesión.
✓✓ Complejidad y circunstancias del acto médico.
✓✓ Condición económica y social del paciente.
✓✓ Idoneidad y experiencia médica de quien lo eje-
cuta.
✓✓ Prestigio científico.
La Confederación Médica de la República Ar-
gentina, con la participación activa de cada una de
las entidades filiales representantes de profesionales
médicos de todo el país, y en forma conjunta con las
sociedades científicas, ha elaborado el Nomenclador
Honorarios profesionales l 3
de Prestaciones Médicas. Con éste el médico podrá
objetivar cómo se “valora” pecuniariamente su la-
bor profesional. “Este documento está destinado… a
aportar una herramienta para mejorar la administra-
ción de las prestaciones médicas, dada la evidente des-
actualización del nomenclador actualmente vigente”
(se refiere al Nomenclador Nacional).
En la fijación de los honorarios por prestacio-
nes médicas del Nomenclador Nacional participan
corporaciones profesionales, colegios médicos, or-
ganismos sindicales o estatales, y prepagas o segu-
ros médicos.
La creciente socialización de la medicina, en
aras de suministrar al hombre enfermo la mayor
asistencia médica disponible, coloca a muchos mé-
dicos –lamentablemente– en la situación de figurar
en una nómina de salarios que fija la institución
beneficiaria.
 Capítulo 7
Ejercicio de la medicina, la
odontología y actividades
auxiliares
EJERCICIO LEGAL DE LA MEDICINA
El ejercicio de la medicina en la República Ar-
gentina está regulado por la Ley 17.132 del año
1967, la que incluye, además, las condiciones para
el ejercicio de la Odontología y de las actividades
de colaboración. Posteriormente, se excluyeron de
las actividades de colaboración a los profesionales
psicólogos y enfermeros, regidas por leyes naciona-
les específicas.
La norma, de alcance nacional, posee 144 artí-
culos que definen aspectos generales, obligaciones,
prohibiciones, ejercicio de la odontología, activida-
des de colaboración y sanciones.
Analizaremos los aspectos más destacables de
esta ley.
DEFINICIÓN
El Ejercicio de la Medicina, descripto en el art.
2 de la ley incluye:
1) Actividad asistencial: expresado como anun-
ciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedi-
miento directo o indirecto de uso en el diagnóstico,
pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades de
las personas o a la recuperación, conservación y pre-
servación de la salud de las mismas.
Se entiende por anunciar: hacer conocer, comu-
nicar, informar.
■ Roberto Foyo
El concepto prescribir: recetar, expresar por es-
crito una indicación u orden.
El término indicar establece el acto de expresar
una instrucción, medida o disposición, suministrar
una instrucción.
Aplicar significa administrar; emplear una me-
dida o principio a fin de obtener un determinado
efecto, dar o hacer tomar una medicación, graduar
o dosificar.
2) Asesoramiento público o privado y actividad
pericial.
MATRÍCULA
Es otorgada por el Ministerio de Salud de la
Nación y controlada por el Registro Nacional de
Profesionales del Arte de Curar. Consta de un nú-
mero único e intransferible, y representa la autori-
zación para el ejercicio de la medicina.
Autorización para ejercer
Alcanza a:
1. Médicos egresados de universidad nacional o
universidades privadas con título reconocido
por el Estado.
2. Médicos egresados de universidad extranje-
ra y que hayan revalidado en una universidad
nacional.
2 l Ejercicio de la medicina, la odontología y actividades auxiliares
3. Médicos egresados de universidades extranje-
ras cuyos países hayan suscripto un tratado de
reconocimiento internacional. El Tratado de
Montevideo de 1889 es el primer antecedente
representativo de la vinculación entre la Repú-
blica Argentina y otros países a los efectos del
reconocimiento mutuo de títulos universitarios.
La Ley de 24.521 de educación superior esta-
blece que son solo las universidades nacionales
las que pueden revalidar títulos universitarios
extranjeros. Para la homologación de títulos
nuestro país cuenta con el procedimiento de
revalidación a través de las universidades na-
cionales, y convalidación por el Ministerio de
Educación.
Por Resolución del Ministerio de Educación
Nº 252/2003 se prevé un régimen de convalida-
ción de títulos extranjeros. Los países que ac-
tualmente mantienen un convenio firmado con
Argentina son: República de Bolivia, República
de Chile, República de Colombia, República
de Cuba (solo para becarios argentinos que
estudiaron en ese país), República de Ecuador,
Reino de España, República del Perú y Estados
Unidos Mexicanos. Por Exp. Nº 0037.040/2011 y
Resolución Nº 1545-2011 del Consejo Directivo
de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires se dispuso la creación de una co-
misión ad hoc para la capacitación y evaluación
en Medicina Legal, Historia de la Medicina y
Salud Pública de los postulantes. A partir del
6 de mayo de 2013 entró en vigencia la Resolu-
ción Ministerial N° 351/13, que permite obtener
en un tiempo reducido una convalidación pro-
visoria para aquellos profesionales extranjeros
que quieran proseguir estudios de posgrado en
Argentina (no incluye residencias médicas, sólo
carreras de posgrado del área de la salud).
Una vez que se cumplen todos los requisitos
dictados por las normas nacionales, los médi-
cos egresados de los países suscriptores podrán
ejercer libremente la profesión en nuestro país.
4. Profesionales de prestigio internacional reco-
nocido, que estuvieran de tránsito en el país y
fueran requeridos en consultas sobre asuntos
de su exclusiva especialidad (solo por seis meses
prorrogables a un año como máximo).
5. Profesionales extranjeros contratados por insti-
tuciones públicas o privadas con finalidades de
investigación, asesoramiento, docencia.
Obligaciones
Se encuentran enunciadas en el art. 19 y son los
siguientes incisos:
1) “Prestar la colaboración que les sea requerida
por las autoridades sanitarias en caso de epidemias,
desastres u otras emergencias”. Sin excusas, salvo
circunstancias de fuerza mayor o un impedimento
ineludible (enfermedad).
2) “Extender la asistencia a los enfermos cuando
la gravedad de su estado así lo imponga y hasta tanto,
en caso de decidir la no prosecución de la asistencia,
sea posible delegarla en otro profesional o en el servi-
cio público correspondiente”. El incumplimiento de-
riva en abandono de persona u omisión de auxilio,
sancionados desde el Fuero Penal.
3) “Respetar la voluntad del paciente en cuanto
sea negativa a tratarse o internarse…” (p. ej., debe
respetarse la negativa a cirugías mutilantes, medi-
das extraordinarias o transfusiones, por razones
religiosas). En bioética se denomina principio de
autonomía. Las excepciones se plantean en “los
casos en que el paciente presente inconsciencia,
alienación mental, lesionados graves por causa de
accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las
operaciones mutilantes se solicitará la conformidad
por escrito del enfermo, salvo cuando la inconcien-
cia o alienación o la gravedad del caso no admitiera
dilaciones. En los casos de incapacidad, los profe-
sionales requerirán la conformidad del represen-
tante del incapaz” a los fines de poder realizar la
intervención.
4) No deben practicar “…intervenciones quirúr-
gicas que modifiquen el sexo del enfermo, salvo que
sean efectuadas con posterioridad a una autorización
judicial” que las avale. Este inciso fue expresamente
derogado en el art. 14 de la Ley 26.743, Decreto
773/2012 de Identidad de Género.
5) “Promover la internación de personas que por
su estado psíquico representen riesgo cierto e inmi-
nente para sí y para terceros”.
6) Las prescripciones de alcaloides deben ajus-
tarse a las disposiciones que al respecto redacte la
autoridad sanitaria.
 Ejercicio de la medicina, la odontología y actividades auxiliares l 3
7) La prescripción debe realizarse en recetarios
“…que deberán llevar impresos en castellano su nom-
bre, apellido, profesión, número de matrícula, domi-
cilio y número telefónico cuando corresponda…”.
8) El médico debe confeccionar los certificados
de defunción de los pacientes que hubiere atendido
en el transcurso de su última enfermedad. Quedan
exceptuados los casos de causa de muerte violen-
ta o dudosa de criminalidad, las cuales requieren
siempre la práctica de una autopsia médico-legal.
9) “Fiscalizar y controlar el cumplimiento de las
indicaciones que imparta a su personal auxiliar y,
asimismo, que éstos actúen estrictamente dentro de
los límites de su autorización, siendo solidariamente
responsables si por insuficiente o deficiente control de
los actos por éstos ejecutados resultare un daño para
terceras personas”.
Prohibiciones
Quedan establecidas en el art. 20, incisos:
“1) Anunciar o prometer la curación fijando
plazos.
2) Anunciar o prometer la conservación de la
salud.
3) Prometer el alivio o la curación por medio de
procedimientos secretos o misteriosos.
4) Anunciar procedimientos, técnicas o terapéu-
ticas ajenas a la enseñanza que se imparte en las Fa-
cultades de Ciencias Médicas reconocidas del país.
5) Anunciar agentes terapéuticos de efectos
infalibles.
6) Anunciar o aplicar agentes terapéuticos ino-
cuos atribuyéndoles acción efectiva.
7) Aplicar en su práctica privada procedimientos
que no hayan sido presentados o considerados o dis-
cutidos o aprobados en los centros universitarios o
científicos reconocidos del país.
8) Practicar tratamientos personales utilizando
productos especiales de preparación exclusiva y/o se-
creta y/o no autorizados por la Secretaría de Estado
de Salud Pública.
9) Anunciar por cualquier medio especializacio-
nes no reconocidas por la Secretaría de Estado de
Salud Pública.
10) Anunciarse como especialista no estando re-
gistrado como tal en la Secretaría de Estado de Sa-
lud Pública.
11) Expedir certificados por los que se exalten
o elogien virtudes de medicamentos o cualquier pro-
ducto o agente terapéutico de diagnóstico o profilác-
tico o dietético.
12) Publicar falsos éxitos terapéuticos, estadísti-
cas ficticias, datos inexactos o cualquier otro engaño.
13) Realizar publicaciones con referencia a técni-
cas personales en medios de difusión no especializa-
dos en medicina.
14) Publicar cartas de agradecimiento de
pacientes.
15) Vender cualquier clase de medicamentos.
16) Usar en sus prescripciones signos, abreviatu-
ras o claves que no sean los señalados en las Faculta-
des de Ciencias Médicas reconocidas del país.
17) Ejercer la profesión mientras padezcan enfer-
medades infectocontagiosas.
18) Practicar intervenciones que provoquen la
esterilización sin que exista indicación terapéutica
perfectamente determinada y sin haber agotado to-
dos los recursos conservadores de los órganos repro-
ductores”. Este inciso fue expresamente modificado
por la Ley 26.130, Decreto 1110/2006 de Régimen
para las Intervenciones de Contracepción Quirúr-
gica: “Practicar intervenciones que provoquen la
imposibilidad de engendrar o concebir sin que medie
el consentimiento informado del/la paciente capaz
y mayor de edad o una autorización judicial cuan-
do se tratase de personas declaradas judicialmente
incapaces”.
“19) Inducir a los pacientes a proveerse en de-
terminadas farmacias o establecimientos de óptica u
ortopedia.
20) Participar honorarios.
21) Obtener beneficios de laboratorios de aná-
lisis, establecimientos que elaboren, distribuyan,
comercien o expendan medicamentos, cosméticos,
productos dietéticos, prótesis o cualquier elemento
de uso en el diagnóstico, tratamiento o prevención de
las enfermedades.
22) Delegar en su personal auxiliar, facultades,
funciones o atribuciones inherentes o privativas de su
profesión.
23) Actuar bajo relación de dependencia con
quienes ejerzan actividades de colaboración de la
medicina u odontología.
24) Asociarse con farmacéuticos.
4 l Ejercicio de la medicina, la odontología y actividades auxiliares
25) Ejercer simultáneamente su profesión con la
de farmacéutico.
26) Instalar su consultorio en el local de una far-
macia o anexado a la misma.
27) Ejercer simultáneamente su profesión y ser
director técnico o asociado a un laboratorio de análi-
sis clínicos. Se exceptúan de esta disposición aquellos
profesionales que por la índole de su especialidad de-
ben contar necesariamente con un laboratorio auxi-
liar y complementario de la misma.
Especialistas médicos
El reconocimiento del título o certificado de es-
pecialista requiere:
a) “Poseer certificación otorgada por comisiones
especiales de evaluación designadas al efecto por la
autoridad de aplicación, en las condiciones que se
reglamenten, las que deberán incluir como mínimo
acreditación de (cinco) 5 años de egresado y (tres)
3 de antigüedad de ejercicio de la especialidad; valo-
ración de títulos, antecedentes y trabajos; y examen
de competencia.
b) Poseer el título de especialista o de capacita-
ción especializada otorgado o revalidado por univer-
sidad nacional o privada, reconocida por el Estado.
c) Ser profesor universitario por concurso de la
materia y en actividad.
d) Poseer certificación otorgada por entidad
científica de la especialidad reconocida a tal efecto
por la autoridad de aplicación, de acuerdo con las
condiciones reglamentarias.
e) Poseer certificado de aprobación de residencia
profesional completo, no menor de (tres) 3 años, ex-
tendido por institución pública o privada reconocida
a tal efecto por la autoridad de aplicación y en las
condiciones que se reglamenten.
La autorización oficial tendrá una duración
de 5 años y podrá ser revalidada (recertificación)
cada 5 años mediante acreditación, durante ese
lapso, de antecedentes que demuestren continui-
dad en la especialidad, y una entrevista personal o
examen de competencia, de acuerdo con la regla-
mentación”. El Ministerio de Salud de la Nación
ha elaborado una nómina de especialidades reco-
nocidas, que se actualiza periódicamente, con la
participación de las universidades e instituciones
reconocidas.
Practicantes
Son los estudiantes de Medicina u Odontolo-
gía “que, habiendo aprobado las materias básicas
de sus respectivas carreras, realicen actividades de
aprendizaje en instituciones asistenciales, oficiales o
privadas. Su actividad está estrictamente limitada al
aprendizaje y bajo ningún concepto pueden realizar
funciones de asistencia o colaboración. Solo podrán
actuar bajo la dirección, control personal directo y
responsabilidad de los profesionales designados para
su enseñanza”. La responsabilidad por los daños
causados también se traslada a quien tenía la obli-
gación de contralor de la actividad del practicante.
Actividades de colaboración
Incluye a obstétricas, kinesiólogos y terapis-
tas físicos, terapistas ocupacionales, ópticos téc-
nicos, mecánicos dentales, dietistas, auxiliares de
radiología, auxiliares de psiquiatría, auxiliares de
laboratorio, auxiliares de anestesia, fonoaudiólo-
gos, ortópticos, visitadoras de higiene, técnicos en
ortesis y prótesis, técnicos en calzado ortopédico,
agentes de propaganda médica, técnicos industria-
les en alimentos y citotécnicos. Como se mencionó
más arriba actualmente no están comprendidos los
psicólogos y enfermeros.
Sanciones
El incumplimiento de la ley faculta al Ministe-
rio de Salud Pública de la Nación a sancionar con
la suspensión de la matrícula o la habilitación del
establecimiento, apercibimientos, multas, inhabili-
tación en el ejercicio profesional de 1 mes a 5 años,
clausura total o parcial, temporaria o definitiva del
consultorio, clínica, instituto, sanatorio, laborato-
rio o cualquier otro local o establecimiento donde
actuaren las personas que hayan cometido la in-
fracción. Las sanciones no eximen de la denuncia
penal o demanda civil que pudiera corresponder.
Otras disposiciones
Locales o establecimientos destinados al ejerci-
cio profesional
Art. 7. Deben contar con la correspondien-
te habilitación por la autoridad sanitaria, siendo
susceptibles de fiscalización, control, suspensión y
clausura en caso de corresponder.
 Ejercicio de la medicina, la odontología y actividades auxiliares l 5
Secreto profesional
Art. 11. Se prohíbe facilitar los datos protegidos
con fines de propaganda, publicidad, lucro o bene-
ficio personal. Se reconocen aquellas excepciones
que se mencionan en el capítulo “Secreto Médico”
y que se describen bajo el título de justa causa (ca-
sos que otras leyes así lo determinen o cuando se
trate de evitar un mal mayor).
Confección de certificados
Art. 17. La confección de los certificados médi-
cos será sobre comprobaciones y/o constataciones
que efectúen en el ejercicio de su profesión, con re-
ferencia a estados de salud o enfermedad, a admi-
nistración, prescripción, indicación, aplicación o
control de los procedimientos, precisando la iden-
tidad del titular.
Impedimento para el ejercicio
de la medicina
Art. 18. De modo simultáneo con el ejercicio
de la medicina, no pueden ejercer cargos técnicos
o administrativos, aunque sean honorarios, en esta-
blecimientos que elaboren, distribuyan o expendan
medicamentos, especialidades medicinales, produc-
tos dietéticos, agentes terapéuticos, elementos de
diagnóstico, artículos de uso radiológico, artículos
de óptica, lentes y/o aparatos ortopédicos, y tam-
poco ser propietarios de los mismos.
Conclusiones
La Ley 17.132 es la norma rectora del ejercicio
profesional médico, odontológico y de las activida-
des de colaboración. Con sus modificaciones ulte-
riores, debe ser de conocimiento obligatorio para el
médico, fundamentalmente en lo referido a Obliga-
ciones y Prohibiciones.
EJERCICIO ILEGAL DE
LA MEDICINA
El ejercicio de la medicina efectuado por no
médicos o por profesionales que actúen excediendo
los límites marcados por la Ley 17.132, está con-
templado en el Código Penal (CP) bajo el título de
“Delitos Contra la Salud Pública”. Se pretende con
ello atribuir la exclusividad del acto médico a aque-
llos que posean conocimientos y habilidades, y que
hayan completado el plan de estudios fijados por
las autoridades universitarias correspondientes con
el Ministerio de Educación, y a la vez estuvieren
habilitados para ejercer.
El ejercicio ilegal de la medicina está previsto en
el art. 208 del CP, y en las disposiciones contempla-
das en el art. 247, bajo la forma de Usurpación de
Títulos, Honores o Nombre, y art. 207 (inhabilita-
ción por agravantes).
El ejercicio ilegal de la medicina es un delito que
posee dos particularidades:
a. Es de instancia pública. Deberá iniciarse la ac-
ción o causa de oficio toda vez que un funciona-
rio público tome conocimiento de su realización.
b. No requiere esperar un resultado grave para el
afectado como muerte o lesiones; no se necesi-
ta perjuicio resultante en la salud del paciente.
Basta su sola realización para que surja el de-
lito. Aunque la modalidad de realización sea
científicamente apropiada y hasta obtenga un
resultado beneficioso, el delito surge de modo
directo. Si como resultado del acto se produce
un daño para la vida o la salud del paciente,
también se acusará por las lesiones o muerte.
Desarrollo del art. 208
del Código Penal
El ejercicio ilegal de la medicina se encuentra
sancionado de acuerdo a lo citado en el art. 208
del CP “Será reprimido con prisión de 15 días a 1
año…”, y en sus incisos reconoce tres formas:
Curanderismo
En su primer inciso, este artículo reza:
“El que, sin título ni autorización para el ejercicio de
un arte de curar, o excediendo los límites de su autori-
zación, anunciare, prescribiere, administrare o aplicare
habitualmente medicamentos, aguas, electricidad, hip-
notismo o cualquier medio destinado al tratamiento de
las enfermedades de las personas, aun a título gratuito”.
La figura prevé tres tipos posibles de autores:
1. Quien no posee título.
2. Quien no tiene matrícula.
3. Quien realiza actos que exceden la habilitación
con la que cuenta (p. ej., tiene título de una ac-
tividad de colaboración: kinesiólogo, técnico
radiólogo).
6 l Ejercicio de la medicina, la odontología y actividades auxiliares
La conducta reprochada es anunciar, prescribir
aplicar/administrar fuera de lo normado en la Ley
17.132 del ejercicio de la medicina.
El modo de realización es determinante; se exi-
ge que las acciones descriptas se efectúen con habi-
tualidad, es decir, se requieren actos repetidos del
mismo tenor. Un único hecho no es delito (salvo
que genere lesiones o muerte). A su vez, no exime
de responsabilidad la realización de estos hechos
bajo el argumento de acción de beneficencia o sin
recibir pago por los mismos.
Charlatanismo
Previsto en el segundo inciso del mismo artícu-
lo. Se trata de una conducta de garantía o promesa
que realiza un médico asegurando la cura de una
enfermedad en un lapso determinado o a través de
métodos considerados infalibles o de formulación
secreta. Así expresa: “El que, con título o autoriza-
ción para el ejercicio de un arte de curar, anunciare
o prometiere la curación de enfermedades a térmi-
no fijo o por medios secretos o infalibles”. El autor
es obligatoriamente médico que se extralimita por
medio de una garantía de resultados aún sin nece-
sidad de dañar. A diferencia con el anterior no re-
quiere habitualidad, ni es de interés o como excusa
la gratuidad ni la efectividad de lo prometido.
Cesión de títulos o prestación de nombre
El tercer inciso requiere que el autor sea úni-
camente médico que otorgue a un tercero no
habilitado, la autorización o nombre que posee
para que, éste a su vez ejecute acciones descriptas
como curanderismo. Así expresa: “El que, con título
o autorización para el ejercicio de un arte de curar,
prestare su nombre a otro que no tuviere título o au-
torización para que ejerza los actos a que se refiere el
inciso 1 de este artículo”.
Al igual que para el charlatanismo, en este ter-
cer inciso la ley no exige daño como resultado de
su actuar, como tampoco exige que la acción repro-
chada sea reiterada.
Usurpación de autoridad, títulos u honores
Como complemento de las formas ya comenta-
das, el CP prevé sanción para aquellos casos en los
cuales el autor ejerce actos propios que requieren
título y habilitación que no posee o bien se atribu-
ya cargos, distinciones, títulos, honores, que no son
propios. De la misma forma que lo mencionado en
los incisos 2 y 3 del artículo que reprime el ejercicio
ilegal de medicina (charlatanismo y cesión de títu-
los o prestación de nombre), no se requiere como
resultado de este acto el daño sobre el paciente. Se
encuentra prevista la sanción en el art. 247: “El que
ejerciere actos propios de una profesión para la que
se requiere una habilitación especial, sin poseer el
título o la autorización correspondiente. Será repri-
mido con multa de $700 a $12500 el que públicamen-
te llevare insignias de un cargo que no ejerciere o se
arrogare cargos académicos, títulos profesionales u
honores que no le correspondieren”.
 Capítulo 8
Peritos médicos y
consultores técnicos. La
peritación médica
■ Ignacio Casas Parera, Adriana Pasquariello
PERITOS MÉDICOS Y CONSULTORES
TÉCNICOS
Definición
Los peritos son personas que por poseer una
determinada formación y/o aptitudes en una cien-
cia, técnica, industria, arte o profesión, están en
condiciones de brindar asesoramiento al juez sobre
la rama del conocimiento que dominan.
También podrían definirse como personas ver-
sadas en una ciencia arte u oficio cuyos servicios
son requeridos por el Juez para esclarecer un hecho
que así lo requiera.
Los peritos médicos opinan exclusivamente so-
bre cuestiones médicas. La tarea del perito es ase-
sorar a quien corresponda en oportunidad de su
participación en calidad de experto.
Conceptos
Dentro del proceso judicial el perito médico es
un tercero ajeno al hecho que se investiga. Por su
aptitud, idoneidad técnica y científica es convocado
por el Juez para emitir una opinión fundada acerca
de hechos controversiales o dudosos cuya resolu-
ción requiere conocimientos especiales. Es quien
asesora al magistrado desde su saber médico.
El perito médico despliega en su labor cono-
cimientos y técnicas necesarias e imprescindibles
para la correcta administración de justicia.
Las condiciones que debe reunir son:
✓✓ Aspecto Jurídico: lo requerido por el Código
Procesal Penal es que sean profesionales de la
medicina con título habilitante y título de espe-
cialista en la materia sobre la que se expide.
✓✓ Aspectos científico y moral/ético y: el conocimien-
to científico garantiza idoneidad en la materia
sobre la que opina, y el ético asegura su imparcia-
lidad, honestidad, objetividad e independencia.
A estos conceptos podemos agregar algunas
otras cualidades que el perito médico debe poseer:
✓✓ Ser neutral e íntegro
✓✓ Estar actualizado científicamente
✓✓ Dar una adecuada respuesta a las cuestiones de
la justicia
✓✓ Juicio, prudencia, veracidad
✓✓ Conocimientos jurídicos
Tipos de peritos
Los peritos médicos pueden ser oficiales y no
oficiales.
• Peritos oficiales
- Peritos forenses y médicos del Cuerpo
de Policía Científica
• Peritos no oficiales
- Peritos de oficio
- Peritos de parte (en el Fuero Penal) o
consultores técnicos (en el Fuero Civil)
2 l Peritos médicos y consultores técnicos. La peritación médica
No pueden ser peritos médicos quienes no po-
sean título habilitante, los inhabilitados y los al-
canzados por el secreto profesional (el médico que
asiste/asistió al paciente).
Los peritos oficiales son funcionarios designa-
dos por la Corte Suprema de Justicia, a través de
un concurso, o por el Tribunal Superior en algunas
las provincias. Estos peritos cumplen funciones en
el Cuerpo Médico Forense.
Los peritos oficiales que se desempeñan en el
Cuerpo de Policía Científica tienen otro régimen de
ingreso.
El perito de oficio es designado por el juez,
quien lo selecciona de un listado de los inscriptos
que anualmente confecciona la Asociación Médi-
ca Argentina. La asignación es por sorteo entre los
inscriptos de cada fuero.
El perito de parte o el consultor técnico es aquel
perito aceptado por el juez a pedido de una de las
partes o del interesado.
El Dr. Nerio Rojas, en su Decálogo Médico-Le-
gal, publicado en 1953, en el primer punto dice: “El
perito debe actuar con la ciencia del médico, la vera-
cidad del testigo y la ecuanimidad del juez”… “Pero
no hay que olvidar que no basta ser un buen médico
para ser un buen perito”.
El médico legista puede desempeñar tareas de
asesoramiento en el medio asistencial, colegios, ins-
tituciones o universidades.
El perito médico también cumple una función
importante en el ámbito laboral y previsional, para
la determinación de:
✓✓ Enfermedades laborales
✓✓ Accidentes de trabajo
✓✓ Secuelas deficitarias psicofísicas
✓✓ Incapacidad total o parcial
Responsabilidad médica de los peritos
Ningún médico legista esta exento de cuestio-
namientos a su dictamen. La medicina es una cien-
cia inexacta y los peritos pueden emitir dictámenes
diferentes. Las claves de la valoración de un dicta-
men son la apoyatura científica, la veracidad y la
coherencia
El incumplimiento de las cualidades de un dic-
tamen hará pasible al perito de sanciones en los
fueros Penal y Civil. Si se hubiera incurrido en
impericia, imprudencia, negligencia o inobservan-
cia, el perjuicio que se configura al inducir al juez
a tomar una decisión alejada de la verdad hará
pasible de sanciones al juez y al perito. Cuando el
informe judicial es equívoco, contradictorio o mal
fundamentado, el juez puede declararlo nulo y or-
denar una nueva pericia a otros peritos.
En los códigos Procesal Penal (Título III Me-
dios de Prueba, Cap. V Peritos, arts. 253 a 267) y
Procesal Civil (Arts. 183 a 187 y 260 a 264, 279, 360
al 362, y 457 a 478) se describen las características
que deben reunir la pericia y los peritos.
Las faltas a las obligaciones generales del perito
pueden ser culposas, como violación del deber de
cuidado respecto de cuestiones vinculadas con la
causa, o dolosas, por acción intencional destinada
a torcer el resultado de un juicio.
El perito médico puede ser sancionado penal-
mente. En los casos de gravedad se aplicarán las
penas previstas en el Código Penal para los delitos
comunes, que podrán estar agravadas en los casos
de peritos oficiales por tratarse de funcionarios pú-
blicos. Sin embargo, cabe recordar que la designa-
ción judicial del perito de oficio, mediante un acto
unilateral y formal del magistrado, y la aceptación
también formal de aquel en una causa o expediente,
constituye la asignación de una función pública que
se cumple dentro del organismo del Poder Judicial.
Excusación y recusación de peritos
Excusación: el perito designado expone o alega
causas o razones para quedar libre de la designación
impuesta para efectuar la peritación médico-legal.
Recusación: Las partes exponen motivos legales
para desestimar al perito, para que no actúe o no
tenga intervención en el juicio.
En el Fuero Penal nos remitimos al Código Pro-
cesal Penal (Arts. 255 a 257).
En el Fuero Civil se encuentra previsto en las
generales de la ley (Art. 466 que remite al art. 17 del
Código de Procesal Civil y Comercial). Son causa
de recusación-excusación:
1) Parentesco por consanguineidad hasta cuar-
to grado y segundo de afinidad con alguna de las
partes, sus mandatarios o letrados;
2) Tener con alguno de los litigantes amistad,
familiaridad o frecuencia en el trato;
 Peritos médicos y consultores técnicos. La peritación médica l 3
3) Enemistad manifiesta, odio o resentimiento
que se manifiesten por hechos conocidos, etc., entre
otras causas mencionadas en otros incisos.
El informe médico-legal
La prueba pericial es la que surge del dictamen
de los peritos. Se define como un acto cumplido por
uno o varios peritos, en virtud de lo ordenado por
un juez, a fin de analizar un hecho determinado y
elaborar una conclusión.
El peritaje es el examen y estudio que realiza el
perito sobre el problema encomendado, para luego
entregar su informe o dictamen pericial con suje-
ción a lo dispuesto por la ley.
Según Palacioa “el dictamen es el acto mediante
el cual los peritos, respondiendo a cada uno de los
puntos propuestos por las partes o incluidos por el
juez, dan cuenta de las operaciones realizadas y ex-
ponen su opinión fundada acerca de las conclusiones
que a su juicio cabe extraer de aquéllas”.
Los informes pueden ser orales o escritos (Có-
digo de Procesal Civil y Comercial, arts. 474 y 472):
Art. 474: “Cuando el objeto de la diligencia pericial
fuese de tal naturaleza que permita al perito dictaminar
inmediatamente, podrá dar su informe por escrito o en
audiencia; en el mismo acto los consultores técnicos po-
drán formular las observaciones pertinentes”.
La forma de presentación oral tendrá lugar si
la autoridad judicial lo dispone en audiencia o en
los juicios orales; la respuesta del perito constará
en actas por escrito.
Art. 472: “El perito presentará su dictamen por
escrito, con copias para las partes. Contendrá la ex-
plicación detallada de las operaciones técnicas reali-
zadas y de los principios científicos en que se funde.
Los consultores técnicos de las partes dentro del
plazo fijado al perito podrán presentar por separado sus
respectivos informes, cumpliendo los mismos requisitos”.
En el caso de la presentación escrita, los com-
ponentes que deben estar presentes al confeccionar
una peritación médico-legal son:
1. Proemio
- Autoridad a la que va dirigido el informe
- Datos del perito
a Palacio Lino Enrique, Derecho Procesal Civil, Tomo IV,
pág. 711 ed. 1972, Abeledo-Perrot.
- Denominación del expediente
2. Antecedentes de autos de interés médico-legal
- Historia clínica
- Certificados
- Exámenes complementarios
- Fotografías
- Informes médico-legales previos (si los
hubiere)
3. Estudio médico-legal
- Examen físico
- Exámenes complementarios (o el informe de
autopsia si se tratase de un cadáver)
4. Consideraciones médico-legales
Los considerandos deben ser expresados con
un lenguaje claro y adaptado para quien es
un lego en la materia. Debe haber argumen-
tación científica.
5. Conclusiones
- Diagnóstico
- Respuesta a las preguntas que formula el
magistrado
- Respuesta a los puntos de pericia
La falta de respuesta a los puntos de pericia
dará lugar a su impugnación.
Debemos recordar que la pericia es un medio
más de prueba (prueba pericial). El juez no está
obligado a aceptar todo lo que allí se afirme. El juez
o las partes pueden pedir ampliación o aclaración
de ciertos puntos o bien designar nuevos peritos.
Las cualidades del informe pericial deben ser:
✓✓ Reflejo de honestidad e imparcialidad
✓✓ Descriptivo y completo
✓✓ Redactado en estilo claro preciso y conciso
✓✓ Conducir a conclusiones lógicas
Finalmente, al momento de confeccionar la pe-
ritación el perito médico tiene el deber de:
✓✓ No perjudicar
✓✓ No discriminar
✓✓ Actuar con diligencia
✓✓ Estar y mantenerse actualizado
✓✓ Mantener la autonomía profesional
✓✓ No delegar en otros, actos exclusivos del perito
✓✓ Mantener la reserva del acto pericial
✓✓ Respetar a los colegas
✓✓ Respetar a otros profesionales
✓✓ No practicar el mercantilismo
✓✓ No asumir responsabilidad por actos no ejecutados
 Capítulo 9
Derechos del paciente
“…Frente a las enfermedades que genera la mi-
seria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio
social de los pueblos, los microbios como causa de
enfermedades, son unas pobres causas…”
Dr. Ramón Carrillo
LEY N° 153 BÁSICA DE SALUD DE LA CABA
(Reglamentada por el Decreto N° 208/01 y N°
2316/03)
Su fundamento es “garantizar el derecho a la
salud”.
Enunciamos algunos conceptos importantes
del decreto reglamentario.
Derechos
Art. 4: “inc. c) Los profesionales de la salud, in-
tegrantes de equipos médicos, colaboradores, auxilia-
res, y empleados de los centros asistenciales, deberán
abstenerse de divulgar cualquier tipo de información
que confiare o revelare un paciente. También queda
incluida dentro de esta prohibición la información
que surja de la documentación producida con motivo
de la atención de un paciente. Ello, sin perjuicio de
las disposiciones legales vigentes en la materia.
d) …El médico está obligado a proveer a su pa-
ciente toda la información relevante disponible, re-
lacionada con su diagnóstico y tratamiento. Dicha
■ María Elena Núñez
información oral y escrita será provista de manera
clara y veraz y deberá brindarse conforme a las posi-
bilidades de atención del asistido. La historia clínica
y los registros profesionales deberán estar redactados
en forma legible sin dejar espacios en blanco ni alte-
rar el orden de los asientos. Las enmiendas o raspa-
duras deberán ser salvadas. Estos documentos serán
llevados al día, fechados y firmados por el profesio-
nal actuante, con aclaración de su nombre, apellido
y número de matrícula profesional. Al egreso de un
establecimiento asistencial se entregará al paciente el
resumen de su historia clínica, donde conste: nombre
y apellido; datos de filiación; diagnóstico; procedi-
mientos aplicados; tratamiento y motivo o causa de
la derivación si la hubiere; firma del profesional in-
terviniente, certificada por la máxima autoridad del
establecimiento. Una copia del documento firmada
por quien corresponda, quedará como constancia de
recepción.
En caso de derivación a otro establecimiento, se
aplicará igual procedimiento a solicitud expresa del
paciente ambulatorio.
Si se hubiere producido el fallecimiento del pa-
ciente, o si este no estuviere en condiciones de recibir
el resumen de su historia clínica, la entrega se efec-
tivizará a su representante legal, cónyuge, pariente
más próximo o allegado.”
2 l Derechos del paciente
Respecto del consentimiento informado, las
modificaciones han sido introducidas por el Decre-
to Reglamentario Nº 2316/03, en el art. 4, inc. h de
ésta.
Art. 4: h) “Toda persona que esté en condiciones
de comprender la información suministrada por el
profesional actuante, que tenga suficiente razón y se
encuentre en condiciones de formarse un juicio pro-
pio, puede brindar su consentimiento informado para
la realización de estudios y tratamientos. Se presume
que todo/a niño/a o adolescente que requiere atención
en un servicio de salud está en condiciones de formar
un juicio propio y tiene suficiente razón y madurez
para ello; en especial tratándose del ejercicio de de-
rechos personalísimos (tales como requerir informa-
ción, solicitar testeo de HIV, solicitar la provisión de
anticonceptivos).”
Art. 7: “Se podrá prescindir del procedimiento
para obtener el consentimiento informado del pa-
ciente cuando: i) a criterio del profesional actuante
existan riesgos para la salud pública; y ii) cuando
el paciente no pueda expresar su consentimiento y
la gravedad del caso no admita dilaciones, salvo que
existan indicios que permitan presumir la negativa
del paciente a aceptar los estudios o tratamientos
propuestos.”
LEY NACIONAL DE LOS
DERECHOS DEL PACIENTE
Nos referimos a la Ley N° 26.529 Decreto N°
1.089/12 (Con las modificaciones introducidas por
la Ley N° 26.742 –llamada de “Muerte Digna–).
Analizaremos los conceptos más importantes.
Art. 2: Se considera efector a toda persona físi-
ca o jurídica que brinde prestaciones vinculadas a la
salud con fines de promoción, prevención, atención y
rehabilitación.
a) Asistencia: considérese que el derecho de los
pacientes a ser asistidos sin distinción alguna invo-
lucra el deber de los profesionales de la salud de
cumplir con lo previsto por el artículo 19 de la Ley
N° 17.132. El profesional actuante queda eximido
cuando se hubiere hecho cargo efectivamente otro
profesional del paciente.
b) Trato digno y respetuoso que se extiende a
todos los niveles de atención de los pacientes y su
familia.
c) Intimidad: entiéndase por tal a la reserva de
todos los datos e información de cualquier tipo re-
ferida a los pacientes.
d) Confidencialidad: el paciente tiene derecho
a que quienes participan o tiene acceso a la docu-
mentación clínica guarden el debido secreto salvo
expresa disposición en contrario.
e) Autonomía de la voluntad: el paciente tiene
derecho a aceptar o rechazar los procedimientos
médicos en relación con su persona.
En el marco de esta potestad, el paciente tiene
derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias
o procedimientos médicos o biológicos, con o sin
expresión de causa, como así también a revocar
posteriormente su manifestación de la voluntad.
Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a
intervenir en los términos de la Ley Nº 26.061 a los
fines de la toma de decisión sobre terapias o proce-
dimientos médicos o biológicos que involucren su
vida o salud. En su art. 7° - Responsabilidad Fami-
liar, en el caso de la competencia y discernimiento
de los menores, la decisión podrá recaer en los pa-
dres o sus representantes legales.
El paciente que presente una enfermedad irre-
versible, incurable que se encuentre en estadio ter-
minal, tiene el derecho a manifestar su voluntad en
cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos,
de reanimación artificial o al retiro de medidas de
soporte vital cuando sean extraordinarias o des-
proporcionadas en relación con la perspectiva de
mejoría o su único efecto sea la prolongación en el
tiempo de ese estadio terminal.
f) Información sanitaria: el paciente tiene dere-
cho a recibir la información sanitaria, y si carece
de capacidad para comprender, debido a su esta-
do físico o psíquico, la información se pondrá en
conocimiento de su representante legal o familiar
más allegado.
El paciente mayor de edad y capaz deberá de-
jar asentada su voluntad de ejercer su derecho de
no recibir información sanitaria mediante una de-
claración de voluntad efectuada por escrito e indi-
cará la persona que autoriza a disponer de dicha
información.
Para que opere el consentimiento por repre-
sentación, ubicadas en un mismo grado dentro
del orden de relación, la oposición de una sola

de estas requerirá la intervención del Comité de
Ética institucional, y de no resolverse el conflic-
to, podrá eventualmente solicitar la intervención
judicial.
Art. 5. El consentimiento informado es la de-
claración de voluntad del paciente emitida luego de
recibir información clara, precisa y adecuada res-
pecto de su salud.
Art. 6. Obligatoriedad del consentimiento
informado.
Art. 7. Instrumentación. El consentimiento se
materializa por escrito, constará de una explicación
redactada en forma concreta, clara y precisa con
términos que se puedan comprender, omitiendo
metáforas o sinónimos.
Cuando el consentimiento informado pueda
otorgarse en forma verbal, el profesional tratan-
te deberá asentar en la historia clínica la fecha
y alcance de cómo y sobre qué práctica operó el
mismo.
La revocación del consentimiento informado
escrito deberá consignarse en el mismo texto por el
cual se otorgó, junto al detalle de las consecuencias
que el paciente declara expresamente conocer, pro-
cediéndose a su nueva rúbrica, con intervención del
profesional tratante.
Para los casos de una autorización verbal, su
revocación deberá consignarse por escrito; si no le
fuera posible firmar al paciente se requerirá docu-
mentar esa circunstancia en la historia clínica, para
lo cual el profesional deberá requerir la firma de
dos testigos.
Art. 8. Exposición con fines académicos. Se
requerirá el consentimiento previo del paciente o
el de sus representantes legales en las exposiciones
con fines académicos en las que se puede, real o po-
tencialmente, identificar al paciente, cualquiera sea
su soporte.
No se requerirá autorización cuando el material
objeto de exposición académica sea meramente es-
tadístico, o utilizado con fines epidemiológicos y no
permite identificar la persona del paciente.
Art. 9. Excepciones al consentimiento informado.
a. Cuando mediare grave peligro para la salud
pública.
b. Cuando mediare una situación de emer-
gencia, con grave peligro para la salud o vida del
Derechos del paciente l 3
paciente y no pudiera dar el consentimiento por sí
o a través de sus representantes legales.
Se sugiere leer la ley y remitirse al cap. 5: Docu-
mentación médica.
Art. 10. Revocabilidad. El profesional deberá
respetar la decisión revocatoria adoptada, dejan-
do expresa constancia de ello en la historia clínica,
anotando pormenorizadamente los datos que iden-
tifiquen el tratamiento médico revocado y los ries-
gos previsibles que la misma implica, lugar y fecha.
Ante dudas se dará intervención al comité de ética
institucional respectivo.
Art. 11. Directivas anticipadas: toda persona
mayor de edad puede disponer directivas antici-
padas sobre su salud. Estas deben ser aceptadas
y cumplidas por el médico, salvo que impliquen
eutanasia.
Cuando el paciente rechace mediante directivas
anticipadas determinados tratamientos y decisio-
nes relativas a su salud, el profesional interviniente
mantendrá los cuidados paliativos tendientes a evi-
tar el sufrimiento.
El paciente puede revocar en cualquier mo-
mento estas directivas con la modalidad con que
la otorgó.
Sobre la historia clínica
Art. 12. Definición y alcance. Es un documen-
to obligatorio, en el que consta la atención dispen-
sada a un paciente por los profesionales que lo
asistieron.
A excepción de los casos de la historia clínica
informatizada, los asientos de la historia clínica
escritos deben ser suscriptos de puño y letra por
quien lo redacta, con firma y sello en el que consten
datos y función.
Art. 13. Historia clínica informatizada: debe
preservar su integridad, autenticidad, inalterabili-
dad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos
con claves de identificación y cualquier técnica idó-
nea para asegurar su integridad.
Art. 14. “Titularidad. El paciente es el titular de
la historia clínica. A su simple requerimiento debe
suministrársele copia de la misma, autenticada por
autoridad competente de la institución asistencial.
La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho
(48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia”.
4 l Derechos del paciente
Art. 15. Asientos: Deberán asentar:
a. La fecha de inicio de su confección.
b. Datos identificatorios del paciente y su nú-
cleo familiar.
c. Datos identificatorios del profesional intervi-
niente y su especialidad.
d. Registros claros y precisos de los actos realiza-
dos por los profesionales y auxiliares intervinientes.
e. Antecedentes genéticos, fisiológicos y patoló-
gicos si los hubiere.
f. Todo acto médico realizado o indicado, sobre
la base de nomenclaturas y modelos universales de
la Organización Mundial de la Salud.
Art. 16. “Integridad. Forman parte de la histo-
ria clínica los consentimientos informados, las hojas
de indicaciones médicas, las planillas de enfermería,
los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dieta-
rias, los estudios y prácticas realizadas rechazadas o
abandonadas, debiéndose acompañar, en cada caso,
breve sumario del acto de agregación y desglose au-
torizado con constancia de fecha, firma y sello del
profesional actuante”.
Art. 17. “Unicidad. La historia clínica tiene ca-
rácter único dentro de cada establecimiento asisten-
cial público o privado, y debe identificar al paciente
por medio de una ‘clave uniforme’, la que deberá ser
comunicada al mismo.”
Art. 18. Inviolabilidad. La historia clínica es
inviolable. Los establecimientos asistenciales públi-
cos o privados y los profesionales de la salud, en su
calidad de titulares de consultorios privados, tienen
a su cargo su guarda y custodia.
La obligación impuesta debe regir durante el
plazo mínimo de diez (10) años de prescripción
liberatoria de la responsabilidad contractual, se
computa desde la última actuación registrada en la
historia clínica.
Art. 19. Legitimación. Quedan legitimados
para solicitar la historia clínica:
a) El paciente y su representación legal.
b) El cónyuge o la persona que conviva con el
paciente en unión de hecho.
c) Los médicos y otros profesionales del arte de
curar cuando cuenten con expresa autorización del
paciente o de su representante legal.
d) A dichos fines el depositario deberá disponer
de un ejemplar del expediente médico, revistiendo
dicha copia todas las formalidades y garantías que
las debidas al original.
Art. 20. “Negativa. … Frente a la negativa, de-
mora o silencio del responsable que tiene a su cargo
la guarda de la historia clínica, dispondrá del ejer-
cicio de la acción directa –de habeas data– a fin de
asegurar el acceso y obtención de aquella…”.
Art. 21. Sanciones. El incumplimiento de la pre-
sente ley podrá dar lugar al inicio de acciones pena-
les, civiles y las sanciones previstas en la ley 17.132,
de Ejercicio Profesional de la Medicina.
Art. 22. “… Es autoridad de aplicación de la
presente ley en la jurisdicción nacional, el Minis-
terio de Salud de la Nación, y en cada una de las
jurisdicciones provinciales y Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, la máxima autoridad sanitaria
local…”.
 Capítulo 10
Violencia doméstica
■ Adriana Pasquariello, Ignacio Casas Parera
Decía Bonnet “… la cuestión de los menores víc-
timas de malos tratos, es relativamente moderna, y
lo que siempre resultó difícil fue encontrar elementos
diagnósticos para poder establecer con casi completa
certeza, que las lesiones observadas en esos desgra-
ciados menores no eran accidentales, ni el resultado
de sus propias travesuras como lo manifestaban sus
padres, sino por el contrario, producto de intenciona-
les y reiterados actos criminales”.
INTRODUCCIÓN
Entrados en la segunda década del siglo XXI,
la violencia en sus más diversas manifestaciones
sigue siendo uno de los problemas más acuciantes
de nuestros tiempos. Cabe preguntarse acerca del
origen de tan nefasto fenómeno.
La conducta humana, en parte, se aprende por
observación mediante modelado. El modelo es uno
de los medios más poderosos para transmitir valo-
res, actitudes, patrones de pensamiento y conduc-
tas en una sociedad. Cuando el modelo social está
impregnado de egoísmo, autoritarismo, avasalla-
miento, simulación y búsqueda anárquica del po-
der, se están cimentando las bases de una sociedad
violenta.
Bajo estas condiciones es dable esperar una
asimetría en las relaciones humanas, en las cuales
uno es el dominador y el otro el dominado. Ello
conlleva sentimientos de miedo, terror, opresión,
desvalorización y cada vez menos aptitud para la
propia defensa.
DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS
Asociada a todas las formas de violencia, existe
una forma oculta, muchas veces sutil pero igual-
mente devastadora, y es aquella que se produce en
el ámbito del hogar, denominada violencia fami-
liar. Es una de las problemáticas con más aristas de
atención y análisis, puesto que involucra aspectos
sociales y culturales, con repercusión en el sistema
de salud y jurídico, y con la necesidad de aplicar
políticas de protección adecuadas que generan una
erogación económica que debe preverse.
Se entiende por violencia familiar a toda con-
ducta, por acción u omisión, que en forma directa
o encubierta, de modo físico o psíquico, se lleve a
cabo en contra de un integrante del núcleo familiar
conviviente, lesionando el bienestar biopsicosocial
de la víctima.
Otros autores definen a la violencia familiar
como aquellas conductas violentas siendo las víc-
timas los más débiles, en los que se generan con-
secuencias y secuelas físicas o psíquicas e incluso
hasta la muerte.
2 l Violencia doméstica
Las características propias de la familia, como
la intimidad y la privacidad, y el creciente aisla-
miento en que se vive en la actualidad, generan
condiciones propicias para el desarrollo de con-
flictos. El hogar ofrece, junto al vínculo familiar o
afectivo, una combinación de altísimo riesgo por
potenciar el encubrimiento, la ocultación y la cro-
nicidad del fenómeno.
La violencia familiar debe entenderse como un
emergente de las relaciones de poder, conflicto me-
diante, dentro de una estructura familiar. También
alude a todas las formas de abuso que tienen lugar
entre los miembros de una familia. Se denomina
relación de abuso a la forma de interacción que,
enmarcada en un contexto de desequilibrio de po-
der, incluye conductas, por acción u omisión, que
producen daños físico y psíquico a otros miembros
de la familia.
Ampliando la definición de violencia familiar,
ésta debe ser crónica, permanente o periódica; vale
decir que es una modalidad de relacionarse o de re-
solución de conflictos emergentes de la relación, a
expensas de violencia.
La violencia familiar es un grave problema so-
cial; se estima que alrededor de un 50% de las fami-
lias sufren o ha sufrido alguna forma de violencia.
Por tal motivo consideramos que el tema deja de
ser de resorte privado, y debería existir un proyecto
de prevención además del abordaje de las secuelas
que suelen devenir luego de la cronificación de la
violencia como modo vincular.
DINÁMICA Y FORMAS DE LA
VIOLENCIA FAMILIAR
Si bien la agresividad y hostilidad impresionan
como sinónimos, no lo son, y por ello trataremos
de precisar los conceptos.
La agresividad puede definirse como la energía o
disposición que prepara al individuo para la lucha.
Esa disposición puede tener sentido positivo y dirigir-
se a obtener objetivos buenos, sería entonces la ener-
gía necesaria para encaminarse y lograrlos. El uso de
esa energía sin razón y descontrolado sobre personas
u objetos sería el sentido negativo de la agresión.
Por otra parte, la hostilidad es la conducta agre-
siva; la energía se transforma en acción contra al-
guien o algo con intención de causar daño.
Dentro del espectro de la violencia familiar
deben distinguirse dos circunstancias que son
sumamente dispares y constituyen dos formas
distintas de violencia. La agresión, que se da en
una relación de igualdad, y el castigo que tiene
lugar en las relaciones desiguales. La primera se
produce en una relación simétrica; los integran-
tes requieren el mismo estatus y se esfuerzan para
mantener la igualdad. La segunda es una relación
de complementariedad, en la cual cada integran-
te asume su rol y acepta el del otro (dominante/
dominado).
Agresión
La agresión es, en la relación, simétrica, bi-
direccional; en el intercambio de golpes creen
reivindicar sus pretensiones de igualar el esta-
tus. Aunque la verdadera confrontación es en lo
existencial.
Tras la agresión existe la pausa complementa-
ria, donde el agresor pide perdón, atiende a la vícti-
ma y esta acepta que la atiendan; luego comienza la
reconciliación, la reparación, y se refuerza la alian-
za. Esta pausa comprende sentimientos de culpa,
motor de la reparación y se llega a un momento de
armonía.
En la agresión la identidad se halla preser-
vada; el otro reconoce la existencia del agredi-
do y por ello las secuelas psíquicas suelen no ser
graves.
Resumiendo, pueden distinguirse varias etapas,
que se repiten en forma cíclica:
1. Agresión
2. Pausa complementaria
3. Reconciliación
4. Armonía
Castigo
En el castigo la violencia es desigual, unidirec-
cional e íntima. El violento defiende su superiori-
dad y el otro la acepta y se somete.
No hay pausa complementaria.
En esta modalidad de maltrato se puede presen-
tar un trastorno de identidad. Surge un sentimiento
de dudas respecto de quién lo castiga, conducién-
dolo a justificar y aceptar los golpes, por sentirse
merecedor de éstos.
 Violencia doméstica l 3

