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    Este documento es una forma de referencia para solicitar servicios de apoyo a la educación regular para un estudiante. Contiene secciones para proporcionar datos generales del estudiante, motivo de la referencia, antecedentes relevantes, estrategias previamente utilizadas, resultados obtenidos y expectativas sobre los servicios solicitados. El maestro y director de la escuela deben firmar la forma para completar el proceso de referencia y que el estudiante sea evaluado para determinar sus necesidades y diseñar un plan de trabajo.

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    SECRETARIA DE EDUCACIÓN EN TAMAULIPAS

    DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN ESPECIAL


    SUPERVISIÓN ESCOLAR No.15

    UNIDAD DE SERVICIOS DE APOYO A LA EDUCACIÓN REGULAR


    CLAVE: 28FUA0108D

    FORMA DE REFERENCIA
    Fecha______________________
    I.-Datos Generales
    Nombre: __________________________________________ Edad: ___ años___ meses. Grado y grup: _________
    Dirección _________________________________________________ Teléfono: ____________________________
    Nombre de los padres o tutores: ____________________________________________________________________
    Escuela: ______________________________________ Ha repetido algún grado 1° __ 2° __ 3° __ 4° __ 5° __ 6° __
    Maestro: ______________________________________________________________________________________

    II.- Motivo de referencia (especificar la dificultad).


    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    III.- Antecedentes (Historia de la problemática, situación familiar, problemas de salud, etc.).
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    IV._.- Alternativas o estrategias utilizadas para la solución de lo referido (especificar)
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    V.- Resultados obtenidos de las alternativas utilizadas
    _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________
    VI.-Expectativas acerca de los servicios solicitados.
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    VII. Documentos anexados
    Reporte de calificaciones_______ Diagnósticos psicológicos y/o educativos previos ______
    Reportes Médicos _______ Exámenes escolares ______ Libretas escolares actuales _____

    NOTA: Favor de incluir aquellos documentos que apliquen al caso. Se realizará la evaluación diagnóstica correspondiente para determinar las
    necesidades del alumno para diseñar y planear en conjunto con el maestro regular el plan de trabajo del presente ciclo escolar.

    ____________________________________ _______________________________________
    MAESTRO(A) DE GRUPO DIRECTOR DE LA ESCUELA PRIMARIA

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