FUNDACION POR EL DESARROLLO SOCIAL DE LA

REGION CARIBE NIT 901205749-7

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

Tipo y número de identificación CC. 1002156533
Primer apellido Martínez
Segundo apellido De la Hoz
Primer nombre Daniela
Segundo nombre N.A
genero Femenino

Fecha y lugar de expedición del documento Barranquilla 31- Mayo- 2021

Departamento de expedición Atlántico
Municipio de expedición Barranquilla

DATOS SOCIO ECONÓMICOS DEL SOLICITANTE (ANEXAR COPIA DEL RECIBO DE ENERGIA)
Estrato 3
Condición de discapacidad NO
Perteneciente a un grupo étnico NO
DATOS DE NACIMIENTO DEL SOLICITANTE
Fecha de nacimiento: día. mes. Año. 13 Marzo 2003
Departamento y municipio de nacimiento. Barranquilla - Atlántico
DATOS DE RESIDENCIAS DEL SOLICITANTE
Municipio de residencia Puerto Colombia
Departamento de residencia Atlántico
Barrio de residencia la aurora
Estrato 3
teléfono 3013863214
celular 3013863214
Correo electrónico y Contraseña danymdlh13@gmail.com
NÚCLEO FAMILIAR
INFORMACIÓN DEL PADRE
Tipo y número de identificación CC. 72.191.549
Fecha y lugar de expedición del documento 8 JULIO 1991 Barranquilla
Fecha y lugar de Nacimiento Montería- Córdoba
Primer apellido Martínez
Segundo apellido Lora
Primer nombre Carlos
Segundo nombre Mario
Departamento de residencia Atlántico
Municipio de residencia Puerto Colombia
dirección calle 6a #9b-56 apto 201 edificio reina sofia
Barrio de residencia la aurora
teléfono 3008035236
celular 3008035236

INFORMACIÓN DE LA MADRE

Tipo y número de identificación CC. 32761284

Fecha y lugar de expedición del documento 27 Julio 1991 Barranquilla
Fecha y lugar de Nacimiento Barranquilla- Atlantico
Primer apellido De la Hoz
Segundo apellido Buelvas
Primer nombre Marla
Segundo nombre Patricia
Departamento de residencia Atlántico
Municipio de residencia Puerto Colombia
dirección calle 6a #9b-56 apto 201 edificio reina sofia
Barrio de residencia la aurora
teléfono 3012253895
celular 3012253895

DATOS ACADÉMICOS DONDE VA ESTUDIAR

Departamento Atlántico
Municipio Puerto Colombia
Institución educativa superior Universidad del Norte
Programa o carrera a estudiar Ingeniería industrial
Semestre a cursar 7
Tipo de solicitud matrícula SI sostenimiento SI
Promedio de nota 3.8
Valor de la matrícula 14´192.200

Nombre del colegio del que se graduó Anglo Colombia School

Publico __ privado privado
Departamento del colegio que se graduó Atlantico
Municipio del colegio que se graduó Puerto Colombia
Registros ICFES (ANEXAR COPIA PRUEBAS ICFES) ANEXADAS ABAJO
Fecha de presentación de ICFES OCTUBRE 18 2020
Tipo de documento con que presento las pruebas Tarjeta de identidad
REFERENCIAS PERSONALES
Tipo y número de identificación Cédula de ciudadanía num 1140827367
Nombres Jorge Mario
apellidos De la Hoz Buelvas
departamento Atlantico
municipio Barranquilla
Dirección de residencia Calle 94 #42f-38
celular 3005556386
REFERENCIAS FAMILIARES
Tipo y número de identificación CC. 32687579
Nombres Y apellidos Aida Graciela Buelvas Gamarra
departamento Atlantico
municipio Soledad
Dirección de residencia calle 78b #21c-19
celular 3209909297

INFORMACIÓN DEL CODEUDOR SOLIDARIO (ANEXAR COPIA DE CEDULA DEL CODEUDOR)

Tipo y número de identificación Cedula de ciudadania num 32692855
Fecha de expedición del documento y donde lo expidió 30-11-1983 Barranquilla

Tipo y número de identificación

Fecha y lugar de expedición del documento
Fecha y lugar de Nacimiento 30-Mayo -1965
Montería- Córdoba
Primer apellido Martínez
Segundo apellido Lora
Primer nombre Karina
Segundo nombre Victoria
Departamento de residencia Atlántico
Municipio de residencia Puerto Colombia
dirección calle 6A #98-56 apto 201
Barrio de residencia Aurora
celular 3016721437
Correo electrónico karinamartinezlora@gmail.com
Primer apellido Lora
Segundo apellido Martínez
Primer nombre Karina
Segundo nombre Victoria
Fecha de nacimiento 30-5-1965
Departamento y municipio de nacimiento Cordoba- Monteria
Estado civil U. Libre
Departamento de residencia Atlantico
Municipio de residencia Puerto Colombia
dirección Calle 6a #9b-56 apto 201
Barrio de residencia aurora
La vivienda en la cual vive es arrendada
Celular 3016721437
Estrato 3
Correo electrónico karinamartinezlora@gmail.com
Últimos estudios Especialista

Anexos:
● Copia cédula de identidad del estudiante al 150%
● copia de cedula del codeudor al 150 Karina Victoria Martinez Lora
● pruebas icfes
● recibo de energía actual mes de nov - donde vivimos
 ● certificado de la cuenta nequi.

OBSERVACIÓN: (todo los documentos legible y bien organizado).Si el estudiante es menor de

edad anexar la copia de la cedula del representante legal y el registro civil del menor
Después de haber diligenciado el formulario por favor enviar al correo o whatsapp
fundaciondesarrollosocial2021@gmail.com
TEL: 3242652101, 3046008164
DIRECCION: KR 26 CL 16- 26 barrio Santa fe

Autorizo a LA FUNDACION POR EL DESARROLLO SOCIAL DE LA REGION en calidad de

prestación de servicios, consulta de mis datos personales en centrales de riesgo, entidades de
pagar los gastos de trámite por la documentación, asesorías, digitación de mi crédito, fotocopias,
minutos, impresión, escáner, revisar pagos de servicios administrativos, capacitaciones, preicfes y
preuniversitario y cualquier otro tramite que sea necesario y me garantice los mecanismos
financieros necesarios para poderme matricular.
Usted es responsable de la información que diligencia. Si los datos que usted registra no son
correctos, no podrá legalizar el crédito posteriormente en la universidad, ya que después de que el
crédito sea aprobado no se hacen cambios a la información diligenciada.

FIRMA
DANIELA MARTÍNEZ DE LA HOZ

Cedula No 1002156533