El violento desea modelar a su pareja hasta MALTRATO INFANTIL

quebrarla para que se vuelva “como debe ser”, ne-
Antecedentes
gándole el derecho de ser; en consecuencia las se-
En 1626 Zacchia planteó el maltrato infantil
cuelas son importantes.
al efectuar autopsias en niños. En 1868 Auguste
En toda relación de violencia surge siempre la
Ambroise Tardieu describió el síndrome del niño
dificultad de comprender cuál es el motivo por el
golpeado, y en 1879, basado en 202 autopsias,
cual el maltratado no abandona a su victimario,
confeccionó el estudio médico-legal sobre se-
y esto tiene una explicación. Existe una acepta-
vicias (o malos tratos) ejercida sobre los niños.
ción ligada a la resignación de la víctima que se
En 1868, Athol Johnson, del Hospital for Sick
encuentra fascinada por el victimario; se constru-
Children, de Londres, describió las fracturas
ye un marco relacional que los entrampa. Es una
múltiples que atribuyó al raquitismo. En 1946
trampa para mantener el equilibrio, entiéndase
Caffey (pediatra y radiólogo) describió las frac-
permanencia.
turas múltiples de huesos largos junto con el he-
Se justifican los golpes por la concepción de
matoma subdural. En 1962, Kempe, Silverman y
desvalorización de las propias víctimas y esta con-
otros, en su trabajo The Battered-Child Syndro-
cepción la ha ido construyendo el agresor. Esto se
me (El síndrome del niño maltratado), describie-
racionaliza en virtud de aparecer como la única for-
ron un conjunto de lesiones observadas durante
ma de mantener la unidad familiar.
un año en 749 casos.
Existen características comunes de tiempo, es-
pacio y motivo que generan la respuesta violenta
del agresor: El abuso sexual
Una de cuatro niñas y uno de cada ocho niños
✓✓ Aspecto temporal: coincide con los fines de se-
será abusado sexualmente antes de llegar a los 16
mana o en horario vespertino.
años. En más del 90% de los casos el abusador será
✓✓ Aspecto espacial: sólo se producen las agresiones
masculino y en alrededor del 70% de los casos será
en forma privada, sin testigos.
una persona conocida por el niño.
✓✓ Aspecto temático: siempre existe un tema que Puede definirse como contactos o interacciones,
desencadena la violencia. entre un menor y un adulto, en los que el menor
Violencia nos remite al concepto de fuerza. está siendo usado para la gratificación sexual del
Por ello la violencia implica siempre el uso de la
adulto.
fuerza para producir daño. Esto nos introduce
Una forma particular del abuso es el incesto.
al concepto de poder. La violencia es una forma
Las relaciones sexuales se dan con una o más de
de ejercicio del poder mediante el empleo de la
las hijas. Tiene comienzo alrededor de la pubertad
fuerza (ya sea física, psíquica, económica, etc.)
y pueden continuar durante muchos años. Con
e implica la existencia de un arriba y un abajo,
frecuencia se revela cuando la hija se marcha del
reales o simbólicos, que adoptan la forma de ro-
hogar o cuando interviene un tercero. Cuando más
les complementarios. El empleo de la fuerza se
íntima sea la relación, mayor será el daño poten-
constituye en un método para la resolución de
cial. En general los abusadores de niños presentan
conflictos interpersonales, de doblegar la volun-
las siguientes características:
tad del otro y eventualmente anularlo, justamen-
✓✓ Manipuladores.
te en su calidad de persona y, en consecuencia,
✓✓ Negadores, proyectan en el niño la responsabi-
lograr su destrucción.
lidad.
Formas de presentación de la violencia: ✓✓ Racionalizan o minimizan las conductas.
1. Física ✓✓ Parcializan, sin llegar a sentir que están
2. Psicológica mintiendo.
3. Abuso sexual ✓✓ Personalidades deficitarias o limítrofes, primiti-
4. Negligencia vas, psicopáticas, narcisistas.
4 l Violencia doméstica
✓✓ Otras: excitación y fantasía con niños, distorsión
cognitiva (se justifican o autorizan), consumo de
alcohol y de drogas, aislamiento social.
Es probable que el abusador haya sido un abu-
sado; por ello son solitarios, aislados, con dificultad
para relacionarse, con trastorno en la escolaridad y
tendencia a la agresión.
Indicadores de abuso sexual en niños
Conducta
✓✓ Actitud de sometimiento.
✓✓ Indicio de actividad sexual.
✓✓ Conductas agresivas.
✓✓ Juegos sexuales persistentes.
✓✓ Seudomaduros y sobreadaptados.
✓✓ Comprensión detallada e inadecuada de los as-
pectos sexuales.
✓✓ Permanencia prolongada en la escuela.
✓✓ Mala relación con sus pares, dificultades para
relacionarse.
✓✓ Desconfianza.
✓✓ No participación social.
✓✓ Dificultades en la atención.
✓✓ Bajo rendimiento escolar.
✓✓ Temor frente al hombre.
✓✓ Conducta seductora con el hombre
✓✓ Fugas.
✓✓ Trastorno del sueño.
✓✓ Conductas regresivas.
✓✓ Retraimiento.
✓✓ Depresión.
✓✓ Ideas de muerte.
Indicadores físicos
✓✓ Trastorno psicosomático.
✓✓ Trastorno de la alimentación.
✓✓ Trastorno de control de esfínter secundario.
Indicadores de violencia física en niños
✓✓ Lesiones en piel de tipo figurado: manos, uñas, y
con instrumentos idóneos como hebillas, látigo,
zapato, bastón.
✓✓ Contusiones complejas: mordeduras (distancia
entre caninos > 3 cm)
✓✓ Surcos excoriativos (ataduras): marca de sogas
en tobillos y/o muñecas.
✓✓ Quemaduras en general: 1-2% son por síndro-
me de maltrato infantil. Localizaciones: manos,
glúteos, miembros inferiores, genitales. Más fre-
cuente entre 1½ y 5 años (p. ej., cigarrillo, plan-
cha, parrilla).
✓✓ Quemaduras por inmersión en agua caliente en
guante o bota.
✓✓ Hematoma subdural.
✓✓ Hemorragia subaracnoidea.
✓✓ Hemorragia y desprendimiento de retina (< 2
años siempre sospechar maltrato infantil).
✓✓ Lesiones cefálicas con áreas de alopecia.
✓✓ Lesiones internas inexplicables, como hematoma
duodenoyeyunal, rotura de vena cava inferior,
rotura de bazo o del hígado (o de ambos).
✓✓ Fracturas múltiples en distinto estadio evolutivo
y sin mecanismo fisiopatológico que lo justifique
(fractura en < 2 años... ¡cuidado! Obtener radio-
grafía de cuerpo entero).
✓✓ Síndrome del bebé sacudido (shaking baby syn-
drome): por sacudidas en niños < 2 años (más
frecuente en niños de hasta 6 meses de vida). Se
observan hemorragias periependimarias, suba-
racnoideas y contusiones hemorrágicas en he-
misferios cerebrales.
Síndrome de Caffey-Kempe
✓✓ Radiografías que muestran fracturas en diferen-
tes estadios.
✓✓ Lesiones: excoriativas, contusiones, fractura de
piezas dentarias.
✓✓ Lesiones en cuero cabelludo y arrancamiento de
pelo.
Síndrome de Münchhausen por poder (by proxy)
Así se designa el trastorno facticio por el cual
la enfermedad del niño es sugerida, inducida o fa-
bricada por la persona más próxima a él. El ejem-
plo pediátrico más común es el caso de la madre
que produce signos y síntomas falsos en su hijo,
creando la impresión de enfermedad al proporcio-
nar la información falsa o infligir un daño real con
sustancias potencialmente tóxicas, disminuyendo
o interrumpiendo una medicación, contaminan-
do el material de laboratorio, etc. Inventa o crea
signos/síntomas para someter al menor a terapias
costosas/peligrosas.
Siempre se debe estar alerta ante discrepancias
en el relato; ciertas modificaciones en el relato no

coinciden con el daño somático. También el inter-
valo entre la lesión y la consulta, y otros anteceden-
tes. Pueden observarse deficiencias en la higiene,
alimentación, etc. La conducta/afectividad están
alteradas; se observa pasividad, temor extremo, in-
diferencia, etcétera.
El abuso emocional puede ejercerse de un
modo pasivo, al no brindar apoyo, afecto y valo-
rización. Cuanto más temprana sea la conducta
abusiva, mayores serán las consecuencias psíqui-
cas en el niño.
El descuido, el abandono y la negligencia en
el cuidado físico integran el devastador maltrato
infantil.
Indicadores de abuso en el adolescente
Hay conductas en el adolescente que necesaria-
mente deben hacer presumir la existencia de abuso:
✓✓ Promiscuidad sexual, prostitución.
✓✓ Coerción sexual hacia otros niños.
✓✓ Drogadicción.
✓✓ Delincuencia.
✓✓ Conductas autoagresivas.
✓✓ Intento de suicidio.
✓✓ Bulimia y anorexia.
✓✓ Trastorno disociativos.
✓✓ Incremento de la inhibición sexual.
El efecto paralizante de sentirse despreciable,
sin comprender ni poder explicar el porqué, gene-
ra un sufrimiento emocional crónico con secuelas
insospechables.
MALTRATO SOBRE ANCIANOS
La vida moderna presenta dificultades para la
integración del anciano al grupo familiar; p. ej., la
mujer con necesidad de trabajar, la vivienda urba-
na, las necesidades económicas, etc. Esto favorece
dos riesgos para los ancianos:
1. Carecer de las atenciones que requieren o se
convierten en las víctimas de agresiones físicas
o psíquicas.
2. Ser ingresados en instituciones donde pueden
correr el mismo riesgo.
El médico puede detectar el abandono y el claro
maltrato. Este puede ser por acción u omisión que
provoque un daño físico o psíquico a un anciano
por parte de un miembro de la familia. Comprende
Violencia doméstica l 5
agresiones físicas, tratamiento despectivo, descuido
en la vestimenta y en la alimentación, el abrigo, los
cuidados médicos, el abuso verbal, emotivo, finan-
ciero, la intimidación, etc. por parte de los hijos u
otros miembros de la familia.
Como consecuencia de una mayor vulnera-
bilidad y de dependencia afectiva de este gru-
po etario, se va insinuando un proceso sutil de
marginación.
Puede consistir en:
✓✓ Maltrato físico y abandono.
✓✓ Abuso económico.
✓✓ Maltrato psíquico.
✓✓ Violación de los derechos individuales.
PROTECCIÓN CONTRA
LA VIOLENCIA FAMILIAR
La Ley 24.417, en su art. 1º, menciona que:
“Toda persona que sufriese lesiones o maltrato físi-
co o psíquico por parte de alguno de los integrantes
del grupo familiar podrá denunciar estos hechos en
forma verbal o escrita ante el juez con competencia
en asuntos de familia y solicitar medidas cautelares
conexas. A los efectos de esta ley se entiende por gru-
po familiar el originado en el matrimonio o en las
uniones de hecho”.
Existe un marco legislativo que intenta pro-
teger los episodios de violencia, siendo el juez
quien dictará medidas cautelares como: a) la ex-
clusión del hogar del violento, b) la restitución
de la víctima al hogar en caso de que lo hubiese
abandonado por seguridad o miedo, c) prohibi-
ción del acceso del autor al domicilio del damni-
ficado como a los lugares de trabajo o estudio; d)
decretará provisionalmente alimentos, tenencia y
derecho de comunicación con los hijos, e) esta-
blecerá la duración de las medidas dispuestas de
acuerdo con los antecedentes de la causa. Duran-
te ese tiempo el juez solicitará informes o pericias
tendientes a determinar la problemática fami-
liar y la necesidad de tratamiento psicológico/
psiquiátrico.
Según el art. 2º de la ley mencionada: “… es-
tarán obligados a efectuar la denuncia los servicios
asistenciales sociales y educativos, públicos o priva-
dos, los profesionales de la salud y todo funcionario
público en razón de su labor”.
6 l Violencia doméstica
DENUNCIA Y SECRETO MÉDICO
La ley asigna a la denuncia el carácter obli-
gatorio (por justa causa) respecto de la violencia
ejercida sobre menores o incapaces, carga que pesa
sobre sus representantes legales o el ministerio pú-
blico, y se hace extensiva a los directores de hospi-
tales públicos y clínicas privadas, así como a todos
los profesionales del área de la salud física y men-
tal. Obliga también a los directores de escuelas y
colegios, públicos y privados, y a los funcionarios
públicos que en razón de su labor hubiesen tomado
conocimiento de hechos de violencia doméstica.
Los jueces con competencia en familia son
quienes reciben la denuncia y pueden tomar medi-
das protectoras respecto de las víctimas.
Las denuncias por lesiones en el contexto de
esta ley tramitan en el Fuero Penal, en fiscalías y
Ministerio público.
 Capítulo 11
Delitos contra
la integridad sexual
Ley 25.087/99, sancionada el 14-04-99 y pro-
mulgada el 07-05-99.
Se consideran víctimas de delitos contra la inte-
gridad sexual a cualquier persona, sin distinción de
sexo, edad o condición social, que no pueda con-
sentir libremente el acto.
El bien jurídico tutelado es el derecho a una
vida sexual libre y consciente, y el resguardo a la in-
tegridad sexual de quienes, por ser menores de edad
o incapaces, no pueden manifestar válidamente su
consentimiento.
ABUSO SEXUAL. CÓDIGO PENAL
Conceptualmente el abuso sexual implicaría
cualquier acción corporal de connotación sexual,
con acceso carnal o no, en el que la víctima no ha
podido consentir el acto.
Art. 119. “Será reprimido con reclusión o prisión
de 6 meses a 4 años el que abusare sexualmente de
persona de uno u otro sexo, cuando esta fuera menor
de trece años o mediare violencia, amenaza, abuso
coactivo o intimidatorio de una relación de depen-
dencia, de autoridad o de poder, o aprovechándose
de que la víctima por cualquier causa no haya podido
consentir libremente la acción.
La pena será de 4 a 10 años de reclusión o prisión
cuando el abuso, por su duración o circunstancias de
■ Gloria Ganci
su realización, hubiere configurado un sometimiento
sexual gravemente ultrajante para la víctima.
La pena será de 6 a 15 años de reclusión o prisión
cuando mediando las circunstancias del primer pá-
rrafo hubiere acceso carnal por cualquier vía.
En los supuestos de los dos párrafos anteriores,
la pena será de 8 a 20 años de reclusión o prisión si:
a) Resultare un grave daño en la salud física o
mental de la víctima.
b) El hecho fuere cometido por ascendiente,
descendiente, afín en línea recta, hermano, tutor, cu-
rador, ministro de algún culto reconocido o no, encar-
gado de la educación o de la guarda.
c) El autor tuviere conocimiento de ser portador
de una enfermedad de transmisión sexual grave, y hu-
biere existido peligro de contagio.
d) El hecho fuere cometido por 2 o más personas,
o con armas.
e) El hecho fuere cometido por personal perte-
neciente a las fuerzas policiales o de seguridad, en
ocasión de sus funciones.
f) El hecho fuere cometido contra un menor de 18
años, aprovechando la situación de convivencia pre-
existente con el mismo.
En el supuesto del primer párrafo, la pena será
de 3 a 10 años de reclusión o prisión si concurren las
circunstancias de los incisos a, b, d, e, o f”.
2 l Delitos contra la integridad sexual
El art. 119 discrimina tres situaciones diferen-
tes:
El abuso sexual: se configura cuando existe con-
tacto de connotación sexual entre el cuerpo de la víc-
tima y el autor.
El abuso sexual gravemente ultrajante: adquie-
re esta tipificación cuando provoca humillación de la
víctima, reduciéndola a una “cosa”, despersonaliza-
da, anulada en su autoestima y dignidad. Debe tener
cierta duración en el tiempo.
El abuso sexual con acceso carnal (violación):
se configura este delito cuando se produce la pene-
tración del pene en cualquier cavidad del cuerpo de
la víctima.
Art. 120. “Será reprimido con prisión o reclu-
sión de 3 a 6 años el que realizare algunas de las
acciones previstas en el segundo o en el tercer pá-
rrafo del Art. 119 con una persona menor de 16
años aprovechándose de su inmadurez sexual, en
razón de la mayoría de edad del autor, su relación
con la víctima, u otra circunstancia equivalente,
siempre que no resultare un delito más severamen-
te penado.
La pena será de prisión o reclusión de 6 a 10
años si mediare alguna de las circunstancias previs-
tas en los incisos a, b, c, e o f del cuarto párrafo del
Art. 119”.
Art. 124. “Se impondrá reclusión o prisión de 15
a 25 años cuando en los casos de los arts. 119 y 120
resultare la muerte de la persona ofendida”.
FRECUENCIA DE LOS
DELITOS SEXUALES
Es un delito cuya estadística real se desconoce,
habida cuenta que:
1. Se trata de un delito de instancia privada (Art.
72 del CP) por cuanto la denuncia depende de
la voluntad de la víctima, salvo las excepcio-
nes planteadas en el mismo artículo (lesiones
gravísimas, violación seguida de muerte, o la
víctima fuera un menor o incapaz, sin repre-
sentante legal, o bien cuando hubiere intereses
contrapuestos entre el menor o incapaz y su
representante).
2. Ocurre con mucha frecuencia en el ámbito fa-
miliar e intraparental y por ello la denuncia sue-
le ser tardía o no se realiza.
PERITACIÓN MÉDICA
Y PSIQUIÁTRICA
Es el acto médico, realizado por un perito, diri-
gido a responder los puntos de pericia solicitados
por el juez en una causa de abuso sexual.
Comprende el examen físico y psíquico de
la víctima, del victimario y pruebas biológicas
tendientes a la identificación del autor del he-
cho (determinación de ADN en pelos y restos
biológicos).
Peritación médica
Consta de:
✓✓ Evaluación física y examen ginecológico.
✓✓ Exámenes complementarios de diagnóstico:
✓✓ Existencia de semen.
✓✓ Tipificación de ADN.
✓✓ Enfermedades venéreas.
✓✓ Embarazo.
En cuanto al examen físico de la víctima, se ob-
servará la presencia de lesiones en tres áreas:
✓✓ Área genital: incluye perineo anterior: genitales
externos y vagina.
✓✓ Área paragenital: perineo posterior (área ano-
rrectal), abdomen, área circundante a genitales,
cara interna de muslos y glúteos.
✓✓ Área extragenital: el resto del cuerpo.
En la zona genital se explorará el himen (del
griego, membrana). Es un tabique incompleto ubi-
cado en el extremo inferior de la vagina que separa
el vestíbulo del conducto vaginal. Histológicamen-
te está formado por tejido conectivo de escasa
inervación e irrigación. Con la mujer en decúbito
dorsal, el himen presenta dos caras, una externa,
inferior, vestibular o anterior, y otra cara interna,
superior, vaginal o posterior. Tiene dos bordes: uno
externo, convexo o adherente, que se continúa con
el conducto vaginal, y el borde interno, cóncavo o
libre que se corresponde al orificio himeneal. El te-
jido himeneal ubicado entre el borde interno y el
borde externo se denomina orla himeneal; cuando
es estrecho constituye un himen dilatado, también
conocido como “himen anular o falciforme estre-
cho”. Su estudio detallado permite objetivar la
existencia de lesiones en caso de abuso sexual con
penetración (violación).

Thoinot clasificó los hímenes en típicos y atí-
picos.
a. Hímenes típicos: tienen tres formas principales:
anular o circular, con un orificio por lo general
central o ligeramente excéntrico; semilunar; fal-
ciforme, que resulta de la prolongación de los
extremos del himen semilunar en forma de he-
rradura, y el himen labiado (figs. 11-1 y 11-2).
b. Hímenes atípicos: pueden no tener orificio (im-
perforado) o tener múltiples orificios (biperfo-
rado, en corazón, con tres o cuatro orificios).
Se describe, además, el himen elástico, dilata-
ble, distensible o complaciente en un 12% de
mujeres (predominan las fibras elásticas en su
conformación lo que permite la penetración sin
rotura o desgarros); el himen dilatado tiene un
orificio amplio que ante la penetración no se
produce rotura.
Fig. 11-1. Himen circular íntegro. (Lámina color 11-1).
Fig. 11-2. Himen semilunar o falciforme íntegro infantil. (Lámina color
11-2).
Delitos contra la integridad sexual l 3
La lesión que debemos identificar en el himen
es el desgarro o laceración himeneal, que puede ser:
✓✓ completo o incompleto
✓✓ reciente o antiguo
Se describirá la ubicación del desgarro de
acuerdo con el cuadrante horario. Con la mujer
en posición ginecológica se consignará, a modo de
ejemplo: “desgarro himeneal completo en hora 6 e
incompleto en hora 9” (fig. 11-3).
Fig. 11-3. Himen con desgarro reciente en hora 7 de 5 días de
evolución. (Lámina color 11-3).
El desgarro himeneal no debe confundirse con
la escotadura. Esta es una particularidad morfo-
lógica congénita del himen que se caracteriza por
ser asimétrica, de bordes regulares, nunca llega a la
pared de la vagina e histológicamente el borde libre
es epitelio plano estratificado. El desgarro traumá-
tico, en cambio, es asimétrico de bordes irregulares,
llega a la pared de la vagina y el borde libre está
formado por tejido cicatrizal.
Respecto de la antigüedad del desgarro, apro-
ximadamente al décimo día se completa el proceso
de cicatrización y permanecerá sin cambios. Esto
permite calificar como desgarros recientes aquellos
con una evolución menor de 10 días (período de
cicatrización) (fig.11-4); desgarros de antigua data
con un período mayor (fig.11-5).
Durante el examen del himen, la lámpara de
Wood (luz ultravioleta de onda larga o “luz negra”)
permite determinar por fluorescencia la existencia
de tejido fibroso cicatrizal en los labios del desgarro
de antigua data, lo que determina el diagnóstico
de certeza de antigüedad y la diferenciación con la
escotadura congénita (que no emite fluorescencia).
4 l Delitos contra la integridad sexual
Hay que tener en cuenta que en las niñas me-
nores de seis años, por la condición anatómica del
ángulo subpúbico que es agudo, es imposible la pe-
netración. Entre los seis y los once años la pene-
tración provocará lesiones rectovaginales por las
dimensiones pequeñas de los genitales.
Fig. 11-4. Himen carunculiforme con desgarro reciente en hora 7 de
4 días de evolución (flecha). (Lámina color 11-4).
Fig. 11-5. Himen desflorado de antigua data. (Lámina color 11-5).
En los delitos contra la integridad sexual tam-
bién se debe examinar la zona anorrectal, sin im-
portar el sexo de la víctima. El acceso carnal por
vía anorrectal es violación. Las lesiones que se pue-
den encontrar en la zona anorrectal son eritema,
tumefacción, excoriaciones, equimosis, borramien-
to parcial de los pliegues radiados del ano (el signo
de Wilson es un desgarro de la mucosa rectal, en
forma triangular, a nivel de hora seis) y desgarros
del esfínter. La pérdida completa de los pliegues
del ano que se acompaña de parálisis del esfínter se
denomina “estupor anal”, y se manifiesta por dila-
tación del esfínter anal. Para la descripción de los
desgarros también se utiliza el cuadrante horario.
Evaluación psiquiátrica
y psicológica
Es frecuente que el juez solicite una evaluación
de las “facultades mentales” de la víctima, del fami-
liar, denunciante u otras personas involucradas, así
como del agresor.
El examen médico psiquiátrico debe evaluar si
hay normalidad psicojurídica o no. La normalidad
psicojurídica es la capacidad para comprender el
aspecto delictivo de la conducta propia. La anor-
malidad psicojurídica es la perturbación mental
que interfiere en la autonomía e impide al agresor
valorar su acto como un delito.
LA DENUNCIA DEL
ABUSO SEXUAL
Se hizo mención que es un “delito dependiente
de instancia privada” (Art. 72 del CP) por lo cual la
denuncia la hacen:
✓✓ La víctima, cuando es mayor de 21 años.
✓✓ Los padres, tutores, representantes legales si se
trata de un menor de edad o alienado mental
(incapaces).
✓✓El médico, en razón de su actividad, está obli-
gado a denunciar cuando la víctima presente
lesiones gravísimas (Art. 91 del CP) o muer-
te. También en caso de víctimas menores que
no cuenten con padre, tutor o guardador, o
se sospeche que el victimario es una de estas
personas.
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
La Ley 12.331/36, de enfermedades de trans-
misión sexual, en su art. 18 establece que: “Será
reprimido con la pena establecida en el Art. 202
del Código Penal quien sabiéndose afectado de
una enfermedad venérea transmisible, la contagia
a otra persona”. Además, la transmisión de una
enfermedad venérea en ocasión del delito contra
la integridad sexual es considerada como “gra-
ve daño a la salud” y es un agravante de la pena
(Art. 119 CP).

La Ley 12.336 sufrió modificaciones respecto
del examen prenupcial con la Ley 16.668, artículos
2bis y 13 .
La responsabilidad médica asistencial en re-
lación con una víctima de violación consiste en
la prevención y profilaxis de enfermedades de
transmisión sexual y embarazo. Se aconsejará a
Delitos contra la integridad sexual l 5
la víctima las consultas infectológica y ginecoló-
gica. A propósito de la posibilidad de embarazo,
la Resolución 232/2007 del Ministerio de Salud de
la Nación sobre la anticoncepción hormonal de
emergencia, establece su obligatoriedad en los ca-
sos de delitos sexuales, para evitar el embarazo no
deseado.
 Capítulo 12
Salud sexual y procreación
responsable
La Ley 25.673 de Programa Nacional de Salud
Sexual y Procreación Responsable, fue sancionada
en el año 2002 y sus objetivos son:
Art. 2. “a) Alcanzar para la población el nivel
más elevado de salud sexual y procreación responsa-
ble con el fin de que pueda adoptar decisiones libres
de discriminación, coacciones o violencia;
b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil.
c) Prevenir embarazos no deseados.
d) Promover la salud sexual de los adolescentes.
e) Contribuir a la prevención y detección precoz
de enfermedades de transmisión sexual, del VIH/
SIDA y patologías genital y mamaria…”.
Art. 3. “El programa está destinado a la pobla-
ción general, sin discriminación alguna”.
Art. 5. “El Ministerio de Salud en coordinación
con los ministerios de Educación y de Desarrollo So-
cial y Medio Ambiente tendrán a su cargo la capaci-
tación de educadores, trabajadores sociales y demás
operadores comunitarios a fin de formar agentes ap-
tos para:
a) Mejorar la satisfacción de la demanda por
parte de los efectores y agentes de salud.
b) Contribuir a la capacitación, perfecciona-
miento y actualización de conocimientos básicos,
vinculados con la salud sexual y con la procreación
responsable en la comunidad educativa.
■ Gloria Ganci
c) Promover en la comunidad espacios de re-
flexión y acción para la aprehensión de conocimien-
tos básicos, vinculados con este programa.
d) Detectar adecuadamente las conductas de
riesgo y brindar contención a los grupos de riesgo,
para lo cual se buscará fortalecer y mejorar los recur-
sos barriales y comunitarios a fin de educar, asesorar
y cubrir todos los niveles de prevención de enferme-
dades de transmisión sexual, VIH/SIDA, y cáncer
genital y mamario”.
El Art. 6: establece cuáles son los métodos anti-
conceptivos y sus características: reversibles, transi-
torios y no abortivos.
✓✓ Reversible: quiere decir que una vez retirado el
método la mujer debe tener la posibilidad de
quedar embarazada.
✓✓ Transitorio: es cambiar el método o usarlo por
un lapso de la vida.
✓✓ No abortivo: es decir, la no interrupción volunta-
ria del embarazo y fuera de los eximentes legales.
“La transformación del modelo de atención se
implementará reforzando la calidad y cobertura de
los servicios de salud para dar respuestas eficaces so-
bre salud sexual y procreación responsable. A dichos
fines se deberá:
a) Establecer un adecuado sistema de control de
salud para la detección temprana de las enfermedades
2 l Salud sexual y procreación responsable
de transmisión sexual, VIH/SIDA, cáncer geni-
tal y mamario. Realizar diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación.
b) A demanda de los beneficiarios y sobre la base
de estudios previos, prescribir y suministrar los métodos
y elementos anticonceptivos que deberán ser de carác-
ter reversible, no abortivos y transitorios, respetando los
criterios o convicciones de los destinatarios, salvo con-
traindicación médica específica y previa información
brindada sobre las ventajas y desventajas de los méto-
dos naturales y aquellos aprobados por la ANMAT.
c) Efectuar los controles periódicos posteriores a
la utilización del método elegido”.
En la Constitución de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, en particular en su art. 37, se garan-
tizan los derechos reproductivos y el acceso a la
educación sexual:
“Se reconocen los derechos reproductivos y se-
xuales, libres de coerción y violencia, como derechos
humanos básicos, especialmente a decidir responsa-
blemente sobre la procreación, el número de hijos,
y el intervalo entre sus nacimientos. Se garantiza la
igualdad de derechos y responsabilidades de mujeres
y varones como progenitores y se promueve la protec-
ción integral de la familia”.
La Ley 418 y su modificación, la Ley 439 de Sa-
lud Reproductiva y Procreación Responsable de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, hacen referen-
cia a los métodos anticonceptivos:
Art. 7. “… c) Prescripción de los siguientes mé-
todos anticonceptivos, que en todos los casos serán de
carácter reversible, transitorio, no abortivos, aproba-
dos por el Ministerio de Salud de la Nación; elegidos
voluntariamente por las/los beneficiarias/os luego de
recibir información completa y adecuada por parte
del profesional interviniente:
• De abstinencia periódica.
• De barrera, que comprende preservativo mas-
culino, femenino y diafragma.
• Químicos, que comprende: cremas, jaleas, es-
pumas, tabletas, óvulos vaginales y esponjas.
• Hormonales.
• Dispositivos intrauterinos”.
En el año 2003 la Provincia de Buenos Aires,
con la Ley 13.066 y sus decretos 938 y 2723, crea
el Programa de Salud Reproductiva y Procreación
Responsable, que tiene sustento en la Ley Nacional
23.179 y en el derecho humano básico de toda per-
sona a mantener y restituir la salud, y proteger a la
familia. En su art. 2 se fijan los siguientes objetivos:
• “Reconocer el derecho a la salud y a la digni-
dad de la vida humana.
• Respetar las pautas culturales, éticas y religio-
sas del demandante.
• Valorar la maternidad y la familia.
• Asegurar que el presente programa no se instru-
mente al servicio de políticas de control demográfico,
eugenésicas o que impliquen agravios a la dignidad
de la persona.
• Disminuir la morbimortalidad materno-infantil.
• Contribuir en la educación sexual de la po-
blación y en especial de los adolescentes, prevenir y
detectar las enfermedades de transmisión sexual, pa-
tologías genitales y mamarias.
• Garantizar a las mujeres la atención durante el
embarazo, parto y puerperio.
• Prevenir, mediante información y educación,
los abortos.
• Brindar información respecto de las edades y
los intervalos intergenésicos considerados más ade-
cuados para la reproducción.
• Promover la participación de los varones en el
cuidado del embarazo, el parto y puerperio, de la sa-
lud reproductiva y la paternidad responsable.
• Otorgar prioridad a la atención de la salud re-
productiva de las adolescentes, en especial a la pre-
vención del embarazo adolescente y la asistencia de
la adolescente embarazada.
• Capacitar a los docentes, profesionales y perso-
nal específico en educación sexual para ayudar a la
familia en la educación de los hijos en esta materia.
• Promover la lactancia materna y posibilitar las
condiciones para el amamantamiento dentro de hora-
rios y lugares de trabajo como también fuera de él.
• Informar, otorgar y prescribir, por parte del
profesional médico, los conceptivos y anticonceptivos,
aprobados por la ANMAT, de carácter transitorios y
reversibles a ser elegidos libremente por parte de los
beneficiarios del Programa, los que serán otorgados
respetando las convicciones y criterios de los desti-
nados. En todos los casos los métodos suministrados
serán no abortivos”.

Art. 3. “Esta ley reconoce el derecho social de la
familia consagrado en el art. 36 inc. 1 de la Consti-
tución de la Provincia de Buenos Aires, y considera
como premisa fundamental la satisfacción del interés
superior del niño en el pleno goce de sus derechos y
garantías consagrados en la Convención Internacio-
nal de los Derechos del Niño, reconocida en la Cons-
titución Nacional de la República Argentina”.
Art. 6. “El Instituto de Obra Médico-asisten-
cial (IOMA) incorporará dentro de su cobertura
médico-asistencial las prestaciones médicas y far-
macológicas referidas a los métodos conceptivos y
anticonceptivos no abortivos y de carácter transitorio
y reversibles, que al efecto fije la autoridad de aplica-
ción de la presente ley”.
CONCEPTOS MÉDICO-LEGALES
El Código Penal de la Nación Argentina, en
su art. 91, sanciona como “lesión gravísima” a la
que produzca la pérdida de la capacidad de engen-
drar o concebir (véase cap. 16: Lesiones. Conceptos
médico-legales…).
La Ley 17.132, del Ejercicio Legal de la Medi-
cina, determina en su art. 19, inc. 3º, las obligacio-
nes de los médicos: “En las operaciones mutilantes
se solicitará por escrito la conformidad del enfermo,
salvo cuando la inconsciencia o alienación o la grave-
dad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de
incapacidad, los profesionales requerirán la confor-
midad del representante del incapaz”.
El art. 20 de la Ley 17.132 sobre las Prohibi-
ciones de los Médicos, el inc. 18 fue modificado
por la Ley 26.130 de 2006. A los fines de los mé-
todos anticonceptivos por procedimientos quirúr-
gicos, para la ligadura de las trompas de Falopio
para la mujer como la vasectomía o ligadura de
conductos deferentes para el hombre, en 2006 se
sancionó la Ley 26.130 que regula la contracep-
ción quirúrgica voluntaria tanto para el hombre
como para la mujer:
Art. 1. “Objetivos. Toda persona mayor de edad
tiene derecho a acceder a la realización de las prác-
ticas denominadas ligadura de trompas de Falopio y
ligadura de conductos deferentes o vasectomía en los
servicios del sistema de salud”.
Art. 2. “Requisitos. Las prácticas referidas en el
artículo anterior están autorizadas para toda persona
Salud sexual y procreación responsable l 3
capaz y mayor de edad que lo requiera formalmente,
siendo requisito previo inexcusable que otorgue el
consentimiento informado.
No se requiere consentimiento del cónyuge o con-
viviente ni autorización judicial, excepto en los casos
contemplados por el artículo siguiente”.
Art. 3. “Excepción. Cuando se tratare de una
persona declarada judicialmente incapaz, es requisi-
to ineludible la autorización judicial solicitada por el
representante legal de aquella”.
Art. 4. “Consentimiento informado. El profesio-
nal médico interviniente, en forma individual o junta-
mente con un equipo interdisciplinario, debe informar
a la persona que solicite una ligadura tubaria o una
vasectomía, sobre:
a) La naturaleza e implicancias sobre la salud
de la práctica a realizar.
b) Las alternativas de utilización de otros mé-
todos anticonceptivos no quirúrgicos autorizados.
c) Las características del procedimiento qui-
rúrgico, sus posibilidades de reversión, sus riesgos y
consecuencias.
Debe dejarse constancia en la historia clínica de
haber proporcionado dicha información, debidamen-
te conformada por la persona concerniente”.
Art. 5. “Cobertura. Las intervenciones de contra-
cepción quirúrgica objeto de la presente ley deben ser
realizadas sin cargo para el requirente en los estable-
cimientos del sistema público de salud.
Los agentes de salud contemplados en la Ley
23.660, las organizaciones de la seguridad social y
las entidades de medicina prepaga tienen la obliga-
ción de incorporar estas intervenciones médicas a su
cobertura de modo tal que resulten totalmente gra-
tuitas para el/la beneficiario/a”.
Art. 6. “Objeción de conciencia. Toda persona,
ya sea médico/a o personal auxiliar del sistema de
salud tiene derecho a ejercer su objeción de concien-
cia sin consecuencia laboral alguna con respecto a las
prácticas médicas enunciadas en el artículo primero
de la presente ley.
La existencia de objetores de conciencia no exi-
me de responsabilidad, respecto de la realización de
las prácticas requeridas, a las autoridades del esta-
blecimiento asistencial que corresponda, quienes es-
tán obligados a disponer reemplazos necesarios de
manera inmediata”.
4 l Salud sexual y procreación responsable
Art. 7. “Modifícase el inc. 18 del art. 20, del Ca-
pítulo I, Título II de la Ley 17.132 de régimen legal
del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Activi-
dades Auxiliares de las mismas, el que quedará re-
dactado de la siguiente manera:
Inc. 18. Practicar intervenciones que provoquen
la imposibilidad de engendrar o concebir sin que
medie el consentimiento informado del/la paciente
capaz y mayor de edad o una autorización judicial
cuando se tratase de personas declaradas judicial-
mente incapaces”.
Art. 8. “Agrégase al inc. b) del art. 6to. de la Ley
25.673 de creación del Programa Nacional de Salud
Sexual y Procreación Responsable, el siguiente texto:
Aceptándose además las prácticas denominadas li-
gadura de trompas de Falopio y ligadura de conductos
deferentes o vasectomía, requeridas formalmente como
método de planificación familiar y/o anticoncepción”.
Para la CABA, se ha formulado y en vigencia el
Decreto 874/03, en el que consta:
• Se aprueba el procedimiento de atención de
solicitudes para la ligadura tubaria.
• No se necesita autorización judicial por ser
un derecho personalísimo de la mujer y en concor-
dancia con la indicación médica.
• La ligadura tubaria es excepcional, a adop-
tarse cuando los demás métodos anticonceptivos
no puedan ser utilizados debido a dificultades de la
esfera física, psicológica y/o social.
• Se necesita realizar un consentimiento
informado.
• Modifica la Ley 17.132 inc. 18 del Art. 20
acerca de las prohibiciones de los médicos sobre
“… practicar intervenciones que provoquen la
esterilización…”.
Ley Nº 2110/06 del GCBA
Establece la enseñanza de Educación Sexual en
todos los niveles y modalidades del sistema educa-
tivo porteño.
 Capítulo 13
Aborto. Aspectos médico-
legales. Fertilización asistida
INICIO DE LA VIDA HUMANA
No podríamos comenzar a desarrollar el tema
del aborto sin antes hacer una consideración muy
simplificada acerca de cuándo comienza la vida
humana.
Las ciencias biológicas son las únicas que pue-
den definir el comienzo de la vida humana y su fina-
lización, por la índole de su conocimiento y objeto
de estudio. Estas determinan, de acuerdo con sus
diversas especializaciones, que la vida del hombre
comienza en el momento de la fecundación.
Según los tratados de jerarquía Internacional,
incorporados a nuestra Constitución Nacional en
el año 1994, en su art. 75 se expresa que “persona es
todo ser humano”, por lo cual el comienzo de la per-
sona coincide con el comienzo de la vida humana,
es decir con la unión del óvulo con el espermato-
zoide. En ese momento se produce la activación de
una nueva célula, denominada huevo o cigoto, que
desarrollada en el tiempo dará lugar al nacimiento
de un nuevo ser de existencia visible.
DELITO DE ABORTO
El delito de aborto ha sido y sigue siendo en la
actualidad un tema muy controvertido ya que gene-
ra discusiones de tipo humanístico, filosófico, mé-
dico, bioético, social, religioso, jurídico y político.
■ Enrique Banti
Definición
El término aborto proviene del latín ab = priva-
tivo y ortus = nacimiento.
La definición obstétrica de aborto se basa en
criterios:
a. Cronológico: la interrupción del embarazo has-
ta la semana 20 o 22 de edad gestacional, según
diversos autores, y
b. Ponderal: la expulsión del producto de la con-
cepción que pesa hasta 500 gramos.
La Propuesta Normativa Perinatal del Minis-
terio de Salud Pública de la Nación, establece el
límite de tiempo en 20 semanas contadas desde la
última menstruación normal.
La definición médico-legal de aborto sigue el li-
neamiento establecido por Nerio Rojas con alguna
modificación:
“Aborto es la interrupción provocada del embara-
zo, en cualquier momento de la gestación, con muerte
del producto de la concepción, fuera de los eximentes
legales”.
Las diferencias entre una conceptualización y la
otra son las siguientes:
1. De naturaleza cronológica: mientras que en
obstetricia se considera aborto hasta la sema-
na 20 o 22 de gestación, en Medicina Legal y
para el orden jurídico no interesan las semanas
2 l Aborto. Aspectos médico-legales. Fertilización asistida
de embarazo ya que abarca todo tiempo, entre
la concepción y el momento del comienzo del
trabajo de parto.
2. En Medicina Legal solo se considera la inte-
rrupción provocada del embarazo por el autor
del delito y no la espontánea, como lo es en to-
coginecología asistencial.
3. Debe existir la intencionalidad del autor de pro-
vocar la muerte de la persona por nacer, es decir
la muerte del feto.
4. Los eximentes legales a los cuales se refiere la
definición médico-legal, son aquellas situacio-
nes en las cuales el Código Penal (CP) establece
que la práctica del aborto no es punible bajo
ciertos requisitos legales.
La definición de aborto es de índole exclusiva-
mente médico-legal ya que el Derecho no brinda
tal concepto, por las características del objeto de
estudio de esa disciplina.
Clasificación
Las formas del aborto desde la perspectiva mé-
dica pueden enfocarse desde diversas clasificacio-
nes, pero la más importante para nuestro estudio
médico-legal es aquella que divide los abortos en:
✓✓ Espontáneos
- Causas ovulares genéticas
- Causas maternas orgánicas
- Causas funcionales
- Causas inmunológicas
- Causas tóxicas
- Causas traumáticas
✓✓ Provocados
- Legales: Art. 86, incisos 1 y 2 del CP.
- Ilegales: Arts. 85, 86 (primera parte), 87 y 88
del CP.
Los primeros, es decir los espontáneos, no revis-
ten interés médico-legal, pero tienen relevancia en
el estudio de la tocoginecología asistencial.
Los abortos provocados son de estricta incum-
bencia de la Medicina Legal. Otra forma de clasifi-
car el aborto provocado es:
Abortos provocados PUNIBLES
✓✓ Doloso: se refiere a la interrupción provocada
del embarazo con la intención de producir la
muerte del producto de la concepción.
✓✓ Preterintencional: “…el que con violencia causare
un aborto sin haber tenido el propósito de causarlo,
si el estado de embarazo de la paciente fuere noto-
rio o le constare.”
Abortos provocados NO PUNIBLES
✓✓ Terapéutico: al cual nos referiremos posterior-
mente. Son programados, no urgentes.
✓✓ Jurídico: al cual haremos referencia más adelan-
te. Son programados, no urgentes.
✓✓ Por estado de necesidad: es un cuadro de urgen-
cia médica en el que el tratamiento, que consiste
en realizar un raspado uterino evacuador, debe
ser realizado de inmediato (p. ej., aborto en curso
con profuso sangrado uterino) debido a que co-
rre peligro la vida de la madre. Es una urgencia
médica.
✓✓ Aborto accidental: por lo general es causado por
un accidente de tránsito o de prácticas deporti-
vas; si bien no es punible, puede tener resarci-
miento en el Fuero Civil.
El aborto en el Código Penal
El derecho penal estipula que el aborto es un
delito contra la vida, específicamente contra la
vida de la persona por nacer, en el cual el bien ju-
rídicamente protegido es la vida de la persona por
nacer.
El art. 63 del Código Civil Argentino establece
que “persona por nacer” es aquella “que no habiendo
nacido se encuentra concebida en el seno materno”.
Según la clasificación de los delitos descripta en
el CP, el aborto es un delito de “acción pública” y
por lo tanto debe ser denunciado por quien tenga
conocimiento de su comisión.
Los artículos que regulan el delito de aborto se
encuentran en el Libro Segundo (De los delitos),
Titulo I, Capítulo I (Delitos contra la vida) del CP
de la Nación Argentina. Comprende los artículos
85 al 88.
Art. 85. “El que causare un aborto será reprimido:
1. Con reclusión o prisión de tres a diez años, si
obrare sin consentimiento de la mujer. Esta pena po-
drá elevarse hasta quince años si el hecho fuere segui-
do de la muerte de la mujer.
2. Con reclusión o prisión de uno a cuatro años si
obrare con consentimiento de la mujer. El máximo de
la pena se elevará a seis años si el hecho fuere seguido
de la muerte de la mujer”.
 Aborto. Aspectos médico-legales. Fertilización asistida l 3
Este artículo sanciona a quienes provoquen la
interrupción del embarazo, es decir a los autores
del delito. La pena varía según haya consentimien-
to de la mujer o no, y si fue seguido de muerte o
no. Es el llamado aborto doloso, es decir con inten-
ción de producir la muerte de la persona por nacer.
Incluye a cualquier persona que cometa el delito
(enfermeras, vecina, familiar, etcétera).
Art. 86. “Incurrirán en las penas establecidas en
el artículo anterior y sufrirán, además, inhabilitación
especial por doble tiempo que el de la condena, los
médicos, cirujanos, parteras, o farmacéuticos que
abusaren de su ciencia o arte para causar el aborto o
cooperaren a causarlo.
“El aborto practicado por un médico diploma-
do con el consentimiento de la mujer encinta no es
punible:
1. Si se ha hecho con el fin de evitar un peligro
para la vida o la salud de la madre y si este peligro no
puede ser evitado por otros medios.
2. Si el embarazo proviene de una violación o
de un atentado al pudor cometido sobre una mujer
idiota o demente. En este caso el consentimiento de
su representante legal deberá ser requerido para el
aborto”.
El CP enumera en este artículo, y en forma ta-
xativa, a los autores. La sanción penal está agrava-
da por ser profesionales, por lo cual los inhabilita
para el ejercicio de su profesión además de la pri-
sión o reclusión.
En la segunda parte de este mismo artículo se
encuentran los “eximentes legales” a que hacía re-
ferencia la definición del comienzo de Nerio Rojas;
describe los abortos en los que el médico, según la
normativa penal, no es pasible de sanción. Son los
llamados “abortos no punibles”. Nuestro CP esta-
blece que ante determinada circunstancia el médico
los puede practicar sin ser condenado penalmente.
Los requisitos para poder llevarlos a cabo son:
✓✓ La realización del aborto por un médico
diplomado.
✓✓ El consentimiento de la mujer embarazada.
✓✓ Las circunstancias que le dan origen son:
✓✓ Aborto terapéutico: Cuando se ha hecho con el
fin de evitar un peligro para la vida o la salud de
la madre, y si este peligro no puede ser evitado
por otros medios, y
✓✓ Aborto jurídico: Si el embarazo proviene de una
violación o de un atentado al pudor sobre una
mujer idiota o demente. Se necesita el consenti-
miento de su representante legal.
Para realizar el aborto terapéutico no hace falta
solicitar la autorización judicial ni informar que se
ha practicado. Es recomendable realizar una junta
médica cuando se considere necesaria dicha prácti-
ca, y documentar detalladamente el caso en la his-
toria clínica y el peligro para la madre, con la firma
de todos los integrantes de la junta. El “peligro en
la salud o la vida de la madre” debe ser un peligro
real, es decir un diagnóstico concreto, y no un diag-
nóstico presuntivo o potencial acerca de algo que
podría ocurrir, debiéndose agotar todas las instan-
cias y recursos médicos terapéuticos antes de llegar
a proceder con el aborto.
La imperiosa necesidad de la interrupción
del embarazo con fines terapéuticos, en la actua-
lidad y gracias al avance de la ciencia médica, es
cada vez más acotado y reducido. Como ejemplos
mencionamos la enfermedad cardíaca gravemente
descompensada, ciertos casos de enfermedad hi-
pertensiva del embarazo y el carcinoma invasor de
cuello uterino en el primer trimestre del embarazo.
También el embarazo ectópico.
Hasta aquí se han expuesto los conceptos jurí-
dicos clásicos sobre el aborto.
En relación con el aborto jurídico, en la actuali-
dad existe un fallo de la Corte Suprema de Justicia
de la Nación1, a propósito de un caso, sobre la inter-
pretación que debe hacerse del art. 86 incs. 1 y 2 de
nuestro CP, y que estableció lo siguiente:
✓✓ Interpretación amplia del art. 86 incs. 1 y 2 CP,
basada en la igualdad de la mujer violada nor-
mal con la mujer violada idiota o demente. In-
terrupción del embarazo que proviene de una
violación, independientemente de la salud men-
tal de la víctima.
✓✓ Fundamentación contraria del art. 75 de la Cons-
titución Nacional (régimen de seguridad especial
e integral al niño desde el embarazo y hasta la fi-
nalización del período de enseñanza elemental).
1
Fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, “F.; A.; L.;
s/medida autosatisfactoria”; 13 de marzo de 2012.
4 l Aborto. Aspectos médico-legales. Fertilización asistida
✓✓ No se necesita autorización judicial, ni la denun-
cia ni la prueba de la violación.
✓✓ Se debe realizar en forma rápida, segura y
accesible.
✓✓ Puede existir simulación, es decir casos en los
que el embarazo no provenga verdaderamente
de una violación.
✓✓ Recomienda la realización de protocolos
hospitalarios.
Con posterioridad a la jurisprudencia sentada
por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires redactó la Re-
solución 1252/2012 publicada en el Boletín Oficial el
10-09-2012, que se encuentra vigente actualmente
y establece:
✓✓ Efectuar el aborto sin requerir autorización ju-
dicial en los casos previstos en los incs. 1 y 2 del
art. 86 del CP.
✓✓ Se le debe ofrecer a la mujer asistencia legal, so-
cial y psicológica.
✓✓ El aborto se debe efectuar en los servicios de
tocoginecología.
✓✓ En el inc. 1 la decisión debe estar confirmada por
el director de la institución. En la historia clínica
se deberá constar la gravedad del caso y otras al-
ternativas de tratamiento, y por qué se descartan
las mismas.
✓✓ Consentimiento informado de la mujer y en me-
nores de edad la de su representante o el del Con-
sejo de los Derechos del Niño.
✓✓ Declaración jurada o denuncia de la mujer sobre
la violación.
✓✓ En el inc. 2 se debe contar con el consentimiento
del representante legal, declaración jurada y de-
claración de insania.
✓✓ Con el consentimiento informado firmado, el
plazo para la interrupción del embarazo no debe
ser mayor a 5 días hábiles.
✓✓ En el caso de menores y las declaradas incapaces
por sentencia, deben ser oídas e informadas del
proceso y las alternativas existentes.
✓✓ Para los casos del inc. 2 se debe hacer saber a las
víctimas la ayuda y cobertura sanitaria así como
la posibilidad de adopción.
✓✓ En el caso de que la víctima hubiese realizado la
denuncia penal, se debe informar a la autoridad
para poder realizar las pericias correspondientes.
✓✓ El límite de la edad gestacional para la interrup-
ción del embarazo es de 12 semanas, con el co-
rrelato ecográfico correspondiente.
✓✓ Se debe formar un equipo multidisciplinario
(jefe de dpto. materno infantil y jefe de servicio
social y/o director del hospital). El equipo no po-
drá estar integrado por profesionales objetores
de conciencia.
✓✓ Admite la objeción de conciencia con confiden-
cialidad y sin represalias laborales.
Art. 87. “Será reprimido con prisión de seis meses
a dos años el que con violencia causare un aborto sin
haber tenido el propósito de causarlo, si el estado de
embarazo de la paciente fuere notorio o le constare”.
Este artículo hace mención al llamado aborto
preterintencional. El mismo ocurre cuando el autor
no tiene la intención de producir el aborto pero de-
bido a su accionar en forma indirecta sucede, siem-
pre que el estado de embarazo le fuere notorio o
conocido y mediare la violencia. No exime de pena
al autor del delito sino que ésta es atenuada.
Art. 88. “Será reprimida con prisión de uno a
cuatro años la mujer que causare su propio aborto o
consintiere en que otro se lo causare. La tentativa de
la mujer no es punible”.
En este artículo se describe la sanción a la mujer
que se produce su propio aborto o que permite que
otro se lo causare.
Además, se expone el conflicto entre el deber
del médico de denunciar el delito de aborto (delito
de acción pública) y el deber de guardar secreto de
lo contado por la paciente. En el año 1966, a pro-
pósito de un caso, las cámaras en reunión plenaria
establecieron lo que se conoce con el nombre de
“Plenario Natividad Frías”, en el que se determinó
que:
“No puede instruirse sumario criminal en contra
de una mujer que haya causado su propio aborto o
consentido en que otro se lo causare, sobre la base de
la denuncia efectuada por un profesional del arte de
curar que haya conocido el hecho en ejercicio de su
profesión o empleo, oficial o no, pero sí corresponde
hacerlo en todos los casos respecto de sus coautores,
instigadores o cómplices”.
El Plenario se encuentra vigente en la actuali-
dad. En el mismo se expresa que no se debe iniciar
un sumario criminal sobre la mujer, teniendo como
 Aborto. Aspectos médico-legales. Fertilización asistida l 5

base la denuncia del profesional de la medicina que

la asiste o asistió, pero sí se debe investigar la parti-
cipación de coautores del delito.
Este concepto tiene su raíz en que la mujer que
“haya causado su propio aborto o consentido en que
otro se lo causare” pueda, sin temor a ser apresada
por la denuncia del profesional, concurrir al centro
asistencial para tratar las complicaciones eventua-
les del procedimiento.
El aborto constituye un homicidio, el de la per-
sona por nacer, y por lo tanto es un delito de acción
pública, estando el médico obligado a su denuncia
como lo establecen los arts. 71 y 156 del CP y el art.
177 (obligación de denunciar delitos contra la vida
e integridad física) del Código Procesal Penal.
Existe cierta discrepancia en el derecho y entre
los magistrados en relación con el secreto médico
y el deber de denunciar los delitos conocidos en el
ejercicio de la profesión, pero ello escapa a los lími-
tes de esta obra.
Según la OMS, se debe denominar Aborto pro-
vocado en condiciones de riesgo o inseguro al: “Pro-
cedimiento realizado para terminar un embarazo no
deseado practicado por personas que carecen de las
calificaciones necesarias, o practicadas en un am-
biente sin las mínimas condiciones de seguridad mé-
dica, o ambos”.

