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“SOLICITUD CERTIFICADO RESIDENCIA Y DOMICILIO”

(SOLO PARA EXTRANJEROS RESIDENTES)

Complete el siguiente formulario:

DATOS PERSONALES
Nombres Denilson Darlan
Apellidos Pereira da Silva
Nacionalidad Brasileno
Fecha nacimiento 26.12.1970
(día/ mes /año)
C.I./PASAPORTE/D.N.I N°GA399878
Tipo de Residencia Permanencia Definitiva
(indicar la que corresponde)

Domicilio Pasaje 3 norte, 1253 villa exotica


Comuna Calama
Teléfono contacto +56991933626
Correo electrónico Apmartins639@gmail.com

DATOS PARA CERTIFICADO DE RESIDENCIA Y DOMICILIO

Indicar todos los datos solicitados de su dirección:


CALLE/PASAJE Pasaje 3 norte,
NÚMERO 1253
BLOCK
DEPARTAMENTO N°
COMUNA Vila exotica
CIUDAD calama
REGIÓN antofagasta

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