CUESTIONARIO DE ALIMENTACIÓN

Nombre_____________________________________ Fecha__________

Instrucciones: Las siguientes preguntas se refieren a las últimas 4 semanas (28 días). Por favor lea
cada una y señale la respuesta adecuada.

En cuantos de los últimos 28 días… Ningún 1 -5 6-12 13-15 16-22 23-27 Todos
día días días días días días los días
1. 1. Has tratado intencionalmente de limitar la cantidad de
comida que comes para influenciar tu figura y peso (hayas 0 1 2 3 4 5 6
tenido éxito o no).
2. Has pasado largos periodos de tiempo (8 horas despierta o 0 1 2 3 4 5 6
más) sin comer para influir tu figura y peso.
3. Has tratado de excluir de tu dieta alimentos que te gustan 0 1 2 3 4 5 6
para influir tu figura y peso.
4. Has tratado de seguir reglas definidas sobre tu alimentación 0 1 2 3 4 5 6
(p. ej. límite de calorías) para influir tu figura y peso.
5. Has tenido un deseo definitivo de tener el estómago vacío 0 1 2 3 4 5 6
con el propósito de influir tu figura y peso.
6. Has tenido el deseo definitivo de tener un abdomen 0 1 2 3 4 5 6
totalmente plano.
7. El pensar en alimentos, comer o calorías ha dificultado tu
capacidad de concentrarte en cosas que te interesan (p. ej. 0 1 2 3 4 5 6
trabajo, socializar, leer).
8. El pensar sobre tu figura o peso ha dificultado tu capacidad
de concentrarte en cosas que te interesan (p. ej. trabajo, 0 1 2 3 4 5 6
socializar, leer).
9. Has tenido un miedo absoluto de perder el control sobre la
comida. 0 1 2 3 4 5 6
10. Has tenido un miedo absoluto de subir de peso.
0 1 2 3 4 5 6
11. Te has sentido con sobrepeso.
0 1 2 3 4 5 6
12. Has tenido el fuerte deseo de bajar de peso.
0 1 2 3 4 5 6

Para las preguntas 13 – 18 apunte el número adecuado en la columna derecha. Recuerde que las
preguntas hacen referencia a las últimas 4 semanas (28 días).

13. En los últimos 28 días, cuantas veces has comido lo que otras personas considerarían una cantidad inusualmente
grande de comida
14. En cuántas de estas veces tuviste la sensación de perder el control sobre tu forma de comer (mientras comías).

15. De los últimos 28 días, en cuantos han sucedido los episodios de comer en exceso y sin control

16. En los últimos 28 días, cuántas veces has vomitado como una manera de controlar tu figura y peso

17. En los últimos 28 días, cuántas veces has usado laxantes como una manera de controlar tu figura y peso

18. En los últimos 28 días, cuántas veces has hecho ejercicio de manera exagerada o compulsiva como una manera de
controlar tu figura y peso o quemar grasa y / o calorías
 Para las preguntas 19 – 21 señale la respuesta adecuada. Recuerde que “atracones” se refiere a
comer lo que otros considerarían grandes cantidades de alimentos acompañado de la sensación
de no tener control sobre la comida.

19. ¿En el último mes, cuántos días has comido en Ningún 1 -5 6-12 13-15 16-22 23-27 Todos los
secreto? (sin contar atracones) día días días días días días días
20. En qué proporción de las veces que has comido En Pocas Menos La mitad Más de La Todo el
te has sentido culpable por el efecto que tiene ninguna veces de la de las la mitad mayor tiempo
sobre tu figura y peso (sin contar atracones) ocasión mitad veces parte

21. En los últimos 28 días, que tan preocupada has 0 1 2 3 4 5 6

estado que otras personas te vean comer? (sin Para nada Completa
contar atracones) mente

En los últimos 28 días… 0 1 2 3 4 5 6

Para nada Completa
mente
22. ¿Tu peso (el número en la báscula) ha 0 1 2 3 4 5 6
influenciado en como piensas sobre ti misma Para nada Completa
como persona? mente
23. ¿Tu figura ha influenciado en como piensas 0 1 2 3 4 5 6
sobre ti misma como persona? Para nada Completa
mente
24. ¿Qué tanto te molestaría si alguien te pidiera 0 1 2 3 4 5 6
que te pesaras una vez a la semana (ni más ni Para nada Completa
menos) por las siguientes 4 semanas? mente
25. ¿Qué tan insatisfecha has estado con tu peso 0 1 2 3 4 5 6
(el número en la báscula)? Para nada Completa
mente
26. ¿Qué tan insatisfecha has estado con tu figura? 0 1 2 3 4 5 6
Para nada Completa
mente
27. ¿Qué tan incómoda te has sentido viendo tu 0 1 2 3 4 5 6
cuerpo (por ejemplo en el espejo, mientras te Para nada Completa
cambias o te bañas)? mente
28. Qué tan incómoda te has sentido con otros 0 1 2 3 4 5 6
viendo tu cuerpo (por ejemplo en vestidores, la Para nada Completa
playa o usando ropa ajustada)? mente

Cuanto pesas___________________

Cuánto mides___________________