Técnicas para realizar el aborto criminal
Existen las más variadas técnicas y elementos
para producirlo, las cuales han variado con el co-
rrer del tiempo ya que el hombre siempre ha trata-
do de suprimir, por diversos motivos, el producto
de la concepción.
Los métodos más difundidos y de uso actual
están en relación con cada trimestre del embarazo.
En el primer trimestre de la gestación:
✓✓ Laminarias, elementos fabricados con algas que
aumentan su tamaño por la secreción vaginal pro-
duciendo la dilatación del cuello uterino (fig. 13-1).
✓✓ Sondas que se introducen en el cuello del útero
y, además de dilatarlo, producen por mecanismo
reflejo contracciones uterinas.
✓✓ Cuerpos extraños, como agujas de tejer, tallo de
perejil, etcétera.
✓✓ Raspado instrumental con cureta de Sims.
✓✓ Aspiración del contenido uterino.
Fig. 13-1. Tallo de Laminaria hueco (lámina
color xx).
✓✓ Aspiración del contenido uterino bajo control
ecográfico.
✓✓ Bujías de Hegar, con mecanismo idéntico al de
las laminarias.
En el segundo trimestre de la gestación:
✓✓ Método de Krausse, mediante sondas colocadas
en la cavidad uterina.
✓✓ Método de Boero y el denominado método de
Aburel. En ambos se utilizan sustancias intraam-
nióticas salinas o glucosadas hipertónicas, con la
finalidad de producir mayor volumen intraam-
niótico y desencadenar contracciones uterinas.
✓✓ Introducción en el útero de sustancias jabonosas,
con el peligro de producir embolia gaseosa.
✓✓ Sustancias cáusticas (en ambas el elemento se
utiliza en forma intrauterina).
6 l Aborto. Aspectos médico-legales. Fertilización asistida
✓✓ Microcesárea en el cuarto o quinto mes de gesta-
ción. Consiste en la apertura quirúrgica del útero
para extraer el feto.
En el tercer trimestre de la gestación:
✓✓ Inducción del parto con fármacos como la oxito-
cina, colocados en suero por goteo.
✓✓ Cesárea.
✓✓ Fetotomía (reducción fetal en el interior del úte-
ro con instrumental adecuado para tal fin, para
luego extraerlo por vía vaginal).
✓✓ Análogos de las prostaglandinas como el
misoprostol.
El misoprostol es un análogo de la prostaglan-
dina E1 disponible en más de 80 países. Se vende en
comprimidos y puede administrarse por vía oral,
sublingual, vaginal y rectal. Desencadena potentes
contracciones uterinas que producen la dilatación
del cuello del útero con la consiguiente expulsión
del producto de la concepción, muchas veces en
forma completa.
Frente a su divulgación como abortivo, no
sólo en la comunidad médica sino también entre
obstétricas y personas carentes de conocimien-
tos adecuados, la Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica
(ANMAT) reglamentó su uso con la Disposición
3646/98, en la que se establece lo siguiente:
“Unificase la condición de expendio de las es-
pecialidades medicinales que contienen misoprostol
como monodroga o asociada a diclofenac, las que
deberán comercializarse bajo la condición de Venta
Bajo Receta Archivada”.
El misoprostol no deja ningún signo médico-le-
gal en la mujer que permita el diagnóstico de abor-
to provocado.
Complicaciones del aborto
criminal
Según el método utilizado y el dominio de la
técnica, podemos enumerar las siguientes conse-
cuencias físicas:
✓✓ Perforaciones uterinas y de otras vísceras.
✓✓ Rotura de útero.
✓✓ Infartos y abscesos de útero.
✓✓ Sepsis localizadas y generalizadas.
✓✓ Síndrome de Mondor.
✓✓ Sinequias uterinas.
✓✓ Escaras de útero y vagina.
✓✓ Tromboembolismo pulmonar.
✓✓ Retención del “instrumento”.
✓✓ Embolia gaseosa.
✓✓ Estado de shock.
✓✓ Esterilidad.
✓✓ Hemorragias.
✓✓ Muerte materna.
Además hay numerosas complicaciones psi-
quiátricas:
✓✓ Alto grado de estrés.
✓✓ Síntomas psicóticos graves.
✓✓ Autoacusaciones.
✓✓ Tristeza o melancolía.
✓✓ Psicosis posaborto.
✓✓ Síndrome posaborto.
✓✓ Agresión.
✓✓ Irritabilidad.
✓✓ Anorexia.
✓✓ Bulimia.
✓✓ Falta de deseo sexual.
✓✓ Trastornos de tipo depresivo.
✓✓ Ausencia en la relación de pareja.
Diagnóstico médico-legal
del aborto
Desde el punto de vista médico-legal el delito
de aborto es uno de los más difíciles de comprobar.
Esto se debe a la falta de denuncia, al tiempo trans-
currido y al avance de nuevas técnicas (aspiración y
uso de misoprostol).
En la mujer viva el diagnóstico médico-legal
comprenderá:
1. Examen psiquiátrico, para establecer la verosi-
militud de los hechos relatados.
2. Examen físico completo, en la búsqueda de le-
siones en la superficie corporal.
3. El examen específico de la región genital. La
observación con espéculo puede poner de
manifiesto las maniobras abortivas según la
técnica utilizada. En el caso del raspado ute-
rino (método más frecuente) es característico
observar, si no ha pasado mucho tiempo del
hecho, las clásicas lesiones de tipo punzante
en el labio anterior del cuello uterino (fig. 13-
2) dejadas por el instrumental (pinza erina)
usado para traccionar de él y así enderezar el
 Aborto. Aspectos médico-legales. Fertilización asistida l 7
canal cervical por donde podrá pasar la cureta
de Sims hasta el cuerpo.
Fig. 13-2. Lesiones punzantes en el labio anterior
del cuello uterino dejadas por la utilización de la
pinza erina (flechas) para poder realizar el aborto
criminal (lámina color xx).
Recordamos que la utilización intravaginal de
comprimidos de análogos de las prostaglandinas
no produce lesiones médico-legales evidentes.
En el cadáver y en la autopsia médico-legal los
elementos a tener en cuenta son:
✓✓ Examen externo de piel, mucosas y esclerótica.
✓✓ Observar si existen signos tales como incisiones
quirúrgicas, punciones de inyectables, drenajes y
lesiones compatibles con maniobras de reanima-
ción cardiopulmonar.
✓✓ Búsqueda de signos de embarazo, como el aumen-
to de las mamas, turgencia, hiperpigmentación,
existencia de calostro y aumento del abdomen.
✓✓ En el examen interno se evaluará el aparato geni-
tal con los cambios característicos de embarazo
y/o restos de este.
✓✓ Persistencia del cuerpo amarillo, presente hasta
el cuarto mes de gestación.
✓✓ En el resto de los órganos se deberán buscar sig-
nos de infección o septicemia.
✓✓ Buscar células naviculares en el lóbulo anterior
de la hipófisis, que aparecen con el embarazo y
desaparecen cuando este finaliza.
✓✓ Laboratorio: determinación de gonadotrofina co-
riónica humana
Documentos jurídicos relacionados
con el aborto
La República Argentina ha redactado o sus-
cripto numerosos tratados, decretos, ordenanzas
y leyes sobre el aborto. Ellos se relacionan con la
valoración de la persona por nacer o con la promo-
ción de la educación sexual para evitar el embarazo
no deseado y con ello el aborto provocado.
A continuación enumeramos esos documentos
en orden de jerarquía jurídica.
Pactos de jerarquía constitucional
Se encuentran incorporados en el art. 75
de nuestra Constitución Nacional y son los
siguientes:
Declaración Americana de los Derechos y Debe-
res del Hombre
Art. I. “Todo ser humano tiene derecho a la vida,
a la libertad y a la seguridad de su persona”.
Art. VII. “Toda mujer en estado de gravi-
dez o en época de lactancia, así como todo niño,
tienen derecho a protección, cuidados y ayuda
especiales”.
Art. XXVIII. “Los derechos de cada hombre es-
tán limitados por los derechos de los demás...”.
Declaración Universal de los Derechos Humanos
Art. 3. “Todo individuo tiene derecho a la vida, a
la libertad y a la seguridad de su persona”.
Art. 25. “La maternidad y la infancia tienen de-
recho a cuidados y asistencia especiales. Todos los
niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio,
tienen derecho a igual protección social”.
Convención Americana sobre los Derechos Hu-
manos (Pacto de San José de Costa Rica)
Art. 2. “Para los efectos de esta Convención, per-
sona es todo ser humano”.
Art. 4. “Derecho a la vida. Toda persona tiene
derecho a que se respete su vida. Este derecho estará
protegido por la ley y, en general, a partir del mo-
mento de la concepción. Nadie puede ser privado de
la vida arbitrariamente”.
Art. 11. “Protección de la honra y de la dignidad.
Toda persona tiene derecho al respeto de su honra y
al reconocimiento de su dignidad”.
8 l Aborto. Aspectos médico-legales. Fertilización asistida
Convención sobre los Derechos del Niño
Art. 1. “Para los efectos de la presente Conven-
ción, se entiende por niño todo ser humano menor de
dieciocho años de edad…”.
Ley 23.849. Aprobación de la Convención de los
Derechos del Niño
Art. 2. “Al ratificar la convención deberán formu-
larse la siguiente reserva y declaraciones: la Repúbli-
ca Argentina hace reserva… Con relación al Artículo
1° de la convención sobre los derechos del niño, la
República Argentina declara que el mismo debe in-
terpretarse en el sentido que se entiende por niño
todo ser humano desde el momento de su concepción
y hasta los 18 años de edad”.
Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Políticos
Art. 6. “No se impondrá la pena de muerte por
delitos cometidos por personas de menos de 18 años
de edad, ni se la aplicará a las mujeres en estado de
gravidez”.
Código Civil Argentino
Art. 51. “Todos los entes que presentasen sig-
nos característicos de humanidad sin distinción de
accidentes y cualidades, son personas de existencia
visible”.
Art. 70. “Desde la concepción en el seno materno
comienza la existencia de las personas”.
Art. 63. “Son personas por nacer las que no ha-
biendo nacido se encuentran concebidas en el seno
materno”.
Código Penal Argentino
Los arts. 85, 86, 87 y 88 han sido desarrollados
anteriormente.
Compromisos contraídos por
Argentina
Conferencia Internacional de Población y De-
sarrollo, El Cairo 1994. Planificación familiar y
atención posaborto.
Conferencia Mundial sobre la Mujer, Beijing
1995. Se convalidó lo expresado en El Cairo.
Asamblea General de las Naciones Unidas,
1999. Se reafirmaron los postulados anteriores.
Leyes y Decretos argentinos
Plan Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable, Ley 25.673/02, y Ley 418 de Salud Se-
xual y Procreación Responsable de la Ciudad Autó-
noma de Buenos Aires, Ley Nacional 26.130/2006
Régimen para las intervenciones de contracepción
quirúrgica. Véase también el cap. 12: Salud sexual y
procreación responsable.
Ley 1044 de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires
Permite el “adelantamiento del parto” en em-
barazos con un feto que presente graves anomalías
incompatibles con la vida. De su análisis surge:
✓✓ Constatación fehaciente de la anomalía que le
impide sobrevivir fuera del útero (2 ecografías y
asentado en la historia clínica con las firmas del
médico tratante, del ecografista y del director de
la institución).
✓✓ Se preserva la salud psíquica de la madre.
✓✓ Adelantamiento del nacimiento (el feto debe ha-
ber alcanzado las 24 semanas).
✓✓ No se implementan medidas de soporte vital al
recién nacido en el momento del nacimiento.
✓✓ El nacimiento adelantado no es la causa de
muerte sino la patología que detenta el feto.
Resolución 232/2007 del Ministerio de Salud de
la Nación
Sobre la Anticoncepción Hormonal de Emer-
gencia, se establece su incorporación al Plan Médi-
co Obligatorio.
Téngase presente esta resolución en casos de
delitos sexuales y la prevención del embarazo no
deseado.
FECUNDACIÓN ASISTIDA
Introducción
En las estadísticas actuales, el problema de la
infertilidad abarca aproximadamente del 10 al 15%
de la población.
Infértil es aquélla pareja que se embaraza pero
no logra llegar al término, mientras que estéril es
aquella que nunca logró la concepción.
Según la Organización Mundial de la Salud
se estima que en el mundo hay alrededor de 80
 Aborto. Aspectos médico-legales. Fertilización asistida l 9
millones de parejas con problemas de fertilidad que
les impiden tener los hijos que desean.
Técnicas de Fertilización Asistida
Se denominan técnicas de reproducción asistida
a todos aquellos procedimientos artificiales que tie-
ne por finalidad la unión del óvulo y espermatozoi-
de con el objeto de favorecer un embarazo.
Generalmente se utilizan cuando los procedi-
mientos médicos o quirúrgicos no brindan éxito un
adecuado a esta problemática.
Las técnicas de fertilización asistida pueden
clasificarse:
✓✓ De baja complejidad
✓✓ De alta complejidad
Técnicas de Fertilización Asistida
de baja complejidad
Entre las técnicas de baja complejidad se utiliza
la inseminación artificial, con su variante homóloga
si se utiliza semen de la pareja o heteróloga si lo que
se utiliza es el semen de un donante.
La inseminación artificial puede realizarse:
✓✓ Intracervical: Es una técnica simple y no costosa,
que puede aplicarse durante tres a cuatro ciclos
naturales con aceptables resultados de embarazo.
✓✓ Intratubaria
✓✓ Intrauterina
Estas técnicas consisten en el depósito de los
espermatozoides de forma no natural en el aparato
genital femenino en el momento próximo a la ovu-
lación. Para la realización de éstas, se necesita la in-
tegridad de por lo menos una trompa de Falopio y
una suficiente cantidad de espermatozoides móviles.
Comprende diversas etapas:
a. Estimulación de la ovulación.
b. Monitoreo ecográfico de la ovulación.
c. Aplicación de Gonadotrofina Coriónica para
completar la maduración y la ovulación.
d. Depósito de los espermatozoides aproximada-
mente 36 horas posteriores mediante una cánula.
Técnicas de Fertilización Asistida
de alta complejidad
Entre las técnicas de alta complejidad (el proce-
so de unión del óvulo y espermatozoide ocurre en
el laboratorio) encontramos:
✓✓Fertilización in vitro: Consiste en una técnica
mediante la cual la fecundación y los primeros
estadios del desarrollo embrionario se efectúan
dentro de un medio de cultivo a 37º C y por el
lapso de dos días. Luego son transferidos al
útero materno para continuar su desarrollo.
Previo a este paso se debe realizar una estimu-
lación de la ovulación junto al monitoreo de
la función ovárica para lograr la punción en
busca de los ovocitos. Luego se realiza la reco-
lección del semen y posteriormente en la etapa
de laboratorio se realiza la fecundación con la
trasferencia posterior del embrión. Para finali-
zar, se procede a efectuar un dosaje de gonado-
trofina coriónica para certificar la vitalidad de
ese nuevo embarazo. Existen diversas variables
para el éxito de esta técnica tales como: la edad
de la paciente, el número de embriones trans-
feridos, etc.
✓✓ Transferencia intratubaria de gametos (GIFT):
El óvulo y el espermatozoide son transferidos a
la trompa de Falopio ocurriendo allí la fertiliza-
ción, la migración y más tarde la nidación. Tiene
indicaciones precisas como ser la esterilidad sin
causa aparente, endometriosis y ciertos proble-
mas masculinos.
✓✓ Transferencia intratubaria de óvulos (PROST):
La transferencia de óvulos fertilizados en el la-
boratorio en etapa de pronúcleos se realiza a la
trompa de Falopio.
✓✓Transferencia embrionaria tubaria (TET):
Aquí, el óvulo fertilizado y dividido (embrión
temprano en etapa de segmentación) es trans-
ferido a la trompa de Falopio por técnica de
laparoscopia.
✓✓ Inyección intracitoplasmática de espermatozoides:
Es un procedimiento altamente sofisticado en el
cual se fija un óvulo y se le inyecta en el interior
un único espermatozoide. Es actualmente la téc-
nica de microfertilización más exitosa. Incluye la
inserción mecánica de espermatozoides en el ci-
toplasma del oocito y requiere la selección de un
único espermatozoide aparentemente normal,
sin tomar en cuenta su movilidad. Es la técnica
de elección para aquellas parejas que no se ha-
yan beneficiado con las técnicas de fertilización
convencional.
10 l Aborto. Aspectos médico-legales. Fertilización asistida
Criopreservación de embriones
Si bien el número de embriones que se transfie-
ren al útero es de 2 a 4 según la calidad embrionaria
y la edad de la mujer.
En el caso de existir mayor número de embrio-
nes para transferir se pueden conservar por medio
de una técnica que se denomina crioconservación
La misma consiste en mantener los embriones a
muy baja temperatura deteniéndose las funciones ce-
lulares y logrando así mantenerlos durante varios años.
Los embriones congelados pueden más tarde
descongelarse y ser transferidos.
Cultivo a blastocisto
Consiste en cultivar al embrión hasta la etapa
de blastocisto y ser transferido en la misma y no
en las primeras divisiones celulares de 4 u 8 células.
Se utilizan cultivos especiales con sustancias
que ayudan al metabolismo embrionario.
Eclosión asistida
Es un procedimiento de micromanipulación que
permite efectuar una pequeña abertura en la zona
pelúcida antes de la transferencia, con la finalidad
de desprender dicha zona y facilitar la implantación.
Situación jurídica en la argentina
El Código Civil Argentino actual contiene nu-
merosos artículos que reafirman aquella posición
de tomar al concebido no nacido como “persona”
desde que dicha concepción ocurre.
Esta postura se basa en definiciones del comien-
zo de la vida dadas por pactos internacionales a los
cuales la Argentina ha suscripto y que a partir de
la reforma de 1994 gozan de rango constitucional,
entre ellos la Convención Americana de Derechos
Humanos, Convención sobre los Derechos del Niño.
Los mencionados tratados se refieren al mo-
mento de la concepción como punto de inicio de
la existencia de la persona humana sin hacer distin-
ción sobre el lugar en que aquélla ocurra.
Ley de Fertilización Asistida
La Ley 26.862 que regula en nuestro país el
tema de la fertilización asistida, fue sanciona-
da y promulgada en Junio de 2013, con fecha de
publicación en el Boletín Oficial el 26/06/2013; y su
Decreto Reglamentario N° 956/2013.
Comentarios:
La ley de fertilización asistida trata de regular,
en líneas generales, lo siguiente:
1. Garantiza el acceso a las técnicas de reproduc-
ción asistida.
2. Permite las técnicas de baja y alta complejidad.
3. Permite la creación de un registro para los Cen-
tros donde se realizan las técnicas de reproduc-
ción médicamente asistida.
4. Garantiza el acceso igualitario de todos los be-
neficiarios a las mismas.
5. Tienen derecho al acceso de las técnicas todas
las personas mayores de edad previo consenti-
miento informado el cual es revocable hasta la
etapa pre-implantatoria o previo a la insemina-
ción, dependiendo de la técnica.
6. Quedan comprendidos en la cobertura los ser-
vicios de guarda de gametos o tejidos reproduc-
tivo para aquellas personas, incluso menores
de dieciocho (18) años que, aun no queriendo
llevar adelante la inmediata consecución de un
embarazo, por problemas de salud o por trata-
mientos médicos o intervenciones quirúrgicas
puedan ver comprometidas su capacidad de
procrear en el futuro.
7. En los términos que marca la Ley Nº 26.862,
una persona podrá acceder a un máximo de
CUATRO (4) tratamientos anuales con técnicas
de reproducción médicamente asistida de baja
complejidad, y hasta TRES (3) tratamientos de
reproducción médicamente asistida con técni-
cas de alta complejidad, con intervalos míni-
mos de TRES (3) meses entre cada uno de ellos.
Se deberá comenzar con técnicas de baja com-
plejidad como requisito previo al uso de las
técnicas de mayor complejidad. A efectos de
realizar las técnicas de mayor complejidad de-
berán cumplirse como mínimo TRES (3) inten-
tos previos con técnicas de baja complejidad,
salvo que causas médicas debidamente docu-
mentadas justifiquen la utilización directa de
técnicas de mayor complejidad.
8. En caso que en la técnica de reproduc-
ción médicamente asistida se requieran ga-
metos o embriones donados, estos deberán
 Aborto. Aspectos médico-legales. Fertilización asistida l 11
provenir exclusivamente de los bancos de game-
tos o embriones debidamente inscriptos en el Re-
gistro Federal de Establecimientos de Salud de
la Sistema Integrado de Información Sanitaria
Argentina, dependiente del Ministerio de Salud.
Si la donación se ha efectuado en un establecimien-
to diferente al de realización del tratamiento, el ti-
tular del derecho deberá presentar una declaración
jurada original del establecimiento receptor del ga-
meto o embrión en la cual conste el consentimiento
debidamente prestado por el donante.
9. La donación de gametos y/o embriones debe-
rá estar incluida en cada procedimiento. La
donación nunca tendrá carácter lucrativo o
comercial.
Si bien los dilemas bioéticos sobre este tema y
específicamente sobre la Ley de Fertilización Asis-
tida son muchos, podemos decir que en la Repúbli-
ca Argentina y más específicamente en la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, el Código de Ética
para Equipo de Salud de la Asociación Médica Ar-
gentina del año 2001, Libro IV Cap. 24 a 26, hace
mención a ciertas pautas éticas sobre este tema:
1. Que el médico otorgue a los embriones toda la
protección y el respeto que como vida humana
en formación merecen.
2. Cuando por estrictas razones terapéuticas
los embriones no puedan ser transferidos de
inmediato al útero serán criopreservados, garan-
tizando su integridad y la identidad genética.
3. Siempre se preferirá el congelamiento de óvulos
sobre el de los embriones.
4. Los embriones no deberán permanecer criopre-
servados por un período mayor a los 5 años,
transcurrido ese tiempo el médico dará inter-
vención a la autoridad administrativa y/o judi-
cial que corresponda.
5. El médico nunca podrá disponer, por su sola
voluntad, de los embriones extrauterinos.
6. Salvo autorización legal o judicial, el médico no
podrá implantar embriones en una mujer diver-
sa a aquella que ha entregado los óvulos que les
dieron origen.
7. Son consideradas faltas éticas el daño, la des-
trucción, el ocultamiento y la comercialización
de los embriones humanos así como toda mani-
pulación genética.
8. El médico se debe abstener de toda experimen-
tación con embriones humanos.
9. Deberá descartarse toda práctica destinada a la
selección del sexo, excepto en las enfermedades
ligadas al sexo.
10. Toda actividad desarrollada en los embriones
humanos deberá tener siempre en miras la dig-
nidad humana y la intangibilidad del genoma
de la especie.
 Capítulo 14
Aspectos legales y éticos
en VIH/SIDA
INTRODUCCIÓN
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) es una enfermedad infecciosa. Su agente
etiológico es un retrovirus que al ingresar en el or-
ganismo humano se aloja en los linfocitos CD4 y
tejido linfoide ganglionar e intestinal. La deficiencia
inmune progresiva favorece la aparición de infeccio-
nes oportunistas y diferentes tumores. Aunque aún
no se ha descubierto una cura, las personas infecta-
das pueden mantener controlada la enfermedad con
fármacos antirretrovirales. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) a fines de 2012 había
35.3 millones de personas afectadas por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH); aproximadamen-
te el 78% viven en el África subsahariana.
El VIH se transmite por contacto íntimo sin
protección con determinados líquidos corporales de
una persona infectada. Las vías de transmisión son:
a. coito anal o vaginal sin protección con una per-
sona infectada por el VIH;
b. transmisión de la madre infectada al niño du-
rante el embarazo, el parto o la lactancia;
c. transfusión de productos sanguíneos infectados
por el VIH;
d. utilización de material de inyección, tatuaje o
perforación cutánea o de instrumental quirúr-
gico contaminado.
■ Virginia Picolla
En Argentina, según informe del Ministerio
de Salud de la Nación, Dirección de Estadísticas
e Información en Salud del año 2013 (datos 2011)
la tasa de mortalidad por SIDA de 3,2/100.000 ha-
bitantes, y cada mil adultos cuatro viven con VIH
-prevalencia 0,4%- (datos Fundación Huésped
0ctubre de 2013) .
La Ley 23.798, de interés nacional, brinda el
marco regulatorio necesario con el fin de imple-
mentar políticas de estado en todos sus ámbitos, a
través de programas de investigación, prevención y
asistencia en VIH/SIDA, de manera que se garan-
ticen los derechos fundamentales de las personas
infectadas. La ley prioriza la educación como una
de las estrategias para el trabajo de prevención y
promueve la incorporación del tema en los tres ni-
veles de educación.
SIDA Y SECRETO MÉDICO
En la problemática del SIDA se aplica la nor-
mativa general vinculada al secreto médico. Ante
tal situación la Ley 23.798, de lucha contra el
SIDA, en el art. 2° enuncia que “las disposiciones
de la presente ley y de las normas complementarias
que se establezcan se interpretarán teniendo presente
que en ningún caso pueda:
a) Afectar la dignidad de la persona,
2 l Aspectos legales y éticos en VIH/SIDA
b) Producir cualquier efecto de marginación, es-
tigmatización, degradación o humillación,
c) Exceder el marco de las excepciones legales
taxativas al secreto médico que siempre se interpre-
tarán en forma respectiva,
d) Incursionar en el ámbito de la privacidad de
cualquier habitante de la nación argentina,
e) Individualizar a las personas a través de fichas,
registros o almacenamiento de datos, los cuales, a ta-
les efectos, deberán llevarse en forma codificada”.
La obligación entonces es la de guardar silencio
con el fin de que no se vea afectada, con actos de
discriminación, la dignidad de la persona infecta-
da. La dignidad es un concepto esencial en el que
se sustentan los derechos fundamentales. Se trata
de un valor inherente a la noción de persona, valor
intrínseco que la misma posee, que obliga por lo
tanto a considerarla siempre como fin en sí misma
y nunca como medio. En tanto toda persona por-
ta dignidad, merece igual consideración y respeto.
El principio de no discriminación se asienta sobre
el valor de la dignidad. En el campo particular al
que nos referimos, la discriminación opera cuando
el dato biológico de la infección se convierte en un
juicio de asignación moral negativo; se patentiza
simbólicamente con la denominación de “sidoso”
a aquel que porta el “mal”, privándosele del goce
de bienes jurídicos básicos, como el derecho a tra-
bajar, a planificar la familia, a la atención médica
integral, etcétera.
Por otra parte, si bien la obligación es prohibiti-
va de revelar dicha información (tanto para el mé-
dico como para toda persona que por su ocupación
tome conocimiento de que una persona se encuen-
tra infectada por el VIH o se halle enferma), existen
excepciones en determinadas circunstancias.
Así, se deberá suministrar información:
“1. A la Persona infectada o enferma o a su repre-
sentante si se tratara de un incapaz”.
El médico tratante será el que notifique a la per-
sona el resultado, asegurando la confidencialidad
de la información. En caso de personas incapaces la
norma establece que se notificará a su representan-
te. Por otra parte, la protección a la intimidad debe
continuar aun luego de la muerte de la persona, noti-
ficando el resultado solo en aquellos casos en que se
prevenga un perjuicio grave o inminente.
“2. A otro profesional médico, cuando sea nece-
sario para el cuidado o tratamiento de una persona
infectada o enferma”.
3. A los entes del Sistema Nacional de Sangre
creado por el artículo 18 de la Ley 22.990…”.
Esta excepción se justifica cuando hay riesgo de
propagación del virus. Se debe cumplir con el requi-
sito del consentimiento informado para realizar la
determinación serológica, y su notificación en caso
de serologías positivas.
“4. Al Director de la Institución Hospitalaria, en
su caso al Director del servicio de Hemoterapia, en
relación con personas infectadas o enfermas que sean
asistidas en ellos, cuando resulte necesario para su
asistencia.
5. A los Jueces en virtud de auto judicial dictado
por el juez en causas criminales o en las que se venti-
len asuntos de familia.
6. A los establecimientos mencionados en el art.
11, inc. b) de la Ley de Adopción N° 19.134. Esta
información solo podrá ser transmitida a los padres
sustitutos, guardadores o futuros adoptantes. Se fun-
damenta en la tutela del mejor interés del niño para
su control y asistencia”.
La Ley N° 19.134 fue derogada y reemplazada
por la Ley de Adopción N° 24.779.
“7. A quien o quienes deban tener esa informa-
ción para evitar un mal mayor, bajo responsabilidad
del médico”.
En el caso en que la denuncia no sea obligatoria
y el profesional la haya efectuado, será pasible de
una acción penal por violación del secreto médico.
Solo podrá iniciarla el afectado o agraviado por tal
divulgación, ya que se trata de un delito de acción
privada.
DENUNCIA OBLIGATORIA
El SIDA es una enfermedad infectocontagio-
sa de denuncia obligatoria. En la Argentina, des-
de 1990 se notifican en forma regular los casos de
SIDA y de defunciones por SIDA, y desde 2001
los diagnósticos de infección por VIH. La notifi-
cación de casos debe efectuarse dentro de las 48
horas de confirmado el diagnóstico. La Ley Na-
cional de SIDA 23.798/90 y el Manual de Normas
y Procedimientos de Vigilancia y Control de En-
fermedades de Notificación Obligatoria (revisión

2007) establecen la obligatoriedad de la notifica-
ción individual y detallada de estos eventos que
son clasificados dentro del grupo de infecciones
de transmisión sexual. En el actual instructivo se
describen las características de la notificación de
casos de VIH, SIDA y de fallecimiento utilizando
una ficha individual según la última modificación
que sufrió en el año 2012. Quien está obligado a
la notificación es el médico que asista al enfermo,
o que haya asistido al enfermo de SIDA o hubiere
reconocido el cadáver.
RESPONSABILIDAD MÉDICA
Y SIDA
A través de la Ley 23.798 quedan establecidas
las obligaciones del médico y los derechos del pa-
ciente en cuanto a:
1. Diagnóstico
Aquellos profesionales que se desempeñen tan-
to en el ámbito sanitario público como privado y
asistan a personas integrantes de grupos en riesgo
de adquirir la enfermedad están obligados a pres-
cribir las pruebas diagnósticas adecuadas para la
detección, directa o indirecta, de la infección de-
biendo previamente informar al paciente y solicitar
el consentimiento informado como expresión de
voluntad de aquel. La ley establece al respecto que
los médicos están obligados, previo consentimien-
to, a solicitar las pruebas diagnósticas pertinentes
para la detección del virus, asegurar la confidencia-
lidad y asesoramiento.
El consentimiento informado es una de las
reglas éticas así como la veracidad y la confi-
dencialidad, y las derivadas de la aplicación del
principio de autonomía, dignidad y confianza de
las personas. La falta de consentimiento infor-
mado implica el haber actuado sin su voluntad y
atentado contra su libertad, y puede constituirse
en presupuesto de responsabilidad médica por
mala práctica médica. En aquellas situaciones
en las cuales exista la imposibilidad por parte
del paciente de participar en el proceso del con-
sentimiento informado, las decisiones serán to-
madas por el familiar a cargo o representante
legal, basados en la información médica y consi-
derando el mejor interés para el paciente. Existe
Aspectos legales y éticos en VIH/SIDA l 3
obligatoriedad de instrumentar el consentimien-
to informado en los siguientes casos:
a. realización de las serologías para la confirma-
ción de la infección VIH/SIDA;
b. notificación de la infección VIH/SIDA (carác-
ter infectocontagioso del virus, medios de trans-
misión y derecho a la asistencia médica);
c. en accidentes laborales con riesgo de exposición
al virus (tanto para la obtención de la muestra
de sangre tiempo 0 como para el tratamiento
posexposición);
d. en mujeres embarazadas (para tratamiento que
reduce la transmisión vertical);
e. la participación de personas infectadas en ensa-
yos clínicos;
f. las directivas anticipadas sobre abstención o re-
tiro de medidas de sostén vital (muerte digna).
2. Información al paciente
Los profesionales, es decir los médicos tratan-
tes, que detecten el VIH o posean información
fundada de que un individuo es portador, deberán
informar a este el carácter infectocontagioso del vi-
rus, los medios y formas de transmitirlo, y su dere-
cho a recibir asistencia adecuada.
La información exigida se efectuará mediante
notificación fehaciente. Dicha notificación tendrá
carácter reservado, se extenderá en original y du-
plicado, y se entregará personalmente al afectado.
Éste devolverá la copia firmada, que será archivada
por el médico tratante como consecuencia de lo es-
tablecido por la ley.
En la actualidad, la notificación de los resulta-
dos es realizada por equipos interdisciplinarios, lo
que permite un manejo más adecuado de la situa-
ción. Esto no significaría transgredir los términos
de la ley ya que ésta también establece que la infor-
mación puede ser compartida por todos aquellos
que participan necesariamente en el tratamiento.
3. Información a terceros
El médico, bajo su responsabilidad, podrá brin-
dar información a quien o quienes crea necesario
que deban conocerla para evitar un mal mayor. La
revelación la hará debiendo decidir entre el derecho
de privacidad del paciente y de terceros, y la protec-
ción de la comunidad.
4 l Aspectos legales y éticos en VIH/SIDA
Información a la pareja o familia
Lo ideal es informar primero al paciente y que
éste lo haga con su pareja para que realice los exá-
menes de detección correspondientes. No informar-
lo puede considerarse un hecho injurioso y obliga al
médico a tomar medidas de protección; en tal caso,
tendrá la obligación y el deber ético de informar a la
pareja del paciente para evitar un daño. El deber de
confidencialidad termina donde comienza el peligro
para la comunidad. Lo que se conoce como doctrina
Tarasoff establece que el derecho al secreto no existe
si el profesional tiene elementos que razonablemente
hagan creer que el paciente, por su estado mental,
puede ser peligroso para sí o terceros o sus bienes;
revelar el secreto es necesario para evitar un daño.
La información a la familia se justifica si el infectado
tiene una conducta peligrosa para sí o terceros.
La Ley 25.543 sobre el test diagnóstico del VIH
en la mujer embarazada establece:
Art. 1. “La obligatoriedad del ofrecimiento del
test diagnóstico del virus de inmunodeficiencia hu-
mana a toda mujer embarazada como parte del cui-
dado prenatal normal”.
Información en establecimientos
educativos
La regla será la de guardar la confidencialidad;
serán los padres los que pondrán en conocimiento
a las autoridades de los establecimientos con el fin
de que se tomen medidas de prevención adecuadas.
Cabe recalcar que el médico, bajo su responsa-
bilidad, podrá brindar información a quien o quie-
nes crea necesario que la deban conocer para evitar
un mal mayor.
4. Trasplantes
Cuando se realiza la evaluación de un cadá-
ver potencial donante de órganos es obligatorio
efectuar las pruebas pertinentes para la detección
del virus. Esto está contemplado tanto en la Ley
24.193 de trasplantes como en la ley de lucha con-
tra el SIDA, que en su art. 7º dispone: “…Declárase
obligatoria, además, la mencionada investigación en
los donantes de órganos para trasplantes y otros usos
humanos, debiendo ser descartadas las muestras de
sangre, hemoderivados y órganos para trasplante que
muestren positividad”.
5. Bancos de sangre
Es obligatorio realizar las pruebas pertinentes
para la detección del VIH y de sus anticuerpos en
sangre humana destinada a transfusiones, elabora-
ción de plasma y otros derivados sanguíneos de ori-
gen humano para cualquier uso terapéutico.
6. Aspectos laborales
La realización de las pruebas para detectar el
VIH dentro de los exámenes preocupacionales será
lícita cuando se cuente con el consentimiento del
postulante al empleo. Obligar a un trabajador a rea-
lizarse un testeo de VIH vulnera sus derechos funda-
mentales y da lugar a situaciones de discriminación.
Además, no hay obligatoriedad, por parte de los tra-
bajadores, de notificar al empleador acerca de la in-
fección por VIH; la decisión de hacerlo es personal.
Asimismo, la información que deba suministrar
el médico al empleador estará supeditada a impedir
que el trabajador cumpla tareas que vayan en des-
medro de su salud, que impliquen agravamiento de
la enfermedad o representen riesgos para terceros.
Los trabajadores portadores del VIH deben ser
tratados como cualquier otro; el médico será quien,
de acuerdo con su criterio y en cada caso en parti-
cular, maneje la información.
En caso de que el contagio se produjere en el tra-
bajo, por el hecho y en ocasión del mismo, se conside-
rará como accidente laboral. Ante esta situación cabe
la denuncia y extracción de sangre en el momento del
accidente, como así también la consulta con el médi-
co infectólogo para realizar el tratamiento empírico
si fuera necesario. Se rige entonces por las normas de
notificación y atención de accidente laboral de perso-
nal de la salud con riesgo de infección por patógenos
sanguíneos –Resolución 19/98–. En términos genera-
les, la normativa regula la prevención de los riesgos y
la reparación de los daños derivados del trabajo.
7. Aspectos carcelarios
La Ley 24.660 prevé que todos los afectados de
una patología terminal pueden cumplir la pena en
forma domiciliaria. Se considera que el SIDA en-
fermedad se encuentra en período terminal cuando:
1. Se ha confirmado la serología.
2. No hay respuesta al tratamiento adecuado con
cumplimiento fehaciente del mismo.

3. La persona privada de su libertad no puede va-
lerse por sí misma.
4. CD4 ≤ 50 mm3 en dos estudios sucesivos con
treinta días de diferencia.
5. Más de una patología marcadora de SIDA.
BIOÉTICA Y SIDA
El Código de Ética para el equipo de salud
de la Asociación Médica Argentina establece que
Aspectos legales y éticos en VIH/SIDA l 5
sus miembros deben respetar el principio de con-
fidencialidad con estos pacientes. Constituye una
falta grave discriminar a las personas afectadas
de VIH/SIDA, tanto como negarles sus derechos,
beneficios o privilegios. En el paciente terminal
deben aplicarse las medidas que permitan una
muerte digna.
 Capítulo 16
Lesiones. Conceptos
médico-legales. Aspectos
jurídicos
CONCEPTOS MÉDICO-LEGALES
DE LAS LESIONES
Definición
Lesión es todo daño inferido en el cuerpo o en
la salud, como resultado de una violencia externa
–intencional o dolosa, o sin intención o culposa–
que excluye causas patológicas o enfermedades.
La lesionología es una de las ramas de la Medi-
cina Legal que se ocupa del estudio de las lesiones
en sus diversas variedades.
La lesión es una huella objetiva que nos habla
de un hecho pasado y describimos en el presente
para una adecuada valoración y/o resarcimiento en
el futuro. Es importante una descripción correcta
de las lesiones, la cual debe incluir:
1. Morfología.
2. Localización o topografía.
3. Tipos (herida contusa, cortante, punzante, ex-
coriativa, equimosis, hematoma, flictena, las
variedades mixtas –p. ej., lesión contuso-cor-
tante–, etc.).
4. Dimensiones (ancho, largo, profundidad).
5. Dirección.
6. Si es vital (antes de la muerte) o no vital (des-
pués de la muerte).
7. Mecanismo causal (proyectil de arma de fuego,
arma blanca, objetos contusos, etc.).
■ Enrique José Calzada
8. Data (tiempo de producción).
9. Circunstancias (accidente, riña, suicidio, homi-
cidio, etc.).
10. Gravedad según la tipificación del Código Pe-
nal (CP) (leve, grave, gravísima).
11. En el registro de guardia y/o historia clínica el
médico deberá consignar los puntos 1 a 5.
Obligación del registro en los
servicios de emergencias
En todo servicio de emergencia hospitalario,
de obra social o prepago/privado existe un libro de
guardia donde se registran todos los pacientes que
son atendidos. Ante una lesión, sea de la naturale-
za que fuere, deberá consignarse en detalle todo lo
mencionado anteriormente y ante la mínima sospe-
cha o certeza de criminalidad, dar intervención a la
autoridad policial o judicial, o al Ministerio Públi-
co Pupilar en caso de menores. Las excepciones se
mencionan más adelante.
Además deberán registrarse los datos del mé-
dico actuante: nombre y apellido completos, ma-
trícula profesional, datos de filiación del paciente
–nombre y apellido completos–, domicilio y teléfo-
no, fecha, hora y motivo de la consulta; diagnóstico,
estudios complementarios y tratamiento realizado.
También se debe incluir el destino final: domici-
lio, alta y seguimiento por consultorios externos.
2 l Lesiones. Conceptos médico-legales. Aspectos jurídicos
Si permanece en observación o se interna deberá
confeccionarse la historia clínica; si se deriva a otra
institución asistencial, se entregará un resumen de
historia clínica; si se retira por sus propios medios,
deberá firmar el libro de guardia, con letra legible y
preferentemente con tinta negra.
Importancia del asiento correcto
en los libros de guardia
Todos los detalles volcados en el libro de guar-
dia o en la historia clínica servirán posteriormente
para extender el certificado médico correspondien-
te, a pedido del lesionado, para su ulterior utiliza-
ción laboral o judicial
Las deficiencias más comunes en los libros de
guardia e historias clínicas son:
a. Datos incompletos (p. ej., fecha y hora de aten-
ción, diagnóstico, etc.).
b. Datos resumidos, vagos o inexactos, de los que
poco se puede concluir (p. ej., excoriaciones
múltiples, politraumatismo, hematomas múlti-
ples, traumatismo de cráneo, herida cortante en
miembro superior, etc.).
c. Datos faltantes (p. ej., no consignar la pérdida
de piezas dentarias o la individualización de la
pieza –incisivo, canino, superior, inferior, iz-
quierdo, derecho, etc.–).
La “mala costumbre médica” de efectuar ano-
taciones escuetas no permite evaluar en forma
adecuada las lesiones y sus posibles secuelas. En la
mayoría de los casos la víctima es perjudicada en
un juicio al no poder acreditar que determinadas
lesiones o sus secuelas se debieron al mismo hecho.
Lo que no se consigna en el momento difícil-
mente se podrá demostrar en un futuro, a veces le-
jano por la lentitud del proceso judicial.
ASPECTOS JURÍDICOS DE
LAS LESIONES
Clasificación de las lesiones
según el Código Penal
En nuestro CP las lesiones están contempladas
en el Libro Segundo “De los Delitos”, Título I “De-
lito contra las Personas”, Capítulo II “Lesiones”,
en los arts. 89, 90 y 91 que transcribimos textual-
mente para luego comentarlos. La denominación
que aquí se hace de lesiones leves, graves y gravísi-
mas se basa en un concepto jurídico y no médico.
Art. 89. “Se impondrá prisión de un mes a un año
al que causare a otro, en el cuerpo o en la salud, un
daño que no esté previsto en otra disposición de este
Código”.
Son las llamadas lesiones leves, curables en un
lapso de hasta treinta días, e igual período de in-
utilidad laboral, que no están contempladas en los
arts. 90 y 91.
Por inutilidad laboral se entiende la imposibi-
lidad de realizar toda actividad, laboral o no, que
una persona pueda realizar en su vida diaria.
Art. 90. “Se impondrá reclusión o prisión de uno
a seis años si la lesión produjere una debilitación per-
manente de la salud, de un sentido, de un órgano, de
un miembro o una dificultad permanente de la pala-
bra o si hubiere puesto en peligro la vida del ofendido,
le hubiere inutilizado para el trabajo por más de un
mes o le hubiere causado una deformación perma-
nente del rostro”.
Son las llamadas lesiones graves curables en un
lapso mayor de treinta días con igual inutilidad
laboral.
Debilitación permanente: se refiere a la merma o
disminución anatómica o funcional.
Sentido: comprende los órganos de la visión,
el olfato, la audición, el tacto y el gusto. Se afecta
cualquiera de las partes anatómicas intervinientes,
p. ej., en la visión intervienen los dos ojos, la vía
óptica, las áreas corticales cerebrales, etcétera.
Órgano: no tiene significado anatómico estricto
sino funcional (p. ej., la pérdida de un riñón se con-
sidera debilitamiento de la función renal, aunque
no resulte estrictamente cierto desde lo fisiológico).
La pérdida de la visión de un ojo imposibilita la vi-
sión estereoscópica (percepción de la profundidad
o tridimensión) y constituye un debilitamiento del
sentido de la visión.
Miembro: se refiere a alguno de los cuatro
miembros en sus tercios distales, ya que la pérdida
a la altura del tercio superior es gravísima.
Dificultad permanente para la palabra: se refiere
a la disfasia de expresión, trastornos en la articula-
ción de la palabra y/o de la fonación.
Si hubiere puesto en peligro la vida del ofendido
(o víctima): se entiende por peligro de vida –según
 Lesiones. Conceptos médico-legales. Aspectos jurídicos l 3
la evaluación en el momento de producción de la
lesión– que ella por su gravedad haya puesto en pe-
ligro la vida; no por las complicaciones que puedan
surgir con posterioridad. La evaluación del peligro
de vida no es potencial sino real y debe surgir con
claridad de la historia clínica (p. ej., lesión de órga-
nos vitales como el corazón, el pulmón, los grandes
vasos u órganos como el bazo, cuyo desgarro oca-
siona shock y muerte).
Deformación permanente del rostro: el bien ju-
rídico que se protege es el del anonimato: no ser
identificado por una marca o cicatriz, no llamar
la atención o conservar la armonía del rostro. Por
rostro se entiende la zona que va desde la base de
implantación frontal normal del cabello, incluyen-
do ambos pabellones auriculares, y llega, según
distintos autores, hasta el borde del mentón, la la-
ringe o la zona supraclavicular. Se toma en cuenta
lo subjetivo, o sea la impresión que tenemos, y lo
objetivo comparando siempre el frente y el perfil.
Tomamos como parámetros la longitud de la cica-
triz, su visibilidad (evaluada a medio metro de dis-
tancia con luz natural, que es la distancia normal
de conversación entre dos personas) y la armonía
o bilateralidad (se comparan ambas hemicaras y la
mitad superior con la inferior de la cara).
Si hay pérdida de sustancia se considera defor-
mación permanente, aunque sea posible la recons-
trucción mediante cirugía plástica. En todo caso
de deformación permanente de rostro el criterio de
evaluación del daño no contempla la reparación
con cirugía plástica.
Art. 91. “Se impondrá reclusión o prisión de tres
a diez años si la lesión produjere una enfermedad
mental o corporal, cierta o probablemente incurable,
la inutilidad permanente para el trabajo, la pérdida
de un sentido, de un órgano, de un miembro, del uso de
un órgano o miembro, de la palabra o de la capacidad
de engendrar o concebir”.
Son las llamadas lesiones gravísimas.
“…enfermedad mental o corporal, cierta o pro-
bablemente incurable,…” como, p. ej., psicosis,
demencias, o enfermedades que inutilizan para el
trabajo en forma permanente, como la aracnoidi-
tis posanestesia epidural o raquídea, la hemiplejía
postraumática o el SIDA enfermedad.
“…pérdida de un sentido, de un órgano, de un
miembro…” son ejemplos la ceguera adquirida y la
pérdida de un miembro.
“… pérdida de la palabra…”: afasias. Abarca la
disfasia sensorial o de comprensión y la mixta in-
cluyendo la transcortical.
“… pérdida de la capacidad de engendrar (en el
hombre) o concebir (en la mujer)”. Se refiere a toda
imposibilidad de procrear, p. ej., vasectomía y li-
gadura de trompas (fuera de lo previsto por ley),
anexectomía bilateral, emasculación, histerectomía
y sus variantes y lesión neurológica por síndrome
de cola de caballo.
En los arts. 92 y 80 se describen los agravantes y
las penas correspondientes.
En el art. 81 se enuncian las condiciones de la
emoción violenta como atenuante de la pena de
homicidio:
Art. 81. “Se impondrá reclusión de tres a seis
años, o prisión de uno a tres años:
a) Al que matare a otro, encontrándose en un
estado de emoción violenta y que las circunstancias
hicieren excusable.
b) Al que, con el propósito de causar un daño en
el cuerpo o en la salud, produjere la muerte de alguna
persona, cuando el medio empleado no debía razona-
blemente ocasionar la muerte”.
En el art. 93 se aplican los atenuantes del art. 81
a las penas por lesiones.
En el art. 94 se definen las lesiones culposas:
“…al que por imprudencia o negligencia, por imperi-
cia en su arte o profesión, o por inobservancia de los
reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro un
daño en el cuerpo o en la salud”. Y en el art. 84 se
definen el homicidio culposo y la pena.
Art. 84. “Será reprimido con prisión de seis me-
ses a cinco años e inhabilitación especial, en su caso,
por cinco a diez años el que por imprudencia, negli-
gencia, impericia en su arte o profesión o inobservan-
cia de los reglamentos o de los deberes a su cargo,
causare a otro la muerte…”.
Obligación de denunciar
Las lesiones de tipo leve (Art. 89 del CP), sean
dolosas o culposas no son de denuncia obligatoria,
atento a que, por sus características, constituyen un
delito de instancia privada (Art. 72 del CP), es de-
cir, inicia la acción la víctima por su voluntad.
4 l Lesiones. Conceptos médico-legales. Aspectos jurídicos
Art. 72. “Son acciones dependientes de ins-
tancia privada las que nacen de los siguientes
delitos:
1º. Los previstos en los artículos 119, 120 y 130
del Código Penal (Delitos Contra la Integridad
Sexual) cuando no resultare la muerte de la per-
sona ofendida o lesiones de las mencionadas en el
artículo 91.
2º. Lesiones leves, sean dolosas o culposas. Sin
embargo, en los casos de este inciso se procederá de
oficio cuando mediaren razones de seguridad o inte-
rés público.
3º. Impedimento de contacto de los hijos menores
con sus padres no convivientes.
En los casos de este artículo no se procederá a
formar causa sino por acusación o denuncia del agra-
viado, de su tutor, guardador o representantes legales.
Sin embargo, se procederá de oficio cuando el delito
fuere cometido contra un menor que no tenga padres,
tutor ni guardador, o que lo fuere por uno de sus as-
cendientes, tutor o guardador.
Cuando existieren intereses gravemente contra-
puestos entre alguno de estos y el menor, el fiscal
podrá actuar de oficio cuando así resultare más con-
veniente para el interés superior de aquél”.
Las lesiones de tipo grave y gravísimo, artículos
90 y 91 del CP, siempre deben ser denunciadas por
el médico o la autoridad competente.
 Capítulo 17

Lesiones contusas.
Barotrauma

■ Susana María Dommarco

LESIONES CONTUSAS se mueve y de la superficie sobre la que se aplica,

siguiendo leyes físicas según las cuales:
Definición
E = 1 m ⋅v 2
Las lesiones contusas son lesiones por acción 2
mecánica y se definen como aquellas que son pro- Donde Ec = energía cinética, m = masa, v2 =
ducto de golpe, choque, roce, presión y/o fricción, velocidad2.
con o contra un elemento duro de bordes romos. A su vez esa energía o fuerza actúa de acuerdo a
Surge de la definición que para calificar una le- la siguiente fórmula:
sión como contusa deben existir: f
1. Elemento contundente p=
s
Casi cualquier elemento con la suficiente masa
y dureza puede ser un agente contundente: pa- Donde p = presión, f = fuerza, s = superficie.
los, piedras, botellas, calzado, puños pueden Por lo que a mayor superficie de contacto mayor
considerarse como tales. Los pavimentos y es la distribución de la fuerza y menor la injuria.
paredes también pueden incluirse actuando de
manera pasiva. CONTUSIONES
2. Injuria mecánica Las lesiones contusas se clasifican en:
Involucra los mecanismos de golpe, choque,
roce, presión o fricción. Contusiones simples
3. Interacción entre un elemento contundente y el Reconocen en general un solo mecanismo lesi-
cuerpo vo. El agente actúa en un único vector de fuerza.
De acuerdo con esta interacción, el agente con- Son las siguientes:
tundente puede actuar en forma activa (el ele- ✓✓ Excoriación
mento contundente golpea contra el cuerpo) o ✓✓ Equimosis
pasiva (el cuerpo choca contra el agente). ✓✓ Hematoma
La fuerza (o energía cinética) aplicada depen- ✓✓ Derrame
derá de la masa del objeto, de la velocidad con que ✓✓ Heridas contusas propiamente dichas
2 l Lesiones contusas. Barotrauma
Contusiones complejas
Producidas por varios mecanismos lesivos asocia-
dos, que actúan en distintos vectores. Son las siguientes:
✓✓ Mordedura
✓✓ Caídas, defenestración y precipitación, desliza-
miento
✓✓ Descuartizamiento
✓✓ Enclavamiento
✓✓ Empalamiento
✓✓ Decapitación
✓✓ Arrollamiento o atropello
✓✓ Amputación traumática, arrancamientos, scalp
✓✓ Aplastamientos
✓✓ Fracturas
✓✓ Luxaciones
✓✓ Contusiones viscerales
Contusiones simples
Excoriación
Es la lesión que se produce por mecanismo de
roce o fricción. La fuerza actúa tangencialmente so-
bre la piel, con la consiguiente compresión y despe-
gamiento de las capas superficiales (epidermis) (fig.
17-1). En ellas se produce extravasación sanguínea
o trasudación, que da lugar a la formación de una
costra serohemática que se desprenderá dejando la
piel reconstituida totalmente. La excoriación se cura
en un lapso de 15 días con restitución ad integrum.
Fig. 17-1. Excoriaciones por arrastre sobre piso
de cemento en situación de violencia doméstica.
(Lámina color…).
Algunas excoriaciones adquieren una impor-
tancia médico-legal particular; ejemplo de ello
son las improntas o estigmas ungulares (común-
mente llamadas ungueales), cuya forma semilunar
reproduce la de las uñas (fig. 17-2). Los regueros
ungulares son excoriaciones lineales paralelas co-
rrespondientes a la acción simultánea de varias
uñas ejerciendo presión y deslizamiento (figs. 17-2
y 17-3). Es frecuente observarlas como lesiones
defensivas que la víctima imprime al victimario en
la cara y los miembros superiores. Se las observa
en las caras laterales del cuello en las estrangula-
ciones manuales.
Fig. 17-2. Pequeños estigmas ungulares (cabeza
de flecha) y reguero ungular (flecha larga),
asociados a equimosis por compresión digital
en situación de violencia doméstica. (Lámina en
color…).
La excoriación apergaminada es la que se pro-
duce de manera concomitante al momento de la
muerte o en instantes previos a ella (fig. 17-4). Este
hecho no da lugar a la extravasación sanguínea, por
lo que no se constituye la costra serohemática sino
una placa de piel desecada, de color amarillento y
aspecto semejante al pergamino. Este hecho es de
importancia pericial para determinar si una lesión
tiene carácter vital o fue producida concomitante-
mente con la muerte.

Fig. 17-3. Excoriaciones lineales múltiples y
paralelas correspondientes a reguero ungular.
(Lámina color…).
Fig. 17-4. Cadáver en decúbito ventral. Lesión
apergaminada en la región lateral y posterior
del tercio inferior de brazo derecho. Lesiones
excoriativas vitales en región lateral del tórax.
(Lámina en color…).
Equimosis
Es producto del mecanismo de golpe o choque
con un elemento duro y compacto o contra este. Se
considera golpe cuando el elemento contundente
es el dotado de movimiento activo hacia el cuerpo
que padece la acción violenta (mecanismo activo),
mientras que el choque se produce cuando el cuer-
po, dotado de energía cinética, impacta contra el
elemento duro (mecanismo pasivo).
En la producción de la equimosis, si bien el im-
pacto deforma la piel sin vencer su elasticidad –por
Lesiones contusas. Barotrauma l 3
lo que se trata de lesiones con piel íntegra–es sufi-
ciente para producir rotura vascular con extrava-
sación activa (fig. 17-5, A-B). La sangre se difunde
en el tejido en forma laminar, sin producir abom-
bamiento de la superficie y produciendo una colo-
ración típica de este tipo de lesiones que permite
evaluar su tiempo de evolución.
Fig. 17-5. A y B. Múltiples lesiones equimóticas
de forma similar e igual estadio evolutivo,
algunas de éstas con centros excoriativos (A).
(Lámina color…).
Las equimosis son lesiones vitales, ya que la ex-
travasación sanguínea solo se produce si hay circu-
lación. La sangre extravasada sufrirá los cambios
propios de la degradación de la hemoglobina, lo
que da lugar a la aparición de hemosiderina, he-
matoidina y hematina, y finalmente desaparece por
acción enzimática.
Habitualmente la resolución total de una
equimosis se produce en alrededor de 21 días sin
dejar secuelas. En ese período de tiempo la co-
loración va variando de acuerdo con las trans-
formaciones de la hemoglobina, fenómeno que
permite establecer, en forma aproximada, tenien-
do en cuenta el tamaño de la equimosis y las con-
diciones del individuo, el tiempo de evolución de
la lesión:
1. Primeras horas: rojo violáceo oscuro, máximo
a las 24 h.
2. Hasta el tercer día: violeta-negruzco o negro.
3. Hasta el sexto día: violeta-azulado o azul.
4. Desde el día 7 hasta el día 12: azul-verdoso o
verdoso.
5. Desde el día 13 hasta los días 20-21: verde-ama-
rillento, ocre-amarillento, amarillento.
6. Entre los días 21 a 22 desaparece.
4 l Lesiones contusas. Barotrauma
Equimosis formadas o figuradas. Son aquellas
que reproducen la forma del elemento contundente
y pueden ser de utilidad para identificarlo (fig. 17-6).
Fig. 17-6. Lesiones figuradas por elemento
contundente en forma de palo (flechas). (Lámina
color…).
Hematoma
Se produce por el mismo mecanismo que las
equimosis. En el hematoma la extravasación san-
guínea es mayor; ésta diseca los tejidos y genera
una cavidad neoformada con contenido hemático.
La piel se encuentra íntegra y la acumulación de
sangre produce abombamiento de la zona en for-
ma de tumoración (fig. 17-7). Pueden resolverse
con restitución total u ocasionar su organización
fibrótica, lo que da lugar a una zona indurada y en
ocasiones sobreelevada.
Cabe considerar la existencia de un cuadro
producido por el traumatismo tangencial, más
frecuente en los miembros inferiores y la región
lumbar, que, sin dar lugar a efracción de vasos
sanguíneos, ocasiona la rotura de vasos linfáticos
y extravasación de linfa, lo que produce aumento
difuso del volumen de la zona. El líquido linfático
que se acumula en los planos subdérmicos se de-
nomina clásicamente derrame de Morel-Lavallée.
Es poco frecuente y por lo general se cura por
fibrosis.
Derrame
En el derrame el mecanismo traumático oca-
siona la acumulación de líquido en una cavidad
preexistente. Puede ser sanguíneo, linfático, de lí-
quido inflamatorio, etc. Ejemplos de ellos son los
derrames sanguíneos en la cavidad pleural (hemo-
tórax), el pericardio (hemopericardio), el peritoneo
(hemoperitoneo) y sinovial (hemartrosis).
Fig. 17-7. Equimosis palpable: hematoma (gen-
tileza Dr. Eduardo Armanasco). (Lámina color…).
De acuerdo con el volumen y la velocidad de
producción, pueden ocasionar la muerte. Con fre-
cuencia requieren drenaje, ya que tienden en forma
espontánea a su organización fibrótica con forma-
ción de adherencias.
Los derrames dentro de la cavidad craneana se
denominan hematomas, como el hematoma extra-
dural y el hematoma subdural.
Heridas contusas propiamente dichas
La herida contusa es una lesión abierta que se
produce cuando la intensidad del traumatismo vence
la resistencia elástica de los tejidos, lo que ocasiona
su solución de continuidad (fig. 17-8). La intensidad
determinará la afectación de los diferentes planos:
piel, tejido celular, fascias, músculos, huesos. Asi-
mismo, la presencia de elementos óseos subyacentes
servirán como plano de apoyo para la compresión
de los tejidos en el caso de aplicación de un elemento
contundente exterior (herida de afuera hacia aden-
tro) o como elemento lesivo (herida de adentro hacia
fuera), p. ej., en las fracturas expuestas.
Los bordes y el fondo de las heridas contu-
sas poseen caracteres particulares que permiten

diferenciarlas de las heridas cortantes. Los bordes
son irregulares, desgarrados y equimóticos, con
puentes de tejido. El fondo es anfractuoso, irregu-
lar, con tejidos y vasos desgarrados, hay puentes de
tejido, coágulos e infiltración hemática.
Fig. 17-8. Heridas contusas en glabela, arcos
superciliares y arco frontal (gentileza Dr. Eduardo
Armanasco). (Lámina en color…).
Contusiones complejas
Mordedura
Es la lesión producida por la acción de las ar-
cadas dentarias. En ellas actúan mecanismos de
presión, compresión, fricción y tracción. El meca-
nismo lesivo puede tener diferentes intensidades, lo
que ocasiona desde la impronta dentaria y excoria-
ciones hasta heridas contusas con diversos grados
de desgarramiento de tejidos.
La lesión por mordedura puede ser de origen
humano o animal, y su característica es la impron-
ta de las arcadas en forma de semilunas, opues-
tas por su concavidad, en las que se discierne la
forma de la arcada productora. Las mordeduras
humanas son semicirculares (fig. 17-9), las felinas
y caninas son semejantes a ángulos agudos con
mayor profundidad de penetración de los caninos.
Las mordeduras de los ofidios son puntiformes en
número de dos o cuatro.
Las mordeduras humanas podrán respon-
der a causas diferentes, lo que determinará sus
localizaciones; p. ej., las de zonas descubiertas,
Lesiones contusas. Barotrauma l 5
en situaciones de lucha o defensa; las mordedu-
ras genitales o paragenitales en casos de agre-
sión sexual, y las automutilantes en cuadros
psiquiátricos.
Las marcas de mordeduras son pasibles de pe-
ricias con objetivo identificatorio (criminalística).
En las mordeduras caninas el tamaño de las ar-
cadas y el grado de lesión de los tejidos dependerá
del perro que las produjo.
Fig. 17-9. Mordedura humana en la región
posterior del antebrazo. (Lámina color…).
Caídas. Deslizamiento
La caída se caracteriza por el choque del cuerpo
contra el plano basal. A fin de su clasificación y ca-
racterización de las lesiones que ocasionan, en las
caídas se analizan:
✓✓ La altura desde donde se produce.
✓✓ La existencia de aceleración, que acrecienta la
intensidad del impacto.
Con estos criterios, se clasifican en:
✓✓ Caída simple estática: es la que se produce sin es-
tar el cuerpo en movimiento, en forma pasiva, ya
sea desde la propia altura, desde la cama, desde
una silla, etc. El impacto producirá contusión
de la zona afectada y los tejidos subyacentes. La
etiología es generalmente accidental.
✓✓Caída simple dinámica: se produce cuando el
cuerpo se halla en movimiento, por ejemplo,
durante la carrera, por efecto de un empellón,
etc. Existe un cierto grado de aceleración que
aumenta la intensidad del impacto. Es frecuente
la producción de lesiones y heridas contusas en
el lugar de impacto, así como esguinces, luxa-
ciones y fracturas. La etiología es generalmente
accidental.
6 l Lesiones contusas. Barotrauma
✓✓ Caída desde altura: se define a aquella que se pro-
duce desde una altura hasta 10 metros.
✓✓ Defenestración: caída desde 10 a 50 metros.
✓✓ Precipitación: caída desde más de 50 metros.
En las últimas tres categorías interviene una ace-
leración creciente del movimiento, que produce un
aumento de la intensidad del impacto contra la su-
perficie basal. Al estudiar las lesiones que se pro-
ducen en este tipo de caídas deben contemplarse
también los diferentes elementos que pueden estar
interpuestos en la trayectoria capaces de ocasionar
otro tipo de lesiones p. ej., carteles, mástiles, balco-
nes, árboles, piedras, etcétera.
La etiología es generalmente accidental y se
observa especialmente en los trabajadores de al-
tura, albañiles y pintores. La etiología suicida es
frecuente en la defenestración. En los casos de pre-
cipitación de etiología accidental cabe mencionar el
paracaidismo y la aviación.
Existen diferencias en las lesiones ocasionadas
por la caída desde diferentes alturas. En las caídas
de altura de hasta 10 m las lesiones cutáneas son
menores, siendo más abundantes y variadas las
lesiones internas. La muerte, que puede no sobre-
venir en forma inmediata, depende del segmento
corporal que impacte y de la existencia o ausencia
de lesiones neurológicas. Son frecuentes las fractu-
ras de los miembros.
En la defenestración y la precipitación se produ-
cen amplias lesiones cutáneas debidas al impacto so-
bre la superficie basal, que ocasiona desgarros, scalps
y rotura de los tegumentos por fracturas expuestas,
lo que da el aspecto de verdadero estallido corporal.
En el plano osteomuscular, y según la zona del cho-
que primario, se producen fracturas multifragmen-
tarias de la bóveda craneana, impactación vertebral
en el cráneo, fracturas multifragmentarias de pelvis
y fracturas expuestas de los miembros. También se
observan desgarros viscerales, estallido de vísceras
huecas, laceración de vasos y desgarro de pedículos.
Deslizamiento. Es una forma de caída produci-
da con apoyo sobre un plano inclinado y dotada de
gran aceleración. A menudo se producen por acci-
dente durante la práctica de esquí o el lanzamiento
en toboganes. Las lesiones dependerán del plano de
roce, de los elementos interpuestos y de la veloci-
dad desarrollada.
Descuartizamiento
Es una contusión compleja que produce el des-
membramiento del cuerpo humano. Ello puede de-
berse a desarticulación por desgarro, amputación
por desgarro, o bien por desarticulación o amputa-
ción por sección. Puede ser de etiología accidental;
en este caso los planos de arrancamiento o sección
serán heridas vitales. En cambio, el descuartiza-
miento puede llevarse a cabo con fines de oculta-
miento de homicidio; en este caso las lesiones más
frecuentes son cortantes (cuchillo) o contuso-cor-
tantes (p. ej., sierra, hacha) y no presentan caracte-
res de vitalidad.
En la historia, el descuartizamiento se ha utili-
zado como pena capital.
Enclavamiento
Penetración violenta de un elemento duro y es-
casamente aguzado en cualquier región del cuerpo
que no sea la región anovulvoperineal. En general
se produce en forma accidental, ya sea que el ele-
mento esté dotado de fuerza activa, o bien que el
cuerpo dotado de movimiento caiga sobre este, p.
ej., enclavamiento con algún elemento saliente de
un vehículo, y las caídas sobre rejas, empalizadas,
etc. La gravedad de la lesión depende de las estruc-
turas afectadas.
Empalamiento
Es una variedad del enclavamiento que se lo-
caliza en la zona anovulvoperineal. Las lesiones
internas afectan el recto, la vejiga y los órganos
intraabdominales.
Con frecuencia se producen en forma acci-
dental en prácticas instrumentales homosexua-
les. También se lo ha utilizado como forma de
tortura.
Decapitación
Es la separación de la cabeza del tronco por
sección completa del cuello. Como pena capital,
se utilizaba el mecanismo contuso-cortante por
aplicación de hacha o guillotina. Con propósito
suicida, se produce al apoyar el cuello en la vía del
tren. Menos frecuentes son las formas homicidas y
accidentales.

