FORMULARIO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES

SEGURIDAD- MEDIO AMBIENTE

LUGAR: FECHA:

RESPONSABLE: FIRMA:

Capacidad: Capacidad: Capacidad:

Las casillas deberán ser marcadas con "X" donde
corresponda. SI - NO
- N/A (No Aplica)

N° CRITERIOS DE INSPECCIÓN SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

1 La aguja del manómetro está en verde

El manómetro se encuentra firme en el

2 cilindro y cuenta con su protección
plástica

3 El cilindro no presenta abolladuras

4 El cilindro no presenta daño mecánico

5 El extintor no presenta daño de corroción

6 El área, mantiene limpio sus extintores

El cilindro tiene el sticker de

7
identificación e instrucciones del extintor

8 La manija de transporte está firme

9 La manija está asegurada con la chaveta

La chaveta está asegurada con su

10
precinto
11 La manguera no cuenta con daños
La manguera se encuentra sujeta al
12
cilindro
El extinguido se encuentra en el lugar
13 designado, está visible y accesible en
todo momento
El extinguidor se encuentra en el área
14
designada