MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CULEBRAS

FORMATO ANEXO 01
SOLICITUD PARA LA ACREDITACIÓN DE DISPONIBILIDAD HÍDRICA
DECRETO SUPREMO N° 022-2016-MINAGRI

ING. Eliseo Marciano Puelles Lozada

Administrador Local de Agua CASMA HUARMEY

ASUNTO:
SOLICITO ACREDITACIÓN DE DISPONIBILIDAD HÍDRICA
DATOS DEL SOLICTANTE:

Razón Social: Municipalidad Distrital de Culebras

Unidad Ejecutora del Proyecto

RUC: 20191940513

DATOS DEL REPRESENTANTE (Persona que realiza el tramite):

Nombre y apellidos : JUAN ARNALDO GARCIA MOSCOSO

DNI / Carnet Extranjería: 32123535
Celular N°: +51 943 491 774
Correo electrónico: cjar0207ing@gmail.com
Dirección Legal: AV. CELESTINO ZAPATA NRO. 0259 –
CULEBRAS - ANCASH - HUARMEY
Distrito: CULEBRAS
Provincia: HUARMEY.
Departamento/región: ANCASH
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INFORMACIÓN TÉCNICA PARA LA ACREDITACIÓN DE DISPONIBILIDAD HÍDRICA:

Tipo de uso: Poblacional
Población aproximada: 653 habitantes
Nota: En caso contar con derecho, indicar número
de resolución: NO CUENTA CON DERECHO DE
AGUA.
Nombre Proyecto:
“REHABILITACIÓN DEL SIST EMA DE SANEAMIENT O BASICO DE LA LOCALIDAD
DE QUITASOMBRERO, DISTRITO DE CULEBRAS, PROVINCIA DE HUARMEY,
REGION ANCASH”

Naturaleza del Proyecto: (para ser llenado por el ALA)

• Creación o instalación de servicios de
saneamiento en el ámbito rural,
• Ampliación del servicio de saneamiento en el
ámbito rural
• Mejoramiento de servicio de saneamiento o de
suministro de agua con fines agrarios
• Recuperación o rehabilitación del servicio de
saneamiento o de suministro con fines agrarios
• Mejoramiento o ampliación del servicio
saneamiento

Ubicación del proyecto:

Departamento/región: Ancash.
Provincia: Huarmey
Distrito: Culebras.
Localidad Quitasombrero
Fuente de Agua: Subterránea.
Tipo: Acuífero Rio Culebras
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Ubicación geográfica del punto de captación: Zona 17L Sur

(Coordenadas UTM WGS 84)
Este: 807,008.00 m
Norte: 8’900,550.00 m
Altitud: 28.50 msnm
Volumen de aprovechamiento (demanda): 57,936.45 m3/año
Régimen de explotación:

Caudal (I/S): 2.20 h/d: 20.00 d/m: 30.000 m/a: 12.000

Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun:

4,920.63 4,444.44 4,920.63 4,761.90 4,920.63 4,761.90

Jul: Ago: Set: Oct: Nov: Dic:

4,920.63 4,920.63 4,761.90 4,920.63 4,761.90 4,920.63

Para fuente superficial o subterránea con la siguiente distribución mensual (m3):

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Anexo:

1. Declaración Jurada de Cumplimiento

2. Autorización de Notificación Electrónica.

3. Plano de Ubicación y Localización.

Me comprometo a adjuntar los resultados, como mínimo de dos (02) secciones

geofísicas en el trámite para autorización de ejecución de Obra.
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DECLARACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE LO DESARROLLADO EN EL EXPEDIENTE TÉCNICO

SEÑOR

ING. Eliseo Marciano Puelles Lozada

Administrador Local de Agua CASMA HUARMEY

El que se suscribe JUAN ARNALDO GARCIA MOSCOSO en calidad de alcalde del Distrito de Culebras, Identificado
con DNI Nº 32123535, con dirección AV. CELESTINO ZAPATA NRO. 0259 Distrito de Culebras, en la Provincia de
Huarmey – Ancash, teléfono +51 943 491 774 y correo electrónico: cjar0207ing@gmail.com

DECLARO:

Que, la información contenida en el expediente técnico tramitado cumple con los requerimientos y exigencias
establecidos, del DECRETO SUPREMO N° 022-2016-MINAGRI. La presente declaración se suscribe de conformidad
con lo establecido en el artículo 51º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 2744, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS y en caso de resultar falsa la
información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el numeral 134.3 del artículo 34º del
texto único acotado; autorizando a efectuar la comprobación de veracidad de la Información declarad en el
presente documento.

134.3 En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la
entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo
sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento
una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la
conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al
Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.
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FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA

Sumilla: Autorización de notificación electrónica

ING. Eliseo Marciano Puelles Lozada

Administrador Local de Agua CASMA HUARMEY

El que se suscribe JUAN ARNALDO GARCIA MOSCOSO en calidad de alcalde del Distrito de
Culebras, Identificado con DNI Nº 32123535, con dirección AV. CELESTINO ZAPATA NRO.
0259 Distrito de Culebras, en la Provincia de Huarmey – Ancash, teléfono +51 943 491 774 y
correo electrónico: cjar0207ing@gmail.com

Que, la información contenida en el expediente técnico tramitado AUTORIZO por medio del
presente, que en lo sucesivo me NOTIFIQUEN vía CORREO ELECTRÓNICO todos los actos
administrativos que se emitan hacia mi persona, para lo cual declaro la siguiente información:
Principal: cjar0207ing@gmail.com
Alternativo: cjar_0207@hotmail.com
Asimismo, cumplo con precisar mi número telefónico:
teléfono +51 943 491 774
En este sentido, a partir de la presente autorización, la Autoridad Nacional del Agua queda
facultada a notificarme en mérito a la información proporcionada. Asimismo, me comprometo
a dar respuesta de la notificación electrónica dentro del plazo de dos (2) días de recibida la
misma.

Por tanto:

Pido proceder conforme solicito.

Culebras 23 de junio del 2021.