Arrollamiento
Es una contusión compleja que comprende va-
rios mecanismos. Se produce cuando el cuerpo es
atrapado entre un elemento móvil y un plano fijo.
Implica una rotación violenta, impuesta por
el vehículo en movimiento, y es una de las fases
comprendidas en los accidentes viales. Debe re-
cordarse que cuando el peatón es embestido por
un vehículo en movimiento se producirá un im-
pacto inicial seguido por una secuencia, completa
o no, de estos hechos:
1. Embestimiento: primer contacto entre la vícti-
ma y el automotor.
2. Caída o proyección: caída en el lugar o proyecta-
da por la energía del impacto.
3. Aplastamiento: esto es, compresión por uno
de los neumáticos o por la parte inferior del
vehículo.
4. Arrollamiento: movimiento de rotación a lo
largo del eje del cuerpo por el paso del eje de
vehículo.
5. Arrastre: el vehículo continúa su andar llevando
a la víctima sujeta o enganchada por la ropa o
una extremidad.
En cada uno de estos mecanismos se produ-
cen lesiones particulares que permiten discernir la
acción producida por el accidente; p. ej., el cho-
que con caída o proyección produce fractura de
los miembros inferiores en la zona del impacto y
lesiones excoriativo-equimóticas en las zonas de
contacto en la caída. En estas zonas también pue-
den producirse fracturas por el impacto contra el
plano basal.
Amputación traumática.
Arrancamiento. Scalp
Es una contusión compleja que se produce por
el atrapamiento de un sector corporal y su tracción
hasta la rotura de los tejidos. Su máxima expresión
es la separación de un segmento corporal. Es más
frecuente en los miembros o sus segmentos. La se-
paración de un miembro a nivel de una articulación
es la desarticulación traumática por desgarro, y la
sección a cualquier nivel del miembro es una ampu-
tación traumática por desgarro.
Con menos frecuencia se mencionan arranca-
mientos de orejas, nariz, pene y colgajos cutáneos.
Lesiones contusas. Barotrauma l 7
Otras variantes del arrancamiento comprenden:
✓✓ El desgarro, que comprende la piel, el tejido celu-
lar subcutáneo y el plano mioaponeurótico.
✓✓ La avulsión cuando comprende solo piel y tejido
celular subcutáneo.
✓✓ El scalp se observa cuando la avulsión se produ-
ce en un sector corporal en el que hay un plano
óseo subyacente. La piel y el tejido celular se se-
paran del plano fascial, y este tejido queda unido
por un colgajo. El término se aplica específica-
mente al cuero cabelludo (quizá debería referirse
como arrancamiento o herida-avulsión de la piel
cabelluda) (fig. 17-10).
Fig. 17-10. Cadáver de una mujer con scalp
producido en ocasión de accidente de tránsito
(Gentileza Dr. Miguel Garay). (Lámina color…).
En todos los casos la superficie de arranca-
miento será anfractuosa, irregular, con puentes de
tejido producto de la diferente resistencia de estos
a la tracción. Hay roturas vasculares y nerviosas,
hemorragia y coágulos. La etiología de los arran-
camientos es accidental en la mayoría de los casos.
Por su frecuencia mencionamos los accidentes fe-
rroviarios, automovilísticos y laborales; en estos
últimos se produce el atrapamiento de un miembro
en grandes maquinarias.
Aplastamiento
Es una contusión compleja que se produce
por la compresión del cuerpo o parte de él entre
dos superficies, p. ej., derrumbes, accidentes con
8 l Lesiones contusas. Barotrauma
maquinarias o dispositivos pesados, caída de ele-
mentos apilados, por vehículos, etc. Es importante
destacar las lesiones producidas desde la superficie
a la profundidad. En la piel se observarán equimo-
sis, hematomas, excoriaciones y heridas contusas.
En el plano osteoartromuscular se observan frac-
turas multifragmentarias de cráneo, fracturas múl-
tiples costales y fracturas de pelvis. Las vísceras
estallan y hay derrames sanguíneos intracavitarios.
El crush syndrome o síndrome de Bywaters fue
descripto por este médico inglés en los soldados res-
catados de los bombardeos alemanes, en la Segun-
da Guerra Mundial. Se trataba de aplastamientos
parciales, por lo general de los miembros inferio-
res, en los que a pesar de sobrevivir inicialmente la
muerte se producía días después por insuficiencia
renal aguda. El aplastamiento muscular libera gran
cantidad de mioglobina en la sangre; ésta impacta
en los riñones produciendo cilindruria, mioglobi-
nuria e insuficiencia renal aguda.
Fracturas
Solución de continuidad en el tejido óseo pro-
ducto de un golpe, choque o torsión que superan la
resistencia del tejido.
Formas particulares de fracturas son las que se
producen en el cráneo por efecto de diferentes ele-
mentos contundentes:
✓✓ Fractura en sacabocado: el martillo suele produ-
cir una depresión de ambas tablas que reproduce
la forma del instrumento (fig. 17-11 A).
✓✓ Fractura en terraza: el golpe con un elemento
duro de sección recta puede producir el despren-
dimiento parcial de las tablas hacia el interior,
lo que da un aspecto cuadrangular o triangular,
con persistencia de una zona de unión o charnela
(bisagra) (fig. 17-11 B).
✓✓ Fractura en mapamundi: la contusión con un ele-
mento duro y amplio así como el golpe contra el
plano basal, cuando impacta sobre la bóveda cra-
neana da lugar a diversos trazos de fractura que
irradian desde la zona de impacto (fig. 17-11 C).
Luxación
Es la pérdida de contacto de las superficies ar-
ticulares, por lo general acompañada de lesiones
ligamentarias y capsulares.
Fig. 17-11. A. Fractura en sacabocado. B.
Fractura en terraza o charnela (tomografía de
cráneo: imagen superior con reconstrucción
3D; inferior con ventana ósea (gentileza Dres.
Manuel Pantoja Ludueña y Jorge Brun Sanjinés).
C. Fractura en mapamundi.
Contusiones viscerales
✓✓ Desgarro visceral: El efecto traumático puede
afectar los órganos macizos, en los cuales se pue-
de producir la efracción del parénquima.
✓✓ Estallido visceral: la presión, choque o golpe so-
bre órganos huecos puede producir su rotura.
✓✓ Contusión visceral: el término se aplica a los he-
matomas en los parénquimas (fig. 17-12).
✓✓ Laceración: cuando existe desgarro parcial en el
parénquima.
BAROTRAUMAS
Se denomina barotrauma a las diferentes lesiones
que se producen por variaciones bruscas de la pre-
sión atmosférica. El ser humano a nivel del mar se en-
cuentra sometido a la presión de una atmósfera. Las
variaciones bruscas de la presión atmosférica ocasio-
nan alteraciones en la solubilidad y volumen de los
gases, lo que origina lesiones en diversos órganos.
Estas variaciones de presión se observan en di-
ferentes situaciones. En función de la ubicación del
sujeto, se describen las lesiones ocasionadas cuan-
do el individuo se halla sumergido (barotrauma hí-
drico), cuando se encuentra en niveles subterráneos
(barotrauma terrestre) y si está a gran altura (baro-
trauma aéreo).

Fig. 17-12. Contusiones de localizaciones
típicas, anterior y basal, en lóbulos frontales y
temporales. (Lámina color…).
Barotrauma hídrico
Cuando un individuo se sumerge (buzo), cada
10 metros de descenso la presión se incrementa en
1 atmósfera. Los gases disueltos en la sangre, en
particular el nitrógeno, se hacen más solubles y pa-
san a los tejidos. Cuando el individuo asciende a
la superficie en forma brusca, el gas disminuye su
solubilidad y se forman burbujas, las cuales causan
Lesiones contusas. Barotrauma l 9
embolias gaseosas o una brusca distensión de los
alvéolos pulmonares de la que resultan enfisema
intersticial, neumotórax y enfisema subcutáneo. El
cuadro embólico puede ocasionar necrosis aséptica
en huesos y lesiones en el sistema nervioso central,
en particular a nivel cerebral y espinal. El pasaje
brusco de gases a las cavidades ocasiona estallido
de tímpano y hemorragias paranasales. Antigua-
mente esto se denominaba “mal del cajón” o “mal
de los buzos”.
Barotrauma terrestre
Se produce en personas que trabajan en profun-
didades superiores a los 3.000 metros. El aumento
de la presión atmosférica y la descompresión súbita
ocasionan los mismos efectos y lesiones que en la
descompresión acuática.
Barotrauma aéreo
Lo causa el descenso brusco por aumento sú-
bito de la presión atmosférica. El aire a mayor
presión ingresa en las cavidades –oído y vía respira-
toria– por lo que la presión negativa que existe en
ellos tiende a desaparecer. Habitualmente la aper-
tura bucal permite la compensación y salida del
aire, lo que evita la aparición de lesiones. Si esto no
se produjera, por obstrucción, sobreviene un san-
grado o exudación hacia las cavidades y distensión
abdominal.
Por el contrario, el ascenso brusco produce una
disminución de la presión atmosférica, con la con-
siguiente hipoxia, embolias gaseosas e incluso ede-
ma pulmonar.
 Capítulo 18

Lesiones por arma

blanca

■ Adriana Pasquariello

Se define como arma blanca aquel elemento

lesivo, de material y hechura variados, que tiene
al menos un filo o una punta capaz de lesionar el
cuerpo humano.
La capacidad lesiva del arma blanca está dada
por la fuerza viva de quien la empuña.

CLASIFICACIÓN DE LAS
ARMAS BLANCAS
De la definición surge la existencia de distintos
materiales en la construcción de las armas blancas
y diversos métodos en la hechura. Podemos enton-
ces clasificarlas con diferentes criterios:
A. Por su construcción
1. Típicas: su fabricación es industrial y su pro-
pósito la lucha o el combate, p. ej., bayoneta,
florete, puñal (fig. 18-1).
2. Atípicas: su fabricación es industrial pero su
función habitual es otra, p. ej., cuchillo de co-
cina, tijeras, picahielo. Otra variedad de armas
atípicas la constituyen aquellas que se constru-
yen a partir de objetos comunes, no lesivos, a
los que se transforma en lesivos, p. ej., mangos Fig. 18-1. Arma blanca clásica. Contrafilo: filo que se suele
sacar algunas veces a las armas blancas de un solo corte,
de cubiertos limados o facas, utilizados frecuen- por la parte opuesta a éste y en el extremo inmediato a la
temente en el ámbito carcelario. punta. (Lámina color…).
B. Por su morfología
1. De forma laminada o plana: cuchillo, puñal, na- 2. De forma cilíndrica: estilete, clavo (fig. 18-2),
vaja, machete, espada. agujas.
2 l Lesiones por arma blanca

C. De acuerdo con su mecanismo lesivo herida y se denominan coletas. Así, la “coleta de

Punzantes: lesionan exclusivamente por la pun- entrada” marca el inicio de la lesión y tiene forma
ta, mediante presión, y producen solo divulsión y de ángulo agudo. La “coleta de salida” es más larga
no sección de tejidos, salvo las lesiones con elemen- y superficial que la anterior. Estas características
tos de gran diámetro. permiten determinar, aproximadamente, la direc-
Cortantes: lesionan exclusivamente por el ción seguida por el arma (figs. 18-4 y 18-5).
filo y actúan por un mecanismo de presión y
deslizamiento.
Punzo-cortantes: lesionan por un mecanismo
mixto, tanto por la punta como por el filo.

Fig. 18-3. Esquema de las diferentes morfologías de las lesiones

cortantes.

Fig. 18-4. Esquema de una lesión cortante típica.

Fig. 18-2. Lesión punzante (clavo).

CLASIFICACIÓN DE LAS
LESIONES POR ARMA BLANCA

1. Lesiones incisas o cortantes

Son heridas con predominio de la longitud sobre
la profundidad. El mecanismo lesivo es la presión y
deslizamiento de un arma con filo, con punta o sin
ella. Son ejemplo de estos instrumentos el bisturí, el
cuchillo de filo, navajas, hojas de afeitar, etcétera.
Los bordes de la lesión son lineales, regula-
res, sin puentes de tejido, y pueden ser afronta-
dos para su reparación quirúrgica. La retracción
de los bordes suele ser máxima cuando el corte es
perpendicular a la dirección de las fibras elásticas
cutáneas (fig. 18-3).
Por la trayectoria curva del arma los extremos Fig. 18-5. Herida cortante con coleta de salida (flecha) en topografía
de la lesión son más superficiales que el resto de la dorsolateral media izquierda. (Lámina color…).

2. Lesiones o heridas punzantes
En este tipo de heridas predomina la profun-
didad sobre la extensión. El mecanismo lesivo es
la presión y penetración de instrumentos de forma
alargada y sección circular o elíptica, que actúan
por su punta aguzada. Son lesiones producidas
por armas de forma cilindro-cónicas alargadas y
de punta afilada, p. ej., picahielo, punzón, clavos,
florete, etcétera.
En estas lesiones se describe un orificio o herida
de entrada y un trayecto labrado por el arma en el
que va rechazando lateralmente los elementos ana-
tómicos del tejido; en algunas ocasiones el grosor
del arma provoca verdaderos desgarros, al vencer la
elasticidad del tejido por el que penetra.
El orificio de entrada
El orificio de entrada suele tener un aspecto
equimótico y no reproduce la forma del elemento
causante. La levedad de este orificio no permite
inferir acerca del pronóstico de la herida, pues
lesiones de apariencia insignificante en superfi-
cie pueden haber alcanzado órganos vitales en
profundidad.
La morfología del orificio de entrada de las le-
siones es modificada por las fibras elásticas en la
piel. La dirección de estas fibras es constante para
cada región del cuerpo, lo que les permitió enunciar
a Filhos y Langer sus leyes, conocidas en el siglo
XIX, sobre la morfología de las lesiones punzantes:
1ra. Ley de Filhos
“La lesión producto de un elemento cilíndrico o có-
nico puede simular una lesión producida por un arma de
hoja plana y dos filos, pero sus ángulos serán romos”.
2da. Ley de Filhos
“Las lesiones producidas por un elemento ci-
líndrico o cónico en una misma región anatómica
estarán dispuestas siempre en la misma dirección,
a diferencia de las producidas por armas de hoja
plana con dos filos que podrán presentar cualquier
dirección”.
1ra. Ley de Langer
“Cuando el elemento punzante provoque una le-
sión en áreas anatómicas donde existan sistemas de
fibras elásticas divergentes, la herida tomará una for-
ma triangular o en punta de flecha”.
Lesiones por arma blanca l 3
El trayecto
El trayecto labrado por el arma constituye un
canal que atraviesa distintos planos anatómicos. La
profundidad de la lesión no se relaciona siempre
con la longitud del arma, pues en las regiones de
tejidos depresibles, como el abdomen, la fuerza de
quien empuña el arma puede lograr penetrar más
profundamente, por lo que el trayecto será mayor
que la longitud del arma; Lacassagne las denominó
“heridas en acordeón”.
El orificio de salida
El orificio de salida, cuando existe, es de menor
tamaño que el de entrada, con bordes evertidos y
protrusión de tejidos.
3. Lesiones o heridas
punzo-cortantes
Los instrumentos punzo-cortantes son aquellos
dotados de punta y una lámina plana con uno o
dos filos. Según el número de filos hablaremos de
instrumentos monocortantes (cuchillos), o bicor-
tantes p. ej., puñal o espada.
El mecanismo lesivo es mixto, presión, penetra-
ción, sección y deslizamiento.
El orificio de entrada es de forma variable según
el tipo de instrumento (monocortante o bicortante).
Se describe como oval o elíptico, sin puentes de tejido,
y puede haber una lesión equimótica perilesional por
el trauma ocasionado por la empuñadura o alguna
de sus partes. La morfología del orificio de entrada
puede modificarse por acción de las fibras elásticas.
El orificio de entrada
a. Un extremo romo y otro agudo (instrumento
monocortante) (ver fig. 18-3).
b. Ambos extremos agudos (instrumento bicortante).
c. Un extremo romo y otro bifurcado (producto de
movimientos de la víctima o manipulación del
instrumento) llamado en “cola de golondrina”.
Puede haber uno o más trayectos según el ins-
trumento haya penetrado una o más veces, aun sin
haber salido completamente. La disposición será
perpendicular u oblicua al plano de la piel.
Es infrecuente observar orificio de salida; cuan-
do lo hay, suele ser más pequeño que el de entrada.
4 l Lesiones por arma blanca

4. Lesiones o heridas contuso-cortantes Las etiologías posibles son: homicidio, suicidio

Son lesiones extensas en superficie y profundi- y, en raros casos, por accidente.
dad. Los instrumentos lesivos capaces de provocar- De las características de la herida surge la etio-
las se caracterizan por tener poco filo y gran peso. logía posible. Se analizarán:
Es decir, la capacidad lesiva del filo se incrementa 1. Disposición.
por la fuerza viva del peso del instrumento, p. ej., 2. Profundidad.
hacha, machete, hélices. 3. Dirección.
El mecanismo lesivo es golpe y presión, y a ve-
4. Retomas.
ces deslizamiento.
Las lesiones producidas por este tipo de instrumen-
tos son amplias, de bordes anfractuosos, equimóticos,
sin puentes de tejido entre los bordes de la lesión.
Por su magnitud y de acuerdo con el área anató-
mica afectada puede ocasionar mutilaciones (am-
putaciones traumáticas).

Lesiones especiales de interés

médico-legal
Lesiones de defensa: son lesiones cortantes o
contuso-cortantes que se asientan en las manos, los
dedos y los antebrazos. Resultan de los intentos de-
fensivos de la víctima frente al agresor.
Lesiones pasionales: son lesiones cortantes que
se asientan en las mamas, el rostro y la zona genital.
Lesiones autoinferidas: por lo general son le-
siones cortantes superficiales, múltiples, paralelas,
agrupadas en zonas de fácil acceso para la mano
hábil de quien las produce, la propia víctima. Es fre-
cuente observarlas en la cara anterior de antebrazos
Fig. 18-6. Lesiones cortantes autoinferidas en antebrazo izquierdo.
y muñecas, más raramente en el cuello (fig. 18-6). (Lámina color…).
Son lesiones observadas en intentos de suicidio
y en la población carcelaria.
Harakiri (o seppuku): constituye una forma
de suicidio ritual japonés para la que se utiliza un
arma blanca punzo-cortante. La ceremonia consta
de varios tiempos o fases (sección de la pared abdo-
minal, sección visceral, etc.). El elemento utilizado
es el tantō, especie de daga o puñal de uno o de do-
ble filo con una longitud de hoja entre 15 y 30 cm,
y el acto culmina con la decapitación efectuada por
un compañero del suicida.

Degüello
Lesión cortante que se asienta en la zona lateral y
anterior del cuello, y afecta desde planos superficiales
hasta estructuras vasculares y la vía aérea (fig. 18-7).
Fig. 18-7. Herida por degüello. Masculino de 64 años que utiliza
cuchillo de filo liso de tipo carnicero en su domicilio luego de una
discusión familiar (Lámina color…).

La disposición de la herida, en la cara lateral
del cuello contraria a la mano hábil de la víctima,
induce a pensar en suicidio. Cuando la herida se
dispone en el área anterior del cuello se sospechará
homicidio.
La profundidad de la herida es mayor en el ho-
micidio, dado que el agresor emplea toda su fuerza
y así puede lesionar la vía aérea, el esófago y, en
algunos casos, llegar hasta el plano vertebral. En
casos de suicidio la herida adquiere la profundidad
suficiente para lesionar los vasos del cuello y oca-
sionar la muerte.
La dirección de la lesión suicida es oblicua de
arriba hacia abajo, y de atrás hacia adelante. En el
homicidio es horizontal y perpendicular al eje del
cuello.
En el degüello suicida es frecuente que la víc-
tima se encuentre sin ropa, así como frente a un
espejo.
Se denominan retomas a las heridas cortantes
superficiales que se observan cerca del inicio de la
lesión mortal, las cuales constituyen los intentos
previos del suicida. En casos de homicidio no se
observan retomas.
Lesiones por tijeras
Son elementos idóneos para producir distintos
tipos de heridas de acuerdo con el modo de utilizar
este instrumento.
a. Si actúa por el filo de una rama abierta determi-
nará una lesión cortante.
b. Si actúa por la punta de una de sus ramas o por
Lesiones por arma blanca l 5
la punta de ambas ramas cerradas se producirá
una lesión punzante.
c. Si actúa por la punta y filo de una de sus ramas
abiertas, o con ambas ramas abiertas, se produ-
ce una lesión punzo-cortante
d. Si actúa por la punta de ambas ramas cerradas
con violencia y penetración en profundidad, de-
terminará una lesión contuso-punzante.
INFORME MÉDICO-LEGAL
DE LESIONES POR ARMA
BLANCA
En los informes médico-legales de lesiones se
debe definir:
✓✓ Tipo de lesión.
✓✓ Localización topográfica.
✓✓ Mecanismo de producción de la lesión.
✓✓ Descripción de la herida (vital o post mortem).
✓✓ Si existen varias lesiones, se tratará de determi-
nar el orden de producción.
✓✓ Caracterizar la lesión de acuerdo con el enfoque
jurídico (lesión leve, grave o gravísima).
✓✓ Si la víctima hubiere fallecido y existieran múlti-
ples lesiones, se debe determinar qué lesión oca-
sionó la muerte.
✓✓ Definir fisiopatológicamente el mecanismo de la
muerte.
✓✓ Establecer la compatibilidad de las lesiones
con el arma con que fueran presumiblemente
producidas.
✓✓ Informar si las lesiones son del tipo de las auto-
inferidas o provocadas por terceros.
 Capítulo 19

Lesiones por armas de

fuego y explosivos

■ Oscar Ignacio Lossetti

ASPECTOS GENERALES DE Estructura general

LAS ARMAS DE FUEGO
Definición
Se considera arma de fuego todo aquel instru-
mento, aparato o ingenio mecánico que, utilizando
la fuerza expansiva de los gases producidos por la
deflagración de la pólvora, resulta apto para el lan-
zamiento de proyectiles a distancia.
Constan en general de armazón; aparato de
puntería constituido por el alza o mira, y el guión
o punto de mira; mecanismo de carga (cargador
o cilindro); mecanismo de disparo (gatillo o cola
del disparador, martillo, aguja percutora y muelle
real); cañón o tubo con su recámara; uno o más
mecanismos de extracción y expulsión; seguros;
empuñadura y accesorios (fig. 19-1).

Tipos
Armas cortas o de puño: concebidas para ser
manejadas con una sola mano sin ningún tipo de
apoyo. Las hay de dos tipos: revólveres y pisto-
las. Los revólveres poseen una serie de recáma-
ras que almacenan los proyectiles en un cilindro
o tambor montado coaxialmente con el cañón, y
un mecanismo lo hace girar. Las pistolas tienen la
recámara formando parte o alineada permanente-
mente con el ánima del cañón y un cargador en su
empuñadura.
Arma larga o de hombro: el tirador debe apo- Fig. 19-1. Esquema de arma de puño semiautomática (pistola).
yarla en el hombro y utilizar ambas manos para
accionarla. Son los fusiles (rifles, en terminología Estriado del cañón
inglesa), las carabinas, las escopetas. Estas últi- Constituido por hendiduras llamadas “canales
mas se cargan con postas o perdigones (munición o estrías”, y sobreelevaciones llamadas macizos
múltiple). que se disponen en la parte interior del cañón. Las
2 l Lesiones por armas de fuego y explosivos
estrías pueden disponerse en forma helicoidal pro-
gresiva o constante. El estriado helicoidal imprime
al proyectil un movimiento de rotación alrededor
de un eje que coincide con el del cañón, consiguien-
do mayor alcance y menor desviación del proyectil.
Asimismo, el estriado encontrado en la bala es la
“huella digital” del arma fuente (fig. 19-2).
Fig. 19-2. Munición calibre 11.25 de arma de puño
semiautomática (pistola). A la derecha cartucho sin disparar; a la
izquierda vaina y bala. Obsérvese la impronta de las estrías en la
bala. (Lámina color…).
Munición
Se denomina cartucho a la pieza completa que
utiliza un arma de fuego en cada disparo, mientras
que munición representa al conjunto de cartuchos
de un determinado calibre con que el arma es car-
gada. El cartucho (fig. 19-3) consta de:
✓✓ La vaina, casquillo o cápsula: posee una forma
cilíndrica o cónica abierta en su extremo anterior
y cerrada en el posterior, denominado “culote”;
✓✓ El fulminante: habitualmente encerrado en la
cápsula;
✓✓ Carga impulsora: la pólvora;
✓✓ Proyectil (bala). Munición única en pistolas y re-
vólveres. En las escopetas, perdigones (munición
múltiple), debiendo considerarse también el taco.
Fig. 19-3. Esquema de los diferentes componentes de un
cartucho.
Los proyectiles generalmente tienen composición
metálica (plomo) o aleaciones entre cobre, níquel,
aluminio u otro metal (antimonio, zinc), o para el
blindaje o camisa. A veces intervienen otros elemen-
tos, como teflón, plástico, cartón, madera, goma, etc.
La forma más común es la redondeada u ojival.
Calibre de las armas
Designa el diámetro interior del ánima expresa-
do en milímetros (sistema métrico decimal, conti-
nental o europeo, para armas españolas, francesas,
italianas, alemanas o provenientes de países cen-
troeuropeos, y también las rusas), en centésimas
de pulgada (sistema norteamericano) para armas
estadounidenses, o en milésimas de pulgada (siste-
ma inglés) para armas del Reino Unido de Gran
Bretaña y países del Commonwealth. La pulgada
equivale a 2,54 cm.
Ejemplos: Calibre .22 equivale a 5,56 mm. Ca-
libre .38 equivale a 9,86 mm. Calibre .45 equivale a
11,25 mm.
El calibre del arma en la boca de fuego, impropia-
mente, se hace extensivo al calibre del proyectil como
su diámetro genérico. No obstante estas consideracio-
nes, resorte de la especialidad pericial balística, desde
el ángulo médico-legal se asimilan los conceptos de
calibre como diámetro de la boca de fuego del arma
y diámetro del proyectil. La determinación específica
y definitiva del calibre de un arma o de un proyectil
corresponde exclusivamente al perito balístico.
 Lesiones por armas de fuego y explosivos l 3

Conceptos de balística
Proveniente de la palabra griega ballein, que
significa “lanzar” (de la misma raíz proviene la pa-
labra castellana “ballesta”), es la ciencia que tiene
por objeto el cálculo del alcance y la dirección de
los proyectiles, estudiando sus movimientos dentro
y fuera del arma. Se divide en tres grandes ramas
con diferentes objetos de estudio:
✓✓ Balística interna: estudia todos los fenómenos
que tienen lugar dentro del arma hasta que el
proyectil es expulsado por la boca del cañón.
✓✓ Balística externa: desde que el proyectil abando-
Fig. 19-4. Disparo “de contacto”. Obsérvese inferior al orificio de
na el arma hasta que colisiona con el blanco o entrada la marca por apoyo del arma ofensora. (Lámina color…).
agota su energía cinética.
✓✓ Balística terminal: todos los fenómenos que se
Cómo lesionan los proyectiles
dan en el cuerpo humano (médico-legal) o en un
blanco (de efectos). de arma de fuego
El tópico fundamental para comprender la
morfología de los trayectos lesivos producidos por
PATOLOGÍA FORENSE GENERAL
proyectiles de armas de fuego reside precisamente
DE LAS LESIONES PRODUCIDAS
en la energía cinética que lleva el proyectil a raíz de
POR ARMAS DE FUEGO
su velocidad. Recordar la fórmula básica de:
Las armas de fuego pueden producir lesiones
por diversos mecanismos:
✓✓ Acción del proyectil o de los proyectiles;
E = 1 m ⋅v 2
2
✓✓ Quemadura producida por disparos efectuados
Donde E es energía cinética; m, masa, y v,
a muy corta distancia;
velocidad.
✓✓ Tatuaje de granos de pólvora en combustión in-
Al iniciar su recorrido intracorpóreo, esta ener-
completa;
gía cinética es liberada en sentido centrífugo hacia
✓✓ Acción contusa de partes del arma (como el ca-
los tejidos atravesados. Al continuar su trayecto, la
ñón, la corredera o la bagueta de extracción en
energía así cedida determina una fuerte aceleración
los disparos realizados con el arma abocada a la
piel –fig. 19-4–); de los tejidos; se genera entonces una cavidad, por
✓✓ Uso del arma como objeto contundente; lo general con forma de huso, denominada cavidad
✓✓ Explosión de un arma de fuego. temporal. Su diámetro puede llegar a medir, en su
Naturalmente, nuestra descripción se centrará zona de máxima expansión, hasta 30 veces o más
en aquellas lesiones provocadas por la acción direc- el calibre del proyectil. El promedio es de unas 10
ta del proyectil y/o por el disparo del arma. a 12 veces. Una vez alcanzada la máxima extensión
Al iniciar el estudio de las lesiones producidas de los tejidos –y de existir ruptura de ellos por ven-
por los proyectiles disparados por las armas de fue- cimiento de su elasticidad– se considera agotada
go, se debe tomar en cuenta que estas lesiones son en la fase de aceleración centrífuga; se inicia, enton-
primer término contusas, secundariamente contu- ces, una fase de aceleración centrípeta en la que
so-penetrantes (contuso-contusivas en profundidad) los tejidos colapsan la cavidad temporal. Mientras
o contuso-perforantes (atraviesan las estructuras dure el recorrido del proyectil, estas fases de ace-
anatómicas, también llamadas “transfixiantes”), y leración centrífuga y centrípeta de los tejidos vul-
pueden también llegar a ser explosivas, consignando nerados se suceden continuamente disminuyendo
que una escopeta disparada a muy corta distancia o de intensidad hasta agotarse en su totalidad. Este
de contacto produce efectos explosivos. fenómeno se designa como pulsación de la cavidad.
4 l Lesiones por armas de fuego y explosivos

La duración promedio es de 5 a 10 milisegundos, cuando no tiene ningún tipo de cubierta. En caso

aproximadamente. Acabado el desplazamiento del de la piel desnuda, los fenómenos se asentarán
proyectil por salida o anidamiento, cesa el fenóme- sobre la superficie cutánea (ver fig. 19-4).
no, quedando una cavidad definitiva.
Finalizado este análisis de eventos, surge clara-
mente que a mayor velocidad, mayor efecto lesivo,
y que éste es el factor más importante, dado que el
aumento de la masa de un proyectil no incide tanto
como el aumento de la velocidad, atento a que este
último elemento se incrementa al cuadrado según
la fórmula señalada anteriormente.

Denominaciones y clasificación
respecto de la distancia
Fig. 19-5. Acción de la llama y pólvora. 0: a “boca de jarro”; 1:
Definiciones histórico-clásicas a “quemarropa”, tatuaje falso, hasta 15 cm; 2: tatuaje verdadero
por pólvora incombusta, hasta 30 cm; 3: orificio de entrada a
Los disparos pueden ser (fig. 19-5): distancias mayores que 30 cm. Todos son valores aproximados
✓✓ A “boca de jarro”: es el disparo efectuado con la (esquema según Prof. Dr. Osvaldo Raffo).
boca de fuego del arma aplicada contra el cuerpo
de la víctima, firme o laxamente, sobre la piel des- ✓✓ Disparos de corta distancia: la boca de fuego del
nuda o sobre el plano interpuesto de la propia ropa. arma no se encuentra en contacto con la piel,
✓✓ A “quemarropa”: es el disparo efectuado dentro aunque se ubica a una distancia cercana o de ve-
de las distancias que, para cada arma y carga de cindad a la superficie cutánea (fig. 19-6).
pólvora del proyectil, origina la quemadura del
plano corporal, si éste se halla descubierto, o
bien del plano de ropa que lo cubre.
✓✓ A “corta distancia”: es el disparo efectuado den-
tro de las distancias que, para cada arma y car-
ga de pólvora del proyectil, origina productos de
depósito sobre el plano corporal, si éste se halla
descubierto, o bien del plano de ropa que lo cubre.
✓✓ A “larga distancia”: es el disparo efectuado den-
tro de las distancias que, para cada arma y carga
de pólvora del proyectil, no origina productos de
depósito sobre el plano corporal, si éste se halla
descubierto, o bien del plano de ropa que lo cubre.

Conceptuación actual
Se describen, fundamentalmente, las caracterís-
ticas existentes entre la forma de relación de la boca
de fuego del arma y el plano corporal:
✓✓ Disparos de contacto: la boca de fuego del arma
se encuentra aplicada contra la superficie cor-
poral. Puede ser que ocurra la interposición de
plano o planos de ropa sobre la superficie cutá-
nea, lo que evidentemente disminuirá o, incluso,
podrá evitar los fenómenos observables en la piel
Fig. 19-6. Disparo a muy escasos centímetros de la boca
de fuego del arma. Existen fenómenos de quemadura y
ahumamiento. Obsérvese en el globo ocular el signo de Sommer.
(Lámina color…).
✓✓ Disparos de distancia intermedia: la boca de
fuego del arma se encuentra a una distancia tal
de la piel que resulta suficiente para la aparición

sobre ella de productos de depósito, sin hallarse
los demás elementos observados en los disparos
a corta distancia.
✓✓ Disparos de larga distancia: la boca de fuego
del arma se encuentra a una distancia tal de la
piel o del plano de ropa, que no se observan los
fenómenos ni los productos de depósito sobre
cualquiera de ellos, como sucede con todas las
categorías anteriores descriptas.
EL ESTUDIO DE LAS
LESIONES POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO
Por la boca de fuego del arma, en un disparo,
salen los siguientes elementos (ver fig. 19-5):
✓✓ El proyectil;
✓✓ La llama de fuego o gases incandescentes;
✓✓ Los gases calientes en forma de nube;
✓✓ Los gases calientes con partículas en suspensión
(humo);
✓✓ Los granos de pólvora totalmente quemados,
parcialmente quemados, en combustión y sin
quemar o incombustos;
✓✓ Los residuos provenientes del fulminante;
✓✓ Las partículas metálicas desprendidas del pro-
yectil;
✓✓ La microvaporización de componentes metáli-
cos provenientes de la vaina del proyectil o del
propio núcleo del proyectil;
✓✓ Las partículas residuales de la suciedad deposi-
tada en el ánima del cañón.
Para el estudio lesionológico médico-forense,
interesan sobremanera las acciones y los efectos
de los primeros cinco elementos citados en el or-
denamiento anterior, y accesoriamente los restan-
tes, los cuales, no obstante, sí juegan un papel de
trascendencia en las peritaciones criminalísticas y
químicas.
Caracteres generales de
las lesiones por proyectil
de armas de fuego
El orificio de entrada
Número. Es, por lo general, único y producido
por un solo proyectil. El único orificio originado
por varios proyectiles es excepcional. Puede suceder
Lesiones por armas de fuego y explosivos l 5
en forma excepcional que un proyectil único provo-
que un doble orificio de entrada en caso de frag-
mentarse al salir por la boca de fuego, atribuible a
algún defecto de fabricación o a una imperfección
provocada en él, o a una deficiencia mecánica del
arma.
Los orificios de entrada múltiples generados
por un solo proyectil se producen, por ejemplo,
cuando la bala atraviesa un segmento corporal
(mano, antebrazo, brazo, muslo, pierna, etc., o la
mama en la mujer, o el pene y el escroto en el hom-
bre) y luego sigue su trayectoria interesando tórax,
abdomen, pelvis, etc. En la práctica, se denominan
orificios de entrada primarios los relativos al pri-
mitivo original; los demás orificios de entrada son
secundarios, e incluso, terciarios.
Forma. La forma del orificio de entrada está
configurada por el contorno que delimita la pérdi-
da de sustancia. Por lo general, debería tender clá-
sicamente a ser redondeada y regular (anular), pero
como se verá, muchas veces no ocurre así. Cuando
el arma es apoyada contra el plano cutáneo o el dis-
paro efectuado a distancias inferiores a un metro
con armas de guerra o de grueso calibre, el orificio
tiende a ser irregular, estrellado, desgarrado y con
aspecto de estallido.
La morfología del orificio de entrada depende de:
✓✓ Forma del proyectil.
✓✓ Calibre del proyectil.
✓✓ Características del proyectil.
✓✓ Velocidad del proyectil.
✓✓ Incidencia del proyectil.
✓✓ Elasticidad de la piel y su zona topográfica.
✓✓ Estructura de los planos anatómicos.
✓✓ Modo de impacto.
Dimensiones. Las dimensiones del orificio de
entrada deben expresarse en milímetros, incluyen-
do en la medición la pérdida de sustancia tisular
cutánea; se excluyen los fenómenos de los bordes,
que se mensuran separadamente.
Respecto de sus dimensiones en relación con el
orificio de salida:
a. Orificio de entrada menor que el de salida (lo
más frecuente).
b. Orificio de entrada mayor que el de salida (me-
nos frecuente).
c. Orificio de entrada igual al de salida (excepcional).
6 l Lesiones por armas de fuego y explosivos
Orificio propiamente dicho
Plano de ropa. Debe alertarse que la morfolo-
gía de los orificios en el plano de ropa es resorte de
la peritación criminalística junto con la necesaria
y complementaria peritación química. Existen sig-
nos descriptivos “históricos” característicos de los
disparos efectuados con pólvoras negras, aunque
analógicamente suelen observarse, también, con
municiones actuales.
Signo de deshilachamiento crucial: descripto
por Nerio Rojas en 1921, se observa cuando el dis-
paro es de contacto o ha sido hecho a muy corta
distancia. El orificio se muestra desgarrado o en
forma de cruz. En sus bordes, hay rastros de ac-
ción térmica sobre las ropas, ahumamiento, y por
lo general depósitos de productos de deflagración
de pólvora.
Signo de la escarapela: descripto por Simonin
en 1928, resulta observable con el disparo efectua-
do a muy corta distancia o el de contacto, princi-
palmente, con armas cortas. Se forma sobre la cara
interna del plano de ropa alrededor de la pérdida
de sustancia originada por el disparo, debido al
humo proveniente de la deflagración de la pólvo-
ra que se distribuye en forma de cucarda, con una
zona negra a grisácea que rodea a la solución de
continuidad; luego, por fuera, una zona clara, y
más afuera, otra zona negra y oscura. El orificio,
por lo general, es desgarrado, aunque puede ser
una rasgadura simple.
Signo del calcado (Bonnet, 1960): ocurre con el
disparo de contacto, cuando debajo del plano de
ropa existe otro de tela blanca: así, el humo del dis-
paro, al atravesar el primer plano de ropa, origina
en el segundo el calcado de la trama del primero.
También a muy corta distancia es factible su apari-
ción. El orificio es desgarrado o presenta una ras-
gadura simple.
Además de los descriptos, también es posible un
disparo realizado a:
✓✓ Distancia intermedia: generalmente los orifi-
cios son rasgaduras simples. Existen depósitos
de productos de la deflagración sin fenómenos
térmicos.
✓✓ Distancia larga: los orificios son rasgaduras y no
existen ni depósitos de productos ni fenómenos
térmicos de la deflagración.
Plano corporal
Plano cutáneo. Caracteres macroscópicos. Ya se
ha señalado en forma y dimensiones lo que se produ-
ce en la piel. Puede suceder que, en el plano corporal,
el ingreso de un proyectil no tenga a la piel como
receptor del impacto, sino a una superficie mucosa
o una estructura con profundidad a la que se accede
por un orificio natural: conducto auditivo externo,
las fosas nasales, la boca, el ano-recto, la vagina y la
uretra. Este último es realmente de total excepción.
Plano óseo. En un hueso largo, por lo general,
provoca su fractura fragmentaria o conminuta. En
un hueso plano, provoca una pérdida de sustancia
ósea de determinada morfología regular o irregular
(redondeada, ovoide, etc.) de la que pueden partir
trazos fracturarios simples o complejos, o hasta
causar la multifragmentación.
Signo de Benassi-Cueli: es el ahumamiento de
la tabla externa ósea periorificial en una entrada
en la calota, o de la cortical externa de un hueso
plano. Puede constatarse en forma macroscópica y
también por el microscopio óptico como un depó-
sito, en focos homogéneos de distinto grosor sobre
el periostio y por debajo de él, de micropartículas
de carbón que se hallan en suspensión en el humo
proveniente del disparo. El ancho macroscópico
oscila entre 1 y 15 mm o más; el rango promedio
más frecuente se encuentra entre 2 y 6 mm, aunque
depende del caso particular.
El signo de Benassi-Cueli se observa princi-
palmente en la calota craneana, los huesos planos
(coxal, esternón, costilla) e incluso largos, como
resultado de un disparo efectuado con la boca de
fuego del arma aplicada contra el plano cutáneo
(de contacto); aunque también en algunos casos
de disparos a muy corta distancia (1 a 3 cm). La
característica de mayor importancia de este signo
es su resistencia a la putrefacción. El lavado suave
lo atenúa, a no ser que se realice friccionando con
suma vehemencia, y, entonces sí, desaparece ma-
croscópicamente. No es un signo vital, ya que pue-
de producirse si el disparo se efectúa post mórtem.
Signo del Schusskanal: Hoffman y Haberda
describieron el ahumamiento de las paredes del
conducto labrado por el proyectil entre las tablas
externa e interna de un hueso plano, por ejemplo,
el espesor del díploe del cráneo.

Biselado, formación de imagen de cono: en un
orificio de entrada, en el plano óseo de la calota, la
pérdida de sustancia ósea del orificio vista por la ta-
bla externa del díploe es, por lo general, regular y de
tamaño menor que la observada por la tabla interna.
Ello es así porque el proyectil contunde el hueso, em-
puja, penetra y perfora la tabla externa y el espesor
del díploe, al cual atraviesa, fragmentando el tejido
óseo, y finalmente, fractura la tabla interna despren-
diendo sus fragmentos óseos e ingresa así al interior
del cráneo. Esa pérdida de fragmentos óseos de la ta-
bla interna constituye el denominado “bisel” o bisela-
do interno en el espesor del canal labrado en el hueso
por el pasaje del proyectil; tiene un diámetro mayor
que el del orificio de la tabla externa, y su observación
debe realizarse por la tabla interna (fig. 19-7).
Fig. 19-7. A. Orificio de entrada con bisel incompleto en
tabla interna. Obsérvense trazos de fracturas confluentes
(flechas). B. Radiografía de pieza de calota donde se
observa orificio de entrada y bisel, con restos metálicos en
la zona periorificial. (Lámina color…).
El bisel interno es signo de orificio de entrada
óseo. Si el proyectil sigue su curso luego de atrave-
sar la masa cerebral y si dispone de energía cinética
Lesiones por armas de fuego y explosivos l 7
suficiente, impactará sobre la tabla interna del hueso
opuesto, empujando, penetrando y perforando su ta-
bla interna, atravesará el espesor del díploe fragmen-
tando el tejido óseo, fracturará finalmente la tabla
externa desprendiendo sus fragmentos óseos y sal-
drá al exterior. Esa pérdida de fragmentos óseos de
la tabla externa constituye el denominado “bisel” o
biselado externo en el canal labrado en el hueso por
el pasaje del proyectil, y su observación deberá rea-
lizarse por la tabla externa. El bisel externo es signo
de orificio de salida óseo (fig. 19-8). Las dimensiones
del orificio de salida óseo visto por la tabla externa
donde asienta el biselado son mayores a las del orifi-
cio de la tabla interna que, por lo general, tiene una
forma regular. La imagen de los biselados vista de
perfil presenta una conformación de cono truncado
(véase a continuación “Signo del embudo”).
Fig. 19-8. Pieza de calota con orificio de salida y bisel en tabla
externa. Obsérvense trazos de fracturas confluentes. (Lámina
color…).
Signo del embudo: el conocimiento de los bi-
seles en los orificios que les confieren una forma
de cono truncado permite diagnosticar orificio
de entrada y salida en el hueso, especialmente en
la calota craneana: los diámetros de los orificios
de entrada y de salida óseos progresan como las
secciones de un cono truncado, cuya sumatoria
construye una suerte de “embudo” (Bonnet) con
su vértice trunco ubicado en el orificio de entrada
y su base en el de salida.
Signo del “ojo de cerradura” o keyhole: produc-
to del impacto y pasaje del proyectil por un hueso
8 l Lesiones por armas de fuego y explosivos
plano como los de la calota craneal en forma tan-
gencial o escasamente angulada. Provoca inicial-
mente un bisel interno formando un orificio de
entrada redondeado típico sobre la tabla externa,
pero la incidencia hace que la fuerza horizontal de
presión al penetrar el proyectil genere un defecto
óseo por astillamiento de la tabla externa periorifi-
cial de forma triangular o irregular con bisel exter-
no. La morfología del orificio adopta un contorno
que asemeja la boca de una cerradura.
Signo de Chavigny o del orden sucesivo de los
disparos: cuando en el cráneo, el primer proyectil
ha determinado trazos de fractura estrellada par-
tiendo del orificio de entrada, se verá que los radios
fracturarios que parten del orificio de entrada de-
terminado por un segundo proyectil, se interrum-
pen al encontrarse con los del primero.
Signo de Fraenckel: es el ahumamiento de la ta-
bla interna del hueso del cráneo, correspondiente al
orificio de entrada del proyectil.
Depósito de fragmentos metálicos: en los már-
genes del orificio óseo o en el interior del canal
de una entrada, pueden quedar restos metálicos
o diminutas esquirlas de la composición del pro-
yectil al impactar y atravesar el plano óseo (ver
fig. 19-7 B).
Plano visceral
Signo del halo hemorrágico visceral: expresión
de lesión vital. La extravasación hemorrágica pe-
riorificial por la contusión y pasaje del proyectil
brinda una imagen de aureola o halo hemorrágico
que rodea al orificio. Como también se observa en
los orificios de salida de estos parénquimas, debe
considerarse inespecífico.
Signo de la estrella: consiste en una lesión des-
garrada en forma de cruz, de estrella o triangular,
producto del impacto del proyectil con entrada y
pasaje a través del parénquima. Suele verse en ór-
ganos macizos capsulados, como hígado, bazo y
riñón.
Impregnación de la duramadre: en los orificios
de entrada en cráneo, en caso de disparos de con-
tacto o de muy corta distancia, puede observarse en
la duramadre una imagen gris pizarra o negruzca
periorificial como resultado de la impregnación de
partículas de humo y/o pólvora.
Bordes del orificio de entrada
Anillo de Fisch. El proyectil, a la par que pro-
duce su acción contusiva directa, arrastra consigo
partículas de grasa, aceite y suciedad del ánima
del cañón del arma. Por esta doble circunstancia
(acción contusa y depósito de impurezas), quedan
alrededor del orificio, y por exclusiva acción del
proyectil (la pólvora no interviene en este signo),
dos zonas milimétricas (generalmente) que se su-
perponen en parte:
a. “Anillo o halo de contusión”. Resulta de la
acción contusiva del proyectil en el momen-
to de impactar la piel, vencer su elasticidad y
atravesarla; determina el descubrimiento de la
dermis, por la recuperación menos elástica de
la epidermis. En la práctica diaria, preferimos
la denominación “halo de contusión” o “halo
contusivo excoriativo”, o “halo contusivo exco-
riativo-equimótico”, según el fenómeno predo-
minante que se observe en la lesión (fig. 19-9,
A-C). Es indicativo de orificio de entrada, sal-
vo excepciones (véase “Signo de Romanese” en
“Orificio de salida”).
Fig. 19-9. A. Herida de bala con entrada oblicua en región anterior
de antebrazo. B. Cadáver con orificio de entrada de proyectil en
tórax superior derecho y lesiones cortantes múltiples en cuello
por vidrios. C. Fragmento de piel con orificio de entrada de
bala. D. Proyectil que produjo la lesión en C –calibre .22–. (C y D
Gentileza del Dr. Eduardo Armanasco). (Lámina color…).
b. “Anillo o halo de enjugamiento”: resulta del
depósito de impurezas que arrastra el proyectil,
situado por encima y por dentro del anterior. Su

