Tipo: Formato Código: FOR-SSOMA-006

Versión: 01
PAPELETA DE INFRACCIÓN
Fecha: 04/07/2022

SEDE / ÁREA DE OCURRENCIA

NOMBRE DE TRABAJADOR INFRACTOR

ÁREA DEL TRABAJADOR INFRACTOR

FECHA Y HORA DE LLENADO DE LA PAPELETA

INFRACCIÓN (MARCAR CON UNA X)

Omisión de uso de EPP necesario para su No cumple con los procedimientos de

trabajo seguridad
Uso Inadecuado de Herramienta / Generación de impacto al medio ambiente
instrumento / Equipo (derrame, humos, etc)
Llegar tarde a las charlas preoperativas
Uso de equipo sin autorización
(charlas de 5 minutos)

OTROS (DESCRIBIR)

DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO

FECHA Y HORA DE LA INFRACCIÓN: SEDE Y ÁREA DE OCURRENECIA

ACCIONES INMEDIATAS

SANCIÓN ESTABLECIDA (MARCAR CON UN X)

Papeleta de infracción

Suspensión por 1 día

Suspensión (indicar la cantidad de días) _________

Retiro de planta

DATOS DE LOS FIRMANTES

_____________________________ ____________________________
Firma del trabajador Infractor Firma del Jefe Inmediato
Nombres: Nombres:
Cargo: Cargo:
DNI / CE: DNI / CE: