Está en la página 1de 1

FORMATO SOLICITUD DE EXÁMENES Código:

MÉDICOS LABORALES
GESTIÓN DE Página:
Versión: 01 Fecha:
TALENTO HUMANO 1 de 1
Fecha: 27/10/2022
Nombre trabajador: ALEXANDRA AVILA MONTAÑO
SUPERVISOR EN FABRICACIÓN Y ENSAMBLE DE BOLSAS Y
Cargo:
ENCUADERNACIÓN

Examen solicitado: Ingreso Periódico Egreso x

Observaciones: EL TRABAJADOR SE RETIRO EL 18 DE OCTUBRE DE 2022

Nombre quien SONIA GARZON


remite:
Cargo: GERENTE GENERAL
Firma:

Desistimiento por parte del Trabajador a la Evaluación Médica de Retiro

No obstante, lo establecido en el artículo 2.2.4.6.10 de la Resolución 1072 del 26 de


mayo de 2015, sobre la responsabilidad que tienen los trabajadores de suministrar
información clara, veraz y completa sobre su estado de salud y, participar y contribuir
al cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo; desisto en forma expresa a la realización de la Evaluación Médica
Ocupacional a la cual fui convocado.

Si desiste de realizar el examen medico de egreso, por favor marque la opción de


desisto y explique brevemente la razón del desistimiento.

Desisto del examen médico de egreso

Razones: __________________________________________________________

Nombre IPS Y
encargado IPS:
Cargo:
Firma:

También podría gustarte