ausencia puede indicar que el disparo ha sido
efectuado a través de ropas que retuvieron las
partículas citadas. En la práctica, su distinción
no es posible, ya que invariablemente queda
“absorbido” por el halo de contusión preceden-
temente descrito.
El halo de contusión es un elemento muy im-
portante en la descripción de un orificio de entrada
de proyectil de arma de fuego. Es característico de
orificio de entrada. Su génesis obedece a dos facto-
res. El principal es mecánico, e intervienen el ele-
mento contusivo del impacto y el efecto de fricción
excoriativa de su pasaje a través de las estructuras
cutáneas. Puede suceder que el halo de contusión
en un orificio de entrada no se produzca. Una ra-
zón es un disparo post mórtem. En casos de dis-
paros vitales, puede faltar si se asientan sobre piel
gruesa e hiperqueratósica, como la de la palma de
las manos, la de la planta de los pies, los codos, las
zonas con callosidades, etc. En regiones de piel muy
delgada y delicada, como el escroto o los párpados,
puede ser muy delgado e imperceptible, lo mismo
en superficies mucosas.
El halo de contusión excoriativo-equimótico
puede estar rodeado de un área equimótica anular
y difusa de hasta varios centímetros que lo circun-
de, sobre todo, en zonas de piel con tejido celular
subcutáneo laxo; esa área equimótica recibe la
denominación de “aureola equimótica” para dis-
tinguirse del halo al que rodea. Se produce por la
extravasación hemorrágica subcutánea más allá
del halo contusivo, y es consecuencia de la acción
contusa del impacto del proyectil y de su pasaje. El
halo contusivo excoriativo-equimótico y la aureola
equimótica son elementos indicativos del carácter
vital de la lesión.
Interior del orificio
Golpe o boca de mina de Hoffman. Se produce
cuando el disparo se ha efectuado sobre una zona
de piel que topográficamente posee un plano óseo
subyacente y con la boca del cañón del arma apo-
yada contra la piel (disparo de contacto) en forma
firme, laxa e incluso a muy corta distancia en de-
terminados casos. Un ejemplo clásico es un dis-
paro realizado en la región fronto-temporal. Una
vez efectuado el disparo en esas circunstancias,
Lesiones por armas de fuego y explosivos l 9
todos los elementos descritos precedentemente en
el capítulo salen por la boca de fuego del arma.
El proyectil franquea la piel, contunde y atraviesa
el plano óseo sin dificultad; es acompañado por
una pequeña proporción de los restantes elemen-
tos, como gases, fuego, pólvora, etc., en el inicio
de su trayecto intracraneal. La pólvora y la llama
tendrán su efecto de depósito y térmico principal-
mente en los planos blandos subyacentes a la piel
o a nivel subaponeurótico; también, en el espesor
de las fibras del músculo temporal. En cambio, los
gases que penetraron violentamente en la herida,
chocan o “rebotan” contra el hueso y refluyen
hacia atrás al encontrar ese obstáculo óseo, origi-
nando un extenso estallido retrógrado de la piel,
desgarrándola en varios puntos en contacto con el
orificio primitivo (fig. 19-10).
Fig. 19-10. Signo de boca de mina de Hoffman. (Lámina color…).
La herida aparece internamente ennegrecida
por el depósito de negro de humo y granos de
pólvora que revisten las anfractuosidades de la
lesión y los planos blandos (subaponeuróticos y
musculares) subyacentes; ellos pueden aparecer
con quemadura en grado variable. A veces se ob-
serva el graneo de pólvora. Vista externamente,
la lesión es irregular y desgarrada; presenta una
configuración por lo general estrellada, con des-
garros radiados que proceden de un defecto cu-
táneo central. Si se unen los desgarros cutáneos
afrontando sus bordes con los dedos, se recons-
truye el orificio de entrada propiamente dicho (la
10 l Lesiones por armas de fuego y explosivos
pérdida de sustancia), que tendrá una forma re-
dondeada u ovoide, de cuyos contornos parten los
desgarros radiados ahora mejor identificables. El
halo de contusión se observará sobre los bordes de
ese orificio y no sobre los desgarros. Con calibres
pequeños y medianos de baja velocidad, contras-
ta la morfología desgarrada de la piel en relación
con la regularidad del plano orificial óseo. En au-
sencia de plano óseo subyacente, esta lesión puede
producirse también en regiones anatómicas don-
de, por debajo de la piel, existe un plano de tejido
fibroso denso, por ejemplo, el periné.
Campo circundante del orificio
de entrada
En el campo circundante se analizan los si-
guientes fenómenos:
a. Dependientes del arma;
b. Dependientes del disparo y de la pólvora;
c. Dependientes de otros elementos.
a) Signos dependientes del arma. Signo de
Puppe-Werkgartner: cuando el disparo se hace con
el arma aplicada contra la piel en contacto firme,
deja una impronta contuso-excoriativa superficial
que rápidamente se apergamina. Este signo puede
ser producido por la bagueta y/o la boca de fuego
del arma (ver fig. 19-4). A veces queda también la
impronta del aparato de puntería del arma, como
el alza y el guión. La acción contusiva es producto
del impacto en el retroceso y avance del cañón
durante el disparo si se trata de un revólver. En
cambio, si se trata de una pistola semiautomática
o automática, puede suceder que al disparar y
estar sostenida en contacto firme, la corredera
(golpe de corredera) haga su efecto contusivo,
producto de su movimiento de retroceso y avance
en fracción de segundo para recargar la recámara.
Los autores americanos denominan a estas
lesiones “por impresión contusiva dependiente del
arma”.
b) Signos dependientes del disparo y de la pól-
vora. En nuestra experiencia en la Morgue Judicial,
consideramos que resulta preferible la descripción
de un fenómeno dado observable más que su iden-
tificación por un signo determinado, ya que ello
puede llevar a interpretaciones erróneas por desco-
nocimiento o confusión.
Quemadura: la lesión de quemadura es causada
por la llama y los gases incandescentes que salen de
la boca de fuego del arma al producirse el disparo.
En líneas generales, da lugar a una zona desecada,
apergaminada, negra u oscura negruzca (a veces,
negro-amarillenta o amarillenta), de disposición
concéntrica al orificio. El ancho es variable; su pro-
medio es de escasos milímetros. Puede producirse
como máximo hasta a 15 cm de la boca de fuego
del arma; lo más común es su aparición a distan-
cias levemente superiores a 1 cm hasta 5 cm. Habi-
tualmente su observación queda enmascarada por
el ahumamiento. Puede comprobarse limpiando el
depósito de humo en una muy pequeña sección del
campo con un hisopo de algodón humedecido en
agua; al arrastrar el negro de humo, quedará ex-
puesta, si la hubiere, la lesión de quemadura, que
no desaparece con el lavado.
Tatuaje: Al producirse un disparo de arma de
fuego, salen de la boca de fuego del arma gránulos
de pólvora en proyección, los cuales pueden estar
total o parcialmente quemados, hallarse aún en
combustión o sin llegar a su combustión (incom-
bustos). Se desplazan hacia delante más o menos
separados entre sí según la distancia del disparo, y
pueden depositarse o impactar sobre la capa córnea
o estratos superiores de la epidermis, penetrar sólo
hasta los estratos de la epidermis o llegar, incluso,
a la dermis superior. Su distribución, junto con el
ahumamiento, constituye un elemento de juicio
para determinar la dirección del disparo. Puede
observarse, por lo general, en disparos efectuados
a partir de distancias menores a los 50-70 cm, aun-
que, en ocasiones, puede aparecer en disparos de
hasta 1 m de distancia entre la boca de fuego del
arma y la piel desnuda. El mecanismo del tatuaje
por granos de pólvora incluye, por un lado, su in-
crustación por efecto térmico, ya sea en incandes-
cencia o por la temperatura elevada que portan; y
por otro lado, existe una incrustación por medio de
un efecto contusivo propio de la fuerza de proyec-
ción que llevan y su impacto sobre la piel. A medida
que se aleja la piel de la boca de fuego, el diámetro
de la superficie del tatuaje aumentará hasta que no
pueda tener lugar. En principio, la dispersión de
partículas o granos de pólvora puede asimilarse a
lo descrito en el cono de dispersión progresiva de

los perdigones (véase “lesiones por escopetas”).
Cuando la distancia es corta, los granos tienen una
dispersión menor, la cual aumenta en relación con
el incremento de la distancia del disparo. La imagen
macroscópica representa un piqueteado excoriativo
difuso ubicado a nivel periorificial; cada incrusta-
ción individual puede tener una tonalidad rojiza o
negruzca. Por ejemplo, a unos 40 cm promedio, la
expresión morfológica cutánea de dispersión de los
granos de pólvora es muy acentuada en cuanto a la
extensión del fenómeno, con el incrustado cutáneo
de los granos muy separados entre sí; a unos 15 cm,
la expresión morfológica cutánea resulta importan-
te en cuanto a la intensidad del fenómeno, con los
granos incrustados bastante juntos. El tatuaje por
incrustación de granos de pólvora no desaparece
con el lavado. El tatuaje en un orificio por proyectil
de arma de fuego puede estar ausente por diversos
factores:
✓✓ No se trata de un orificio de entrada;
✓✓ La piel estaba cubierta (“telón”: ropas, cabello,
etcétera);
✓✓ El disparo se ha producido a más de 1,50 m con
armas antiguas de pólvora negra, o a más de 60
o 70 cm con las actuales pólvoras piroxiladas, o
en casos extremos o particularmente especiales,
hasta 1 m;
✓✓ El disparo ha sido de contacto o se ha produci-
do a menos de 1 cm del plano cutáneo, por lo
que los restos de pólvora se encuentran en el in-
terior de la pérdida de sustancia (golpe o boca
de mina).
Ahumamiento: con el disparo se produce la salida
de humo (en definitiva, gases con partículas de ho-
llín y carbón en suspensión) por la boca de fuego del
arma. Esas sustancias se depositan en la superficie
de la piel, sobre los estratos superficiales, adoptando
una tonalidad gris pizarra, negruzca o directamente
negra a nivel periorificial. Desaparece con el lavado
suave, en algunas ocasiones, o firme, en otras, en las
que es necesario el restregado. Tanto su extensión
como su coloración son variables según sea el tipo
de pólvora utilizada. Puede darse hasta unos 30 cm
de la boca de fuego del arma; su promedio es 15-25
cm. Su distribución, junto con el tatuaje por granos
de pólvora, constituye un elemento de juicio para
determinar la dirección del disparo.
Lesiones por armas de fuego y explosivos l 11
Gases calientes sin partículas en suspensión: los
gases calientes no incandescentes sin partículas
en suspensión pueden intervenir en fenómenos de
quemadura, sumándose imperceptiblemente a los
observados por llama. Sus características, por lo
general, también están cubiertas por ahumamien-
to. Su distancia promedio de acción es menor que
los 3-5 cm. Su principal efecto tiene lugar en las le-
siones de contacto en los planos subyacentes, como
se explicó en la oportunidad del golpe de mina de
Hoffman.
c) Signos dependientes de otros elementos .
Brindan una imagen macroscópica de piquetea-
do contuso-excoriativo o excoriativo-equimótico
que tiende a confundirse groseramente con el pro-
ducido por pólvora, ya que el examen minucioso y
la observación lo diferencian en general sin mayo-
res dificultades, por ejemplo, fragmentos de un ele-
mento interpósito alcanzado por el proyectil, como
madera, revoque, cemento, vidrio, etcétera.
Orificios de entrada atípicos
Simples contusiones producidas por balas “muer-
tas” o rebotes que no llegan a perforar, o por proyecti-
les atípicos (p. ej., balas de goma –fig. 19-11–).
Fig. 19-11. Múltiples lesiones en dorso por disparo de escopeta
con perdigones de goma. (Lámina color…).
Se producen también cuando el proyectil, que
posee aún cierta fuerza viva, choca con objetos a
manera de obstáculos, como medallas, carteras,
12 l Lesiones por armas de fuego y explosivos
etc., al alcanzar el blanco. Pueden observarse ero-
siones o surcos producidos por balas que alcanzan
el cuerpo tangencialmente (pasos tangenciales).
Asimismo, heridas en fondo de saco por proyecti-
les que, en una corta trayectoria, penetraron con
poca profundidad; en su fondo, puede encontrarse
el proyectil, pero también es posible que éste caiga
y dé lugar a grandes dudas diagnósticas.
El trayecto lesivo
Corresponde al recorrido de la bala en los ór-
ganos, las estructuras anatómicas y los tejidos del
cuerpo humano. Se considera que incluye todos los
fenómenos lesivos intracorpóreos desde la entrada
del proyectil hasta su salida o hasta su anidamien-
to o alojamiento final, describiendo las estructuras
anatómicas vulneradas. Cuando se identifica bien
definido, se lo denomina “canal contusivo”.
Número. Lo lógico y habitual es que cada pro-
yectil origine un exclusivo camino al penetrar en un
medio inanimado o en el cuerpo de un ser vivien-
te, humano o animal. Pero no siempre ello sucede,
y pueden tener lugar dos alternativas que hemos
mencionado a propósito del orificio de entrada:
✓✓ Un solo trayecto para varios proyectiles.
✓✓ Varios trayectos generados por un solo proyectil.
El trayecto resultante de un rebote interno se
considera desviación o trayectoria secundaria.
Trayectoria. Por su dirección, se distinguen los
trayectos rectilíneos, que siguen la dirección del dis-
paro, y los trayectos con desviación, por choques
en huesos, sobre todo, que confieren a los proyecti-
les direcciones a veces sorprendentes.
El diámetro del trayecto no suele ser uniforme,
sino que se ensancha debido a deformaciones y mo-
vimientos del proyectil, y sobre todo, como conse-
cuencia de su fragmentación, las esquirlas óseas y los
cuerpos extraños que la bala moviliza y arrastra a su
paso. La velocidad del proyectil le imprime una mor-
fología característica a la trayectoria cuando se trata
de proyectiles de alta velocidad (cavidad temporal y
permanente) y por efecto del movimiento de volteo.
El interior del trayecto se corresponde con el
denominado Schusskanal de Hoffman y Haber-
da, pero en rigor de verdad por Schusskanal debe
entenderse la totalidad del recorrido intracorporal
del proyectil. Este recorrido, denominado canal
contusivo, no es uniforme, su diámetro interior es
variable y depende de la densidad de cada tejido
atravesado, y más que nada, de la velocidad del pro-
yectil, alta o baja. En el interior del canal contusivo
labrado por el paso del proyectil pueden observar-
se elementos propios (sangre, coágulos hemáticos,
fragmentos tisulares disgregados, esquirlas óseas)
o que penetraron del exterior (fibras de ropas u
otros cuerpos extraños, como astillas, cemento, res-
tos de pintura). Debe alertarse que el denominado
Schusskanal designa el signo del ahumamiento del
canal del díploe, pero se debe recordar que esa ter-
minología alemana histórica se hizo también exten-
siva a lo tratado en este particular.
Las paredes del canal presentan un grado varia-
ble de infiltración hemática o hemorrágica, de modo
que, en el cadáver, la trayectoria se reconoce por esa
infiltración que marca el paso del proyectil a través
de las estructuras anatómicas, las vísceras, los teji-
dos y los órganos que fueron lesionados. En los ca-
sos de proyectiles de alta velocidad, las paredes que
delimitan la cavidad definitiva formaron parte de la
cavidad temporal, y por lo tanto, se encuentran con-
tundidos, desgarrados, dilacerados, etcétera.
Si el proyectil no ha salido al exterior, se en-
cuentra en la extremidad de un trayecto cerrado, en
medio de un foco tisular con infiltración hemorrá-
gica. Puede ser intramuscular, subcutáneo, intra-
parenquimatoso, etc. También puede encontrarse
libre en una cavidad con derrame hemático, como
la pleural o la peritoneal. Cuando el proyectil que-
da alojado, ese lugar de alojamiento se denomina
zona de anidamiento (Raffo, 1980).
En cuanto a los desplazamientos que puede
sufrir un proyectil en su trayectoria intracorpórea,
pueden considerarse, entre otros:
✓✓ Circungirante: el proyectil encuentra en su reco-
rrido una estructura ósea donde choca y se des-
vía tangencialmente de su recorrido.
✓✓ Migratriz: El proyectil ingresa en un vaso y es
arrastrado por la circulación.
El orificio de salida
Número. Un proyectil de arma de fuego que ha
ingresado en el cuerpo humano con energía sufi-
ciente para la transfixión de la región anatómica
interesada genera un único orificio de salida.

Forma. Recordemos el “signo del embudo” y
del cono truncado para la parte ósea. En la zona
cutánea, por lo general, es irregular, con sus bordes
evertidos, sin halo de contusión (véase la excepción
más adelante: signo de Romanese). Pueden ser sus
características morfológicas redondeadas, oblon-
gas, ovoides, estrelladas, rasgadas, semilunares,
triangulares, etc.; por lo general prima la forma
irregular. El mecanismo de lesión de la piel es de
contusión de dentro hacia fuera, venciendo la elas-
ticidad de la piel de una manera inversa a lo usual
en la entrada, lo que se traduce, por lo general, en
la irregularidad descrita. No resulta infrecuente
que el proyectil sea acompañado en su salida por
fragmentos óseos que complican la expresión mor-
fológica de la pérdida de sustancia.
Dimensiones. Remitimos al lector a lo consigna-
do comparativamente en “Dimensiones” del “Orifi-
cio de entrada” respecto del orificio de salida.
Orificio de salida propiamente dicho
Orificios naturales: son más factibles el auricu-
lar o el bucal, y más raros, el anal y el vaginal. Son
comunes las salidas atravesando la órbita.
Bordes. Disposición: los bordes del orificio de
salida de piel se presentan evertidos y desgarra-
dos. No muestran halo de contusión excoriati-
vo-equimótico, salvo la excepción que se detallará
a continuación. Puede existir “aureola equimótica”
rodeando la pérdida de sustancia del orificio de sa-
lida propiamente dicho. En las vísceras, no es po-
sible determinar que se trata de una salida por la
sola observación del orificio; su morfología en las
macizas es estrellada, desgarrada o cruciforme.
El orificio óseo craneano de salida suele ser
redondeado, en cono truncado con bisel externo.
Por lo general, es irregular cuando se trata de pro-
yectiles de alta velocidad; incluso puede no iden-
tificarse por la gran destrucción de las estructuras
del cráneo.
Halo contuso-excoriativo de salida de Romane-
se: ocurre cuando el disparo se hizo en forma tal
que el proyectil no encontró en su recorrido resis-
tencias notables (hueso) y, además, a la salida de la
piel, se opuso un elemento de cierta consistencia,
como un cinturón, un correaje, o en caso de que la
víctima se halle apoyada sobre una superficie dura,
Lesiones por armas de fuego y explosivos l 13
una puerta, una pared o el suelo. La excoriación
se produce por el impacto del proyectil que busca
su salida y choca contra el elemento que impone la
resistencia; las capas cutáneas quedan en el medio
y son contundidas de adentro hacia afuera con un
efecto compresivo primero y de desgarro después
al vencer la resistencia cutánea y del elemento de
apoyo. La piel presenta, entonces, una pérdida de
sustancia irregular y su halo contusivo producido
por el mecanismo descrito.
HERIDAS POR ESCOPETA
La escopeta es un arma de caza de uso prefe-
rentemente rural, pero también es usada en centros
urbanos. Está constituida por uno, dos o tres caños
que pueden ser de ánima lisa o rayada (más raro),
con o sin agolletamiento (choke) en la boca del ca-
ñón, y disparar cartuchos con postas, perdigones o,
inclusive, balas sólidas de plomo.
El cartucho de escopeta contiene en un com-
partimiento a los perdigones, los cuales estarán
presentes en su interior en determinada cantidad,
y a su vez, tienen su propio diámetro o calibre; son
uniformes en sus dimensiones, de forma esférica y
con un cierto grado de dureza. La carga propulsora
está en la vaina del cartucho y separada de los per-
digones por un elemento denominado taco.
En lesiones por disparos de escopetas deben re-
cordarse dos premisas importantes respecto de la
capacidad letal o lesiva:
✓✓ La distancia de la boca del cañón a la víctima, y
✓✓ La velocidad de las municiones.
Cada una de las múltiples heridas ocasionadas
por los perdigones del cartucho de una escopeta
disparada a más de 6 m, son similares a las heridas
provocadas por proyectiles únicos de baja veloci-
dad provenientes de armas de puño. Sin embargo,
las heridas por escopeta producidas a una corta
distancia son más parecidas a las ocasionadas por
disparos de armas de proyectiles de alta velocidad.
Los mismos factores –distancia y velocidad– in-
ciden sobre la característica fundamental de los dis-
paros de escopeta: la dispersión de los perdigones o
postas. A medida que la distancia al blanco disminu-
ye, la dispersión (“rosa de dispersión” para autores
clásicos, “cono de dispersión” para De Muth y Los-
setti) producida por los impactos de los perdigones
14 l Lesiones por armas de fuego y explosivos

tendrá en superficie un diámetro menor, y obvia-

mente, cuanto más lejos de la boca de fuego hagan
impacto, mayor será el área afectada (fig. 19-12).
A muy corta distancia los perdigones se com-
portan como una sola masa que se traslada a alta
velocidad (“hacen bala”) junto con el taco. Noso-
tros empleamos el término “núcleo de agrupamien-
to” de los perdigones, del cual se van separando las
correspondientes unidades a través de la distancia
recorrida en forma de cono de dispersión progre-
siva. A mayor velocidad, mayor distancia de reco-
rrido en longitud, y a su vez, hay un retardo en la
dispersión de los perdigones.
Si bien el término “rosa de dispersión” es clási-
co, remite a un pensamiento o reconstrucción men-
tal que no se condice con la morfología del hecho;
parece ser más representativo y conveniente el uso
del concepto de “cono de dispersión progresiva”,
ya que gráficamente define la forma geométrica
de dispersión en las dimensiones del espacio, y el
resultado morfológico de la distribución de los
perdigones o postas sobre el área de superficie de
impacto y penetración en profundidad.
Existen algunas circunstancias relativas al arma Fig. 19-12. A y B. Impactos por disparo de escopeta a diferentes
que modifican la dispersión de las municiones. El distancias, más cercana en región torácica lateral inferior izquierda
agolletado (choke) consiste en el estrechamien- en A, y con mayor cono de dispersión en B. (Lámina color…).

to (“gollete”) de un sector distal del cañón vecino

a la boca de fuego para producir, de esta manera,
el retardo en la dispersión de los perdigones y al-
canzar una mayor distancia en esas condiciones de
agrupamiento.
En forma esquemática, podemos decir que
aproximadamente a 25 cm de la boca de fuego del
arma los perdigones “hacen bala” con el taco su-
mado al núcleo de agrupamiento; y hasta 1 metro
ocasionan un solo orificio de entrada por el núcleo
de agrupamiento de los perdigones.
Aproximadamente a 1,20 m comienza la dis-
persión, según las experiencias de Guerin (1966),
conforme a las distancias que se consignan se com-
prometen las siguientes áreas de impacto:
✓✓ a 5 m = 25 cm2: equivalente a la extremidad
cefálica;
✓✓ a 10 m = 40 cm2: equivalente a cabeza y cuello;
✓✓ a 15 m = 50 cm2: cabeza, cuello y tórax;
✓✓ a 25 m = 70 cm2: equivale a cabeza, cuello, tórax
y abdomen.
Estos valores son solo orientativos y tienen
valor como referencia rápida para realizar estima-
ciones prácticas. Cada arma y cartucho tiene su
propio cono de dispersión progresiva.
En los disparos de contacto, las lesiones son
literalmente destructivas. Si se producen en el
cráneo, éste estalla con extensos desgarros apo-
neuróticos epicraneanos y meníngeos, múltiples
fracturas de bóveda y base con fragmentación y
trazos óseos irregulares, así como pérdida parcial
o total de la masa encefálica contusionada. Los
disparos intraorales destruyen el macizo óseo fa-
cial si se dirigen hacia arriba o hacia la base de
cráneo, y primeras cervicales si se dirigen hacia
atrás y ligeramente hacia arriba. En miembros,
producen fracturas conminutas con grandes heri-
das desgarradas; se puede llegar al desprendimien-
to parcial del segmento. En tórax o en abdomen,
tienen un efecto contusivo en las vísceras con esta-
llidos y extensos desgarros.

CUESTIONES PERICIALES DE
LAS LESIONES POR PROYECTILES
DE ARMA DE FUEGO
Etiología homicida, suicida o accidental
Se desprenden del estudio de:
✓✓ Lugar del hecho;
✓✓ Examen de las ropas o del cuerpo;
✓✓ Características de las heridas.
En los casos de suicidio no existen signos de
violencia en el lugar del hecho ni en el mobiliario.
La deflagración de la pólvora puede dejar rastros
sobre la mano del individuo. En los disparos en la
cabeza, suele observarse, en algunos casos, la pre-
sencia de un salpicado de sangre en la mano que
accionó el arma. En cuanto a la localización de
las lesiones, en caso de armas cortas, la más vul-
garmente elegida y frecuente es la zona temporal,
seguida de la cavidad oral y, luego, la precordial.
Con armas largas, las zonas más comúnmente ele-
gidas son la cavidad oral, la submentoniana, la cara
anteroinferior del cuello o la frontal. Clásicamente,
respecto del número de lesiones de entrada, se sos-
tenía que “una o dos heridas son de suicidio, y más,
de homicidio”. En realidad, el número puede ser
mayor, según la región de asiento y el arma utiliza-
da. En cuanto a las características morfológicas del
orifico de entrada en casos de suicidio, el disparo es
generalmente de contacto o de muy corta distancia.
En el homicidio existen innumerables situacio-
nes; quizás lo más importante aquí son los elemen-
tos obtenidos del relevamiento del lugar del hecho.
En casos de un disparo accidental, la muerte en
ausencia de testigos es problemática. Ésta no tiene
nada de característica; existen solo elementos de
presunción:
✓✓ El disparo es único;
✓✓ No necesariamente radica en zonas suicidas;
✓✓ La bala puede atravesar las ropas;
✓✓ La presencia del arma es de rigor en el lugar del
hecho;
✓✓ Los elementos hallados alrededor del cadáver
respecto del arma (limpieza, lubricación, despie-
ce) pueden ser sugestivos;
✓✓ La dirección del disparo es de abajo hacia arriba
cuando el arma se dispara al caer al suelo o a
la inversa, y con signos de proximidad si se ha
intentado enfundarla o desenfundarla;
Lesiones por armas de fuego y explosivos l 15
✓✓ Las heridas en el ojo, la cara y el cuello son fre-
cuentes (al observar el ánima del cañón, o aga-
charse instintivamente cuando ésta cae).
Estudio histopatológico general
de las lesiones por proyectiles
de arma de fuego
El objetivo del estudio histopatológico de lesio-
nes por proyectil de arma de fuego debe centrarse
en tratar de determinar dos premisas:
✓✓ Confirmar (o descartar) que la lesión es orificio
de entrada;
✓✓ Establecer la distancia del disparo.
El estudio histopatológico complementa el
diagnóstico macroscópico forense.
RECAUDOS MÉDICO-LEGALES
PARA EL MÉDICO EN CASOS DE
LESIONADOS POR PROYECTILES
DE ARMA DE FUEGO
a. Describir el número de lesiones y su ubicación
mediante reparos anatómicos con la mayor
precisión posible. Evitar disquisiciones para
identificar entradas y salidas. La obligación es
asistencial con recaudos médico-legales; el diag-
nóstico forense corresponde al perito.
b. Preservar las ropas como elementos de pe-
ritación, las cuales no deben ser lavadas. Si
no pueden ser retiradas sin modificar su es-
tructura, deben cortarse por las costuras. Si
están húmedas o empapadas deberán secarse.
Estando secas, deberán guardarse en bolsas
de papel, ya que las bolsas plásticas mantie-
nen la humedad, predisponen a la prolifera-
ción de hongos y puedan alterarse las pruebas
periciales.
c. En los casos de requerir intervenciones quirúr-
gicas, dentro de lo posible, preservar los orificios
de entrada y salida, y, asimismo, sin suturarlos.
Debe evitar ampliarse una herida quirúrgica a
través de un orificio de proyectil de arma de fue-
go, pero de ser necesario asistencialmente, se lo
asentará en el parte quirúrgico.
d. En todas aquellas circunstancias en que la es-
tructura anatómica será modificada por el
accionar médico, es conveniente tomar vistas
fotográficas y esquematizar las lesiones.
16 l Lesiones por armas de fuego y explosivos
e. Si se recuperan proyectiles deben entregarse
para su peritación, acondicionándolos de for-
ma tal que no se modifique la superficie externa;
se los colocará en recipientes rígidos cubiertos
de gasa o algodón, observando en todos los ca-
sos las normas de bioseguridad.
f. Dejar constancia escrita en la Historia Clí-
nica y en el parte quirúrgico del recupero de
proyectiles y del responsable de mantenerlos a
resguardo, así como del personal policial que
retire los elementos, labrando un acta de estilo
en ese particular. Lo mismo debe hacerse con
las ropas.
g. En intervenciones neuroquirúrgicas en las que
se realice la toilette de los orificios de entrada o
salida, se aconseja enviar los fragmentos óseos
a estudio histopatológico a fin de determinar la
presencia de biseles óseos y materiales impreg-
nados (carbón, restos metálicos). La misma
conducta debe adoptarse con lesiones de cos-
tillas y huesos largos. Se asentará en el parte
quirúrgico si en la placa ósea de craniectomía
está incluido totalmente un orificio de proyec-
til de arma de fuego o parcialmente sus bordes,
así como su eventual fractura durante la praxis
neuroquirúrgica.
h. En los casos en que se sospeche la manipulación
de armas de fuego por la víctima, resulta ade-
cuado tratar de preservar las manos cubiertas
hasta que se realicen los correspondientes estu-
dios químicos, generalmente solicitados por el
Tribunal, en busca de restos de productos de la
deflagración de la pólvora, aunque estos estu-
dios han caído en desuso por la gran cantidad
de falsos positivos, en particular al relacionado
con la denominada “prueba de la parafina”.
Se mantienen vigentes técnicas de detección de
mayor complejidad.
i. En todos los casos y sin excepción, debe dar-
se intervención judicial mediante denuncia
policial.
LESIONES POR EXPLOSIVOS
Concepto. Definiciones
Los explosivos provocan anualmente la muer-
te de muchas personas en el ámbito militar y en el
civil. Son fuente importante de lesiones y muerte
por explosiones los accidentes de origen industrial
ocurridos en vehículos, minas, fábricas y depósitos
de material explosivo.
Se denomina blast o blast injury a las lesio-
nes y la muerte que se producen por efecto de la
explosión.
Se denomina explosivo o sustancia explosiva
todo cuerpo o mezcla de cuerpos capaces de pro-
ducir una explosión.
La explosión es una brusca liberación de energía
en sus múltiples formas, producto, generalmente, de
una rápida reacción química. Bonnet (remitiéndose
a Thoinot y Brouardel) la define como “la ruptura
de recipientes que contienen vapores o gases com-
primidos, o bien, la transformación química brusca
de sustancias con producción de gases”.
Las explosiones pueden ser de origen físico,
químico o nuclear.
Las explosiones físicas se relacionan con la ex-
pansión de un gas en un recipiente que lo contiene
y que es desencadenada en forma mecánica o eléc-
trica, según que el calentamiento y la expansión ga-
seosa se inicien con una chispa o corriente eléctrica,
respectivamente.
Las explosiones químicas se gestan por la des-
composición de la sustancia base o mezcla de com-
ponentes, elevando rápidamente la temperatura y
generando gases.
Los mecanismos de producción de las explosio-
nes nucleares son por fusión o por fisión de isóto-
pos radiactivos (véase cap. 20 “Otras lesiones”).
Clasificación de los explosivos
Pueden clasificarse por:
✓✓ su composición química
✓✓ por su velocidad de detonación
✓✓ por su empleo
✓✓ por su estado físico
Síndrome de explosión. Tipos de blast
El síndrome de explosión, llamado por los
distintos autores “onda expansiva”, “onda ex-
plosiva”, blast injury, o simplemente blast, es la
transmisión de la onda de choque en el aire, en
el agua o a través de sólidos. Su velocidad de ex-
pansión es, algunas veces, mayor que la velocidad
del sonido.

Blast significa ráfaga, explosión o golpe de aire,
y resume el sentido de los daños que producen so-
bre el organismo y que generan lesiones y muertes.
La acción traumática es producida por los efec-
tos del blast, conformado por dos componentes de
onda:
✓✓ el primero, positivo, responsable del aplasta-
miento, y
✓✓ el segundo componente, negativo, responsable
del arrastre,
ambos con lesiones características. El efecto po-
sitivo es intenso, pero de corta duración, mientras
que el negativo, si bien es menos intenso, es más
duradero.
La onda positiva es la que se considera más pe-
ligrosa en virtud de poder alcanzar la velocidad del
sonido (1.200 m/s) y una fuerza de empuje equiva-
lente a 7,031 kg/cm² o 100 lb/in², tal como ha sido
mencionado. La onda negativa, en cambio, tiene
una fuerza menor que se calcula en 15 lb/in².
Los blast se pueden clasificar de acuerdo con el
medio en que se produce la explosión. Se describen
el blast aéreo, acuático o terrestre, según se desplace
por aire, agua o elementos sólidos. El más frecuente
resulta de la combinación entre el desplazamiento
de aire y de elementos sólidos, como sucede en las
explosiones por actos terroristas.
Lesiones y muerte por explosivos.
Tipos de blast y lesiones. Formas clínicas
La magnitud de las lesiones depende del tama-
ño y la eficiencia de la carga explosiva, de su posi-
ción y de la proximidad de las víctimas.
El lugar donde se ubica la explosión recibe el
nombre de epicentro. A partir de él se establecen
zonas que se relacionan con el poder destructivo de
cada explosivo, en virtud de los cambios de fuerza
y velocidad.
En una explosión, los elementos capaces de
producir daños corporales son:
✓✓ los gases tóxicos;
✓✓ el calor;
✓✓ los elementos mecánicos pertenecientes al mis-
mo artefacto y los elementos que se hallan en las
adyacencias;
✓✓ la onda expansiva o efecto blast propiamente
dicho.
Lesiones por armas de fuego y explosivos l 17
Los primeros, o sea, los elementos tóxicos, entre
los que se destaca el monóxido de carbono, pueden
contribuir a producir la muerte, mientras que los
otros provocarán quemaduras y lesiones contusas
que también contribuirán o causarán por ellos mis-
mos lesiones o muerte.
La presión ejercida por una explosión se
mide en kg/cm², y la presión capaz de generar
daño corporal recibe el nombre de “presión pico
efectiva”.
A los fines ilustrativos sobre los efectos directos
en el hombre en una explosión, para que exista ro-
tura de tímpano es necesaria una presión pico efec-
tiva de 0,35 kg/cm²; para generar daño pulmonar
grave se requiere 1,75 kg/cm² y con 6,44 kg/cm² la
letalidad se acerca al 100%.
Las lesiones típicas esperadas en las zonas de
alto impacto (100 kg/cm²) son desgarros de vísceras
macizas y los estallidos de vísceras huecas. Los da-
ños son mayores en aquellos órganos con interfases
líquidas o aéreas, como la vía aérea y el tubo di-
gestivo. La muerte suele ser inmediata, habiéndolo
comprobado en los estudios de autopsia realizados
en los atentados contra la Embajada de Israel, en
1992, y contra la Asociación Mutual Israelita Ar-
gentina en 1995 (véase cuadro 26-1).
Nuestra experiencia es coincidente con los estu-
dios norteamericanos y europeos; se comprueba en
los cadáveres la “regla del todo o nada”, donde por
efectos del blast no se observan lesiones externas, y
las causales de muerte se relacionan con desgarros
y estallidos viscerales internos.
Existe una relación entre el tipo de blast y las
lesiones producidas. En efecto, en el blast aéreo, se
producen lesiones en órganos que tienen un impor-
tante componente gaseoso, como pulmones y oído
medio; se determina, en el primer caso, necrosis
hemorrágica en el pulmón con muerte por meca-
nismo asfíctico, mientras que las lesiones en el oído
medio, de difícil comprobación en la autopsia, pue-
den dejar, en sobrevivientes de una explosión, hi-
poacusia o pérdida total de la audición.
En el blast acuoso, se desplaza una importante
cantidad de agua y la onda transmitida por este me-
dio genera lesiones en órganos en los que predomina
el componente acuoso, como el tubo digestivo. En
esos casos se observaron hemorragias subserosas y
18 l Lesiones por armas de fuego y explosivos
en las mucosas, y se comprobaron úlceras en el bor-
de antimesentérico de las asas intestinales.
En el blast terrestre, que se produce cuando la
onda expansiva se transmite por el medio sólido,
las lesiones se verifican en la estructura ósea, se
pueden observar fracturas en los huesos largos de
los miembros inferiores y en la columna.
Bonnet, refiriéndose al tema, clasificaba las le-
siones por blast según su forma clínica. Esta cla-
sificación, a pesar del tiempo transcurrido, no ha
perdido vigencia, ya que demuestra su actualidad
en los casos en que hemos tenido que participar,
por lo que la transcribimos:
1. Blast neurológico: coma, hemiplejía, paraplejía,
síndrome cerebeloso o parkinsoniano y hemo-
rragias meningoencefálicas.
2. Blast torácico: hemorragias pulmonares
por desgarros pleuroparenquimatosos, he-
motórax, edema agudo pulmonar, rupturas
cardioaórticas, fracturas esternocostales y
costales;
3. Blast abdominal: hemorragias gástricas,
duodenoyeyunal y colónica, hemoperitoneo,
desgarros, rupturas o estallidos de pared, es-
tómago, hígado, intestinos, riñones, bazo o
vejiga.
4. Blast ocular: hemorragia retrobulbar e intrao-
cular, ruptura coroidea, iritis y glaucomas;
5. Blast auditivo: ruptura timpánica y del oído me-
dio e interno;
6. Blast psiquiátrico: confusión mental, estupor y
síndromes depresivos y esquizofreniformes.
 Capítulo 23
Tanatología
“El tiempo que pasa es la verdad que huye”.
La tanatología (del griego Thanatos = muerte
y logos = tratado) es la disciplina de la medicina
legal que estudia el fenómeno de la muerte en los
seres humanos. La investigación de estos procesos
permite determinar, entre otros factores, la data de
la muerte, la posición del cuerpo después del dece-
so, si éste fue movilizado o no, el lugar donde pudo
haber estado el cadáver, etcétera.
FENÓMENOS CADAVÉRICOS
También denominados fenómenos abióticos o
fenómenos inmediatos, son las modificaciones que
se generan en el cuerpo a partir del momento en
que se produce la muerte (cuadro 23-1). En su de-
sarrollo todos estos procesos estarán influenciados
por factores individuales (sexo, edad, peso, enfer-
medades preexistentes, etc.), y ambientales (lugar
donde se encontraba el cuerpo, temperatura, ves-
timenta, etc.). El análisis de los mismos, junto con
otras pruebas de laboratorio, constituyen una prue-
ba fundamental en la investigación de la data de la
muerte (cronotanatodiagnóstico).
Enfriamiento cadavérico
Producida la muerte, la temperatura corpo-
ral –que se mantiene en vida gracias a una serie de
■ Carlos Navari
procesos internos– comenzará a modificarse, dando
lugar al enfriamiento progresivo del cadáver. En cir-
cunstancias habituales la temperatura va disminu-
yendo de manera progresiva hasta igualarse con la
del medio ambiente donde se encuentra el cuerpo.
Cuadro 23-1. Fenómenos cadavéricos
Enfriamiento
Deshidratación
Livideces e hipostasias
Rigidez y espasmo
En términos generales, se distinguen distintas
etapas en el desarrollo del enfriamiento del cadá-
ver. Estas etapas pueden modificarse de acuerdo
con numerosas circunstancias individuales, por la
causa de muerte y las ambientales. Producida la
muerte, se observa una etapa en la que la tempe-
ratura que tenía el cadáver al producirse la muerte
se mantiene constante por algunas horas (período
de equilibrio térmico). Posteriormente irá descen-
diendo gradualmente hasta llegar a la temperatura
ambiente. El enfriamiento se inicia distalmente por
los pies, las manos y la cabeza; se extiende por el
resto de las extremidades y el tórax, para finalizar
en los órganos del abdomen.
2 l Tanatología
La evolución del enfriamiento puede verse alte-
rada por distintos factores; por ejemplo, en muertes
violentas que generan grandes hemorragias, intoxi-
caciones por arsénico o alcohol, y la hipotermia,
generan un enfriamiento rápido. Lo contrario pue-
de observarse en las sofocaciones y las muertes pro-
ducidas por golpes de calor.
Factores individuales, como la edad, la talla y el
estado de nutrición, al tener relación con la super-
ficie corporal, pueden modificar la velocidad con
que se enfría un cuerpo. El proceso de enfriamiento
es más rápido en los fetos, niños e individuos ca-
quécticos; se produce más lentamente en las perso-
nas adultas y obesas.
Los fenómenos ambientales tienen una relación
directa en el curso del enfriamiento. Es fundamen-
tal tener en cuenta que un cadáver acompaña las
variaciones de la temperatura ambiente, es decir,
mientras más baja es la temperatura exterior, más
rápido será el proceso de descenso de temperatura
corporal.
Importancia médico-legal
El interés del enfriamiento cadavérico en el ám-
bito médico-legal se centra fundamentalmente en
la investigación de la data de la muerte o interva-
lo post mortem. A tal efecto, la utilización de ter-
mómetros para registrar la temperatura corporal
(preferentemente rectal) hace posible el análisis de
estos parámetros al correlacionarlos con los valores
de temperatura rectal normal y diversas constan-
tes que intentan compensar el período de meseta
del enfriamiento (fórmulas de Moritz, Glaisteraa,
Simpson, etc.).
Deshidratación
Es un fenómeno que se caracteriza por la pér-
dida de líquido a nivel de los tejidos secundaria a
la evaporación. El desarrollo de estos fenómenos
se encuentra en relación con las características del
a Fórmula de Glaister para calcular las horas de muerte: se toma
la temperatura rectal con un termómetro de alcohol y se aplica
la siguiente fórmula:
(Tº rectal media normal – Tº rectal cadavérica) / 1,5 = horas de
la muerte.
lugar donde está el cuerpo. Las más importantes
son la temperatura ambiente y el grado de ventila-
ción del lugar donde se encuentra el cadáver.
Los hallazgos cadavéricos vinculados a la des-
hidratación son:
✓✓ Pérdida de peso corporal: de poca relevancia
médico-legal en adultos, ya que las diferencias
encontradas son poco significativas para hacer
consideraciones válidas.
✓✓ Signos cutáneos y mucosos: los fenómenos de
deshidratación a nivel cutáneo se manifiestan en
ciertas áreas de piel muy delgada con la apari-
ción de placas amarillentas, acartonadas y secas
(placas apergaminadas). Las mucosas que que-
dan expuestas al aire (lengua, labios, genitales)
se desecan y se tornan oscuras.
✓✓Signos oculares: cuando, al producirse la muer-
te, los párpados quedan abiertos, las estructu-
ras oculares se deshidratan. Este hecho pone de
manifiesto dos transformaciones a nivel ocular
(fig. 23-1):
• La pérdida de transparencia corneal: opacidad
de las córneas por los fenómenos de deshidra-
tación, asociada al depósito de polvo ambiental.
• Signo de Sommer-Larcher: mancha negra que
aparece en la zona de la esclerótica, que queda
expuesta al quedar el ojo abierto; por trans-
parencia de ésta, deja ver la coroides que es
más oscura.
Fig. 23-1. Deshidratación. Fenómenos oculares. Se observa
opacidad de la córnea e inicio de la mancha negra ocular
(signo de Sommer). (Lámina color…).
 Tanatología l 3

Livideces e hipostasias
Al producirse el cese de la actividad cardía-
ca, la sangre queda a expensas de la acción de la
gravedad, acumulándose en las zonas declives del
cuerpo. Dicha acumulación de sangre intravascu-
lar produce manchas de coloración rojo violáceo a
nivel cutáneo, denominadas livideces cadavéricas.
Asimismo, la acumulación de sangre por gravedad
en las zonas declives de las vísceras se denomina
hipostasias viscerales.
Las livideces son, en general, un fenómeno
constante. El color de las mismas es variable, de- Fig. 23-2. Livideces de coloración rosada en cara anterior
pende del grado de oxigenación de la hemoglobina de miembro inferior; cadáver encontrado en decúbito ventral
(intoxicación por monóxido de carbono). (Lámina color…).
y de la presencia de sustancias químicas asociadas
a ella. Como se mencionó, el color habitual es rojo
violáceo o rojo vinoso, pero en las intoxicaciones ✓✓ Transposición de las livideces: cuando se investi-
por cianuro o monóxido de carbono toman color gan las livideces, adquiere gran importancia un
rosado, mientras que en los cuadros de hipoxia to- fenómeno denominado transposición. Se entien-
man un tinte oscuro azulado. de como tal la capacidad de desplazamiento que
La intensidad depende de la fluidez de la sangre. tienen las manchas generadas por las livideces al
Es mayor en los cuadros asfícticos, y de menor intensi- mover el cuerpo durante la primera etapa de su
dad en las anemias y en las muertes por hemorragias. generación. Las livideces recientes pueden desa-
En la investigación médico-legal, la distribución parecer o desplazarse al ejercer presión con un
de las livideces va a poner en evidencia la posición elemento duro (dedo, tijeras –fig. 23-3–), o mo-
del cadáver. Si el mismo se encontraba en decúbito vilizarse y desplazarse al cambiar de posición el
dorsal, las livideces se distribuirán por la espalda, cuerpo. Las livideces, al no estar fijas, son des-
las regiones lumbar y sacra, y la cara posterior de plazadas (por la presión o por el cambio de po-
los miembros. Es de hacer notar que no se observa- sición) buscando zonas declives para acumularse
rán livideces en las zonas de apoyo (regiones esca- en los vasos no comprimidos. De esta manera,
pulares, glúteas, etc.), y las que están sometidas a aparecen nuevas livideces en zonas donde no
compresión por alguna prenda de vestir (cinturo- existían (transposición).
nes, elásticos, etc.), ya que en estas circunstancias,
los capilares de la región no pueden llenarse.
En caso de que el cadáver se halle en decúbi-
to ventral, las livideces se encontrarán en el plano
anterior (fig. 23-2). En individuos que fueron en-
contrados ahorcados las livideces se hallaban en la
mitad inferior del cuerpo (livideces “en pantalón”).
✓✓ Progresión de las livideces: el tiempo de aparición
de las livideces es variable, dependiendo del tipo
de muerte, la duración del proceso de la muerte,
la existencia de patologías previas, etc. En térmi-
nos generales y de manera ilustrativa puede esti-
marse que las primeras manchas aparecen entre
los 30 y los 45 minutos de producida la muerte.
Fig. 23-3. Livideces no fijas. Se observan las marcas dejadas
A las dos horas confluyen en las zonas declives. por la compresión efectuada con el mango de unas tijeras.
Entre las 12 y 15 horas se generalizan. (Lámina color…).
4 l Tanatología
Transcurrido cierto tiempo, aproximadamente
10 a 12 horas, las livideces comienzan a fijarse, para
quedar en forma permanente, siendo las maniobras
antes descriptas negativas. En ciertas circunstan-
cias pueden hallarse livideces en dos planos distin-
tos del cuerpo, esto tiene lugar cuando se moviliza
el cuerpo una vez iniciado el proceso de fijación,
pero sin que éste se haya completado. La presencia
de livideces dobles es un indicio seguro de que la
posición del cadáver fue modificada.
Importancia médico-legal
El estudio de las livideces es de gran valor en la
investigación de la muerte, para establecer la deter-
minación del intervalo post mortem y la posición en
que se encontraba el cadáver.
En algunas circunstancias debe hacerse el
diagnóstico diferencial entre las livideces cadavé-
ricas y las equimosis. Al hacer un corte sobre la
superficie del tejido, las equimosis muestran san-
gre extravasada que infiltra los tejidos; al lavar la
zona, la sangre coagulada no puede ser barrida.
Mientras que en las livideces la sangre se encuen-
tra en el interior de los vasos, es fácilmente lavable
y deja la zona limpia.
Rigidez y espasmo cadavéricos
La rigidez cadavérica es el proceso de contrac-
tura muscular, precedido por un período de relaja-
ción y flacidez que compromete todos los músculos
del cuerpo una vez producida la muerte. También
denominado rigor mortis, es un fenómeno constan-
te, variando el momento de instauración.
El espasmo cadavérico es una forma especial de
rigidez que se manifiesta de forma repentina (sin
período de relajación previo). El espasmo sigue a
una contracción vital, fijando la postura del cuerpo
o la zona topográfica comprometida al momento
de la muerte.
La rigidez cadavérica evoluciona en fases o pe-
ríodos (cuadro 23-2).
1. Período de relajación: sobreviene inmediata-
mente después de la muerte. Compromete tanto
a la musculatura lisa como a la estriada.
2. Período de instauración: la rigidez se instala de
forma descendente alrededor de las 2 horas de
producida la muerte. Compromete en primer
lugar los músculos de la cabeza. Se generaliza a
todos los grupos musculares entre las 8 y las 10
horas. Alcanza su intensidad máxima entre las
12 y las 14 horas.
3. Período de estado: se extiende hasta las 24 horas
posteriores a la muerte.
4. Período de resolución: esta etapa se inicia con la
aparición de los primeros fenómenos de putre-
facción (mancha verde abdominal), y la rigidez
se pierde lenta y progresivamente hasta alcan-
zar su resolución completa a las 36 horas.
Cuadro 23-2. Etapas de instalación de la
rigidez cadavérica
Período Tiempo (horas)
Relajación 0a2
Instauración 2 a 14
Estado 14 a 24
Resolución 24 a 36
La rigidez desaparece con la putrefaccion.
Importancia médico-legal
El análisis de los fenómenos generados por la
rigidez adquieren valor médico-legal fundamental-
mente en la investigación de la data de la muerte.
PROCESOS DE TRANSFORMACIÓN
CADAVÉRICA
Conocidos como fenómenos mediatos y tar-
díos, representan los cambios que sufre el cuerpo
humano una vez producida la muerte, y que lo lle-
van con el transcurso del tiempo a la destrucción o
a la conservación del mismo (cuadro 23-3).
Procesos destructores
Son una serie de manifestaciones fermentativas
aeróbicas y anaeróbicas que se inician, en un prin-
cipio, en el interior de las células con la autolisis,
para luego continuar con la putrefacción.
Putrefacción
Es un proceso de fermentación bacteriana cu-
yos gérmenes se desarrollan en la materia orgánica
del propio cadáver. Los microorganismos actúan
en forma selectiva sobre las grasas, los hidratos de
 Tanatología l 5

Cuadro 23-3. Procesos de transformación cadavérica.

Destructores Conservadores
Naturales Naturales Artificiales
Autólisis Momificación Embalsamamiento
Putrefacción Adipocira Refrigeración
Licuefacción Corificación Cocción
Descalcificación Congelación
Pulverización Petrificación

carbono y las proteínas, iniciando un proceso que
lleva a la destrucción del cuerpo.
Para que se instale y desarrolle la putrefac-
ción, se requieren condiciones ambientales espe-
cíficas:
✓✓ Lugares aireados, y
✓✓ Temperatura y humedad elevadas.
La putrefacción evoluciona en cuatro períodos
bien reconocidos (cuadro 23-4).
1. Período cromático: se manifiesta con la apari-
ción de la mancha verde abdominal a nivel de
la fosa ilíaca derecha, aproximadamente 24 ho-
ras después de producida la muerte. La mancha
se extiende a toda la superficie corporal en un
lapso variable que depende de las condiciones
ambientales que rodean el cadáver.
2. Período enfisematoso: simultáneamente las
bacterias generan gran cantidad de gases que
deforman el cuerpo. Los gases se filtran por
todos los tejidos disecando y distendiendo
las estructuras; empujan el contenido de los
vasos hacia la periferia, conformando la red
vascular de putrefacción, fenómeno que pue-
de observarse en la superficie cutánea. Los
dos períodos antes descriptos pueden durar
días (fig. 23-4).

Cuadro 23-4. Putrefacción. Períodos evolutivos.

Período Características
Aparece la mancha verde abdominal en fosa ilíaca derecha. Se inicia
24 a 48 h después de la muerte, para luego extenderse a todo el
CROMÁTICO cuerpo.
Dura varios días.
Desarrolla gran cantidad de gases.
ENFISEMATOSO Red vascular de putrefacción.
El cuerpo aparece abombado y deformado.
Se forman ampollas y colgajos por desprendimiento de la epidermis.
COLICUATIVO Se desprenden los anexos cutáneos.
Los gases se escapan del cuerpo.
Desaparecen las partes blandas.
REDUCCIÓN Dura promedio entre 2 y 3 años.
ESQUELÉTICA Los elementos más resistentes son los tendones y el cartílago por los
que el esqueleto permanece unido.
6 l Tanatología
Fig. 23-4. Putrefacción: cadáver encontrado en un
departamento, en el mes de enero, en período cromático
enfisematoso. En la lámina color se observa el tono verdoso
distribuido en toda la superficie corporal, la deformación del
rostro por efecto de los gases, ampollas rotas en la parte
superior del tórax y red vascular de putrefacción en la región
frontal. (Lámina color…).
3. Período de licuefacción: se forman ampollas
por desprendimiento de la epidermis, las que se
llenan de líquido de putrefacción. Los pelos y
uñas se desprenden. La presión de los gases que
se forman por acción de los procesos fermenta-
tivos, sumada a la relajación de los esfínteres,
generan la salida de líquidos por los orificios
naturales. El escape de gases hace que el cuerpo
se desinfle, perdiendo el aspecto globuloso de la
etapa anterior. Este período puede extenderse
por varios meses.
4. Período de reducción esquelética: se caracteriza
por la pérdida de los tejidos blandos del cuer-
po. Se extiende por varios años, dependiendo
del lugar y las condiciones ambientales en
que se encuentra el cadáver. Como parte final
del proceso, la destrucción de los elementos
de sostén hace que se separen las estructuras
óseas.
Los distintos procesos que conforman la pu-
trefacción pueden acelerarse (cuadros sépticos,
heridas o contusiones múltiples, etc.), o enlen-
tecerse (p. ej., tratamientos antibióticos, intoxi-
caciones, hemorragias externas, deshidratación,
etc.). Los caminos a seguir dependerán del estado
de salud del sujeto antes de la muerte, las causas
que produjeron la misma, el tipo de ropa que lo
cubría, así como las condiciones ambientales don-
de se encontraba el cadáver (temperatura, hume-
dad, etcétera).
Procesos conservadores
En determinadas circunstancias los fenómenos
destructivos de putrefacción pueden detenerse o
no dar comienzo, por lo que el cadáver se conser-
va. La preservación de un cuerpo puede darse por
procesos naturales (momificación, adipocira, etc.)
o generados por el hombre (embalsamamiento, re-
frigeración, cocción).
Momificación
Es un fenómeno que se produce por pérdida rá-
pida de agua de los tejidos. Este hecho modifica el
medio en que se desarrollan las bacterias, impidien-
do la acción destructora de las mismas. Comienza
en la superficie corporal y se extiende a los órganos
internos. El peso y el volumen del cadáver disminu-
yen. Para que se lleve a cabo este proceso conser-
vador, es necesario que el medio ambiente en que
se encuentra el cuerpo tenga temperatura elevada
con baja humedad (desiertos), o que esté sometido
a importantes corrientes de aire (cuevas). El tiempo
promedio para que se lleve a cabo un proceso de
momificación natural es variable, y en términos ge-
nerales, de varios años (fig. 23-5).
Desde el punto de vista médico-legal, la momi-
ficación permite determinar las causas de la muerte
cuando ésta se produjo de forma violenta, si exis-
tió compromiso de estructuras óseas (fracturas), la
identificación del cadáver y, con menor precisión, la
data de la muerte.

Fig. 23-5. Momificación. Cadáver de un hombre encontrado
después de 18 meses en una zona rural donde se registran
altas temperaturas. (Lámina color…).
Adipocira o saponificación
Es un proceso conservador que preserva la gra-
sa cadavérica durante años. Se inicia en los lugares
del cuerpo que tienen mayores concentraciones de
tejido adiposo. Compromete preferentemente la su-
perficie corporal; puede ser total o afectar algunas
partes aisladas. Se produce por hidrólisis de las gra-
sas que se desdoblan en glicerol y ácidos grasos, y
que en ausencia de oxígeno se combinan con iones
de sodio, potasio, calcio, etc. (fig. 23-6).
Fig. 23-6. Saponificación. Rostro del cadáver de una mujer
en proceso de saponificación. El cuerpo se encontraba
inhumado en tierra en una zona pantanosa. Exhumación
efectuada al año de producida la muerte. (Lámina color…).
Los procesos de saponificación se observan en
cadáveres con mayor porcentaje de tejido adiposo
en su cuerpo (p. ej., obesos, mujeres, etc.) y que se
Tanatología l 7
encuentran en aguas estancadas, terrenos húmedos,
enterramientos en fosas comunes, etcétera.
En la investigación médico-legal pueden detec-
tarse lesiones tegumentarias superficiales.
Corificación
Es un fenómeno de deshidratación superficial,
que compromete principalmente la piel y los teji-
dos blandos subyacentes, dándole un aspecto seco
y una consistencia dura amarronada, que se aseme-
ja al cuero (fig. 23-7).
Fig. 23-7. Corificación. Mano izquierda de un cadáver en
período de corificación. Nótese la piel de la palma de la mano
de coloración amarronada, al tacto de consistencia dura y
seca. (Lámina color…).
Congelación
Las bajas temperaturas durante tiempos pro-
longados pueden conservar un cadáver por largos
períodos. Desde el punto de vista médico-legal
permite hacer una autopsia completa y sistemá-
tica, efectuar la identificación y realizar todos los
estudios para determinar la causa de muerte. Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que el proceso de
congelación plantea muchas dificultades en la in-
vestigación de la data de la muerte.
Cocción
A la inversa del punto anterior, las altas tempe-
raturas ocasionadas por el fuego directo (grandes
incendios), o el calor que produce un horno o el
agua hirviendo (como se ha observado en cuerpos
que intentan ser destruidos después de un homici-
dio), tienen como efecto la cocción de los tejidos
y la destrucción de las bacterias, interrumpien-
do de esta manera los procesos que tienen lugar
8 l Tanatología

durante la putrefacción. La consecuencia directa

de estas situaciones será la conservación temporal Cuadro 23-5. Métodos más utilizados en
del cadáver. la investigación de la data de la muerte

DATA DE LA MUERTE Longitud de la barba

También conocida como intervalo post mortem Livideces cadavéricas
o cronotanatodiagnóstico, es el tiempo transcurri- INSPECCIÓN Mancha verde
do entre la muerte de una persona y el momento abdominal
en que se lleva a cabo la toma de registros para Contenido gástrico
investigación médico-legal, ya sea en el lugar del
EXPLORACIÓN Rigidez cadavérica
hecho o durante la autopsia. Es uno de los temas
MANUAL Enfriamiento
más complejos a resolver en el ámbito forense dada
la multiplicidad de variables que intervienen, desde Tonometría oculara
la toma de datos y muestras hasta el análisis y la INSTRUMENTAL Termometría
investigación de los resultados. cadavérica
La investigación de la data de la muerte es un
proceso multidisciplinario donde cada uno de los MEDIOS Potasio en humor
actores que intervienen (médico legista, bioquími- ANALÍTICOS vítreob
cos, entomólogob, etc.), conforman un engranaje
BIOLÓGICOS Entomología forense.
fundamental para arribar al resultado correcto.
a
Actualmente en desuso.
Existen numerosos métodos empleados en la b
La concentración del potasio en el humor vítreo
investigación de la data de la muerte. En el cuadro aumenta de manera proporcional al ir aumentando
23-5 se enumeran los parámetros más empleados en las horas del intervalo post mortem. Muñoz JI y col.
Statistics in Medicine 2008;27(24):5026-38.
nuestro medio.

b La entomología forense se ocupa de la colección, la identifica-

ción y el estudio de los insectos y otros artrópodos que pueden
funcionar como evidencia legal para determinar la data de la
muerte (véase “Caso Carrasco”).
 Capítulo 24
Asfixias
Se entiende por asfixia todo cuadro caracteriza-
do por una detención de la mecánica respiratoria
producida por alteraciones de su dinámica a diver-
sos niveles.
Como resultante de estas alteraciones se genera
un déficit tisular de oxígeno, cuya máxima expre-
sión es la anoxia. Teniendo en cuenta el mecanismo
íntimo por el cual se produce esta severa deficien-
cia hística, podemos clasificar las anoxias en cuatro
grupos etiopatogénicos:
1. Anoxia anóxica: se produce como consecuencia
de la falta de ingreso de oxígeno a las vías res-
piratorias; ya sea debido a un bajo tenor de este
gas en el aire respirado (rarefacción ambiental);
por alteraciones ventilatorias (neumopatías,
neumotórax) o por impedimentos mecánicos
extrínsecos.
2. Anoxia anémica: es generada por una dismi-
nución absoluta o relativa de hemoglobina;
es decir, por pérdida, déficit de producción
u ocupación funcional (p. ej., monóxido de
carbono).
3. Anoxia circulatoria: también llamada de estasis,
ya que el déficit de oxígeno en este caso se halla
vinculado con un enlentecimiento circulatorio
producto de condiciones médicas patológicas
(tromboembolismo pulmonar, shock) o tóxicas,
■ Fernando Treza
por edema agudo de pulmón secundario (dro-
gas, picaduras de arácnidos y ofidios, etc.).
4. Anoxia histotóxica (o tisular): se debe a un blo-
queo enzimático celular ocasionado por sustan-
cias tóxicas (cianuro, arsénico).
Debe considerarse que en el estudio de un caso
médico-legal dado pueden actuar varios de estos
mecanismos descriptos.
TIPOS DE ASFIXIAS
En un intento de simplificación, las diversas
etiologías de cuadros asfícticos pueden agruparse
en tres grandes categorías:
✓✓ Asfixias clínicas: responden a entidades nosoló-
gicas definidas en las que no intervienen sustan-
cias tóxicas o mecanismos violentos.
✓✓ Asfixias tóxicas: producidas por contacto con
tóxicos, cualquiera sea el modo en que el orga-
nismo se vincule con ellos.
✓✓ Asfixias mecánicas: generadas por un impedi-
mento mecánico de la función respiratoria, de
causa violenta.
Las dos últimas categorías son, sin duda, las de
mayor interés médico-legal. Para un mejor ordena-
miento didáctico y siguiendo la planificación gene-
ral de la obra, analizaremos aquí las de etiología
mecánica.
2 l Asfixias

ASFIXIAS MECÁNICAS de estar ante un cuadro asfíctico, o aun más, señalar

Definición
Causa violenta de muerte caracterizada por un
impedimento mecánico de la función respiratoria.
Esta definición es aproximada ya que, como se verá
más adelante, en algunas variedades intervienen
mecanismos complejos, lo que relativiza el papel
absoluto de la interrupción mecánica respiratoria
en la producción del deceso.
Clasificación etiopatogénica
El siguiente ordenamiento, estructurado sobre
la base de criterios fisiopatológicos, distingue los
diferentes niveles de bloqueo del sistema respira-
torio; asimismo, los medios físicos involucrados y
las distintas situaciones por las cuáles el aire puede
carecer del oxígeno necesario (cuadro 24-1).
Signología general
La descripción clásica consiste en una serie de
signos a los cuales se les atribuye una especificidad
tal que su hallazgo podía constituir un índice cierto
un tipo determinado de asfixia. En la actualidad se
acepta que la mayoría de esos signos son comunes a
todas las asfixias, con mayor o menor expresión se-
gún el caso, y deben evaluarse en el contexto global
de la necropsia, ya que incluso pueden presentarse
en otras causales violentas y aun en muertes natu-
rales. Se describen a continuación.
Cianosis cervicofacial y torácica
Es la coloración azul violácea que se obser-
va en la piel y en las mucosas, básicamente de la
cara, el cuello, y a menudo en el tercio superior
del tórax. Se produce como consecuencia de una
congestión pasiva del territorio de la vena cava su-
perior, con enlentecimiento de la microcirculación
capilar, mayor extracción regional de oxígeno, y
en consecuencia, mayor producción de hemoglo-
bina reducida. Esta sustancia es, en definitiva, la
que le otorga a la sangre y, por carácter transi-
tivo, a la piel esta coloración característica. En-
cuentra su máxima expresión en las compresiones
toracoabdominales.

Cuadro 24-1. Clasificación de las asfixias mecánicas

Por ocupación de vías Por agotamiento de

Por accion mecánica externa
respiratorias oxígeno ambiental

A nivel de los orificios Por medios sólidos Confinamiento

respiratorios Cuerpos extraños
Sofocación Sepultamiento
A nivel cervical Por medios líquidos
Ahorcadura Sumersión
Estrangulación
Por medios gaseosos
A lazo
Gases inertes
Manual
Otras
A nivel del tórax y/o abdomen
Compresión torácica y/o
abdominal
A nivel diafragmático
Posicional
Suspensión reversa
Crucifixión

Congestión visceral
Es producida principalmente por la vasodilata-
ción que genera la hipoxia y en forma secundaria
por la mayor fluidez sanguínea. Se manifiesta por
el aspecto pletórico de las vísceras.
Edema pulmonar
Es consecuencia de los mismos mecanismos que
generan congestión en otros órganos, a los cuales
se suman la incompetencia cardíaca agónica y le-
siones alveolocapilares hipóxicas (discutido). La
macroscopia revela turgencia y escurrimiento he-
mático al corte.
Hiperfluidez hemática
Producida por la hipercapnia y por un predomi-
nio de la actividad fibrinolítica. Se objetiva por la me-
nor densidad sanguínea, una aparición acelerada de
las livideces y escasez de coágulos. Básicamente se re-
laciona con una corta duración del período agónico.
Sufusiones hemáticas petequiales
Constituyen extravasaciones hemáticas peque-
ñas a nivel de las conjuntivas, la piel de la cara y
el cuello, la aponeurosis epicraneana y las serosas
(meninges, pleuras y pericardio). Su tamaño va-
ría de puntiformes a áreas confluyentes de mayor
extensión. Se producen básicamente por la con-
junción de congestión vascular y aumento de la
presión intracapilar.
A continuación se describen las asfixias mecáni-
cas enunciadas en el cuadro.
AHORCADURA
Definición
Es la muerte violenta producida por un elemen-
to constrictor que rodea el cuello y cuyo extremo se
encuentra sujeto a un punto fijo; el propio peso del
cuerpo actúa como fuerza de tracción.
Variedades
Los lazos utilizados en esta forma de muerte
son de variados tipos y de diversos materiales, pero
en todos ellos hay un nudo que puede ser fijo o co-
rredizo. Teniendo en cuenta la posición del cuer-
po en relación con el entorno y del nudo respecto
Asfixias l 3
del cuello de la víctima, pueden establecerse las si-
guientes variedades de ahorcadura:
De acuerdo con la posición del cuerpo
✓✓ Completa: el cuerpo se encuentra totalmente sus-
pendido, sin tener ningún punto de contacto con
el suelo u objeto alguno.
✓✓ Incompleta: alguna zona topográfica toma con-
tacto con algún punto de apoyo del entorno.
De acuerdo con la posición del nudo:
Por topografía:
✓✓ Simétrica: el nudo se encuentra sobre la línea
media del cuerpo, anterior o posterior.
✓✓ Asimétrica: el nudo se encuentra lateralizado, a
derecha o izquierda.
Por frecuencia de observación:
✓✓ Típica: la ubicación del nudo es en la región pos-
terior del cuello (nuca).
✓✓ Atípica: el nudo puede situarse tanto en posición
submentoniana, como en las regiones laterales
del cuello.
Etiología médico-legal
La ahorcadura puede responder a cuatro cau-
sales cuya significación médico-legal obliga a su
consideración por separado:
✓✓ Suicida: representa holgadamente el mayor por-
centaje.
✓✓ Accidental: le sigue en frecuencia al grupo an-
terior. Puede darse como un hecho desgraciado
en el curso de juegos infantiles o, más frecuen-
temente, como desenlace no deseado durante la
realización de maniobras autoeróticas.
✓✓ Homicida: se cuentan algunos pocos casos per-
petrados por grupos de personas (linchamiento)
o en los que el agredido hubiera sido reducido
previamente por otros medios violentos.
✓✓ Judicial: de escasa relevancia actual, fue utiliza-
da en otras épocas como método de ajusticia-
miento.
Patogenia
Pueden ser cuatro los mecanismos responsables
de la muerte en las ahorcaduras. No obstante, debe
tenerse en cuenta que en un caso determinado no
necesariamente deben presentarse todos y en otros
casos el deceso puede sobrevenir como consecuen-
cia de la intervención de varios de ellos.
4 l Asfixias
✓✓ Mecanismo vascular: el lazo genera la compre-
sión extrínseca de las estructuras vasculares cer-
vicales, lo que interrumpe el flujo a ese nivel. La
compresión venosa ocasiona congestión pasiva,
y la arterial la hipoxia, ambas a nivel encefálico.
La anoxia cerebral resultante lleva a una pérdida
rápida de la conciencia. Este mecanismo partici-
pa en la mayoría de las ahorcaduras.
✓✓Mecanismo respiratorio: el desplazamiento de
las estructuras cervicales superiores por efecto
del lazo, genera la retropulsión de la base de
la lengua, la cual se adosa a los planos poste-
riores faríngeos y obtura el pasaje de aire a la
vía aérea.
✓✓ Mecanismo reflejo: es desencadenado por impul-
sos inhibitorios originados en la compresión de
los barorreceptores del complejo carotídeo, con
la consiguiente acción depresora sobre el auto-
matismo cardíaco.
✓✓ Mecanismo raquídeo: para que participe este me-
canismo es necesaria una suspensión completa,
con caída desde cierta altura. De esta forma, la
violencia de la tracción genera una lesión ósea
cervical (fractura-luxación a nivel atloaxoideo o
C2-C3 según las distintas series) y se producen
lesiones bulbo-medulares destructivas.
Estudio del cadáver
a) Examen externo: la lesión fundamental la
constituye el surco de compresión. Se trata de
una impronta o marca deprimida, longitudinal,
que deja el elemento compresivo al ajustarse so-
bre el cuello. Presenta los siguientes elementos
distintivos:
✓✓ Número: generalmente único.
✓✓ Ubicación: habitualmente por encima del cartí-
lago tiroides.
✓✓ Dirección: oblicua ascendente hacia la posición
del nudo.
✓✓ Continuidad: interrumpido en la región del nudo.
✓✓ Profundidad: más marcado en la zona que co-
rresponde al asa del lazo.
✓✓ Ancho: variable en relación al elemento constric-
tor y a la región topográfica considerada.
✓✓ Fondo: generalmente apergaminado.
✓✓ Bordes: ligeramente sobreelevados, de aspecto
equimótico-excoriativo.
✓✓ Adyacencias: es factible encontrar pequeñas ex-
coriaciones y equimosis, por encima y por deba-
jo de los bordes del surco.
Respecto del resto del examen externo, el rostro
puede presentar un aspecto variable según la moda-
lidad de la ahorcadura y, en consecuencia, del me-
canismo patogénico involucrado. Si ha intervenido
un mecanismo vascular el aspecto será congestivo.
Por el contrario, la presencia de un rostro pálido
orienta hacia la intervención de un mecanismo re-
flejo. En este caso la muerte sobrevendrá antes de
que las manifestaciones congestivas tengan tiempo
de presentarse. Las livideces se manifiestan a nivel
de las porciones distales de los miembros cuando la
suspensión es completa y en las áreas de decúbito
en las incompletas.
b) Examen interno: el examen cervical podrá
mostrar los siguientes hallazgos:
✓✓ Desgarros musculares, ligamentarios, vasculares
y nerviosos.
✓✓ Áreas hemorrágicas a nivel de dichas estructuras.
✓✓ Fracturas de las estructuras osteocartilaginosas
de la vía aérea.
✓✓ Fracturas y/o luxaciones de la columna cervical
superior.
El resto del examen interno evidenciará los sig-
nos generales correspondientes a las asfixias des-
criptas oportunamente.
c) Histopatología: resulta de gran valor la
búsqueda de lesiones a nivel cervical y en la his-
toarquitectura pulmonar (edema y hemorragia in-
traparenquimatosa alveolar).
d) Radiología: constituye un excelente método
auxiliar para el diagnóstico de las fracturas de las
estructuras osteoarticulares y osteocartilaginosas
del cuello. Las frecuencias estadísticas de frac-
turas osteocartilaginosas encontradas, tiroides
15%, hioides 8% y cricoides 0,003%, son signi-
ficativamente inferiores a las encontradas en las
estrangulaciones.
ESTRANGULACIÓN A LAZO
Definición
Es la muerte violenta provocada por un elemen-
to constrictor que rodea el cuello, mediante la apli-
cación de una fuerza activa.

Etiología médico-legal
Tiene las mismas modalidades de las ahorcadu-
ras, pero con distintas frecuencias relativas.
✓✓ Homicida: con mucho, la más frecuente.
✓✓ Accidental: de observación más frecuente en ni-
ños y ancianos. Generalmente ocurre durante los
juegos o en accidentes con ropas (bufandas).
✓✓ Suicida: mucho menos corriente ya que requiere
la implementación de un mecanismo que man-
tenga la compresión luego de la pérdida de con-
ciencia.
✓✓ Jurídica: no es utilizada en la actualidad.
Patogenia
Intervienen en el deceso los siguientes mecanis-
mos:
✓✓ Mecanismo vascular: dada la falta de interrupción
del lazo en este tipo de asfixia, el bloqueo vascular
es bilateral, por lo cual predomina el componente
congestivo en la extremidad cefálica.
✓✓ Mecanismo respiratorio: el nivel de compresión
es más bajo que en las ahorcaduras (laringotra-
queal), por lo que ocasiona con mayor frecuen-
cia lesiones osteocartilaginosas en la vía aérea.
✓✓ Mecanismo reflejo: puede participar con la fisio-
patología ya descripta.
Estudio del cadáver
a) Examen externo: llama la atención la mar-
cada congestión del rostro, generada por el me-
canismo vascular interviniente. Otro elemento a
destacar en la modalidad homicida es la existencia
de lesiones especialmente contusivas, por lo gene-
ral ubicadas en la región cefálica, provocadas por
el victimario con el objeto de reducir la resistencia
de la víctima o como método combinado de asfi-
xia (sofocación).
Para sustanciar el diagnóstico es necesario exa-
minar las características del surco de compresión:
✓✓ Número: con frecuencia múltiple.
✓✓ Ubicación: habitualmente a la altura o por deba-
jo del cartílago tiroides.
✓✓ Dirección: horizontal u oblicuo descendente.
✓✓ Continuidad: usualmente rodea el cuello por com-
pleto.
✓✓ Profundidad: uniforme en todo el perímetro cer-
vical.
Asfixias l 5
✓✓ Ancho: variable según lazo y región topográfica.
✓✓ Fondo: no es habitual la existencia de signos de
apergaminamiento.
✓✓ Adyacencias: diversa variedad de lesiones contu-
sas (homicidio)
b) Examen interno: caben las mismas consi-
deraciones hechas para la ahorcadura respecto
de los métodos de estudio y de los hallazgos le-
sionales. Sin embargo, conviene marcar algunas
diferencias:
✓✓ No es habitual el hallazgo de lesiones de la co-
lumna cervical ni desgarros de la íntima vascular,
ya que para su producción se requiere una fuerza
de tracción que accione longitudinalmente sobre
el cuello, situación que no se verifica en este tipo
de asfixia.
✓✓ Los estudios de referencia han demostrado que,
dada la altura de la compresión, las lesiones
osteocartilaginosas de la vía aérea son más fre-
cuentes que en las ahorcaduras. Se destacan las
fracturas del hueso tiroides en un 32%, seguida
por las del hioides en un 11%, y por último el
cricoides en un 9% de los casos.
c) Estudios complementarios: se realizarán estu-
dios radiológicos, histológicos y toxicológicos.
ESTRANGULACIÓN MANUAL
Definición
Es la muerte violenta provocada por la cons-
tricción del cuello realizada con una mano o con
ambas.
Etiología médico-legal
A priori constituye una modalidad homicida.
No obstante, debe considerarse la posibilidad de un
accidente, sobre todo cuando se produce en el curso
de juegos infantiles o sexuales, o por la práctica de
artes marciales.
Patogenia
El mecanismo principal involucrado es el vas-
cular, por el compromiso de la circulación cervical.
En forma secundaria puede intervenir el mecanis-
mo respiratorio, por bloqueo de la vía aérea. Tam-
bién pueden sobrevenir muertes por mecanismo
inhibitorio, desencadenado por la estimulación
mecánica del complejo carotídeo.
6 l Asfixias
Lugar del hecho
Deberán investigarse:
✓✓ Signos de violencia o de lucha.
✓✓ Evidencias indirectas de agresión sexual (véase
cap. 11).
✓✓ Recabar datos respecto de la inmediatez del deceso
a fin de corroborar la hipótesis de muerte refleja.
Estudio del cadáver
a) Examen externo: los hallazgos se correla-
cionan con el medio utilizado para la constricción
cervical. En tal sentido aparecen improntas equi-
móticas en los sectores anterolaterales del cuello
(en la región posterior en los niños, debido al diá-
metro reducido del segmento) provocadas por la
presión de los pulpejos de los dedos del agresor.
Asimismo, es posible encontrar lesiones excoria-
tivas semilunares (estigmas ungulares) ocasiona-
das por la compresión perpendicular de las uñas
sobre el plano cutáneo, y/o excoriaciones lineales
(regueros ungulares) cuando la uña se desplaza
tangencialmente sobre la superficie epidérmica. La
ausencia de lesiones sugerirá la posibilidad de un
mecanismo inhibitorio. El resto del examen podrá
presentar diversos tipos de lesiones cuya topografía
y significación ya se han comentado.
b) Examen interno: las lesiones internas cervi-
cales son similares a las observadas en la forma a
lazo, pero habitualmente de mayor magnitud. Así,
las fracturas de los huesos/cartílagos hioides y ti-
roides se han encontrado en un 34% de las víctimas
de estrangulación manual, cifra superior a las men-
cionadas en los otros dos tipos de compresiones
cervicales.
c) Estudios complementarios: radiológicos, his-
topatológicos y toxicológicos.
OTRAS VARIEDADES DE
ESTRANGULACIÓN
Es necesario tener en cuenta que la compresión
del cuello puede realizarse utilizando medios dis-
tintos de un lazo o las manos. Tal es el caso de las
sujeciones con el antebrazo, el brazo o con objetos
rígidos de diversa naturaleza. Los mecanismos in-
volucrados y la sistemática de estudio son idénticos.
Sin embargo, cabe resaltar que en los dos primeros
puede que no se evidencien lesiones externas, mien-
tras que con el uso de objetos rígidos el daño inter-
no es habitualmente significativo.
SOFOCACIÓN
Definición
Es la muerte violenta provocada por la oclusión
de los orificios respiratorios, lo que obstaculiza la
entrada de aire.
Etiología médico-legal
Básicamente es homicida o accidental:
Homicida: se utilizan las manos u otros elemen-
tos que puedan ocluir los orificios respiratorios, o
bien se introducen materiales dentro de la cavidad
bucal a fin de obturarla (p. ej., amordazamiento,
almohada, etc.).
Accidental. Existen distintas posibilidades:
✓✓ Posicional: puede observarse en ebrios, epilépti-
cos o toxicómanos, quienes al perder la concien-
cia tras su caída pueden sufrir asfixia posicional.
✓✓ Por utilización de bolsas: como juego en los ni-
ños, para estimulación autoerótica y por los
adictos inhaladores que vuelcan dentro de las
bolsas las sustancias a utilizar.
Patogenia
El mecanismo interviniente es el respiratorio,
por la anoxia anóxica por falta de oxígeno.
Lugar del hecho
Búsqueda de signos de violencia, dispositi-
vos autoeróticos, bolsas o elementos intrabucales,
como también restos de disolventes, fármacos y
drogas (p. ej., benzodiacepinas, morfina y deriva-
dos, etc.) y alcohol.
Estudio del cadáver
Deben buscarse fundamentalmente lesiones pe-
riorificiales (improntas digitales y ungulares). Debe
explorarse asimismo la mucosa yugal, a fin de de-
tectar lesiones provocadas por la compresión de los
dientes sobre ésta. En otros sectores pueden encon-
trarse lesiones por agresión de etiología variada.
La signología general de las asfixias raramente está
presente en la sofocación.

COMPRESIÓN TORÁCICA
Y/O ABDOMINAL
Definición
Es la muerte violenta provocada por la compre-
sión extrínseca del tórax y/o el abdomen, que impi-
de la dinámica respiratoria.
Etiología médico-legal
Presenta dos modalidades:
✓✓ Accidental: en aglomeraciones, por puertas au-
tomáticas, en derrumbes, explosiones, y en acci-
dentes automovilísticos o ferroviarios.
✓✓ Homicida: asociada con maniobras de estrangu-
lación o sofocación.
Patogenia
Fundamentalmente el mecanismo es la anoxia
anóxica, asociada con lesiones traumáticas diversas
o no. También interviene un mecanismo vascular
por dificultad en el retorno venoso, lo cual explica la
florida signología asfíctica observada en estos casos.
Estudio del cadáver
Dos hechos son destacables en esta variedad:
✓✓ La intensidad con la que se presentan las ma-
nifestaciones asfícticas. Dada la magnitud de la
compresión, el rostro, el cuello (máscara equi-
mótica) y la parte superior del tórax muestran
una muy marcada congestión. Asimismo, se ob-
servan acentuadas las sufusiones hemáticas pete-
quiales en los mismos territorios.
✓✓ El examen interno arroja una signología asfícti-
ca notable, que puede acompañarse de fracturas
múltiples, y desgarros vasculares y viscerales.
ASFIXIA POSICIONAL
En esta variedad la posición del sujeto dificulta
la ventilación pulmonar, por fatiga muscular y por-
que las vísceras abdominales comprimen el diafrag-
ma lo que interfiere en su movilidad. Un ejemplo
es la llamada “muerte en custodia”, en la cual en
el curso de una detención policial la persona bajo
arresto es colocada forzadamente en una posición
que le impide la dinámica respiratoria.
La literatura describe algunos casos de una in-
usual forma de asfixia denominada crucifixión. Si
Asfixias l 7
se ocasionan lesiones transfixiantes a nivel de las
muñecas y de los pies, un mecanismo importante en
la producción de la muerte puede estar vinculado
con el desencadenamiento de un estado de shock
(hipovolémico y neurogénico) asociado a un meca-
nismo asfíctico por agotamiento posicional de la
musculatura diafragmática e intercostal.
Otra modalidad asfíctica interesante e infre-
cuente es la denominada suspensión reversa. Como
su nombre lo sugiere, el sujeto permanece suspendi-
do cabeza abajo. Dado que en este caso no existen
lesiones traumáticas, la muerte sobreviene como
resultado de la asfixia posicional y los efectos cir-
culatorios antigravitacionales.
CUERPOS EXTRAÑOS
La obstrucción intrínseca de las vías respiratorias,
por la ocupación de su luz por un cuerpo extraño sóli-
do, constituye otra variante asfíctica frecuente.
Etiología médico-legal
Si bien se han descripto casos de homicidio y
suicidio, la modalidad accidental debe considerarse
casi excluyente.
✓✓ Es habitual en niños que se introducen objetos
de las más diversas formas y tamaños.
✓✓ De forma similar ocurre en sujetos alienados o
insuficientes mentales.
✓✓ También se encuentran prótesis dentales o trozos
alimenticios voluminosos en sujetos ancianos,
dementes, ebrios, epilépticos o en personas con
trastornos deglutorios.
Patogenia
El deceso responde a dos mecanismos:
✓✓ Respiratorio: por anoxia anóxica generada por
la interrupción del flujo aéreo ocasionada por el
cuerpo extraño, asociada con espasmo canalicu-
lar (árbol bronquial) o no.
✓✓ Reflejo: con inicio faringolaríngeo, debido a im-
pulsos vagales inhibitorios.
Estudio del cadáver
El hallazgo necrópsico del cuerpo extraño en
el interior de la vía aérea, habitualmente a nivel la-
ríngeo, es el elemento de mayor valor diagnóstico.
8 l Asfixias

Si el objeto extraño es de dimensiones reducidas, ✓✓ Incompleta: cuando solo la extremidad cefálica o

deben considerarse la acción combinada con es- incluso únicamente los orificios respiratorios se
pasmo canalicular. encuentran cubiertos por el medio líquido o en
contacto con él.
SEPULTAMIENTO ✓✓ Primaria: cuando la muerte sobreviene rápida-
mente y como consecuencia de la sumersión.
Definición
✓✓ Secundaria: cuando el sujeto es rescatado con
Es la muerte violenta provocada por la ocupa-
vida y el deceso se produce en un segundo tiem-
ción de la vía aérea por un medio sólido, pulveru-
po, como resultado de las complicaciones pos-
lento o constituido por partículas pequeñas.
teriores.
✓✓ De agua salada o dulce: de acuerdo con el grado
Etiología médico-legal de salinidad del medio.
✓✓ Accidental: en derrumbes, catástrofes, explo-
siones, etc. También se han observado casos en
Etiología médico-legal
trabajadores de silos areneros o de acopio de
Podemos considerar, en orden decreciente de
granos, o en explotaciones mineras.
frecuencia, las tres modalidades clásicas:
✓✓ Homicida: el uso de este método para provocar
✓✓ Accidental: es la más frecuente. Son muy diversos
la muerte puede considerarse excepcional; sin
los sitios y circunstancias en que se produce el ac-
embargo, debe considerarse la posibilidad de un
sepultamiento simulado para intentar ocultar un cidente. Respecto de los lugares, pueden citarse
homicidio perpetrado por otros medios. parajes marítimos, cursos de agua, construccio-
nes anegadas, bañeras o aun pequeños espejos de
agua. En relación con las causas: caída acciden-
Patogenia
tal, fatiga, niños pequeños, ebrios, toxicómanos
El principal mecanismo interviniente es el res-
o pérdidas de conciencia (por patología previa,
piratorio, por interrupción del flujo aéreo debida
traumatismos, accidentes de buceo –barotrau-
a la acción mecánica de las partículas; también
ma, “narcosis por nitrógeno”–, etc.).
participa el vascular, por dificultad en el retorno
✓✓ Suicida: habitualmente se produce en grandes
venoso.
extensiones de agua, natatorios, piletones o si-
milares.
Estudio del cadáver
✓✓ Homicida: no es una modalidad frecuente. Las
Al margen de la signología asfíctica general, de-
víctimas son habitualmente mujeres o niños, de-
berán examinarse las lesiones traumáticas asocia-
bido a la menor resistencia que oponen. En re-
das, las sustancias adheridas a la piel del cadáver, y,
cién nacidos, junto con la estrangulación manual
fundamentalmente, la cantidad y características del
constituye una modalidad electiva.
material que ocupa la vía aérea.

Fases de la sumersión
SUMERSIÓN
La secuencia de acontecimientos desde que el
Definición sujeto consciente cae al agua hasta que se produce
Es la muerte violenta producida como conse- el deceso es:
cuencia del ingreso de un elemento líquido en las ✓✓ Primera fase: inspiración profunda previa al
vías respiratorias. hundimiento.
✓✓ Segunda fase: seguidamente la víctima realiza
Variedades una fase de apnea voluntaria, tratando de impe-
Pueden describirse las siguientes: dir el ingreso de líquido en el árbol respiratorio.
✓✓ Completa: cuando la totalidad del cuerpo se ha- ✓✓ Tercera fase: debido a la acción reflexógena
lla sumergida. del líquido en las fosas nasales, y a la hipoxia

e hipercapnia desencadenadas por la apnea, se
realizan movimientos inspiratorios que permiten
el libre pasaje del medio acuoso al interior de las
vías aéreas. El sujeto pierde la conciencia.
✓✓ Cuarta fase: aparecen movimientos respiratorios
y deglutorios incoordinados y convulsiones ge-
neralizadas.
✓✓ Quinta fase: se produce el paro respiratorio y la
anoxia cerebral irreversible genera la muerte.
El lapso durante el cual se desarrollan estos
eventos varía entre 4 y 12 minutos, dependiendo de
la salinidad y temperatura del agua, la condición
física, el intervalo posingesta, etcétera.
Patogenia
Los mecanismos involucrados en la asfixia por
sumersión son los siguientes:
a) Mecanismo respiratorio: la anoxia cerebral se
produce como consecuencia del bloqueo mecánico
al intercambio respiratorio, producido por la inun-
dación traqueobroncoalveolar.
b) Alteraciones hidroelectrolíticas: los desequili-
brios generados pueden desempeñar un papel im-
portante en el desencadenamiento del deceso. La
fisiopatología variará en función de la salinidad del
medio de sumersión:
✓✓ En agua dulce: dada la hipotonicidad del líquido
se produce una difusión osmótica rápida al com-
partimento intravascular, con la consiguiente
hipervolemia, hemodilución y hemólisis. Subse-
cuentemente se genera hiponatremia dilucional
e hiperkalemia. La anemia relativa por hemodi-
lución y la sobrecarga cardíaca por hipervolemia
generan hipoxia miocárdica, fibrilación ventri-
cular y muerte.
✓✓ En agua salada: contrariamente en este caso, la
corriente osmótica inversa genera un marcado
edema pulmonar, y a nivel vascular hemocon-
centración e hipernatremia. Se desencadena un
cuadro de hipotensión, bradicardia y falla car-
díaca progresiva.
Los mecanismos descritos hasta aquí respon-
den a la acción mecánica del líquido dentro de la
vía aérea o a los efectos producidos por su pasaje
a la circulación. Estos son los casos para los cua-
les debe reservarse el diagnóstico de asfixia por
sumersión. Resulta conveniente, para una mejor
Asfixias l 9
comprensión, excluir de la asfixia por sumersión a
las muertes provocadas por las causas que se citan
en el cuadro 24-2.
Cuadro 24-2. Sumersión: Diagnósticos
diferenciales
Causas naturales ocurridas antes del
ingreso al agua
Causas naturales ocurridas en el agua
Causas traumáticas ocurridas antes del
ingreso al agua
Causas traumáticas ocurridas en el agua
Mecanismos inhibitorios
Hipotermia
Sumersión verdadera
Causas naturales ocurridas antes
del ingreso en el agua
Son situaciones patológicas que sobrevienen en
la víctima cuando se encuentra en las cercanías del
agua y como consecuencia de las cuales cae al me-
dio líquido, ya sin vida (infarto agudo de miocar-
dio, hemorragias cerebromeníngeas, muerte súbita
en general).
Causas naturales ocurridas en el agua
Son fundamentalmente las afecciones cardio-
vasculares que sorprenden a la víctima en el agua.
Sobre un terreno patológico predisponente resulta
obvio que el esfuerzo físico, la ingesta previa o la
temperatura del agua son factores que pueden des-
encadenar un episodio fatal.
Causas traumáticas ocurridas antes
del ingreso o en el agua
En un cadáver rescatado de las aguas pue-
den encontrarse lesiones traumáticas de diverso
tipo, idóneas per se para provocar la muerte. Es-
tas pueden corresponder a etiologías accidentales
(traumatismos de cráneo en piletas, caídas desde
puentes o muelles, golpes contra embarcaciones o
rocas, ataque de reptiles o de tiburones, etc.), suici-
das o incluso homicidas.
10 l Asfixias
Mecanismos inhibitorios
Puede especularse con esta posibilidad diag-
nóstica cuando así lo sugiera la ausencia de sig-
nos positivos de sumersión y, fundamentalmente,
cuando a través de testimonios recogidos, se esta-
blece que la muerte se hubiese producido de in-
mediato o en un tiempo demasiado corto como
para atribuirla a una sumersión. Esta respuesta
inhibitoria puede desencadenarse en las siguientes
situaciones:
✓✓ Hidrocución: el contacto abrupto de la superficie
cutánea corporal o aún la introducción brusca
de ciertos sectores (cabeza y tronco) en agua fría,
genera una potente estimulación de las termina-
ciones nerviosas de la piel con vasoconstricción
súbita, extrasístoles y fibrilación ventricular.
Análogamente, el ingreso abrupto de agua fría
en las fosas nasales, la faringe o la laringe puede
producir una intensa estimulación de las termi-
naciones nerviosas de la mucosa, con las mismas
consecuencias.
✓✓ Traumatismo contra el espejo líquido: golpe en la
región abdominal, genital, etc., donde la acción
traumática sobre estos puntos reflexógenos dis-
para la generación de impulsos inhibitorios.
Hipotermia
Son las muertes ocasionadas como consecuen-
cia de la caída en aguas de bajas temperaturas. En
estas circunstancias el deceso puede producirse por
la hipotermia sola (en un tiempo variable entre 5
a 10 minutos, en función de las condiciones del
medio).
Estudio del cadáver
a) Examen externo. Un fenómeno característico
que tiene lugar en los cuerpos que han permanecido
cierto tiempo en un medio líquido es la maceración
epidérmica. Esta se produce como consecuencia de
la imbibición acuosa de las estructuras tegumen-
tarias, la cual está en relación con la temperatura
y la salinidad del medio. Se manifiesta por un as-
pecto blanquecino de la piel, la que posteriormente
se arruga y desprende en colgajos. Este fenómeno
es más ostensible en las palmas y las plantas, y lle-
va al desprendimiento de las uñas de las manos y
los pies. En permanencias prolongadas el proceso
afecta estructuras músculo-ligamentarias, despren-
de piezas dentarias y produce amputaciones de los
miembros y desarticulaciones costales.
La evolución de estos cambios, tiene una se-
cuencia cronológica más o menos predecible, por
lo cual teniendo en cuenta el grado de maceración
observada, el tipo de medio líquido, la época del
año y la temperatura media del agua se han con-
feccionado diversas tablas que permiten obtener la
datación aproximada de la sumersión, que puede
coincidir con la del deceso o no.
El hongo de espuma externo está constituido por
una espuma blanquecino-rosada de finas burbujas,
que aflora a través de los orificios nasales y de la
boca. Su formación se produce durante la tercera
y cuarta fases de la sumersión, como consecuencia
de la mezcla, dentro de la vía aérea, del líquido de
sumersión con las secreciones nasales y traqueo-
bronquiales, y el aire residual contenido en el árbol
respiratorio.
b) Examen interno. A nivel del árbol traqueo-
bronquial, además del hongo de espuma descripto
anteriormente, pueden encontrarse restos de ele-
mentos provenientes del medio de sumersión (are-
na, petróleo, algas, etc.)
Los pulmones, macroscópicamente, se presen-
tan aumentados de volumen, turgentes, con la sen-
sación táctil de estar comprimiendo una esponja
embebida en agua. Al corte se aprecia una marcada
congestión y un incesante fluir de líquido espumo-
so rosado.
c) Histopatología. A nivel pulmonar puede ob-
servarse edema intraalveolar, dilatación alveolar
y compresión septal. En ocasiones pueden encon-
trarse cuerpos extraños intraalveolares y elemen-
tos planctónicos cuya significación debe evaluarse
cuidadosamente.
d) Exámenes de laboratorio. Búsqueda de planc-
ton: el plancton es el conjunto de micropartículas
animales, vegetales y minerales que se encuentran
en suspensión en aguas saladas y dulces. El diag-
nóstico se basa en la penetración del plancton con-
tenido en el líquido de sumersión, a través de los
capilares pulmonares, a la gran circulación y los
órganos que dependen de ella (figura 24-1).
Dado que ese transporte solo puede verifi-
carse si hay circulación activa, su hallazgo en

determinadas condiciones (excluir contaminación
durante la vida en pobladores costeros) constitu-
ye un signo inequívoco de sumersión vital. Puede
explorarse en la sangre contenida en las cavidades
cardíacas, en los órganos de la gran circulación o a
nivel de la médula ósea.
Fig. 24-1: El esquema muestra el pasaje del líquido
de sumersión conteniendo elementos planctónicos en
suspensión a la circulación sistémica.
La búsqueda mediante luz polarizada se orienta
a un tipo particular de algas silíceas denominadas
diatomeas. La negatividad de la investigación de
plancton no es suficiente para descartar la asfixia
por sumersión (si el resto de los estudios son indi-
cativos de esta) ya que la presencia de diatomeas en
las aguas está sujeta a múltiples variables geográfi-
cas y estacionales.
GASES INERTES
Los gases inertes pueden ser responsables, en
determinadas circunstancias, de muertes por as-
fixia. Cuando un gas inerte desplaza el aire ha-
bitual, disminuye la presión parcial de oxígeno
Asfixias l 11
ambiental. Cuando ésta desciende por debajo de
los 70 mm de Hg sobreviene la muerte. Las cir-
cunstancias adecuadas para que este fenómeno
se produzca están dadas en los casos de escape
de gas natural o envasado (butano-propano) en
ambientes cerrados sin renovación de aire, hecho
que habitualmente responde a accidentes o, más
raramente, a modalidades suicidas. La patogenia
del deceso es una anoxia anóxica, ya que los ga-
ses no son tóxicos en sí mismos, sino que su ac-
ción es física al disminuir la presión parcial del
oxígeno atmosférico. La autopsia, en estos casos,
muestra una ausencia significativa de los “signos
clásicos de asfixia”, y puede encontrarse una his-
tología pulmonar similar a la observada en las
sofocaciones.
CONFINAMIENTO
Definición
Es la muerte violenta producida por el agota-
miento del oxígeno atmosférico en un ambiente ce-
rrado de dimensiones reducidas.
Etiología médico-legal
Prácticamente todos los casos son accidenta-
les. Se producen en atrapamientos por derrum-
bes o explosiones, o en casos laborales cuando se
ingresa sin la debida protección a ambientes con
atmósfera enrarecida (minas, cámaras subterrá-
neas, etc.).
Patogenia
La muerte sobreviene por una anoxia anóxica
producida por la disminución de la concentración
de oxígeno en el aire inspirado. Con concentra-
ciones por debajo del 16% el riesgo de muerte es
elevado.
Estudio del cadáver
En los cadáveres vinculados a esta variedad
médico-legal la “signología asfíctica” se encuentra
normalmente ausente, ya que en la producción del
deceso no interviene ningún factor de compresión
venosa. El examen del lugar del hecho será de rele-
vancia. Mediante estudios toxicológicos debe des-
cartarse la participación de gases deletéreos.
 Capítulo 25
Genética forense
Una prueba es aquello que confirma, convence,
demuestra o acredita algo. En el caso del ADN se
refiere a una serie de estudios de laboratorio reali-
zados con el objetivo de la identificación inequívo-
ca de una persona.
En el ámbito de la justicia se denomina “Ge-
nética Forense” al área que se ocupa del procesa-
miento del ADN, la cual utiliza conocimientos de
genética, criminalística y medicina legal.
Los estudios del ADN permiten determinar
si una supuesta persona, es esa persona, o si ella
pertenece a determinada familia. También permite
imputar de autor a un violador que ha dejado una
muestra biológica en la escena del crimen. La gené-
tica forense se aplica a:
✓✓ Investigación biológica de la paternidad.
✓✓ Investigación de indicios en criminalística.
✓✓ Resolución de problemas de identificación.
A través del tiempo se han impuesto diferentes
marcadores genéticos con finalidad identificatoria,
entre ellos: grupos sanguíneos, isoenzimas, grupos
de suero, hemoglobinas varias, sistema HLA y fi-
nalmente el ADN. La pregunta que surge es, ¿por
qué usar el ADN?
✓✓ El ADN de cada persona es único, y convenien-
temente analizado es capaz de diferenciar a un
ser humano de entre todos los demás.
■ Roberto Glorio
✓✓ El ADN es común a todas las células del cuerpo,
por lo tanto, el análisis del ADN de una muestra
biológica y su posterior comparación con una
muestra proveniente de la persona sospechosa
posibilita la identificación de un criminal.
✓✓ Porque contiene la información genética de un
organismo.
✓✓ EL ADN es una molécula altamente estable.
✓✓ Contiene sectores no codificantes (95% ADN to-
tal) que poseen un alto polimorfismo.
La genética forense se basa en las características
polimórficas de cada individuo.
El ADN es un ácido nucleico que se encuentra
tanto en el núcleo de las células como dentro de las
mitocondrias. En el núcleo de cada célula el ADN
se encuentra en paquetes organizados como cro-
mosomas, visibles por el microscopio de luz, don-
de se halla asociado a proteínas básicas llamadas
histonas. Constituye una gran molécula en forma
de doble hélice enrollada sobre sí misma, que está
constituida por la repetición de una unidad que es
el “nucleótido”, el cual está formado por un azú-
car (la desoxirribosa), bases nitrogenadas y ácido
fosfórico. El ADN se puede asimilar a una escalera
de caracol en la cual las dos barandas están com-
puestas por la desoxirribosa y el ácido fosfórico,
y los peldaños se forman como consecuencia del
2 l Genética forense
apareamiento de cuatro moléculas denominadas
bases nitrogenadas. Estas bases tienen un aparea-
miento complementario de manera que la adenina
(A) se aparea con la timina (T) y la guanina (G) con
la citosina (C).
La secuencia de las bases es la determinación de
los nucleótidos y su importancia radica en que allí
reside la información genética del ADN, de mane-
ra tal que “secuenciar” el ADN equivale a descifrar
su mensaje genético. Debido a que las cadenas son
complementarias, una vez conocida la secuencia de
las bases de una cadena, se deduce inmediatamente
la secuencia de bases de la complementaria.
Por otro lado, el gen es un segmento de ADN
que tiene una determinada función y está consti-
tuido por una secuencia determinada de bases que
codifican para la síntesis de una proteína específica.
El locus es el lugar donde está localizado el gen
en el cromosoma (loci es el plural de locus).
Los alelos representan cada una de las variantes
génicas que ocupan el mismo locus en un cromo-
soma homólogo y que controlan el mismo rasgo o
carácter.
El genotipo es la caracterización de los alelos
presentes en un locus. En identificación forense, es
la pareja de alelos (uno procede del padre y el otro
de la madre) existentes en un determinado locus.
A partir de que en 1985 Jeffreys descubrió las
regiones hipervariables del ADN, comenzó a em-
plearse la prueba de ADN. Por la estabilidad y va-
riabilidad bioquímica del ADN, así como la alta
sensibilidad de las técnicas de análisis, actualmente
constituye una prueba predilecta dentro del ámbito
judicial; si bien en muchas oportunidades consti-
tuye un elemento probatorio definitorio y trascen-
dente, no es infalible.
EL ADN Y SU POLIMORFISMO
El ADN contiene toda la información genéti-
ca del individuo y si bien la mayoría del ADN de
una persona es idéntico al de otras, hay regiones
heredadas del mismo que pueden variar entre indi-
viduos; estas variaciones de la secuencia del ADN
que tienen una frecuencia en la población mayor
que el 1% se denominan “polimorfismos”. En otras
palabras, el polimorfismo es la variabilidad que
existe dentro de un fragmento de ADN.
Las secuencias con grado máximo de polimor-
fismo son muy útiles para el análisis en casos de
Medicina Legal. Su estudio en una muestra bioló-
gica y la posterior comparación con una muestra
proveniente de la persona sospechosa posibilitan la
identificación de un criminal.
Los polimorfismos son caracteres estables que
se transmiten por herencia mendeliana simple y
constituyen una expresión de la diversidad genéti-
ca entre individuos en/de la misma especie. Para el
estudio de los polimorfismos se emplean diferentes
“marcadores”. Éstos últimos deben estar validados
internacionalmente, tener un elevado poder de dis-
criminación y de exclusión, deben permitir la de-
tección fiable de los alelos, así como deben existir
bases de datos poblacionales de frecuencias alélicas
y genotípicas. Además, deben tener una baja tasa
de mutación y ser analizables mediante un método
simple, rápido y reproducible. Como regla general,
cuanto más alelos haya, esto implica mayor poli-
morfismo y por ende mayor poder de identificación.
En definitiva, la Genética Forense se basa en el
estudio de las características polimórficas de cada
individuo.
El genoma es el conjunto de la información
genética, codificada en una o varias moléculas de
ADN. El genoma del núcleo de las células está
constituido por 3 × 109 pares de bases (pb). En éste
existen dos tipos de ADN:
✓✓ El codificante, que es el 5% del total y tiene una
función conocida, es decir, la expresión de un
gen cuyo producto final es una proteína.
✓✓ El no codificante, que es el 95% del ADN total
y comprende sectores inactivos. Dentro de éste
se halla el ADN repetitivo, que representa el 20-
30% del genoma total. Y dentro del ADN repeti-
tivo se halla el ADN repetitivo “en tándem” que
incluye los minisatélites y microsatélites.
SISTEMAS DE ANÁLISIS
DEL ADN
Las técnicas empleadas han evolucionado no-
tablemente y aún hoy en día se encuentran en con-
tinuo desarrollo. En este momento, los sistemas de
análisis de ADN pueden dividirse en dos grandes
grupos:
✓✓ Aquellos que detectan la “diferente longitud de

la región variable” (polimorfismos de longitud),
✓✓ Y los que reconocen “diferencias en la secuencia
nucleotídica” (polimorfismos de secuencia).
Polimorfismos de longitud: son aquellos que se
diferencian en “el número y el lugar de las repeti-
ciones”. Los sistemas más empleados son los que
estudian el ADN repetitivo en tándem.
Polimorfismos de secuencia: son aquellos que se
diferencian en “la secuencia de ADN”. En este caso
se emplean varias técnicas:
✓✓ HLA molecular: a través de la detección del
HLA Dq A1.
✓✓ SNP-single-nucleotide polymorphism: es la varia-
ción puntual en un par de bases de una región.
✓✓ ADN mitocondrial, que se explica más adelante.
EL MANEJO DE LAS MUESTRAS
PARA EL ESTUDIO DEL ADN
Un punto clave para la realización de la prueba
del ADN es el manejo adecuado de las muestras,
las cuales deben ser manipuladas cuidadosamente.
Uno de los problemas de la prueba consiste en su
extrema sensibilidad. Es decir que no se trata solo
de buscar indicios, rastros o evidencias, sino de
efectuar la correcta toma de muestras.
Es clave remarcar que en los laboratorios sólo
se estudia aquello que se remite y que el análisis se
inicia sobre la muestra en las condiciones en las que
llega, no en las que se manda.
Se considera indicio a todo fenómeno percibido
que nos permita inferir la existencia de un fenóme-
no supuesto, es decir “todo lo que el sospechoso
deja o se lleva del lugar del delito, o que de alguna
manera pueda conectarse con este último”.
El rastro es aquella señal, huella, marca o estig-
ma que refleja la consecuencia de una acción.
La evidencia es lo que da aparente certeza ma-
nifiesta por deducción lógico-consecuente, es decir
aquel signo probable o aparente de que existe algo.
En definitiva, la muestra debe ser adecuada-
mente identificada, recogida, empaquetada, pre-
servada y trasladada. Está claro que la adecuada
manipulación de la muestra es un punto funda-
mental del proceso, dado que si estos pasos no se
cumplen correctamente, se va a obtener un resulta-
do negativo por más que se trate del mejor centro
de investigación.
Genética forense l 3
En tal sentido, deben seguirse las siguientes
normas generales:
1. Procurar condiciones de máxima esterilidad,
usar guantes de látex, barbijo e instrumentos
esterilizados (pinzas, tijeras, etc.) para la obten-
ción de materiales.
2. Volver a limpiar o utilizar un nuevo instru-
mento para recoger un indicio diferente. Si se
recoge con guantes, cambiarlos al tomar cada
elemento.
3. Usar diferentes recipientes para cada indicio,
aunque éstos hayan sido recogidos en lugares
muy próximos o estuviesen juntos.
4. Etiquetar perfectamente cada uno de los reci-
pientes haciendo referencia a:
• Identificación de la víctima.
• Localización del indicio.
• Tipo de indicio.
• Número del mismo.
• Nombre de la persona que lo recoge.
• Referencia al caso judicial.
5. Enviar lo más rápidamente posible al juzgado o
el laboratorio, asegurando que si hay muestras
con cadena de frío, ésta se mantenga.
Estas normas se completarán con aquellas que
son específicas para determinados indicios.
El tipo de muestras a utilizar varía según el
caso.
En los casos de filiación, donde se busca esta-
blecer la vinculación jurídica que existe entre dos
personas donde una es descendiente de la otra, pre-
senta 2 posibilidades:
1. Cuando hijo, madre y padre alegado están vivos:
se pueden obtener muestras de sangre (absorbi-
da sobre papel de filtro/en tubo) o muestras de
mucosa bucal (por hisopado).
2. Cuando no se halla el presunto padre alegado:
• En el caso de un cadáver exhumado, las mues-
tras pueden ser huesos o dientes.
• En el caso de centros hospitalarios, las mues-
tras a emplear son biopsias incluidas en pa-
rafina, y en el ámbito familiar, se recolecta
sangre (en tubo).
El tipo de muestras en los casos forenses es más
complejo dado el frecuente hallazgo de varios pa-
trones genéticos en una muestra (mezcla) así como
el tipo de muestras tan diferentes que se pueden
4 l Genética forense
obtener en una escena del crimen. Conceptualmen-
te se presentan 2 posibilidades:
1. Muestras halladas en el individuo:
• En personas vivas: muestras de sangre, mues-
tra de cavidades por hisopado (vaginal, rec-
tal, bucal), orina, semen, saliva, pelos con y
sin bulbo.
• En cadáveres:
-- Con cadáver fresco (sin signos de putrefac-
ción): tejidos blandos (músculo-esqueléti-
co), sangre, pelos, huesos o dientes.
-- Con cadáver en estado de putrefacción:
huesos o dientes.
2. Muestras de indicios en el lugar de los hechos o en
el cuerpo de la víctima:
Pueden ser manchas de sangre, semen, saliva u
orina, que pueden hallarse en el piso, en prendas
de vestir, ropas de cama, toallas, cortinas, etc., que
pueden ser manchas húmedas o secas.
Por otra parte hay que considerar que la canti-
dad de ADN varía según el tipo de muestra (cua-
dro 25-1).
Cuadro 25-1. Muestras y cantidad de ADN
Tipo de muestra Cantidad de ADN
Pelo sin bulbo 1 ng
1 μl de saliva 3 ng
1 μl de sangre 45 ng
1 μl de semen 300 ng
Pelo con bulbo 10-600 ng
μl: microlitro; ng: nanogramo.
Con respecto al envío de muestras:
✓✓ Las muestras que han sido refrigeradas (p. ej.,
sangre en tubo) antes del traslado deben enviarse
refrigeradas.
✓✓ Las muestras que han sido congeladas (p. ej.,
muestras con hisopos, muestras frescas o húme-
das) antes del traslado deben enviarse congeladas.
✓✓ Las muestras que no han sido refrigeradas ni
congeladas antes del traslado deben enviarse a
temperatura ambiente.
También es fundamental que siempre haya un
responsable de la custodia de las muestras, ya que
las mismas son únicas e irrepetibles, y como conse-
cuencia de ello pueden ser manipuladas, sustraídas
o destruidas por diversos interesados, por lo que
siempre hay que poner el máximo celo en su custo-
dia, es decir que la cadena de custodia debe ser una
premisa clave.
Metodología de trabajo para
el estudio del ADN nuclear
En lo que respecta a la recepción de las mues-
tras en el laboratorio, se debe cumplir una serie de
pautas:
✓✓ Rellenar la hoja de custodia (nombre de la per-
sona que entrega las muestras, fecha y hora de
entrega, nombre de la persona que recibe las
muestras, empresa que realiza el transporte).
✓✓ Chequear número de referencia de cada muestra
y contrastar con el formulario enviado.
✓✓ Comprobar la integridad de los precintos.
✓✓ Al abrir los recipientes, comprobar que la identi-
ficación y la descripción sean correctas.
✓✓ Si fuera posible, fotografiar las muestras y anotar
las discrepancias entre lo que supuestamente se
envió y lo recibido.
✓✓ Si las hubiera, establecer acciones correctoras.
Análisis de la muestra
En el laboratorio, con la muestra recibida, se
procede a realizar la siguiente secuencia:
✓✓ Extracción del ADN de la muestra: la muestra
preferible para analizar es la sangre, en la cual se
extrae el ADN de las células nucleadas y luego se
cuantifica para conocer la cantidad aproximada
de ADN extraído.
✓✓ Amplificación del fragmento de ADN selecciona-
do: se realiza con la “reacción en cadena de la po-
limerasa” (PCR), la que permite amplificar más
de un millón de veces el ADN obtenido a partir
de una región seleccionada del genoma.
✓✓ Obtención del genotipo: se realiza en el secuencia-
dor, que es un aparato constituido por un siste-
ma de electroforesis y detección de fluorescencia
controlado por un microprocesador que se utili-
za para el análisis de fragmentos de ADN.

Valoración probabilística de
los datos obtenidos
Luego de realizada la parte técnica, un aspec-
to importante del estudio del ADN consiste en la
valoración probabilística de la prueba, la que per-
mite al especialista en genética forense ofrecer una
opinión basada en la evidencia sustentada en el
entendimiento del proceso, en los datos obtenidos,
lo que permite dar una opinión en términos cientí-
ficos cuantificables.
La estadística e interpretación de la prueba di-
fiere según sean casos de filiación o forenses.
Estadística e interpretación en casos de filiación.
Se presentan tres posibles resultados:
✓✓ No exclusión: la comparación de los alelos entre
los dos perfiles de fracciones de ADN tienen el
mismo genotipo y no existen diferencias inexpli-
cables entre las muestras. La evaluación estadís-
tica de la significancia del “match” es presentada
en el informe como Índice de Paternidad Acumu-
lado (IPA) y Probabilidad de Paternidad (W).
✓✓ Exclusión: la comparación de los genotipos
muestra perfiles diferentes que solamente pue-
den explicarse porque las muestras proceden de
diferente origen.
✓✓ Inconcluso: los datos no permiten una conclu-
sión. Esta situación podría presentarse si dos
analistas permanecen en desacuerdo después de
revisar y discutir los datos, y hay insuficiente in-
formación para establecer una conclusión.
Se prefiere expresar el término “no exclusión”
en vez de “inclusión”, ya que el primero consiste en
la imposibilidad de negar la paternidad biológica
de un individuo, en cambio, el concepto de inclu-
sión implica con gran seguridad que la paternidad
biológica corresponde al padre alegado.
La valoración probabilística se realiza en los ca-
sos de “no exclusión”:
✓✓ Ante el caso típico en el cual tenemos el trío, pa-
dre alegado (PA), madre e hijo, para realizar el
cálculo del índice de paternidad el perito debe
evaluar 2 hipótesis:
• - ¿El PA es el padre biológico del menor? (Hi-
pótesis Ho).
• - ¿El PA es un individuo diferente de la misma
población? (Hipótesis Hi).
En el caso de la hipótesis Hi, se requiere contar
Genética forense l 5
con una “base de datos poblacional” que permita
estimar qué tan probable es que otro hombre en la
población posea el grupo de alelos que debe tener
el padre biológico. Por lo tanto, en este momento
el perito debe usar las frecuencias de los alelos de
cada fracción de ADN en la población de referen-
cia asignada por el juez.
La razón de verosimilitud entre estas dos hipó-
tesis se conoce como likelihood ratio (LR) o Índice
de Paternidad (IP):
LR = IP = X
Y
X = Probabilidad de Ho: (Hijo / PA × Madre).
Y = Probabilidad de Hi: (Hijo / Madre × Otro in-
dividuo de la población de referencia, distinto de PA).
Generalmente también se presenta el resultado
como la Probabilidad de Paternidad (W), en cuyo
caso hay que considerar en su cálculo el valor de
probabilidad “a priori” de la paternidad. Este es un
valor que debería estimar el juez a partir del co-
nocimiento que posea sobre información a favor
o en contra de la paternidad, antes de conocer el
resultado de la prueba genética. En realidad, en la
práctica los jueces generalmente no evalúan el “a
priori no genético” y consideran en el cálculo un
valor de 0,5 de probabilidad que indica que el PA,
antes de realizada la prueba tenía la misma proba-
bilidad de Ho que de Hi. El modelo Bayesiano de
probabilidad permite al juez obtener un grado de
certeza final de la paternidad, que relaciona el IP
con el “a priori no genético”.
Si el valor del a priori es 0,5 la Probabilidad de
Paternidad (W) puede calcularse de la siguiente
manera:
W = IP
IP + 1
En los resultados habitualmente se expresa el
Índice de Paternidad Acumulado (IPA) que se ob-
tiene multiplicando entre sí todos los valores de IP
de cada marcador utilizado. De manera, entonces,
que en el informe se expresa:
“El Sr. X (PA) no puede ser excluido del vín-
culo biológico como padre respecto al Sr. Z (hijo).
Basado en el análisis de los resultados de 15 loci, el
Sr. X presenta un IPA de 78.879.316,49 y una W de
99,9999999 con respecto al Sr. Z (hijo)”.
6 l Genética forense

Estadística e interpretación en casos de filiación.
En los casos forenses la valoración probabilística es
más compleja y se realizan a modo didáctico los
siguientes pasos:
1. El cálculo de la frecuencia del genotipo corres-
pondiente a cada marcador explorado.
En el caso de una fracción de ADN se aplican
las siguientes fórmulas:
• Para genotipos heterocigóticos (p. ej., AB) =
2 × frecuencia poblacional de un alelo (fr. Pob.
A) × frecuencia poblacional del otro alelo (fr.
Pob. B).
• Para genotipos homocigóticos (p. ej., AA):
(frecuencia poblacional del alelo)2 = (A)2.
2. El cálculo del valor incriminatorio o razón de
verosimilitud.
Es la inversa de la frecuencia del genotipo de
cada marcador explorado.
En heterocigóticos =
1 ADN seleccionadas.
2 × fr. pob. de un alelo × fr. pob. del otro alelo
De manera que el informe expresa: “Las proba-
bilidades de que este patrón sea encontrado al azar
en la población argentina es de 1 en 582.664,43”.
Es importante destacar que no es fácil el cálculo
de la probabilidad ni su comunicación, ni la com-
prensión correcta por parte de los jueces. Muchas
veces se confunde lo que le interesa al juez (proba-
bilidad de que sea culpable contra probabilidad de
que sea inocente) con el papel del especialista en
genética forense (probabilidad de que la prueba de
ADN haya dado un resultado determinado y éste
sea correcto, más allá de que permita definir culpa-
bilidad o inocencia de la persona).
Además, es de destacar la trascendencia de con-
tar con bases de datos, lo que permite definir las
coincidencias con el perfil de ADN estudiado y a
través de ello identificar delincuentes (fig. 25-1). Un
ejemplo es la “base de datos nacional” de los Esta-
dos Unidos, llamada CODIS, que fue desarrollada
en 1997 por el FBI e incluye 13 loci de fracciones de

En homocigóticos = 1
( fr. pob. del alelo )2
3. El cálculo del valor incriminatorio combinado
(que constituye el perfil genético conformado
por los genotipos de los marcadores explora-
dos), se obtiene multiplicando entre sí el va-
lor incriminatorio del total de los marcadores
explorados.
Por ejemplo, si el marcador de la fracción
de ADN (locus wWA) tiene los alelos 15 y
17 (15 tiene una fr. poblacional de 0,1043) y
(17 tiene una fr. poblacional de 0,2532). En-
tonces, el cálculo de la frecuencia del geno-
tipo siendo heterocigótico = 2 × fr15 × fr17 =
= 2 × 0,1043 × 0,2532 = 0,0528.
De manera que el valor incriminatorio (VI) =
Fig. 25-1. El estudio del ADN como prueba en la justicia.

1 = 18,939393
=
0, 0528 El estudio del ADN mitocondrial
Si utilizamos 4 marcadores de la fracción de Las mitocondrias son organelas intracelulares
ADN (wWA, THO1, CSF1PO, TPOX), enton- presentes en todas las células humanas (excepto
ces el valor incriminatorio combinado (VIC) = los glóbulos rojos maduros) que poseen su propio
18,939393 × 100 × 10,090817 × 30,487804 = ADN. Ocurre que durante el proceso de fecunda-
582.664,43. ción del óvulo por el espermatozoide, sólo el núcleo

del espermatozoide logra penetrar el óvulo, de ma-
nera que el ADN de las mitocondrias del nuevo ser
engendrado proviene exclusivamente del óvulo, es
decir, de la madre. El genoma mitocondrial es ex-
tremadamente pequeño (es circular) en compara-
ción con el genoma nuclear. El estudio del ADN
mitocondrial se basa en el análisis de una región de
aproximadamente 1.100 pares de bases no codifi-
cantes denominadas regiones hipervariables.
Las aplicaciones del ADN mitocondrial varían
según el caso:
✓✓ En los casos forenses permiten la identificación
de “vestigios”, como pelos sin bulbo o manchas
biológicas de escaso tamaño, parcialmente de-
gradadas. Es útil en exhumaciones a partir de
restos óseos o dientes.
✓✓ En los casos de filiación, su estudio permite rea-
lizar la prueba sin la madre, analizando a un
pariente por línea materna (hermanas, abuelas,
primas, sobrinas, tías e hijas), es decir que se es-
tudia el linaje materno.
✓✓ En el estudio de poblaciones permite la identifica-
ción de restos antiguos o restos procedentes de
grandes catástrofes (p. ej., accidentes aéreos) así
como el estudio de reconstrucción de las migra-
ciones humanas a partir de restos óseos o dien-
tes. Es el análisis de preferencia para el estudio
del ADN degradado.
Genética forense l 7
El estudio del cromosoma Y
El cromosoma Y es acrocéntrico y, debido a que
en su mayoría no se recombina durante la meiosis,
ello determina que se herede como un bloque (ha-
plotipo). En este caso es de particular importancia
la existencia de bases de datos para la interpreta-
ción de los haplotipos hallados. El estudio de sus
marcadores genéticos se realiza en la región del
mismo que no se recombina.
Sus principales aplicaciones son:
✓✓ En los casos forenses resulta de gran utilidad
en la mayoría de los crímenes violentos que son
cometidos por varones. También permite identi-
ficar exclusivamente al agresor cuando hay mez-
clas de ADN en casos de múltiples personas (p.
ej., casos de violación), aunque el material mas-
culino sea escaso.
✓✓ En los casos de filiación permite realizar la prue-
ba aun sin el padre, analizando a un pariente por
línea paterna (tío, primo, abuelo, etc.), es decir
que se estudia el linaje paterno.
✓✓ En el estudio de poblaciones ha permitido esta-
blecer el registro evolutivo del origen del hom-
bre a partir de las mutaciones acumuladas en el
cromosoma Y. El análisis de este registro y su
relación con su distribución geográfica, ha con-
firmado diversas hipótesis antropológicas, como
el origen del hombre en África.
 Capítulo 26
Aspectos médico-legales de
los desastres y catástrofes
La respuesta organizada y efectiva de los pro-
fesionales de la salud ante un desastre o una catás-
trofe representa uno de los mayores desafíos para
la medicina asistencial y especialmente la medici-
na legal.
Las grandes catástrofes ocurridas a lo largo de
la historia, independientemente de su origen, tie-
nen como denominador común la enorme cantidad
de víctimas que provocaron.
En nuestro país pueden recordarse numero-
sos hechos que conmocionaron a la sociedad
(cuadro 26-1).
La respuesta a situaciones de catástrofe con víc-
timas múltiples genera numerosas dificultades en
los organismos responsables que deben enfrentar
los hechos. Por ello, es indispensable estar prepara-
dos para resolverlas.
DEFINICIÓN
El término catástrofe (del latín catastrǒphe, y
éste derivado de un vocablo griego que significa
“destruir” o “abatir”) se refiere a un suceso fatídico
que altera el orden regular de las cosas. Se define
a una catástrofe como un acontecimiento desgra-
ciado y casi siempre imprevisible, que conlleva la
presencia simultánea o encadenada de gran núme-
ro de heridos y/o muertos, con daños materiales lo
■ Carlos Navari
suficientemente importantes como para desestabi-
lizar la capacidad de los servicios de emergencias
regionales, si no se toman antes las medidas que
puedan mitigar el problema.
Asimismo, un desastre (del provenzal: “sin es-
trella”) es una situación de catástrofe en la que los
daños personales y materiales son mucho mayores,
con destrucción de servicios y el entorno, causan-
do una elevada desproporción entre las necesida-
des y los recursos disponibles, haciendo necesaria
la intervención de organizaciones nacionales y/o
internacionales. Son imprevistos, muchas veces in-
esperados y requieren la coordinación de los orga-
nismos involucrados en la solución del problema.
Algunos autores consideran que la presencia de
víctimas y lesionados convierte las catástrofes en
desastres.
Haciendo una síntesis de estos términos, podría
establecerse una definición de catástrofe o desastre
como aquel acontecimiento no habitual que, por su
impacto en la sociedad, desborda la capacidad de
la comunidad afectada para hacer frente, con sus
propios medios, a los efectos producidos. Es im-
portante resaltar que es justamente la despropor-
ción entre los recursos de ayuda disponibles y las
necesidades reales lo que caracteriza el fenómeno
catastrófico.
2 l Aspectos médico-legales de los desastres y catástrofes

Cuadro 26-1. Desastres/catástrofes en la Argentina (cifras oficiales o

aproximadas de otras fuentes)

Desastre Año Víctimas fatales/heridos

Tranvía cae al Riachuelo 1930 56/?

Terremoto de San Juan 1944 10.000/60.000
Tragedia estadio de River (Puerta 12) 1968 71/200
Tornado en Santa Fe 1973 63/200
Atentado Embajada de Israel 1992 29/242
Atentado en la AMIA 1994 85/300
Accidente aviación LAPA 1999 67/32
Inundación en Pcia. de Santa Fe 2003 25/?
Incendio República de Cromañón 2004 194/1.432
Accidente ferroviario de Once 2011 51/702

CLASIFICACIÓN MEDICINA LEGAL

De acuerdo con las causas de producción, las
catástrofes y/o los desastres pueden ser: naturales,
accidentales, provocados y sociológicos.
Naturales: son la resultante de la energía libe-
rada por la naturaleza (terremotos, inundaciones,
huracanes, etc.). Los países en vías de desarrollo
son los más vulnerables. Este tipo de eventos son
inevitables, pero sus consecuencias negativas po-
drían paliarse mediante el desarrollo de planes ade-
cuados de actuación precoz.
Accidentales: son consecuencia de sucesos
generados por la industria o el transporte (acci-
dentes ferroviarios, aéreos, derrumbes de edificios,
etc.). Afectan principalmente a países desarrolla-
dos y son potencialmente evitables mediante la
adopción de medidas de seguridad y prevención
adecuadas.
Provocados: son los producidos intencional-
mente con el fin de generar pánico en la sociedad
(atentados terroristas).
Sociológicos: con esta denominación se descri-
ben los suicidios colectivos o en masa (Guyana,
1978), los genocidios (Ruanda 1994, Masacre de
Srebrenica 1995 –guerra de Bosnia–), etcétera.
Y CATÁSTROFES
El trabajo del médico legista en una catástrofe
conlleva una serie de actividades periciales centra-
das, por un lado, en las víctimas que sobrevivieron
al hecho: determinar el tipo de lesiones, el grado de
estrés postraumático, la incapacidad, etc.; y por el
otro, la investigación sobre los cadáveres y restos
humanos en el lugar del hecho, y la posterior rea-
lización de la autopsia, para determinar las causas
de la muerte, la toma de muestras para la identifi-
cación, etcétera.
Autopsia médico-legal
La investigación de las víctimas que fallecen en
una catástrofe se encuadra jurídicamente dentro de
las denominadas “muertes violentas”, por lo que
es ineludible la realización de una autopsia médi-
co-legal. Los objetivos de la autopsia en este tipo
de hechos se centran en:
1. Toma de muestras para la identificación (en los
casos en que no pueda efectuarse por el registro
de huellas dactilares).
2. Determinación de la causa y el mecanismo de
la muerte.
 Aspectos médico-legales de los desastres y catástrofes l 3
3. Data de la muerte (cronotanatodiagnóstico).
4. Establecer, a través del estudio de las lesiones,
la correlación entre la causa de la muerte y el
elemento que generó el hecho.
Durante la realización de la autopsia, por la
complejidad de la misma, intervienen profesiona-
les de distintas disciplinas (patólogos, radiólogos,
odontólogos, químicos, bioquímicos, antropólogos,
etc.). El equipo multidisciplinario determinará la
estrategia a seguir en cada situación, dependiendo
del tipo de catástrofe que se enfrente p. ej., identi-
ficación de los cadáveres o restos sin o con autop-
sia, toma de muestras para estudios toxicológicos,
etcétera.
En los casos en que por el tipo de suceso no
pueda identificarse a las víctimas por medio del
registro dactilar (accidentes aéreos con fragmen-
tación de cuerpos, incendios con carbonización,
etc.), se requerirá el servicio de otras especialidades
que demostraron ser sumamente eficaces, como la
odontología, la radiología, la genética y la antro-
pología forense.
La toma de muestras adecuadas para exámenes
complementarios permitirá investigar y correlacio-
nar los resultados de laboratorio con el elemento
que presumiblemente causó el hecho (detección de
carboxihemoglobina en un incendio; hisopado de
piel para investigación de residuos químicos; mues-
tras de pulmón para investigación de lesiones por
explosiones –blast–; etcétera).
Las autopsias deben ser completas y sistemá-
ticas, con documentación fotográfica de las lesio-
nes y de todo tipo de hallazgo de interés para la
investigación. Como resultado de la misma, se de-
terminarán las causas y el mecanismo de la muer-
te, la vitalidad y la correlación de las lesiones con
el hecho investigado, a la vez que se propiciará la
elaboración de un informe final claro y completo
que formará parte del expediente judicial. Poste-
riormente, el médico forense a cargo emitirá el cer-
tificado de defunción que permitirá la entrega del
cuerpo a los deudos y la inhumación.
Participación del médico asistencial
en las catástrofes
En situaciones como las descriptas, los mé-
dicos asumen un rol protagónico al momento de
participar en cada uno de los procedimientos que se
llevan a cabo en la atención de este tipo de siniestros.
La Ley 17.132 de Ejercicio de la Medicina esta-
blece como una obligación (art. 19, inc. 1) que los
médicos “presten la colaboración que les sea reque-
rida por las autoridades sanitarias, en caso de epide-
mias, desastres u otras emergencias”.
Mitos y realidades sobre las
muertes y los cadáveres
Es sabido que cuando se producen eventos de
esta naturaleza salen a la luz numerosas creencias
que se han ido desarrollando y arraigando en el in-
consciente de la población a través de generaciones.
Esas suposiciones pueden tergiversar los hechos
reales y sumar nuevos conflictos sociales. La Or-
ganización Panamericana de la Salud recopiló una
serie de mitos relacionados con las catástrofes que
están sumamente arraigados en la sociedad. Entre
los más frecuentes se destacan:
a. Los desastres provocan muertes al azar. Los re-
gistros estadísticos demuestran que las zonas
más afectadas son las regiones geográficas más
vulnerables donde se asientan las poblaciones
más pobres.
b. Enterrar cadáveres en fosas comunes o cremarlos
es la forma más rápida de disponer de los cuerpos y
evitar la propagación de las enfermedades. Está de-
mostrado que las poblaciones afectadas por estos
sucesos quedan más tranquilas y llevan de mejor
forma el dolor de la pérdida de sus familiares si
se respetan las creencias y los ritos religiosos. Es
de suma importancia agotar los medios para re-
cuperar e identificar los cuerpos, ya que esto ayu-
dará a cerrar el duelo de las familias afectadas.
c. Los cadáveres siempre provocan epidemias. Debe
concientizarse que los cadáveres no provocan
epidemias en caso de desastres. La existencia de
gran cantidad de cadáveres luego de un desastre
natural crea incertidumbre y temor en la pobla-
ción. Los cuerpos de víctimas que murieron a
causa de traumatismos causados por el desas-
tre no representan un riesgo de epidemias. El
riesgo mayor es la transmisión de enfermedades
gastrointestinales no específicas cuando restos
humanos, animales o huesos contaminan de
manera masiva las fuentes de agua.
4 l Aspectos médico-legales de los desastres y catástrofes

d. Es imposible identificar gran cantidad de cadá-
veres después de una catástrofe. En estas situa-
ciones deben agotarse los recursos y generar las
condiciones que permitan la identificación de
los cuerpos y/o restos humanos.
e. Es mejor restringir la información acerca de la
magnitud de la tragedia. Las restricciones de
información generan incertidumbre, angustia
y desconfianza. Esto puede originar conductas
equivocadas y hechos de violencia.
A pesar de los esfuerzos desplegados por las
organizaciones nacionales e internacionales, así
como por los expertos en el tema en desvirtuar es-
tas creencias, la desinformación sigue provocando
conflictos y conductas equivocadas en el manejo de
estas situaciones.
 Capítulo 27
Medicina legal
del trabajo
La Medicina del Trabajo es la especialidad mé-
dica destinada a prevenir, diagnosticar, tratar y re-
habilitar los efectos que el trabajo puede ocasionar
en la salud de los trabajadores.
Según lo estipulado en la Ley de Contrato de
Trabajo N° 20.744, constituye trabajo toda activi-
dad lícita que se preste en favor de quien tiene la
facultad de dirigirla, mediante una remuneración.
La Medicina Legal del Trabajo es la parte de la
Medicina Legal destinada a auxiliar a la justicia res-
pecto de los problemas médicos planteados en sede
administrativa o judicial dependientes del trabajo.
CATEGORÍAS DE ENFERMEDADES
EN EL TRABAJADOR
En primer término debe establecerse cuáles son
los problemas de salud que pueden aparecer en un
trabajador durante el desarrollo de su actividad la-
boral, diferenciando tres categorías:
1. Enfermedades comunes a la población general,
independientemente de su actividad, cuya etio-
logía no se relaciona con las tareas efectuadas ni
con las condiciones o el medio ambiente labo-
ral. A este tipo de patologías se lo denomina
enfermedades inculpables.
2. Enfermedades directamente causadas por un fac-
tor de riesgo presente en el ambiente de trabajo o
■ Susana María Dommarco
en la mecánica laboral, con una relación causal
directa con la exposición a esos factores de ries-
go; se las denomina enfermedades profesionales.
Si lo que ocurre es una lesión producto de un
evento súbito y violento producido en el am-
biente de trabajo, durante el desarrollo de las
tareas, la definiremos como accidente laboral.
En este segundo grupo se han aunado enfer-
medades profesionales y accidentes laborales
por su etiología directamente relacionada con
el trabajo.
3. Enfermedades en las que existe una constitu-
ción previa en el trabajador que lo predispone
para el desencadenamiento de una determinada
patología; a este tipo de patologías en las que
existe concurrencia de causas predisponentes
y desencadenantes o agravantes, se lo denomi-
na patología concausal. Ejemplo de éstas son
las hernias de la pared abdominal, en las que
preexisten zonas de debilidad en esa región
del cuerpo, que resultan una condición previa
para la aparición clínica de una hernia ante un
esfuerzo.
El médico del trabajo y el médico legista fre-
cuentemente son llamados a dictaminar en las
diferentes situaciones para dirimir la causalidad
laboral de las patologías presentes en el trabajador.
2 l Medicina legal del trabajo
ENFERMEDADES INCULPABLES
Las enfermedades inculpables son aquellas pa-
tologías en las que su etiología y fisiopatología no
se relacionan causalmente con la mecánica de las
tareas efectuadas para el empleador ni con las con-
diciones ni el medio ambiente laboral. Su causa es
netamente extralaboral.
Ante un trabajador con una enfermedad incul-
pable que le impida el desarrollo de sus tareas, le
corresponde una licencia laboral con pago de sus
haberes a cargo del empleador.
La Ley de Contrato de Trabajo N° 20.744 es-
tablece cuáles son los plazos máximos permiti-
dos de licencia de un trabajador por enfermedad
inculpable:
Art. 208.- Plazo. Remuneración.
“Cada accidente o enfermedad inculpable que
impida la prestación del servicio no afectará el dere-
cho del trabajador a percibir su remuneración duran-
te un período de tres (3) meses, si su antigüedad en el
servicio fuere menor de cinco (5) años, y de seis (6)
meses si fuera mayor. En los casos que el trabajador
tuviere carga de familia y por las mismas circunstan-
cias se encontrara impedido de concurrir al trabajo,
los períodos durante los cuales tendrá derecho a per-
cibir su remuneración se extenderán a seis (6) y doce
(12) meses respectivamente, según si su antigüedad
fuese inferior o superior a cinco (5) años. La reci-
diva de enfermedades crónicas no será considerada
enfermedad, salvo que se manifestara transcurridos
los dos (2) años…”.
Art. 211.- Conservación del empleo.
“Vencidos los plazos de interrupción del traba-
jo por causa de accidente o enfermedad inculpable,
si el trabajador no estuviera en condiciones de vol-
ver a su empleo, el empleador deberá conservárse-
lo durante el plazo de un (1) año contado desde el
vencimiento de aquéllos. Vencido dicho plazo, la re-
lación de empleo subsistirá hasta tanto alguna de
las partes decida y notifique a la otra su voluntad
de rescindirla. La extinción del contrato de trabajo
en tal forma, exime a las partes de responsabilidad
indemnizatoria”.
El trabajador debe dar aviso al empleador el
primer día de su enfermedad o accidente y está
obligado a someterse al control del profesional mé-
dico que el empleador designe.
Si al término de su enfermedad el trabajador
resulta con una merma de su capacidad laborativa
que requiera modificación de las tareas, el emplea-
dor debe asignarle tareas adecuadas a dicha capa-
cidad sin modificación de la remuneración. Si, en
cambio, al finalizar la enfermedad se produjera una
situación de incapacidad total del trabajador, el
empleador puede proceder al despido previo pago
de indemnización contemplada en el art. 245 de la
Ley de Contrato de Trabajo.
ENFERMEDADES PROFESIONALES
La Ley de Riesgos del Trabajo N° 24.557 esta-
blece en su art. 6 cuál es el criterio para considerar
una patología como enfermedad profesional:
Art 6°- Contingencias.
Inc. 2. “Se consideran enfermedades profesiona-
les aquéllas que se encuentran incluidas en el listado
de enfermedades profesionales que elaborará y revi-
sará el Poder Ejecutivo anualmente, conforme al pro-
cedimiento del artículo 40 apartado 3 de esta ley. El
listado identificará agente de riesgo, cuadro clínico
y actividades, en capacidad de determinar por sí la
enfermedad profesional”.
Las enfermedades no incluidas en el listado,
como sus consecuencias, no serán consideradas re-
sarcibles, con la única excepción de lo dispuesto en
el art. 2 del Decreto 1278/00, modificatorio del art.
6 apartado 2 de la ley 24.557:
“Serán igualmente consideradas enfermeda-
des profesionales aquellas otras que, en cada caso
concreto, la Comisión Médica Central determine
como provocadas por causa directa e inmediata de
la ejecución del trabajo, excluyendo la influencia
de los factores atribuibles al trabajador o ajenos al
trabajo”.
El listado de Enfermedades Profesionales (de-
creto reglamentario 658/96) establece cada factor de
riesgo considerado (agentes químicos, físicos, ruido,
iluminación insuficiente, radiaciones, gestos repetiti-
vos, agentes biológicos, etc.), y para cada uno de ellos
describe aquellas actividades en las que se encuentra
presente el factor de riesgo y luego los cuadros clí-
nicos a los que se puede considerar etiológicamente
relacionados con el factor de riesgo. De esta forma
se intentó unificar el criterio de los evaluadores,
tendiendo a eliminar valoraciones subjetivas. En el

mismo sentido, se estableció un Manual de Actua-
ciones para las Comisiones Médicas tendiente a nor-
matizar los criterios de evaluación, modificado por
Resolución N° 460/2008, Anexo I.
Con la finalidad de establecer el carácter profe-
sional de una enfermedad, el Manual de Actuacio-
nes para las Comisiones Médicas recomienda que
es preciso:
✓✓ Comprobar la existencia del riesgo en el lugar de
trabajo (exposición);
✓✓ Que los niveles de esa exposición superen los per-
mitidos de acuerdo con las normativas de seguri-
dad e higiene;
✓✓ Que se comprueben los efectos biológicos de la
exposición;
✓✓ Que esto origine un cuadro clínico: enfermedad
profesional.
Un ejemplo clásico lo constituye la exposición
al ruido. El ruido en niveles superiores a una in-
tensidad de 85 Db resulta dañino para el receptor
auditivo y origina hipoacusia perceptiva bilateral.
Ante un trabajador con una hipoacusia de estas
características es preciso comprobar el nivel sono-
ro en el lugar de trabajo y la utilización de elemen-
tos de protección auditiva (exposición). Mediante
audiometría tonal, logoaudiometría y sisigrama se
comprueba si se trata de una hipoacusia inducida
por ruido, conforme los patrones característicos
de daño del órgano de Corti (efecto biológico).
Finalmente, se comprueba si esta alteración oca-
siona un descenso de los umbrales auditivos, su-
ficiente como para generar incapacidad auditiva
(cuadro clínico).
En el caso de las enfermedades profesionales,
todas las prestaciones médicas correspondientes –
denominadas prestaciones en especie–, deben ser
brindadas por las Aseguradoras de Riesgo del Tra-
bajo (ART).
ACCIDENTES DE TRABAJO
Su definición se encuentra también en la Ley
24.557:
Art. 6°. “Contingencias. 1. Se considera acci-
dente de trabajo a todo acontecimiento súbito y vio-
lento ocurrido por el hecho o en ocasión del trabajo,
o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y
el lugar de trabajo, siempre y cuando el damnificado
Medicina legal del trabajo l 3
no hubiere interrumpido o alterado dicho trayec-
to por causas ajenas al trabajo. El trabajador po-
drá declarar por escrito ante el empleador, y éste
dentro de las setenta y dos (72) horas ante el ase-
gurador, que el itinere se modifica por razones de
estudio, concurrencia a otro empleo o atención de
familiar directo enfermo y no conviviente, debiendo
presentar el pertinente certificado a requerimiento
del empleador dentro de los tres (3) días hábiles de
requerido”.
Esto significa que la legislación vigente en
materia de riesgos del trabajo considera no solo
los eventos ocurridos durante la realización de
las tareas, en la jornada laboral, sino todos aque-
llos que ocurran también en el trayecto desde el
domicilio del trabajador hasta su lugar de traba-
jo; a estos últimos se los denomina accidentes in
itinere.
Ante la ocurrencia de un siniestro laboral, el
empleador o el trabajador deberán realizar la de-
nuncia ante la ART. Esta última tiene la obligación
de proveer la totalidad de las prestaciones médicas
a través de su sistema de prestadores. Esta cobertu-
ra por parte de las ART, normada en la Ley 24.557
(Ley de Riesgo de Trabajo), se denomina prestacio-
nes en especie, y en ellas se incluye:
✓✓ Asistencia médica y quirúrgica
✓✓ Internaciones
✓✓ Medicamentos
✓✓ Ortesis y prótesis
✓✓ Traslados
✓✓ Rehabilitación
✓✓ Recalificación profesional
✓✓ Sepelios
LAS INCAPACIDADES
LABORATIVAS
El trabajador que presenta buen estado de sa-
lud, que se halla prestando sus tareas normalmen-
te, se considera con capacidad laborativa normal o
total. Se dice que el trabajador presenta el 100% de
su capacidad laborativa.
Las diferentes situaciones de salud por las que
atraviesa el trabajador (enfermedades inculpables,
enfermedades profesionales, accidentes de traba-
jo y enfermedades concausales) pueden afectar la
anatomía y la función de sus aparatos y sistemas.
4 l Medicina legal del trabajo
Esta disminución de la capacidad funcional es la
denominada incapacidad laborativa.
En el caso de las enfermedades inculpables
resulta necesario determinar si la incapacidad la-
borativa le permite al trabajador continuar con la
prestación de sus tareas habituales o si, caso con-
trario, debe indicársele tareas adecuadas a su nue-
va situación. La incapacidad laborativa puede ser
total, y en ese caso el trabajador debe acogerse al
beneficio de la jubilación por invalidez.
La evaluación de la capacidad laborativa de
los trabajadores afectados por enfermedades in-
culpables queda supeditada al dictamen de las Co-
misiones Médicas Previsionales, las que realizan
el examen médico del trabajador y sus exámenes
complementarios, y establecen los diagnósticos y el
porcentaje de incapacidad que lo afecta.
En cambio, en la ocurrencia de contingencias
laborales –Art. 6 de la Ley 24.557–, se producen di-
ferentes situaciones de incapacidad:
Desde el momento en que ocurre el accidente o
se inician las manifestaciones de una enfermedad
profesional, el cuadro que padece el trabajador,
quien se halla recibiendo tratamiento, le impide
temporalmente la realización de sus tareas. A esta
situación se la define como Incapacidad Laboral
Temporaria (ILT), art. 7 de la Ley de Riesgo de
Trabajo.
“La situación de Incapacidad Laboral Tempora-
ria (ILT) cesa por:
a) Alta médica;
b) Declaración de Incapacidad Laboral Perma-
nente (ILP);
c) Transcurso de un año desde la primera mani-
festación invalidante;
d) Muerte del damnificado”.
Respecto de la Incapacidad Laboral Permanente
(ILP), el art. 8 de la Ley de Riesgo de Trabajo la
define:
“Existe situación de Incapacidad Laboral Per-
manente (ILP) cuando el daño sufrido por el traba-
jador le ocasiona una disminución permanente de su
capacidad laborativa.
La Incapacidad Laboral Permanente (ILP) será
total cuando la disminución de la capacidad labora-
tiva permanente fuere igual o superior al 66%, y par-
cial, cuando fuere inferior a este porcentaje”.
Art. 9. La situación de Incapacidad Laboral
Permanente (ILP) total tendrá carácter provisorio
durante los 36 meses siguientes a su declaración.
Este plazo podrá ser extendido por las comisiones
médicas, por un máximo de 24 meses más, cuan-
do no exista certeza acerca del carácter definiti-
vo del porcentaje de disminución de la capacidad
laborativa.
“Vencidos los plazos anteriores, la Incapacidad
Laboral Permanente tendrá carácter definitivo”.
Art. 10. “Gran Invalidez. Existe situación de
Gran Invalidez cuando el trabajador en situación de
Incapacidad Laboral Permanente total necesite la
asistencia continua de otra persona para realizar los
actos elementales de su vida”.
EL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO
La Ley de Riesgos del Trabajo N° 24.557 es-
tablece un procedimiento administrativo para las
diferentes situaciones que se plantean luego de la
ocurrencia de un accidente de trabajo o una enfer-
medad profesional. Esta ley creó las ART, las que
reciben una alícuota de afiliación por parte de los
empleadores y que están obligadas como contra-
prestación, a controlar las condiciones de higiene y
seguridad del trabajo, evaluar los factores de riesgo
presentes, confeccionar planes de reducción de los
diferentes riesgos y realizar controles periódicos.
Asimismo, una vez producido el accidente de tra-
bajo o la enfermedad profesional, están obligadas
a brindar las prestaciones en especie y prestaciones
dinerarias que contempla la ley.
A fin de controlar el funcionamiento del siste-
ma, la ley prevé la supervisión de la Superinten-
dencia de Riesgos del Trabajo y establece la vía
administrativa mediante la actuación de las Comi-
siones Médicas de esa Superintendencia.
Art. 21. “Comisiones médicas.
1. Las comisiones médicas y la Comisión Médica
Central creadas por la Ley 24.241 (artículo 51), se-
rán las encargadas de determinar:
a) La naturaleza laboral del accidente o profesio-
nal de la enfermedad;
b) El carácter y grado de la incapacidad;
c) El contenido y alcances de las prestaciones en
especie.

2. Estas comisiones podrán, asimismo, revisar el
tipo, carácter y grado de la incapacidad, y –en las
materias de su competencia– resolver cualquier dis-
crepancia que pudiera surgir entre la ART y el dam-
nificado o sus derechohabientes”.
La modificación a la ley de Riesgos del Traba-
jo introducida por la Ley 26.773 radica en que el
Medicina legal del trabajo l 5
trabajador, ocurrida la contingencia laboral, opta
por efectuar su reclamo indemnizatorio siguiendo
la vía administrativa antes descripta, o bien efec-
túa el reclamo por vía judicial por la vía del Fuero
Civil; esta opción resulta excluyente (si el recla-
mo es en el Fuero Civil, no tiene lugar el Fuero
Laboral).
 Capítulo 28
Aspectos médico-legales
de las adicciones
La problemática de la drogadependencia es con-
siderada un flagelo personal, social y económico.
Cabe definir la diferencia entre fármaco y dro-
ga, a los efectos de tener una precisión semántica
en el trato del actual problema.
Entendemos por fármaco a “toda sustancia
que es incorporada al organismo, a los efectos de
lograr mejorar o curar una enfermedad, siempre de
curso legal”.
Mientras que por droga se entiende “toda sus-
tancia incorporada al organismo, de consumo abusi-
vo e incluso ilegal, que afecta primordialmente a la
actividad psíquica del individuo y es susceptible de
producir hábito o dependencia”.
DEFINICIÓN
El término droga se refiere al consumo de toda
sustancia capaz de generar cambios a nivel de la ac-
tividad psíquica del individuo, por lo cual también
se las denomina sustancias psicoactivas en forma
genérica, vale decir que son tóxicos neuropsiquiá-
tricos, que se caracterizan por:
1. Actuar en forma mayoritaria en el cerebro.
2. Poseer toxicidad neuropsíquica, con síntomas
generalmente reversibles, y efectos nocivos so-
bre la actividad y las capacidades de funciona-
miento psíquico y psicomotor.
■ José Luis Covelli y Daniel Silva
3. Provocar una sensación primaria agradable,
modificando las percepciones sensoriales y ate-
nuando las sensopercepciones desagradables.
4. Actuar como potentes reforzadores, deter-
minando una necesidad compulsiva para su
consumo.
5. Su empleo frecuente conduce a la tolerancia, es
decir, la necesidad de incrementar la dosis para
conseguir el mismo efecto; a veces la tolerancia
es cruzada con otras drogas de similar estructu-
ra química.
6. Después de un tiempo de uso, la supresión brusca
de su administración suele producir un síndrome
de abstinencia benigno o grave, según la droga.
7. El uso frecuente de las drogas durante un tiem-
po prolongado suele agravar enfermedades psí-
quicas o físicas preexistentes, o hacia las cuales
el drogadicto se halla predispuesto.
CLASIFICACIÓN
Con estas características del agente neurotóxi-
co, puede hacerse comprensible una clasificación
según la frecuencia del consumo de sustancias:
a. El experimentador es aquel sujeto que hace uso
de la droga, llevado por la curiosidad o por la
necesidad a los efectos de satisfacer el sentido
de pertenencia hacia un determinado grupo.
2 l Aspectos médico-legales de las adicciones
b. El ocasional es el individuo que en forma aisla-
da y circunstancial realiza el consumo.
c. El regular es el individuo que en forma perió-
dica realiza el consumo, por ejemplo, el que lo
practica los fines de semana, sin que irrumpan
fenómenos de dependencia.
d. El dependiente es aquél en el que se producen los
fenómenos de tolerancia y la compulsión para
el consumo.
e. La adicción propiamente dicha se caracteriza
por signos y síntomas de necesidad ante la falta
de la sustancia, variando la abstinencia física o
psíquica, o ambas a la vez, según las caracterís-
ticas de la droga.
EVOLUCIÓN DE LAS ADICCIONES
Según la Organización Mundial de la Salud, la
adicción es un patrón de conducta con las siguien-
tes características:
✓✓ Aferramiento insuperable al consumo.
✓✓ Búsqueda compulsiva.
✓✓ Tendencia a la recaída.
Por ello también se distinguen los siguientes es-
tadios evolutivos:
1. Dependencia.
2. Tolerancia.
3. Síndrome de la querencia.a
4. Abstinencia.
Síndrome de dependencia
El síndrome de dependencia se encuentra cons-
tituido por las siguientes circunstancias:
1. En forma progresiva el consumo debe ser más
frecuente o de mayor cantidad.
2. Existen intentos de disminuir la ingesta o la
cantidad.
3. Se impone mayor tiempo al consumo y la
recuperación.
4. Aparecen síntomas de intoxicación o abstinen-
cia en el desempeño laboral o el doméstico.
5. En forma regular se produce el abandono de las
actividades de la vida diaria.
a
 Vivencia de angustia generalizada, intensa necesidad de consu-
mo de la droga con el consecuente desarrollo de una conducta
de búsqueda.
6. Surgen problemas laborales, sociales, familia-
res, físicos y legales.
7. Se produce el aumento de la tolerancia.
8. Se instala el Síndrome de Abstinencia.
La dependencia es nociva dado que afecta la
cognición, la afectividad, la conducta y la fisiología
del individuo.
Se puede afirmar que la droga es una sustancia
neurotóxica, que tiene efectos a nivel de la activi-
dad psíquica y psicomotora, pudiendo establecerse
una continuidad en el consumo, variando desde el
simple uso hasta el abuso y culminar con el fenó-
meno de adicción/abstinencia.
FENOMENOLOGÍA DE LA
DROGADEPENDENCIA
Es evidente que no existe una sola causa en re-
lación con el inicio del consumo. En el tema de la
drogadicción y sus causas se destacan las biológi-
cas, psicológicas, familiares, sociales y culturales,
pudiéndose afirmar entonces que se trata de una
policausalidad holística.
Mucho se ha debatido sobre el aspecto psico-
lógico de la drogadependencia, en particular con
respecto a los eventuales trastornos de la personali-
dad. No existe una determinada alteración psicoló-
gica ni un trastorno de la personalidad que pueda
condicionar el establecimiento de la dependencia
a sustancias psicoactivas. Sin embargo, ha podido
describirse una serie de características que se ha
dado en denominar constitución toxicofílica. Entre
esas características se mencionan:
✓✓ Oscilación tímica.
✓✓ Intolerancia al displacer.
✓✓ Egocentrismo.
✓✓ Impulsión.b
✓✓ Búsqueda de placer.
Factores que condicionan
el efecto de las drogas
Pueden describirse los siguientes factores que per-
miten una modificación de su efecto en el organismo:
b
 Deseo o motivo afectivo que induce a hacer algo de manera
súbita, sin reflexionar.

✓✓ Genéticos.
✓✓ Situación fisiológica del organismo.
✓✓ Farmacocinética de las drogas.
✓✓ Edad, sexo.
✓✓ Concausas patológicas orgánicas (p. ej., altera-
ción funcional hepática o renal, alcoholismo,
etcétera).
✓✓ Estado general/nutricional del individuo.
✓✓ Interacción con otras drogas.
Factores de la drogadependencia
Según Delgado Bueno existirían varios factores
que incidirían en el fenómeno de la drogadepen-
dencia.
Factores relacionados
✓✓ Familiares: pobreza, inestabilidad laboral, fami-
lia adversa, desatención de los padres, maltrato,
padres con antecedentes de alcoholismo y dro-
gadicción, conflictos familiares, episodios de vio-
lencia, divorcios o separaciones contradictorios,
barrios marginales, falta de estimulación, facto-
res de identificación e imitación.
✓✓ Sociológicos: el fomento del consumismo a tra-
vés de los medios de comunicación, estímulo
voraz que genera necesidades inalcanzables y,
como consecuencia, la frustración.
✓✓ Individuales:
a. Factores biológicos.
b. Rasgos caracterológicos de la persona: agre-
sividad, egocentrismo, indiferencia afectiva,
labilidad, impulsividad, oposicionismo, es-
cepticismo. Síntomas de inadaptación social
o que ponen en evidencia un trastorno de la
personalidad, como:
• inmadurez;
• incapacidad de espera;
• incapacidad para la previsión;
• menor resistencia a la frustración;
• tendencia al acting;
• incapacidad para aprender de la experien-
cia;
• pasividad, irresponsabilidad, empobreci-
miento mental y afectivo-emocional;
• habilidad para mentir y manipular;
• astenia moral;
• disminución de motivación vital;
• inversión sueño-vigilia;
Aspectos médico-legales de las adicciones l 3
• descenso de la autoestima, autoagresividad;
• fugas, dinero fácil;
• marginación;
• temeridad.
✓✓ Ideológicos y de política social: el etiquetamiento
facilita la marginación social.
✓✓ Otros: motivadores sobre un fondo de soledad,
aislamiento, carencia de estimulación y expec-
tativa de futuro, con evasión del medio social;
adquieren importancia los siguientes factores:
imitación, imposición del grupo, curiosidad,
aventura, esnobismo, hedonismo, evasión de la
realidad, rebeldía, autodestructividad.
Todos los factores que se han mencionado ge-
neran la disposición al consumo con su aprendi-
zaje de refuerzo y de evitación. Esta disposición al
consumo conlleva a la neuroadaptación, que trae
aparejado:
✓✓ Consecuencias reforzadoras: mejoría del humor,
facilitación y evitación de la abstinencia.
✓✓ Consecuencias aversivas: efectos tóxicos, disfun-
ción social.
La neuroadaptación conlleva a la tolerancia y a
la abstinencia, con sus consecuencias individuales
y sociales.
Rounsanville describe las siguientes posibi-
lidades para llegar al abuso o la dependencia de
drogas:
Grupo 1: déficit psicológico, como consecuen-
cia de sucesos traumáticos en la infancia.
Grupo 2: actividad delictiva, la droga también
es delictiva.
Grupo 3: actividad delictiva más déficit
psicológico.
Psicodinamia de las conductas adictivas
Círculo vicioso farmacotímico de Rodo
La omnipotencia infantil se convierte en la
impotencia real del adulto al crecer. Esto genera
frustración, y con ella sobreviene la depresión;
esto lleva al individuo a la droga, que le genera
placer, sensación de poder, y con ello la desapa-
rición de los afectos que le generan culpa, y esto
refuerza la depresión. Terminado el efecto de la
droga, vuelve a la realidad y potencia la original
frustración.
4 l Aspectos médico-legales de las adicciones
Mecanismo psicodinámico de Rivera
El deseo de la progresión evolutiva proporciona
la frustración imperfecta, y ese estado genera an-
siedad y con ella “la búsqueda” como fenómeno
de expansión mental. La droga le proporciona una
nueva forma de pensamiento con la desaparición
de los afectos, y con ello lo regresa al estado habi-
tual de búsqueda que refuerza el regreso a la droga
invalidando la alternativa creadora.
ASPECTO CRIMINOGÉNICO
DE LAS ADICCIONES
Es indudable que el delito o el crimen no se
halla condicionado por el consumo de sustancias
psicoactivas, sin embargo, debe realizarse ciertas
consideraciones.
La exaltación afectiva, que muchas veces es
condicionada por el consumo de sustancias, pue-
de obrar como desinhibidor de los controles de los
impulsos, y bruscamente convertir una respuesta
conductual a un estímulo pequeño en despropor-
cionada y violenta.
Los efectos concausales que pueden hallarse en
el condicionamiento del delito a expensas del uso
de sustancias, son los factores sociales y culturales
que rodean a la drogadependencia. Los factores de
marginalidad y de aislamiento que toman como
condición de vida los adictos podrán estar condi-
cionados por la real dependencia a las drogas o las
consecuencias psíquicas de su consumo crónico.
Breve consideración de la actualidad
No hay duda que en las dos últimas décadas hubo
un notable incremento del consumo de sustancias psi-
coactivas; nuestro país ha superado su condición de
“paso” para ser un país de consumo. Este consumo
sorprende por la variedad de drogas disponibles. Al
examinar los sujetos imputados por la Ley de Drogas,
llaman la atención las siguientes características:
✓✓ El descenso de la edad de consumo, que puede
estar entre los 7 y 8 años.
✓✓ La “pobre motivación” del inicio del consumo.
A veces, sin motivo alguno, o solo por el hecho
de que otros la consumen o por ser invitado.
✓✓ La dificultad para expresar o la falta de voca-
bulario para relatar los efectos de las sustancias
psicoactivas.
✓✓ La falta de crítica por el abuso de sustancias; el
sujeto estima que se halla incorporado en deter-
minados grupos sociales donde la “normalidad”
es el consumo.
Ley N° 23.737 de Estupefacientes
Se comentan y/o transcriben los artículos que
se hallan relacionados con la práctica médico-legal.
Art. 9. Sanciona con la pena de prisión de 2 a 6
años, multa o inhabilitación de 1 a 5 años al médico
que prescribiera, suministrare y entregare estupefa-
cientes fuera de los casos que indica la terapéutica o
en dosis mayores de las necesarias. Si lo hiciera con
destino ilegítimo se eleva la pena de 4 a 15 años.
Art. 16. Cuando el condenado por cualquier
delito dependiere física o psíquicamente de estu-
pefacientes, además de la pena, se le colocará una
medida de seguridad curativa que consistirá en tra-
tamiento (desintoxicación y rehabilitación) por el
tiempo necesario, que cesará por resolución previo
informe de peritos.
Art. 17. “En el caso del artículo 14, segundo pá-
rrafo, si en el juicio se acreditase que la tenencia es
para uso personal, declarada la culpabilidad del au-
tor y que el mismo depende física o psíquicamente
de estupefacientes, el juez podrá dejar en suspenso la
aplicación de la pena y someterlo a una medida de
seguridad curativa por el tiempo necesario para su
desintoxicación y rehabilitación”.
Si el tratamiento resultara satisfactorio se le exi-
mirá de la pena. Luego de dos años, si no se produ-
ce el resultado esperado, se hará efectiva la pena y
continuará con la medida de seguridad.
Art. 18. “En el caso de artículo 14, segundo pá-
rrafo, si durante el sumario se acreditase por semi-
plena prueba que la tenencia es para uso personal y
existen indicios suficientes a criterio del juez de la
responsabilidad del procesado y éste dependiere físi-
ca o psíquicamente de estupefacientes, con su consen-
timiento, se le aplicará un tratamiento curativo por el
tiempo necesario para su desintoxicación y rehabili-
tación y se suspenderá el trámite del sumario”.
Si el resultado del tratamiento fuese satisfacto-
rio se lo sobresee, de lo contrario se reanudará la
causa y podrá aplicársele la pena con tratamiento
por el tiempo necesario, o sólo se continuará con la
medida de seguridad.

Art. 19. “La medida de seguridad que comprende
el tratamiento de desintoxicación y rehabilitación,
prevista en los artículos 16, 17 y 18 se llevará a cabo
en establecimientos adecuados que el tribunal deter-
mine de una lista de instituciones bajo conducción
profesional reconocidas y evaluadas periódicamen-
te, registradas oficialmente y con autorización de
habilitación por la autoridad sanitaria nacional o
provincial, quien hará conocer mensualmente la lista
actualizada al Poder Judicial, y que será difundida
en forma pública”.
Puede aplicarse tratamiento en forma preventi-
va o tratamiento en forma ambulatoria.
En el condenado, se computará como pena.
En el procesado se suspenderá la prescripción
de la acción penal.
El Servicio Penitenciario Federal dispondrá el
lugar.
Art. 20. “Para la aplicación de los supuestos es-
tablecidos en los artículos 16, 17 y 18 el juez, previo
dictamen de peritos, deberá distinguir entre el delin-
cuente que hace uso indebido de estupefacientes y el
adicto a dichas drogas que ingresa al delito para que
el tratamiento de rehabilitación en ambos casos, sea
establecido en función del nivel de patología y del de-
lito cometido, a los efectos de la orientación terapéu-
tica más adecuada”.
Aspectos médico-legales de las adicciones l 5
Art. 21. “En el caso del artículo 14, segundo
párrafo, si el procesado no dependiere física o psí-
quicamente de estupefacientes por tratarse de un
principiante o experimentador, el juez de la causa
podrá, por única vez, sustituir la pena por una me-
dida de seguridad educativa en la forma y modo que
judicialmente se determine”.
Debe diferenciarse el principiante o experimen-
tador del dependiente. Se sustituye la pena por me-
dida educativa de tres meses; si el tratamiento no
resulta satisfactorio, se informa al juez y se cumple
la pena.
Art. 22. “Acreditado un resultado satisfactorio de
las medidas de recuperación establecidas en los artícu-
los 17, 18 y 21 si después de un lapso de tres años de
dicha recuperación, el autor alcanzara una reinserción
social plena, familiar, laboral y educativa, el juez pre-
vio dictamen de peritos, podrá librar oficio al Registro
Nacional de Reincidencia y Estadística Criminal y
Carcelaria para la supresión de la anotación relativa
al uso y tenencia indebida de estupefacientes”.
Acreditado el resultado satisfactorio después
de un lapso de 3 años de recuperación, y probada
la reinserción social, familiar, laboral y educativa,
previo dictamen de peritos, se suspende la anota-
ción en el Registro Nacional de Reincidencia y Es-
tadística Criminal y Carcelaria.
 Capítulo 29
Psiquiatría forense.
Generalidades. Aspecto civil
La Psiquiatría es la rama de la Medicina que
estudia las enfermedades mentales, los problemas
emocionales y los trastornos de la personalidad.
Si bien a lo largo de la historia de la ciencia mé-
dica siempre han existido pensadores que dieron
su aporte para la “comprensión del alma humana”,
sería recién a mediados del siglo XVIII cuando se
incorporaría el método científico-natural, y más
tarde toda la interpretación dinámica al estudio de
la enfermedad y del enfermo mental.
Como parte de la Medicina Legal, la Psiquia-
tría Forense se define como la aplicación de los
conocimientos psiquiátricos a la resolución de pro-
blemas jurídicos.
En su convergencia con el sistema legal, el mé-
dico psiquiatra se vió enfrentado en su inicio al
método lógico-formal del jurista, y éste, a su vez,
chocaba con el método científico-natural de aquél.
Posteriormente, cada uno de ellos llegó a compren-
der el punto de vista del otro y ambas disciplinas
emprendieron un camino de colaboración que cul-
minó con el surgimiento de lo que hoy conocemos
como Psiquiatría Forense.
CONCEPTO DE SALUD MENTAL
Si bien no existe un concepto único referido a
este tema ya que los diversos autores y las corrientes
■ Daniel H. Silva
en Psiquiatría ponen el acento en diferentes aspec-
tos de aquello que llaman Salud Mental, no po-
demos dejar de señalar que en nuestra legislación
positiva se ha establecido como tal al que surge de
la Ley 26.657, también conocida con el nombre de
Ley Nacional de Salud Mental.
Qué debe entenderse como Salud Mental:
Art. 3: “En el marco de la presente ley se recono-
ce a la salud mental, como un proceso determinado
por componentes históricos, socioeconómicos, cultu-
rales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y
mejoramiento implica una dinámica de construcción
social vinculada a la concreción de los derechos hu-
manos y sociales de toda persona.
Se debe partir de la presunción de capacidad de
todas las personas.
En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el
campo de la salud mental sobre la base exclusiva de:
a) Status político, socioeconómico, pertenencia a
un grupo cultural, racial o religioso.
b) Demandas familiares, laborales, falta de con-
formidad o adecuación con valores morales, sociales,
culturales, políticos o creencias religiosas prevale-
cientes en la comunidad donde vive la persona.
c) Elección o identidad sexual.
d) La mera existencia de antecedentes de trata-
miento u hospitalización.
2 l Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil
Como puede verse, el concepto normativo
implica:
✓✓ Un proceso determinado por varios factores ade-
más de lo estrictamente biológico y psicológico.
✓✓ Parte de la presunción de la capacidad de todas
las personas.
✓✓ Establece las exclusiones para el diagnóstico de
salud mental de una persona.
Por otra parte en su art. 4 hace referencia a las
adicciones, estableciendo que deben ser aborda-
das como parte integrante de las políticas de salud
mental. Las personas con uso problemático de dro-
gas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y
garantías que se establecen en la ley en su relación
con los servicios de salud.
En su art. 5 la Ley establece que “la existencia
de diagnóstico en el campo de la salud mental no au-
toriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o
incapacidad, lo que sólo puede deducirse a partir de
una evaluación interdisciplinaria de cada situación
particular en un momento determinado”.
DERECHOS DEL ENFERMO MENTAL
La Ley de Salud Mental establece y detalla mi-
nuciosamente los derechos de los enfermos menta-
les en su art 7°, siendo éstos los siguientes:
a. Derecho a recibir atención sanitaria y social,
integral y humanizada, a partir del acceso gra-
tuito, igualitario y equitativo a las prestaciones
e insumos necesarios, con el objeto de asegurar
la recuperación y preservación de su salud.
b. Derecho a conocer y preservar su identidad, sus
grupos de pertenencia, su genealogía y su historia.
c. Derecho a recibir una atención basada en fun-
damentos científicos ajustados a principios
éticos.
d. Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado
con la alternativa terapéutica más conveniente,
que menos restrinja sus derechos y libertades,
promoviendo la integración familiar, laboral y
comunitaria.
e. Derecho a ser acompañado antes, durante y
luego del tratamiento por sus familiares, otros
afectos o a quien la persona con padecimiento
mental designe.
f. Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio
espiritual o religioso.
g. Derecho del asistido, su abogado, un familiar
o allegado que éste designe, a acceder a sus an-
tecedentes familiares, fichas e historias clínicas.
h. Derecho a que en el caso de internación involun-
taria o voluntaria prolongada, las condiciones
de la misma sean supervisadas periódicamente
por el Órgano de Revisión.
i. Derecho a no ser identificado ni discriminado
por un padecimiento mental actual o pasado.
j. Derecho a ser informado de manera adecuada
y comprensible de los derechos que lo asisten,
y de todo lo inherente a su salud y tratamiento,
según las normas del consentimiento informa-
do, incluyendo las alternativas para su aten-
ción, que en el caso de no ser comprendidas por
el paciente se comunicarán a los familiares, tu-
tores o representantes legales.
k. Derecho a poder tomar decisiones relacionadas
con su atención y su tratamiento dentro de sus
posibilidades.
l. Derecho a recibir un tratamiento personalizado
en un ambiente apto con resguardo de su inti-
midad, siendo reconocido siempre como sujeto
de derecho, con el pleno respeto de su vida pri-
vada y libertad de comunicación.
m. Derecho a no ser objeto de investigaciones clíni-
cas ni tratamientos experimentales sin un con-
sentimiento fehaciente.
n. Derecho a que el padecimiento mental no sea
considerado un estado inmodificable.
o. Derecho a no ser sometido a trabajos forzados.
p. Derecho a recibir una justa compensación por su
tarea en caso de participar de actividades encua-
dradas como laborterapia o trabajos comunita-
rios, que impliquen producción de objetos, obras
o servicios, que luego sean comercializados.
ÁREAS DE LA PSIQUIATRÍA FORENSE
Por lo expuesto, podemos establecer dentro de
la Psiquiatría Forense las siguientes áreas:
1. Psiquiatría Forense Penal: interviene en la de-
terminación del estudio psíquico de un indivi-
duo que ha cometido un delito, para asesorar al
magistrado sobre la capacidad de comprensión
de la criminalidad del acto y la dirección de sus
acciones, así como todo lo relativo a su grado o
nivel de peligrosidad.
 Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil l 3
2. Psiquiatría Forense Civil Patrimonial: participa
en el resarcimiento del daño psíquico.
3. Psiquiatría Forense en el Fuero de Familia: aporta
sus conocimientos en los procesos de declara-
ción de incapacidad por demencia, inhabilita-
ción judicial, rehabilitación, nulidades de actos
jurídicos, testamentos y procesos de divorcio,
anulación de matrimonio, régimen alimentario
y de tenencia de menores, adopciones, etcétera.
4. Psiquiatría Forense Laboral y Previsional: inter-
viene en las causas por enfermedades psiquiá-
tricas relacionadas con el trabajo, incapacidad
laboral, invalidez, discapacidad, etcétera.
ROL DEL PERITO PSIQUIATRA
El perito psiquiatra tiene como objetivos:
✓✓ Recibir la demanda que viene del derecho, ana-
lizarla médicamente y devolverla en “discurso
legal”, evitando el entrecruzamiento discursivo.
✓✓ Ilustrar a los magistrados sobre los aspectos
mentales del imputado en relación con un delito
cometido.
✓✓ Aportar los conocimientos específicos para esta-
blecer la capacidad civil de una persona.
✓✓ Intervenir en la resolución de los conflictos que
se tratan en el Fuero de Familia.
✓✓ Brindar su saber para el tratamiento judicial del
enfermo mental.
PSIQUIATRÍA FORENSE CIVIL.
CAPACIDAD E INCAPACIDAD CIVIL
Concepto de capacidad civil
Es el conjunto de condiciones psíquicas y ju-
rídicas que permiten a un individuo tener la apti-
tud para adquirir, gozar y ejercer un derecho, así
como contraer una obligación. Es a partir de estas
condiciones que el individuo puede desenvolverse
libremente en sociedad de acuerdo con su edad y
condición psicofísica.
Formas de capacidad civil
Podemos considerar que existen dos formas, a
saber, la de Derecho y la de Hecho.
Los alcances son los siguientes:
Capacidad de derecho: es la aptitud para adquirir
o gozar de un derecho, es decir, de hacerlo propio.
Capacidad de hecho: se la define como la apti-
tud para ejercer un derecho y/o contraer una obli-
gación. En definitiva, apunta a la aptitud del sujeto
para poner en práctica el ejercicio de un derecho.
Desarrollo de la capacidad civil:
del origen al fin de la existencia
de la persona
La capacidad civil sigue un desarrollo paralelo
a la evolución psicofísica del individuo, comenzan-
do desde el momento de la concepción y terminan-
do con el fin de la existencia física de la persona.
La marcha progresiva en el sentido de adqui-
sición y goce de derechos por una persona, desde
el momento de su concepción hasta su mayoría
de edad, queda establecida por la legislación de
fondo, es decir, surge del Código Civil (CC) y
adquiere características propias para cada etapa
evolutiva.
Esquemáticamente podemos considerar las eta-
pas evolutivas de la siguiente forma:
1. Durante el estado embrionario surge el concepto
de Personas por Nacer
Se entiende como persona por nacer a las que
no habiendo nacido están concebidas en el seno
materno (Art. 63 CC). Estos conceptos de nues-
tro código de fondo tienen su origen en la Lex
Ventris del antiguo Derecho Romano.
Desde la concepción en el seno materno co-
mienza la existencia de las personas y antes de
su nacimiento con vida pueden adquirir algu-
nos derechos como si ya hubiesen nacido (Art.
70 CC).
2. Durante la infancia y niñez surge el concepto de
actos ilícitos realizados por Menores de 10 años
y por Menores Impúberes.
Los actos ilícitos realizados por menores de 10
años serán considerados como ejecutados sin
discernimiento según reza el art. 921 CC. Se
ha de entender como “actos ilícitos” los que
ocasionan algún “daño” a título de “dolo” o
de “culpa” (Art. 1067 CC). El art. 127 del CC
(modificado por la Ley 26.579) considera que
“son menores impúberes los que aún no tuvieren
la edad de catorce (14) años cumplidos...”.
3. Durante la etapa de la Adolescencia: se habla de
Menores Adultos
4 l Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil
De acuerdo con el art. 127 del CC (modificado
por la Ley 26.579) “…son menores adultos los
que se encuentran comprendidos entre los 14 años
y hasta los dieciocho (18) años cumplidos”.
4. Durante la vida adulta y a partir de los dieciocho
años se llega a la Mayoría de Edad y se adquiere
la Capacidad Civil Plena, es decir, la totalidad
del goce y ejercicio de los derechos.
La Ley 26.579, sancionada por el Senado el 2
de diciembre de 2009 y promulgada el 21 de ese mes
modifica el art. 126 del CC que ahora dice: “…son
menores las personas que no hubieren cumplido la
edad de dieciocho (18) años”.
El art. 128 del CC queda modificado por la nor-
ma supra citada de la siguiente manera: “Cesa la
incapacidad de los menores por la mayor edad el día
que cumplieren los dieciocho (18) años”. La modifi-
cación del CC permite ahora a los jóvenes tramitar
documentos, firmar contratos, encarar empren-
dimientos comerciales y casarse a los 18 años, sin
autorización de sus padres.
El menor que hubiera obtenido título habilitante
para el ejercicio de una profesión puede ejercerla por
cuenta propia sin necesidad de previa autorización, y
administrar y disponer libremente de los bienes que
adquiere con el producto de su trabajo lícito y estar
en juicio civil o penal por acciones vinculadas a ello.
También los menores que contrajeran matrimo-
nio se emancipan y adquieren capacidad civil, con
las limitaciones previstas en el art. 134. Si se hu-
bieran casado sin autorización no tendrán hasta la
mayoría de edad la administración y disposición de
los bienes recibidos o que recibieren a título gratui-
to, continuando respecto de ellos el régimen legal
vigente de la menoridad.
Se agrega al CC con la modificación de la ley
referida, “…la obligación de los padres de prestar
alimentos a sus hijos, con el alcance establecido en
artículo 267, se extiende hasta la edad de veintiún
años, salvo que el hijo mayor de edad o el padre, en su
caso, acreditasen que cuenta con recursos suficientes
para proveérselos por sí mismo”.
La misma norma legal aclara, además, que “toda
disposición legal que establezca derechos u obligacio-
nes hasta la mayoría de edad debe entenderse hasta los
dieciocho (18) años, excepto en materia de previsión y
seguridad social en que dichos beneficios se extienden
hasta los veintiún (21) años, salvo que las leyes vigen-
tes establezcan una edad distinta”.
INCAPACIDAD CIVIL
Es lo opuesto a la capacidad civil. Será por
ende, la falta de las condiciones jurídicas y psíqui-
cas que le permiten a un individuo desenvolverse
libremente en sociedad, o sea que se ha perdido la
autonomía mental, psiquiátricamente considerada.
Del mismo modo que para la capacidad, se
distinguen dos variedades principales de incapaci-
dad, la de Hecho y la de Derecho, pudiendo ser la
primera a su vez absoluta y relativa, mientras que
la segunda sólo puede considerarse como relativa
porque siempre queda a la persona el goce de dere-
chos esenciales.
Incapacidad de Hecho: se ha perdido la aptitud
para ejercer uno o más derechos.
✓✓ Absoluta: la presentan las personas por nacer,
los menores impúberes, los dementes declarados
tales en juicio y los sordomudos que no saben
darse a entender por escrito.
✓✓ Relativa: es aquélla que corresponde a los me-
nores adultos y los inhabilitados judicialmente
(Art. 152 bis).
Incapacidad de Derecho: es la imposibilidad
para gozar un derecho. Tal es el caso de los reli-
giosos profesos para efectuar contratos, y la de los
comerciantes fallidos a tenor del art. 1160 del CC.
Debe señalarse además, que los curadores, tutores
o padres no pueden vender bienes propios a los que
están bajo su patria potestad o su guarda según lo
norma el art. 1359 del CC.
JUICIO DE INSANIA
También se lo conoce como “Juicio de inter-
dicción”, “Juicio de incapacidad por demencia” o
“Juicio de declaración de demencia”, y es por el cual
un tribunal civil, después de haber comprobado el
estado de pérdida de la autonomía de una persona,
determinara su estado de incapacidad para autodi-
rigirse y administrar su patrimonio.
La consecuencia es la declaración de una inca-
pacidad de hecho absoluta y de derecho relativa,
porque siempre el alienado podrá gozar de determi-
nados derechos a través de su representación legal.
 Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil l 5
El término “demencia” en su acepción jurídica
debe distinguirse de la del significado médico. Para
el Dr. Dalmacio Vélez Sarsfield, el codificador de
nuestro plexo legal de fondo, “la demencia, jurídi-
camente considerada, era la expresión genérica que
designa todas las variedades de la alienación, es de-
cir, el conjunto de cuadros psiquiátricos que sea por
insuficiencia, por debilitamiento o por desviación de
la función del juicio, impide a un sujeto tener autono-
mía psíquica y con ello la libertad de hacer actos de
voluntad”. Desde el punto de vista médico sólo se
considerará “demencia” al síndrome de naturaleza
orgánica, de deterioro crónico, progresivo e irre-
versible de las funciones mentales en un individuo
que poseía previamente normalidad psíquica. En la
actualidad, el concepto de demencia queda estable-
cido por los trastornos mnésicos, la presencias de
afasias, apraxias y/o agnosias, con un debilitamien-
to marcado de la función judicativa y empobreci-
miento de las actividades esenciales de la vida de
relación del sujeto. Queda claramente establecido
que el concepto jurídico de demencia es un concep-
to “amplio” mientras que el concepto médico es
“restringido”, al decir del Prof. Bonnet.
Es menester señalar que ninguna persona será
habida por demente en sentido jurídico sin que la
demencia sea previamente verificada por médicos y
declarada mediante sentencia por juez competente
(Art. 140 CC). Dicho en otros términos, los mé-
dicos ilustran al Juez sobre las características y la
naturaleza de la afección mental que limita o supri-
me la autonomía del individuo pero será el juzga-
dor quien luego de evaluar extensamente la prueba
declare mediante sentencia la incapacidad de la
persona.
Marco legal: Art. 141 del Código Civil
El art. 141 del CC establece que “Se declaran
incapaces por demencia las personas que por causa
de enfermedades mentales no tengan aptitud para di-
rigir su persona o administrar sus bienes”.
Desarrollo del proceso
La declaración de demencia puede ser solicita-
da por:
1. El esposo o la esposa no divorciados;
2. Los parientes del demente;
3. El Ministerio de Menores e Incapaces;
4. El respectivo cónsul si el demente fuera extranjero;
5. Cualquier persona del pueblo cuando el demen-
te sea furioso o incomode a sus vecinos (Art.
144 CC).
Las personas que pueden pedir la declaración
de demencia se presentarán ante el juez competente
exponiendo los hechos por los cuales efectúan tal
pedido (Art. 624 del Código Procesal Civil y Co-
mercial -CPCC-) y acompañarán dos certificados
médicos que harán referencia al estado mental del
presunto incapaz y a la peligrosidad actual del mis-
mo (Art. 624 CPCC).
En caso de no poder acompañar dichos certifi-
cados, el juez requerirá la opinión de dos Médicos
Forenses, quienes deberán expedirse dentro de un
plazo de 48 horas. A este solo efecto el juez podrá
disponer la internación del presunto incapaz por
igual plazo, si fuera necesario, para su examen
(Art. 625 CPCC).
El juez interviniente es el juez en lo Civil con
competencia en temas de familia, y deberá dar vista
al Asesor de Menores e Incapaces (integrante del
Ministerio Público), y nombrará un “curador pro-
visional” que tendrá por función velar por la pro-
tección de la persona y de los bienes del enjuiciado.
Al mismo tiempo designará de oficio tres médi-
cos psiquiatras o legistas para que informen, dentro
de un plazo de treinta días, sobre el estado actual de
las facultades mentales del presunto insano (Art.
626 CPCC).
Si el presunto insano careciere de bienes o sólo
alcanzaren para su subsistencia, los peritos serán
médicos forenses (Art. 628 CPCC).
El dictamen pericial en el proceso
Los médicos, al informar sobre la enfermedad,
deberán calificarla en su respectivo carácter (Art.
143 CC) y deberán puntualmente contestar los
puntos que establece el art. 631 del CPCC. Estos
son:
✓✓ Diagnóstico.
✓✓ Fecha aproximada en que la enfermedad se ma-
nifestó.
✓✓ Pronóstico.
✓✓ Régimen aconsejable para la protección y la asis-
tencia del presunto insano.
✓✓ Necesidad de su internación.
6 l Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil
Con respecto al diagnóstico, es oportuno seña-
lar que al momento de efectuar el mismo y con-
signarlo en la peritación se aclare el sistema de
clasificación utilizado (por ejemplo, DSM-IV TR)
y el carácter de la patología, es decir, si es o no
alienante.
La data de la enfermedad podrá obtenerse
tanto de la documentación médica obrante en la
causa (certificados, historias clínicas, recetas, etc.)
así como de acuerdo con el estado evolutivo al mo-
mento del examen. Siempre será tentativa o estima-
da, pudiendo expresarse de la siguiente forma: la
enfermedad lleva una data de X meses, X años, un
lustro, una década, etcétera.
El pronóstico debe adjetivarse siguiendo el cur-
so evolutivo de la enfermedad, como bueno, malo,
pésimo, etc., evitando la expresión “reservado”,
ya que ese término apunta a algo que se tiene en
reserva o secreto. Si no pudiese establecerse un
pronóstico cabal es preferible utilizar la expresión
“pronóstico incierto”.
Los Consultores Técnicos
durante el proceso
Las partes –una de ellas es el presunto incapaz–
pueden designar profesionales médicos que inter-
vengan en el juicio, en el carácter de “consultores
técnicos”, quienes dentro de los plazos fijados a
los “peritos” (quince días), podrán presentar por
separado sus respectivos informes, cumpliendo con
los mismos requisitos que los establecidos para los
peritos.
Sentencia: entrevista previa
Antes de dictar sentencia y si las particulari-
dades del caso lo requirieran, el juez podrá hacer
comparecer al presunto insano a su presencia o se
trasladará a su domicilio o lugar de internación
(Art. 633 CPCC).
La sentencia será dictada en el plazo de quince
días y será comunicada al “Registro del Estado Ci-
vil de las Personas”.
Es importante señalar que si no fuera declarada
la incapacidad y si el juez estimara que del ejercicio
de la plena capacidad pudiera resultar presumible-
mente un perjuicio a la persona o al patrimonio
de quien sin haber sido hallado demente, presenta
disminución de sus facultades, podrá declararlo in-
habilitado en la forma y con el alcance previsto en
el art. 152 bis del CC.
Una vez concluido el juicio de incapacidad por
demencia, el juez designará un “curador definiti-
vo”, que reemplazará al provisorio, pudiendo, sin
embargo, ser este mismo si así lo estimara el juez.
La obligación principal del curador es cuidar
que recobre su capacidad, y a este objeto se han de
aplicar de preferencia las rentas de sus bienes.
No debe confundirse el Juicio de Insania con el ré-
gimen de internación de enfermos mentales, situación
que se observa muy frecuentemente en la práctica
asistencial. El sujeto que haya sido declarado incapaz
en un juicio no necesariamente deba ser internado en
una institución psiquiátrica. No será internado mien-
tras su estado psíquico no lo haga imprescindible.
El CC art. 482, modificado por la Ley 26.657, en
su art. 20 establece: “La internación involuntaria de
una persona debe concebirse como recurso terapéutico
excepcional en caso de que no sean posibles los abor-
dajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a
criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo
cierto e inminente para sí o para terceros”.
JUICIO DE INHABILITACIÓN JUDICIAL
La “inhabilitación judicial” tiene como objetivo
resolver un conjunto de situaciones problemáticas
en relación con los enfermos mentales cuya pato-
logía no puede ser considerada con características
alienantes, y que, sin embargo, presentan dificulta-
des en cuanto al manejo de su persona, la relación
con otras personas, incluidos sus familiares, y la ad-
ministración general de sus bienes, que no pueden
ser resueltas por la vía de la interdiccióna.
Cuando se habla de inhabilitación, ésta ha de
ser considerada como una forma limitada o restrin-
gida de la capacidad civil, la cual se limita a cier-
tos actos que taxativamente son establecidos en la
correspondiente sentencia y aplicable a enfermos
mentales, que sin llegar a la alienación mental y en
razón de su estado, puedan ocasionar daño a su
persona o a sus bienes.
a
 La vía de la interdicción es la declaración judicial que se hace
con objeto de declarar a una persona incapaz.
 Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil l 7
Este es un juicio que busca por un lado la pro-
tección de la persona portadora de una enfermedad
mental y, por otro, la defensa de su patrimonio.
El marco legal de este proceso se halla contem-
plado en el CC art. 152 bis –código de fondo–, y en
el de Procedimiento homónimo para cada estado
provincial.
El art. 152 bis establece que:
“Podrán inhabilitarse judicialmente:
1º - A quienes por embriaguez habitual, o uso de
estupefacientes, estén expuestos a otorgar actos jurí-
dicos perjudiciales a su persona o patrimonio;
2º - A los disminuidos en sus facultades cuando
sin llegar al supuesto previsto en el artículo 141 de
este código, el juez estime que del ejercicio de su ple-
na capacidad, puede resultar presumiblemente daño
a su persona o patrimonio;
3º - A quienes por la prodigalidad en los actos
de administración y disposición de sus bienes expu-
siesen a su familia a la pérdida del patrimonio. Sólo
procederá en este caso, la inhabilitación si la persona
imputada tuviere cónyuge, ascendientes o descen-
dientes, y hubiere dilapidado una parte importante de
su patrimonio…”.
Es importante señalar que el inciso tercero del
artículo trata de la prodigalidad, es decir de la pro-
clividad de un individuo a dilapidar su patrimonio,
sobre la cual no tiene directa participación la Psi-
quiatría Forense, ya que el concepto implica una
valoración que escapa al horizonte de ésta. Sí, en
cambio, tiene injerencia directa en el diagnóstico
del alcoholismo, del uso de drogas y de las enfer-
medades o los trastornos psíquicos que sin llegar
al estado alienante o de pérdida de la autonomía
psíquica, pueden tener efectos deletéreos en el suje-
to portador de los mismos, tanto para su seguridad
como para su correcta administración.
El art. 152 ter incorporado
por la Ley 26.657
La Ley 26.657 incorporó al CC el art.152 ter en
su art. 42. El texto establece:
Art. 42. “Incorpórase como art. 152 ter al Códi-
go Civil lo siguiente:
152 ter: Las declaraciones judiciales de inhabi-
litación o incapacidad deberán fundarse en un exa-
men de facultativos conformado por evaluaciones
interdisciplinarias. No podrán extenderse por más de
tres años y deberán especificar las funciones y actos
que se limitan, procurando que la afectación de la au-
tonomía personal sea la menor posible”.
Desarrollo del Proceso
de Inhabilitación
El CPCC, en su art. 637 bis expresa que las dis-
posiciones relativas a la declaración de demencia
serán las que regirán para la inhabilitación. Según
este artículo, las personas que pueden pedir la inha-
bilitación son las siguientes:
a. Esposo o esposa no divorciados.
b. Parientes.
c. Ministerio de Menores.
d. Cónsul si el paciente fuera extranjero.
e. Cualquier persona del pueblo, cuando la perso-
na sea furiosa o incomode a los vecinos.
De la misma manera que para el juicio de inca-
pacidad, la petición formulada por alguna de las
personas anteriormente citadas deberá ir acom-
pañada por los certificados de dos médicos, que
harán constar el estado mental de la persona y su
grado de peligrosidad (Art. 624 CPCC); cuando
esos certificados no puedan ser presentados por
los solicitantes, el juez podrá disponer que dos
médicos forenses lo hagan, debiendo éstos ex-
pedirse en el plazo de 48 horas. A ese exclusivo
efecto, el juez podrá disponer la internación de
la persona por igual plazo, si fuera indispensable
para su examen.
Los peritos médicos intervinientes serán desig-
nados de oficio por el juez, y serán en números de
tres, pudiendo ser psiquiatras o médicos legistas
(Art. 626 CPCC).
Al igual que en el juicio de insania, las partes
podrán designar profesionales médicos que inter-
vengan en el juicio de inhabilitación, en calidad de
“consultores técnicos”, los que podrán presenciar
las operaciones técnicas que realicen los “peritos”.
Los peritos, al informar sobre el estado mental
del sujeto, deberán expedirse con la mayor preci-
sión sobre los siguientes puntos:
a. Diagnóstico.
b. Fecha aproximada en que se manifestó la
enfermedad.
c. Pronóstico.
8 l Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil
d. Régimen aconsejable para la protección y la
asistencia del paciente.
e. Necesidades de su internación.
Concluido el período de prueba y al momen-
to de dictar sentencia, el juez procederá a designar
un “curador” y establecer cuáles son los “actos de
administración que el inhabilitado estará inhibido de
realizar” (Art. 152 bis CC), así como ordenar la
inscripción de la sentencia en el Registro del Estado
Civil y Capacidad de las Personas.
La Internación de los inhabilitados
El inhabilitado no será privado de su libertad
salvo en los casos en que, haciendo uso de la mis-
ma, pueda dañarse a sí mismo o a los demás, es de-
cir que presente y pueda ser demostrado su riesgo
actual e inminente para sí y/o terceros. En tal caso,
la internación podrá ser efectuada:
1. Si es solicitado por las personas enumeradas en
el art. 144 CC, es decir, las que pueden pedir la
inhabilitación y que hemos mencionado.
2. “Las autoridades públicas deberán disponer el
traslado a un establecimiento de salud para su
evaluación a las personas que por padecer enfer-
medades mentales o adicciones se encuentren en
riesgo cierto e inminente para sí o para terceros”
(Art. 482 segundo párrafo del CC modificado
por la Ley 26.657).
Ante esta circunstancia, el juez designará un
“defensor” cuya función esencial será asegurar que
la internación no se prolongue más de lo indispen-
sable, y aun evitarla si pueden prestarle debida asis-
tencia las personas obligadas (Art. 22, Ley 26.657).
Art. 22. “La persona internada involuntariamen-
te o su representante legal, tiene derecho a designar
un abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe propor-
cionarle uno desde el momento de la internación. El
defensor podrá oponerse a la internación y solicitar
la externación en cualquier momento. El juzgado de-
berá permitir al defensor el control de las actuaciones
en todo momento”.
Estatus de los inhabilitados
judicialmente
Los inhabilitados judicialmente conservan su
aptitud para realizar libremente todos los actos de
administración, excepto aquellos que les hubieran
sido vedados o prohibidos expresamente en la sen-
tencia judicial.
La disposición de sus bienes por actos entre vi-
vos (cesión o venta de bienes), deben realizarla con
la asistencia de su curador.
Pueden trabajar, casarse, divorciarse y todos
aquellos actos que no se le hayan vedado en la res-
pectiva sentencia.
JUICIO DE REHABILITACIÓN CIVIL
Toda persona que haya sido declarada insana
por su pérdida de autonomía psíquica o inhabili-
tada judicialmente por presentar una enfermedad
mental como las consignadas en el art. 152 bis y
que se hubiere curado o restablecido de su afec-
ción podrá promover su rehabilitación, sea por
sí mismo o por su curador, mediante el juicio de
rehabilitación.
El CC establece las normas para el mismo en los
artículos 150, 151 y 152:
Art. 150. “La cesación de la incapacidad por
el completo restablecimiento de los dementes, sólo
tendrá lugar después de un nuevo examen de sa-
nidad, hecho por facultativos, y después de la de-
claración judicial, con audiencia del Ministerio de
Menores”.
Art. 151. “La sentencia sobre demencia y su ce-
sación sólo hacen cosa juzgada en el juicio civil, para
los efectos declarados en este código, mas no en jui-
cio criminal, para excluir una imputación de delitos o
dar lugar a condenaciones”.
Art. 152. “Tampoco constituye cosa juzgada en
el juicio civil, para los efectos de que se trata en los
artículos precedentes, cualquier sentencia en un jui-
cio criminal que no hubiese hecho lugar a la acusa-
ción por motivo de la demencia del acusado, o que
lo hubiese condenado como si no fuera demente el
procesado”.
Los artículos 151 y 152 quieren expresar que la
declaración de demencia en el Fuero Civil no vale
para el Fuero Penal, y viceversa. No debe confun-
dirse la declaración de incapacidad con la de “ca-
pacidad de culpabilidad” del Fuero Penal.
El CPCC de la Nación respecto de la rehabili-
tación establece:
Art. 635. “Rehabilitación. El declarado demen-
te o inhabilitado podrá promover su rehabilitación.
 Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil l 9
El juez designará tres médicos psiquiatras o legistas
para que lo examinen y de acuerdo con los trámites
previstos para la declaración de demencia hará o no
lugar a la rehabilitación”.
ESTATUS JURÍDICO DE LOS
SORDOS, MUDOS, SORDOMUDOS
Y CIEGOS FRENTE AL CÓDIGO CIVIL
En relación con los sordos, el CC establece que:
1. No pueden testar por acto público (Art. 3651 CC).
2. No pueden ser testigos en los testamentos (Art.
3708 CC).
3. Pueden otorgar testamento cerrado (Art. 3669
CC).
Para los mudos la misma ley de fondo previene:
1. El que sepa escribir, aunque no pueda hablar,
puede otorgar testamento cerrado (Art. 3668
CC).
2. No pueden testar por acto público (Art. 3651
CC).
El CC legisla respecto de los sordomudos como
sigue:
1. Los sordomudos que no saben darse a entender
por escrito no pueden casarse entre sí, ni con otra
persona, sin el consentimiento de su padre legíti-
mo o natural, que lo hubiera reconocido, o sin el
tutor, curador a falta de ambos, o en su defecto, el
del juez (Art. 10 de la Ley de Matrimonio Civil).
2. El sordomudo que no sepa leer ni escribir no
puede testar (Art. 3617 CC).
3. El sordomudo no puede testar por acto público
(Art. 3651 CC).
4. Serán habidos como incapaces para la vida ci-
vil cuando no sepan darse a entender por escrito
(Art. 153 CC), previa sentencia (Art. 154 CC)
y cuando hubieren cumplido catorce años (Art.
157 CC). Para la declaración oficial deberá pro-
cederse como en los casos de declaración de in-
capacidad por demencia.
Los ciegos poseen las siguientes limitaciones y
derechos:
1. No pueden ser testigos en los instrumentos pú-
blicos (Art. 990 CC).
2. No pueden ser tutores (Art. 398 CC).
3. No pueden ser testigos en los testamentos (Art.
3708 CC).
4. Pueden testar en acto público (Art. 3652 CC).
LA INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA
Uno de los temas que más problemas trae al
médico práctico es el referido a la internación de
enfermos mentales en instituciones de salud men-
tal, y ello se debe, por un lado, a la falta de cono-
cimiento de las normas que lo regulan, así como
al efecto negativo de una errada tradición oral en
torno a este acto médico.
Existen derechos del enfermo mental sobre los
cuales ya nos hemos referido y que siempre deben
ser tenidos en cuenta por parte de los médicos. Es-
tos derechos son de manera sintética:
✓✓ El derecho del enfermo mental a ser reconocido
y protegido en su persona.
✓✓ El derecho a no ser internado si no es estricta-
mente necesario y a egresar de la internación
cuando ésta deje de serlo.
✓✓ El derecho a que se le ofrezca una alternativa te-
rapéutica menos restrictiva de su libertad.
✓✓ El derecho a recibir un tratamiento y a tomar co-
nocimiento –dentro de sus posibilidades y com-
petencias– de la programación del mismo.
✓✓ El derecho a la comunicación.
✓✓ El derecho a la protección de su patrimonio
mientras se encuentre internado.
✓✓ El derecho a la rehabilitación y la resocializa-
ción, evitando su estigmatización.
✓✓ El derecho a su libertad confesional.
La internación del enfermo mental
en la legislación de fondo
Para clarificar el tema hemos de analizar en pri-
mer término la legislación de fondo que regula tal
acto médico, cuyas implicaciones médico-legales
son indiscutibles.
El art. 482 del CC modificado por la Ley 26.657
dice al respecto:
Art. 482. “No podrá ser privado de su libertad
personal el declarado incapaz por causa de enferme-
dad mental o adicciones, salvo en los casos de ries-
go cierto e inminente para sí o para terceros, quien
deberá ser debidamente evaluado por un equipo in-
terdisciplinario del servicio asistencial con posterior
aprobación y control judicial.
Las autoridades públicas deberán disponer
el traslado a un establecimiento de salud para su
10 l Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil
evaluación a las personas que por padecer enferme-
dades mentales o adicciones se encuentren en riesgo
cierto e inminente para sí o para terceros.
A pedido de las personas enumeradas en el artículo
144 el juez podrá previa información sumaria, disponer
la evaluación de un equipo interdisciplinario de salud
para las personas que se encuentren afectadas de enfer-
medades mentales y adicciones, que requieran asistencia
en establecimientos adecuados aunque no justifiquen la
declaración de incapacidad o inhabilidad”.
Como podrá observarse, el texto del artículo
establece que solamente podrá ser restringida la li-
bertad de un enfermo mental cuando:
1. Exista estado de enfermedad mental que afecte
ostensiblemente la conducta del portador del
mismo, alcoholismo crónico y drogadependen-
cia que implique:
• Riesgo cierto e inminente de daño a sí mismo
o terceros;
2. Con intervención judicial siempre, entendida
ésta en los términos de la Ley 26.657 que se ex-
plicitarán en párrafos siguientes.
Ley 26.657 (Ley Nacional de Salud Mental)
La ley 26.657 crea un marco jurídico para el
respeto de los derechos de cualquier persona que
deba ser internada en un establecimiento público o
privado de salud mental o de tratamiento de adic-
ciones, protegiendo la integridad psicofísica, la dig-
nidad y la libertad de los pacientes.
A su vez la Ley crea la figura del Equipo In-
terdisciplinario en Salud Mental y el denominado
Órgano de Revisión.
Respecto del Equipo Interdisciplinario (Art.
8), establece que debe promoverse que la atención
en salud mental esté a cargo de un equipo inter-
disciplinario integrado por profesionales, técnicos
y otros trabajadores capacitados con la debida
acreditación de la autoridad competente e incluye
las áreas de Psicología, Psiquiatría, Trabajo Social,
Enfermería, Terapia Ocupacional y otras discipli-
nas o campos pertinentes.
En lo que hace al Órgano de Revisión, en los
arts. 38 a 40 establece su naturaleza, ámbito y fun-
ciones, excediendo su descripción a los objetivos de
esta obra, aunque se remite al lector a la Ley en
caso de interés.
Los conceptos establecidos en la mencionada
norma relativos a las internaciones pueden ser dia-
gramados de la siguiente manera:
✓✓ El carácter restrictivo de la internación. En su
art. 14 establece que “…la internación es conside-
rada como un recurso terapéutico de carácter res-
trictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte
mayores beneficios terapéuticos que el resto de las
intervenciones realizables en su entorno familiar,
comunitario o social”.
✓✓ En el mismo artículo también establece que: “…
Debe promoverse el mantenimiento de vínculos,
contactos y comunicación de las personas interna-
das con sus familiares, allegados y con el entorno
laboral y social, salvo en aquellas excepciones que
por razones terapéuticas debidamente fundadas
establezca el equipo de salud interviniente”.
✓✓ En relación con la extensión de la internación,
la ley es clara y precisa, señalando en el art. 15
que: “…La internación debe ser lo más breve po-
sible, en función de criterios terapéuticos interdis-
ciplinarios. Tanto la evolución del paciente como
cada una de las intervenciones del equipo interdis-
ciplinario deben registrarse a diario en la historia
clínica. En ningún caso la internación puede ser
indicada o prolongada para resolver problemáticas
sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe
proveer los recursos adecuados a través de los or-
ganismos públicos competentes”.
✓✓ El art. 16 establece como requisitos generales
para la disposición de internación a los siguien-
tes:
• “Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e
integral y motivos que justifican la internación,
con la firma de al menos dos profesionales del
servicio asistencial donde se realice la interna-
ción, uno de los cuales debe ser necesariamente
psicólogo o médico psiquiatra”.
• “Búsqueda de datos disponibles acerca de la
identidad y el entorno familiar”.
• “Consentimiento informado de la persona o del
representante legal cuando corresponda”.
• Las características que dan validez al Consenti-
miento Informado “… cuando se presta en esta-
do de lucidez y con comprensión de la situación,
y se considerará invalidado si durante el trans-
curso de la internación dicho estado se pierde,
 Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil l 11
ya sea por el estado de salud de la persona o
por efecto de los medicamentos o terapéuticas
aplicadas. En tal caso deberá procederse como
si se tratase de una internación involuntaria”.
✓✓ El art. 17 se refiere al procedimiento cuando la
persona esté sola o se desconociese su identidad y
deba ser internada. “…la institución que realiza
la internación, en colaboración con los organis-
mos públicos que correspondan, debe realizar las
averiguaciones tendientes a conseguir datos de los
familiares o lazos afectivos que la persona tuviese
o indicase, o esclarecer su identidad, a fin de pro-
piciar su retorno al marco familiar y comunitario
lo antes posible”.
✓✓ Las internaciones voluntarias. Art. 18: “La perso-
na internada bajo su consentimiento podrá en cual-
quier momento decidir por sí misma el abandono
de la internación. En todos los casos en que las
internaciones voluntarias se prolonguen por más
de sesenta (60) días corridos, el equipo de salud
a cargo debe comunicarlo al Órgano de Revisión
creado en el artículo 38 y al Juez. El Juez debe
evaluar en un plazo no mayor de cinco (5) días
de ser notificado, si la internación continúa tenien-
do carácter voluntario o si la misma debe pasar a
considerarse involuntaria, con los requisitos y ga-
rantías establecidas para esta última situación. En
caso de que la prolongación de la internación fuese
por problemáticas de orden social, el Juez deberá
ordenar al órgano administrativo correspondiente
la inclusión en programas sociales y dispositivos
específicos y la externación a la mayor brevedad
posible, comunicando dicha situación al Órgano de
Revisión creado por esta ley”.
✓✓ Las sanciones. Art. 19: cuando el Consentimien-
to Informado se haya “obtenido o mantenido
con dolo, debidamente comprobado por autoridad
judicial, o el incumplimiento de la obligación de
informar establecida. Al respecto establece que
dichas situaciones harán pasible al profesional
responsable y al Director de la Institución de las
acciones civiles y penales que correspondan”.
✓✓ Las internaciones involuntarias. El art. 20 es-
tablece que: “… debe concebirse como recurso
terapéutico excepcional en caso de que no sean
posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá
realizarse cuando a criterio del equipo de salud
mediare situación de riesgo cierto e inminente para
sí o para terceros. Para que proceda la internación
involuntaria además de los requisitos comunes a
toda internación, debe hacerse constar:
a. Dictamen profesional del servicio asistencial
que realice la internación. Se debe determinar
la situación de riesgo cierto e inminente a que
hace referencia el primer párrafo de este artí-
culo, con la firma de dos profesionales de di-
ferentes disciplinas, que no tengan relación de
parentesco, amistad o vínculos económicos con
la persona, uno de los cuales deberá ser psicó-
logo o médico psiquiatra.
b. Ausencia de otra alternativa eficaz para su
tratamiento.
c. Informe acerca de las instancias previas imple-
mentadas si las hubiera”.
✓✓ Notificación de la internación involuntaria. Art.
21: “…debidamente fundada debe notificarse obli-
gatoriamente en un plazo de diez (10) horas al
Juez competente y al órgano de Revisión, debiendo
agregarse a las cuarenta y ocho (48) horas como
máximo todas las constancias previstas en el artí-
culo 20. El Juez en un plazo máximo de tres (3)
días corridos de notificado debe:
a. Autorizar, si evalúa que están dadas las cau-
sales previstas por esta ley,
b. Requerir informes ampliatorios de los pro-
fesionales tratantes o indicar peritajes exter-
nos, siempre que no perjudiquen la evolución
del tratamiento, tendientes a evaluar si exis-
ten los supuestos necesarios que justifiquen
la medida extrema de la internación involun-
taria, y/o
c. Denegar, en caso de evaluar que no existen
los supuestos necesarios para la medida de
internación involuntaria, en cuyo caso debe
asegurar la externación de forma inmediata.
El Juez sólo puede ordenar por sí mismo una in-
ternación involuntaria cuando, cumplidos los requisi-
tos establecidos en el artículo 20, el servicio de salud
responsable de la cobertura, se negase a realizarla”.
✓✓ El derecho a la asistencia jurídica del internado.
Art. 22: queda establecido en la Ley que “…la
persona internada involuntariamente o su repre-
sentante legal, tiene derecho a designar un aboga-
do. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle
12 l Psiquiatría forense. Generalidades. Aspecto civil
uno desde el momento de la internación. El de-
fensor podrá oponerse a la internación y solicitar
la externación en cualquier momento. El juzgado
deberá permitir al defensor el control de las actua-
ciones en todo momento”.
✓✓ Alta, externación o permisos de salida. Art. 23:
“…son facultad del equipo de salud que no re-
quiere autorización del Juez. El mismo deberá ser
informado si se tratase de una internación involun-
taria, o voluntaria ya informada en los términos de
los artículos 18 o 26 de la presente ley. El equipo
de salud está obligado a externar a la persona o
transformar la internación en voluntaria, cum-
pliendo los requisitos establecidos en el artículo
16 apenas cesa la situación de riesgo cierto e in-
minente. Queda exceptuado de lo dispuesto en el
presente artículo, las internaciones realizadas en
el marco de lo previsto en el art. 34 del Código Pe-
nal”.
✓✓ Informes periódicos en las internaciones involun-
tarias. Art. 24: “Habiendo autorizado la interna-
ción involuntaria, el Juez debe solicitar informes
con una periodicidad no mayor a treinta (30) días
corridos a fin de reevaluar si persisten las razones
para la continuidad de dicha medida, y podrá en
cualquier momento disponer su inmediata exter-
nación.
Si transcurridos los primeros noventa (90) días
y luego del tercer informe continuase la interna-
ción involuntaria, el juez deberá pedir al Órgano
de Revisión que designe un equipo interdiscipli-
nario que no haya intervenido hasta el momento,
y en lo posible independiente del servicio asisten-
cial interviniente, a fin de obtener una nueva eva-
luación. En caso de diferencia de criterio, optará
siempre por la que menos restrinja la libertad de
la persona internada”.
***
LA CIUDAD AUTÓNOMA
DE BUENOS AIRES Y LA
INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA
La Ciudad de Buenos Aires ha comenzado
desde la declaración de autonomía a establecer su
propio plexo normativo, al igual que el resto de las
provincias. Eso ha llevado a la sanción de leyes pro-
pias, entre ellas la Ley 448 de Salud Mental.
La mencionada ley establece en el art. 21 los
tipos de internación, clasificándolos en tres esen-
ciales: la voluntaria, la involuntaria y la judicial. In-
dependientemente de ello, la Ley 26.657, por ser de
orden público, debe acatarse en la C.A.B.A en lo
que hace a internaciones y su procedimiento.
 Capítulo 30
Psiquiatría forense.
Aspecto penal
Antes de comenzar con el tema, explicaremos
en forma simple lo que el Derecho denomina la
Teoría General del Delito. Para el Derecho deben
confluir en un determinado momento varios ele-
mentos en forma simultánea, como es la conduc-
ta, la tipicidad, la antijuridicidad y la culpabilidad.
Digamos que la conducta es el hecho en sí mismo
(la acción), la tipicidad, cuando dicha conducta se
halle expresamente prohibida en el Código Penal
(CP), y la antijuridicidad es la conducta contraria
al derecho. Estos elementos constituyen lo objetivo
del delito. En esta situación existen causas de jus-
tificación, como el estado de necesidad, el cumpli-
miento del deber y la legítima defensa.
Por último, nos queda referirnos a la culpabi-
lidad, que se halla relacionada con la capacidad
penal del sujeto, es decir que la conducta debe ser
querida por el sujeto, quien emplea su libertad para
elegirla. Aquí es donde se manifiesta la correlación
de aquellos elementos objetivos enunciados previa-
mente con el subjetivo, esto es, la culpa.
Sin embargo, para que exista culpa debe existir
imputabilidad. No puede existir la primera sin la
segunda.
Puede decirse que la imputabilidad es la ca-
pacidad de una persona de ser reprochado, con
la condición de tener capacidad de comprender y
■ José Luis Covelli
voluntad de haber querido y deseado esa conduc-
ta. Es así que Von Lizt define imputabilidad como
el conjunto de las facultades mentales del hombre,
que le hace posible pensar, sentir y actuar en armo-
nía con el medio, creando y compartiendo el bien-
estar común.
Pero es más gráfico lo expresado por Gisbert
Calabuig, que la define como “la capacidad de cul-
pa, y para ella exige las siguientes condiciones: mí-
nima madurez, integridad de conciencia y capacidad
de voluntad, que la integran la inteligencia, el discer-
nimiento y la libertad”.
Es decir que de existir un sujeto que comete un
delito con la inexistencia de esta capacidad de cul-
pa, es comprensible que no exista delito, ya que se
omite un elemento imprescindible para que se cum-
pla la denominada Teoría General del Delito.
Debe señalarse que la existencia de la inimpu-
tabilidad es de exclusiva resolución de los señores
magistrados; en consecuencia no le corresponde al
médico expresarse en dichos términos y solo podrá
asesorar al Juez en cuestiones médico-legales.
ARTÍCULO 34 INC. 1° DEL
CÓDIGO PENAL
En función de lo que fuera expresado con an-
terioridad, el individuo que comete un delito debe
2 l Psiquiatría forense. Aspecto penal
inexorablemente poseer la adecuada capacidad
para que se le pueda atribuir el delito.
Y es así que el artículo 34 inc. 1° del CP expresa
lo siguiente:
“No son punibles:
1) El que no haya podido en el momento del he-
cho, ya sea por insuficiencia de sus facultades men-
tales, por alteración morbosa de las mismas o por su
estado de inconsciencia, error o ignorancia de hecho
no imputables, comprender la criminalidad del acto o
dirigir sus acciones.
En caso de enajenación, el tribunal podrá ordenar
la reclusión del agente en un manicomio, del que no
saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del
ministerio público y previo dictamen de peritos que
declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se
dañe a sí mismo o a los demás.
En los demás casos en que se absolviere a un pro-
cesado por las causales del presente inciso, el tribunal
ordenará la reclusión del mismo en un establecimien-
to adecuado hasta que se comprobase la desaparición
de las condiciones que le hicieren peligroso”.
Es clásico y sumamente pedagógico que este ar-
tículo sea evaluado por sus aspectos distintos:
1. Aspecto Jurídico: se refiere a la madurez de los
menores; establece la edad en la que una perso-
na puede ser considerada imputable (16 años,
Ley 22.278 “Ley de Menores” y su modificato-
ria Ley 22.803).
2. Aspecto Psiquiátrico: hace mención a la existencia
de afecciones psicopatológicas que comprometen
la integridad de las facultades mentales, a saber:
• Insuficiencia de las facultades mentales.
• Alteraciones morbosas.
• Estados de inconsciencia.
Volveremos sobre estos puntos.
3. Aspecto Psicológico: analiza si el sujeto al
momento del hecho pudo comprender y fun-
damentalmente dirigir sus acciones. El para-
digma es el acto compulsivo de los trastornos
obsesivos-compulsivos.
4. Aspecto Histórico-Cronológico: la expresión del
presente artículo es sumamente clara al precisar
“al momento del hecho”, es decir que se debe
realizar un diagnóstico retrospectivo a los efec-
tos de considerar y evaluar si la afección estuvo
presente al momento de la comisión del ilícito.
Evalúa la integridad de las facultades mentales
al momento del hecho.
5. Aspecto Médico-Legal: se evalúa la existencia de
los indicadores médico-legales de peligrosidad.
De acuerdo con la nueva Ley de Salud Men-
tal, se evalúa la existencia de un “riesgo cierto
e inminente” que haga necesaria la internación
institucional, o por el contrario, que este estado
haya desaparecido.
Las causales psiquiátricas del
artículo 34 inc. 1°
del Código Penal
Haremos una consideración breve de aquellas
afecciones psicopatológicas que puedan compro-
meter la integridad de las facultades mentales.
La Insuficiencia de las facultades mentales
Bajo este acápite debemos incluir los retrasos
mentales, es decir, los déficits de inteligencia. Stern
define la inteligencia como la capacidad general
para adaptarse a nuevas situaciones mediante el
pensamiento intencionado. La insuficiencia de las
facultades mentales implica un menoscabo en las
capacidades para resolver problemas, utilizar el
pensamiento, lograr síntesis, y para diferenciar lo
importante de lo accesorio.
El coeficiente intelectual se investiga con la
administración de pruebas. Puede clasificarse de
acuerdo con la profundidad del retraso, y según
describe el DSM-IV TR en:
1º Retrasos Mentales Leves, con un coeficiente in-
telectual de 50 a 70.
2º Retrasos Mentales Moderados, con un nivel en-
tre 35 a 55.
3º Retrasos Mentales Graves, con un coeficiente
que oscila en 20 y 40.
4º Retrasos Mentales Profundos, con un escaso
coeficiente, menor que 25.
En forma genérica, puede decirse que quienes
presentan retrasos moderados a profundos en su
mayoría no pueden ser imputados. Debe tenerse
sumo cuidado en los casos leves, ya que existe aquí
otro fenómeno que es la vulnerabilidad que conlle-
va a la influenciabilidad; siempre se hallan inmer-
sos en delitos grupales donde participan en roles
subalternos con una figura identificatoria.

Una de las consideraciones a tener en cuenta en
estos cuadros clínicos es la capacidad de denuncia
o de testimonio de estas personas. En esa situación
debe evaluarse el grado del retraso; para fabular o
mentir se requiere una construcción intelectual a la
que muchos de estos pacientes no pueden acceder.
Otro de los aspectos a considerar es el área afectiva,
ya que estos pacientes se hallan con un marcado
déficit defensivo, y por ello puede observarse una
intensa connotación afectiva que le otorgaría cre-
dibilidad al relato.
Las alteraciones morbosas
de las facultades mentales
En las alteraciones morbosas se hallan inclui-
dos dos síndromes clínicos muy característicos que
son el delirante y el demencial.
Síndrome delirante
El síndrome delirante se caracteriza por la exis-
tencia de una idea que luego se convierte en un
sistema delirante, que hace a la persona ajena a la
realidad al existir un error en la valorización de la
actividad judicativa, y lo convierte en un psicóti-
co. Otro autor definía la idea delirante como “una
idea generalmente falsa que choca contra la realidad,
dotada de fuerza de convicción, necesariamente irre-
ductible, y con un potencial afectivo que de ordinario
subordina la conducta de quien la padece”. Recor-
demos que la volición se halla subordinada a la
afectividad.
Este síndrome puede tener dos formas evoluti-
vas:
a. Los síndromes delirantes crónicos, que se ha-
llan integrados con los siguientes cuadros
psicopatológicos:
• La esquizofrenia.
• Los trastornos bipolares, tanto en la fase
maníaca como en la depresiva, son fuente de
conductas delictivas. En la “desinhibición”,
pueden observarse los delitos contra la inte-
gridad sexual, las estafas, la circunvención de
menores e incapaces, etc. Las fases depresivas
son fuente de suicidio y homicidio altruista.
• Los delirios sistematizados, las parafrenias
y las paranoias. Estos últimos cuadros son
sumamente peligrosos, p. ej., los delirios de
Psiquiatría forense. Aspecto penal l 3
perjuicio, los de influencia, la celotipia, etc.,
ya que son delirios lúcidos y existe una prepa-
ratoria para consumar su ideación.
En los delirios crónicos vamos a observar las
características de un delito patológico, incom-
prensible, ilógico, desproporcionado, suma-
mente violento, que solo puede explicarse por
la existencia de un sistema delirante que se
halla correlacionado con la propia conducta
disvaliosa.
b. En los delirios agudos se hallan los síndromes
delirantes por tóxicos, sumamente frecuentes
por el difundido hábito tóxico que fustiga nues-
tra cultura actual. En este punto se debe hacer
una prudente evaluación de la dinámica del de-
lito, ya que es sumamente fácil, y los propios
imputados lo saben, la sobresimulación de estos
episodios.
Síndrome demencial
El síndrome demencial se caracteriza por el de-
bilitamiento progresivo, insidioso e irreversible del
patrimonio ideatorio e intelectual del sujeto, siem-
pre acompañado con alteración afectiva, finalizan-
do con la pauperización de toda actividad psíquica.
Lo patognomónico es que el sujeto no sea capaz
de proseguir sus trabajos intelectuales con la misma
eficacia que precedentemente caracterizaba el pro-
pio nivel de funcionamiento.
El compromiso de las facultades mentales se
manifiesta especialmente por interferir en el fun-
cionamiento de la vida personal, familiar y social.
Compromete al menos tres categorías del desempe-
ño intelectual: memoria, gnosias, praxias, lenguaje
y funciones ejecutivas. La afectación de la memoria
se manifiesta por el deterioro de la capacidad para
aprender nueva información o recordar información
aprendida previamente. No solo se objetiva esta
merma en la clínica y en las pruebas que demuestran
el deterioro, sino en la actitud y la conducta social,
que a veces resulta sorprendente. Las neuroimágenes
pueden establecer una correlación adecuada.
Los síndromes demenciales reconocen varias
etiologías; entre éstas, las más frecuentes son las de
causa degenerativa, vascular y mixta. Y éstas tie-
nen una evolución distinta, con una gran impor-
tancia desde la perspectiva de la Medicina Legal.
4 l Psiquiatría forense. Aspecto penal
En los cuadros degenerativos tipo Alzheimer
(los más frecuentes) muchas veces es la familia la
que detecta el compromiso intelectual. Se trata de
un proceso que evoluciona en forma lenta, con una
merma de la capacidad intelectual. Esta demencia
puede comenzar con un deterioro cognitivo leve.
La evolución de los cuadros vasculares por lo
general se produce en forma escalonada, aunque
también es factible la observación de un deterioro
cognitivo brusco luego de un ataque cerebral.
La cautela y la prudencia son señeras. Debe
realizarse un estudio adecuado con todos los ante-
cedentes del sujeto para lograr poner de manifiesto
una limitación de la capacidad intelectual al mo-
mento de los hechos.
En estos sujetos puede observarse desinhibi-
ción, y, en ocasiones, a causa de su vulnerabilidad
afectiva son víctimas fáciles por su influenciabili-
dad (p. ej., cesión, donación de bienes, captación de
la voluntad, etcétera).
Estados de inconsciencia
La conciencia abarca un contenido y un nivel.
Desde el punto de vista médico-legal, los estados
alterados de la conciencia (contenido) impiden la
debida capacidad perceptiva, la autocrítica, el con-
trol y la programación de las conductas, y son de
suficiente intensidad para impedir o limitar la com-
prensión de los propios actos y la dirección motora
que ello implica.
Estos estados de inconsciencia pueden ser tran-
sitorios o no. En los transitorios reside la importan-
cia, no sin dificultad, del diagnóstico retrospectivo
médico-legal. En estos estados de inconsciencia el
individuo está imposibilitado de realizar la adecua-
da síntesis judicativa.
Desde la psiquiatría forense las causalidades de
estos cuadros de inconsciencia transitoria son atri-
buidos a:
✓✓ Alcoholismo agudo.
✓✓ Drogadependencia y uso de drogas ilegales.
✓✓ Epilepsia.
✓✓ Emoción violenta.
En la epilepsia, la crisis debe haberse produci-
do al “momento del hecho”. Entonces, “el hecho”
estaría inmerso en pleno automatismo, sin com-
prensión ni dirección, como tampoco motivación
y sentido. Además, debería existir una historia de
crisis epilépticas en la persona, a la vez que los estu-
dios complementarios deberían arrojar resultados
sugestivos o positivos.
Con respecto al alcoholismo agudo, debe eva-
luarse la clínica del supuesto intoxicado, ya que las
cifras de alcoholemia son solo guías que deben co-
rrelacionarse con la clínica. Existe un alto grado de
variabilidad por múltiples causas, como funcionali-
dad hepática, tipo de bebida ingerida, hábito de la
ingesta, tiempo de consumo, si lo ingirió con algún
tipo de alimento (con los hidratos de carbono se
facilita la absorción y con las grasas se retarda).
Emoción violenta
La emoción violenta es producida por una vi-
vencia psicotraumática amenazante que genera una
exaltación de los afectos; esta conmoción afectiva
inhibe la función intelectual y se produce un des-
ajuste en la respuesta que provocará una actividad
automática y neurovegetativa. Se traduce en una
conducta sin tino, el individuo se halla a merced de
los impulsos y automatismos; se halla al margen de
la voluntad, confundido e impotente. La intensidad
de la vivencia condiciona a la persona.
Con el correlato de los hechos, los signos clíni-
cos acompañantes son:
1. Neuromotores.
2. Neurovegetativos: palidez, sudoración, piloe-
rección, taquicardia, polipnea, llanto.
3. Psíquicos: confusión, turbación, perplejidad,
dificultad en la recuperación de los engramas
mnésicos.
Por eso se dice que la emoción “se observa”.
Elemento subjetivo: como no se produce la des-
conexión completa, existe una conciencia parcial
o crepuscular, motivo por el cual el sujeto puede
tener cierta atención y en consecuencia existir islo-
tes mnésicos. La amnesia lacunar, es decir, amnesia
completa o global durante un determinado perío-
do, nos permite inferir la existencia de una amnesia
simulada.
Elemento objetivo: la acción liberada de los
frenos inhibitorios, en forma parcial, dará lugar a
conductas o actos impulsivos. Éstos tienen la parti-
cularidad de poseer una idea directriz; son actos in-
voluntarios imposibles de cohibir con la voluntad,

son súbitos y violentos. Como consecuencia del
compromiso de la conciencia, son irreflexivos, sal-
tan la evaluación y la elaboración judicativas.
La Emoción violenta se describe en el art. 81 del
CP como atenuante de la punibilidad.
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Art. 81. “Se impondrá reclusión de tres a seis
años, o prisión de uno a tres años:
a) Al que matare a otro, encontrándose en un
estado de emoción violenta y que las circunstancias
hicieren excusables…”.